Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR KONFIRMASI KEHADIRAN

PERTEMUAN PENGUJI KENDARAAN BERMOTOR
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Ir. AGUSRIATMAN, MSi
NIP : 196211! 1991" 1 #
$abatan : %e&a'a (ina) Perh*b*ngan %+m*ni,a)i dan In-+rmati,a
In)tan)i : (ina) Perh*b*ngan %+m*ni,a)i . In-+rmati,a %+ta Pariaman
S*matera /arat
A'amat : $' 0+'ter M+ngin)idi %+m&'e, Termina, $ati Pariaman
N+ Te'& %ant+r : 121 921#2
N+ 3a4 : 121 9"126
N+ 5P : !1166!162
(engan ini men6ata,an a,an a,an hadir da'am a7ara Pertem*an Peng*8i %endaraan /erm+t+r
Se'*r*h Ind+ne)ia Tah*n 21# 6ang a,an di)e'enggara,an &ada :
5ari : Se'a)a 9 Rab*
Tangga' : 11 9 1! $*ni 21#
Tem&at : 5+te' Santi,a Premier $'. Ra6a G*beng N+ 2# G*beng S*raba6a.
(emi,ian ,+n-irma)i ,ami, ata) &erhatian 6ang diberi,an, di*7a&,an terima ,a)ih.
Pariaman, 1 $*ni 21#
Yang Men6ata,an,
Ir. AGUSRIATMAN, MSi
Pembina Utama M*da :I;<7=
Ni&. 196211! 1991" 1 #
FORMULIR KONFIRMASI KEHADIRAN
PERTEMUAN PENGUJI KENDARAAN BERMOTOR
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : R*)an I)7an, S>
NIP : 1929612 19!1" 1 12
$abatan : Peng*8i Pen6e'ia
In)tan)i : (ina) Perh*b*ngan %+m*ni,a)i . In-+rmati,a %+ta Pariaman
S*matera /arat
A'amat : $' 0+'ter M+ngin)idi %+m&'e, Termina, $ati Pariaman
N+ Te'& %ant+r : 121 921#2
N+ 3a4 : 121 9"126
N+ 5P : !2"!#!9222
(engan ini men6ata,an a,an a,an hadir da'am a7ara Pertem*an Peng*8i %endaraan /erm+t+r
Se'*r*h Ind+ne)ia Tah*n 21# 6ang a,an di)e'enggara,an &ada :
5ari : Se'a)a 9 Rab*
Tangga' : 11 9 1! $*ni 21#
Tem&at : 5+te' Santi,a Premier $'. Ra6a G*beng N+ 2# G*beng S*raba6a.
(emi,ian ,+n-irma)i ,ami, ata) &erhatian 6ang diberi,an, di*7a&,an terima ,a)ih.
Pariaman, 1 $*ni 21#
Yang Men6ata,an,
RUSAN IS?AN, S>
Penata T,. I :III<d=
Ni&. 1929612 19!1" 1 12