Anda di halaman 1dari 31

PELAYANAN GAWAT DARURAT

STANDAR 1. FALSAFAH DAN TUJUAN
Instalasi gawat darurat dapat memberikan pelayanan gawat darurat kepada
masyarakat yang menderita penyakit akut dan mengalami kecelakaan, sesuai
dengan standar
S.1.P.1. Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan gawat darurat selama 24 jam
terus menerus.
Skor
0 = idak ada pelayanan gawat darurat.
! = "da pelayanan gawat darurat digabungkan dengan pelayanan lain.
2 = "da pelayanan gawat darurat, terpisah dari pelayanan lain, tersedia
didalam waktu jam kerja.
# = "da pelayanan gawat darurat, terpisah dari pelayanan lain, tersedia
dalam waktu 24 jam, ada perawat jaga on site.
4 = "da pelayanan gawat darurat, terpisah dari pelayanan lain, tersedia
dalam waktu 24 jam, ada dokter dan perawat jaga on site.
$ = "da pelayanan gawat darurat, terpisah dari pelayanan lain, tersedia
dalam waktu 24 jam terus menerus, ada dokter dan perawat jaga on
site, ada dokter konsulen jaga on call, ada petugas jaga dari pelayanan
radiologi dan laboratorium on site% &etugas mampu memberikan
in'ormasi secara benar.
(.). = In'ormasi pelayanan gawat darurat adalah semua keterangan tentang
pelayanan yang tersedia di unit * instalasi +awat (arurat Rumah Sakit.
C.P. =
( = ,adwal jaga, da'tar absen, in'ormasi gawat darurat, laporan jaga harian.
) = &elaksanaan &elayanan.
- = &erawat, dokter dan petugas administrasi yang melaksanakan pelayanan
gawat darurat

Skor . $
/atatan * keterangan .
$4
PEDOMAN SURVEI AKREDITASI RUMAH SAKIT
PEDOMAN KHUSUS
S.1.P.2. "da instalasi atau unit gawat darurat yang terpisah secara 'ungsional dari
unit0unit pelayanan lainnya.

Skor
0 = idak ada instalasi*unit gawat darurat dan tidak ada pelayanan gawat
darurat
! = idak ada instalasi*unit gawat darurat% "da pelayanan gawat darurat di
unit kerja lain dalam jam kerja.
2 = idak ada instalasi*unit gawat darurat% "da pelayanan gawat darurat di
unit kerja lain dalam waktu 24 jam.
# = "da instalasi*unit gawat darurat terpisah dari unit kerja lain% "da
pelayanan gawat darurat diberikan dalam jam kerja.
4 = "da instalasi*unit gawat darurat terpisah dari unit kerja lain% "da
pelayanan gawat darurat diberikan sesudah jam kerja.
$ = "da instalasi * unit gawat darurat terpisah dari unit kerja lain% "da
pelayanan gawat darurat diberikan selama 24 jam terus menerus.
D.O. = &arameter ini mengukur keberadaan instalasi atau unit gawat darurat
secara organisatorik dan 'isik serta berlangsungnya pelayanan gawat
darurat yang disediakan
C.P. =
( = S1 &embentukan Instalasi * 2nit.
) = &embangunan * ruangan dan alat0alat.
- = 1epala 2+(, (okter dan &erawat 2+(.

Skor . $
/atatan * keterangan .
$$
S.1.P.3. "da kebijakan dan prosedur tentang pasien yang tidak tergolong akut dan
gawat yang datang berobat di instalasi*unit gawat darurat.

Skor
0 = idak ada kebijakan dan prosedur.
! = "da kebijakan dan prosedur tidak tertulis.
2 = "da kebijakan dan prosedur tertulis ditetapkan sendiri di
instalasi*unit gawat darurat
# = "da kebijakan dan prosedur tertulis ditetapkan oleh pimpinan rumah
sakit tetapi belum dilaksanakan.
4 = "da kebijakan dan prosedur tertulis ditetapkan pimpinan rumah
sakit dan sudah ada pelaksanaannya
$ = "da kebijakan dan prosedur tertulis ditetapkan oleh pimpinan
rumah sakit% sudah ada pelaksanaan disertai adanya e3aluasi dan
tindak lanjut.
(.). = 4ang dimuat dalam kebijakan adalah kriteria pasien akut dan gawat
darurat serta penanganan pasien tidak akut dan tidak gawat yang
datang di Instalasi*2nit +awat (arurat diluar jam kerja dan
pelaporan dari pasien0pasien ini. 1ebijakan dan prosedur harus
ditetapkan dengan S1 pimpinan rumah sakit.
C.P. =
( = S1 &enetapan kebijakan, prosedur tertulis.
) = 1egiatan &elayanan.
- = 1epala Instalasi * 2nit +awat (arurat, perawat dan dokter +awat
(arurat.
Skor . $
/atatan * keterangan .
$5
STANDAR. 2. ADMINISTRASI DAN PENGELOLAAN
2nit gawat darurat harus diatur, dipimpin dan di integrasikan dengan bagian
lain dan instalasi rumah sakit lainnya
S.2.P.l. Instalasi*unit gawat darurat dilengkapi dengan bagan organisasi disertai
uraian tugas, pembagian kewenangan dan mekanisme hubungan kerja
dengan unit kerja lain didalam rumah sakit.
Skor
0 = idak ada bagan organisasi.
! = "da bagan organisasi lengkap ditetapkan sendiri di instalasi*unit gawat
darurat tanpa uraian tugas, pembagian kewenangan dan mekanisme
hubungan kerja dengan unit kerja lain.
2 = "da bagan organisasi lengkap ditetapkan sendiri di instalasi*unit gawat
darurat disertai uraian tugas% tidak ada pembagian kewenangan dan
mekanisme hubungan kerja dengan unit kerja lain.
# = "da bagan organisasi lengkap ditetapkan sendiri di instalasi*unit gawat
darurat disertai uraian tugas dan pembagian kewenangan% idak ada
mekanisme hubngan kerja dengan unit kerja lain.
4 = "da bagan organisasi lengkap ditetapkan pimpinan rumah sakit disertai
uraian tugas dan pembagian kewenangan% idak ada mekanisme
hubungan kerja dengan unit kerja lain.
$ = "da bagan organisasi lengkap ditetapkan pimpinan rumah sakit disertai
uraian tugas, pembagian kewenangan dan mekanisme hubungan kerja
dengan unit kerja lain.
D.O. = 4ang diartikan dengan bagan organisasi lengkap adalah struktur
organisasi instalasi*unit gawat darurat yang terisi pegawai lengkap yang
dibutuhkan sesuai pola ketenagaan yang ditetapkan. 6agan organisasi
harus dilengkap dengan uraian tugas pegawai, pembagian kewenangan
pegawai yang ada dan prosedur atau mekanisme hubungan kerja
dengan unit kerja lain diluar instalasi*unit gawat darurat.
C.P. =
( = S1 &impinan Rumah Sakit tentang struktur organisasi instalasi*unit
gawat darurat, penjabaran uraian tugas, deskripsi kewenangan,
hubungan kerja dengan unit kerja lain didalam rumah sakit.
) = 2nit +awat (arurat, Sekretariat.
- = &impinan RS, &etugas 2+(.

Skor . $
/atatan * keterangan .
$7
S.2. P.2. "da jadwal jaga harian bagi dokter, perawat, konsulen dan petugas
pendukung lain yang bertugas di instalasi*unit gawat darurat.

Skor
0 = idak ada penjadwalan kerja.
! = "da jadwal jaga dari perawat dan petugas pendukung.
2 = "da jadwal jaga dokter, perawat dan petugas pendukung% idak ada
jadwal jaga dari konsulen .
# = "da jadwal jaga dokter, perawat, petugas pendukung dan konsulen.
4 = "da jadwal jaga dokter, perawat, petugas pendukung dan konsulen
disertai prosedur kerja.
$ = "da jadwal jaga dokter, perawat, petugas pendukung dan konsulen
disertai prosedur kerja dan e3aluasi terhadap prosedur yang ada.
(.). = 4ang dimaksud dengan prosedur kerja adalah S&) 8standar prosedur
operasi atau &rotap9 untuk mengatur dan melaksanakan tugas jaga di
instalasi*unit gawat darurat.
4ang dimaksud dengan petugas pendukung adalah pegawai administrasi,
radiologi, laboratorium, teknik, ambulans
&elaksanaan baik% petugas datang sesuai dengan jadwal jaga dan tepat
waktu 8dapat dilihat dari absensi9.
&engaturan jadwal dan tugas jaga ditetapkan dengan S&).
C.P. =
( = S&), jadwalnya jaga bulanan, da'tar hadir petugas dan laporan jaga.
) = &elaksanaan jaga.
- = &etugas jaga.

Skor . $
/atatan * keterangan .
$:
S2.P.3. "da petunjuk dan in'ormasi yang disediakan bagi masyarakat untuk
menjamin adanya kemudahan, kelancaran dan ketertiban dalam
memberikan pelayanan di instalasi*unit gawat darurat.
Skor
0 = idak ada petunjuk dan in'ormasi.
! = "da petunjuk tidak jelas% in'ormasi tersedia lisan.
2 = "da petunjuk tidak jelas% in'ormasi tersedia tertulis, tidak lengkap , tidak
ada petugas yang dapat menjelaskannya dengan benar .
# = "da petunjuk tidak jelas% in'ormasi tersedia tertulis, lengkap, tidak semua
petugas dapat menjelaskannya dengan benar .
4 = "da petunjuk jelas% in'ormasi tersedia tertulis, lengkap, semua petugas
dapat menjelaskannya dengan benar.
$ = "da petunjuk jelas% in'ormasi tersedia tertulis, lengkap, semua petugas
dapat menjelaskannya dengan benar disertai adanya e3aluasi terhadap
pelaksanaan pemberian in'ormasi dan cara0cara menyediakan petunjuk
yang jelas.
D.O. = 4ang dimaksud petunjuk adalah tanda, rambu atau papan pemberitahuan
yang menunjukkan arah, lokasi dan cara mencapai unit* instalasi +awat
(arurat. "danya petunjuk ini untuk memudahkan orang yang ingin
mencari atau mencapai lokasi unit*instalasi gawat darurat baik dari luar
maupun dari dalam rumah sakit.
In'ormasi yang lengkap harus disediakan tertulis dan memuat penjelasan
tentang pelayanan yang tersedia, tari' untuk pasien, tata tertib dan lain
sebagainya yang dibutuhkan oleh pasien dan keluarganya.
2ntuk proses e3aluasi agar diadakan angket ke pasien*keluarganya
sebagai umpan balik.
C.P. =
( = 6rosur, lea'let.
) = (i unit * instalasi +awat (arurat, dilokasi yang strategis.
- = &erawat, dokter dan petugas di unit * instalasi +awat (arurat.
Skor . $

/atatan * keterangan .
$;
STANDAR. 3. STAF DAN PIMPINAN
Instalasi gawat darurat dipimpin oleh dokter yang telah mendapat pelatihan
gawat darurat, dibantu oleh tenaga medis, para medis perawatan, para medis
non perawatan dan tenaga non medis yang terampil
S.3.P.1. (itetapkan dokter sebagai kepala instalasi*unit gawat darurat yang
bertanggung jawab atas pelayanan di 2+(.
Skor
0 = idak ada dokter sebagai penanggung jawab.
! = "da dokter sebagai penanggung jawab% bekerja paruh waktu.
2 = "da dokter sebagai penanggung jawab% bekerja purna waktu% belum ada S1
pimpinan rumah sakit.
# = "da dokter sebagai penanggung jawab% bekerja purna waktu dan sudah ada
S1 pimpinan rumah sakit.
4 = "da dokter sebagai penanggung jawab% bekerja purna waktu dan sudah ada
S1 pimpinan rumah sakit% pernah mengikuti pelatihan penanggulangan
kegawatdaruratan tanpa serti'ikat.
$ = "da dokter sebagai penanggung jawab% bekerja purna waktyu dan sudah ada
S1 pimpinan rumah sakit% pernah mengikuti pelatihan penanggulangan
kegawatdaruratan dengan memperoleh serti'ikat.
D.O. = 0 (okter 6edah dan (okter "nestesi dikecualikan dari pelatihan
penanggulangan kegawatdaruratan.
0 4ang dimaksud dengan bekerja paruh waktu adalah bahwa yang
bersangkutan mempunyai tugas pokok ditempat lain, di unit kerja diluar
unit*instalasi gawat darurat. 6ekerja purna waktu adalah bekerja secara
penuh di unit*instalasi gawat darurat.
0 4ang dimaksud dengan pelatihan penanggulangan kegawatdaruratan adalah
pelatihan yang diselenggarakan oleh kalangan pro'esi atau (epartemen
1esehatan dengan memberikan serti'ikat &&+( atau sejenisnya 8"<S,
"/<S9.
/.&. = (. S1 pengangkatan, Serti'ikat &&+( * "<S * "/<S.
). &elayanan di gawat darurat.
-. 1epala 2nit.
( = S1 pengangkatan dokter +awat (arurat, bukti pelatihan yang diikuti.
) = 2nit +awat (arurat.
- = (okter +awat (arurat.

Skor . $
/atatan * keterangan .
50
S.3.P.2. (itetapkan perawat sebagai penanggung jawab pelayanan keperawatan di
unit*instalasi gawat darurat.
Skor
0 = idak ada perawat sebagai penanggung jawab .
! = Sudah ada perawat sebagai penanggung jawab dan bekerja paruh waktu.
2 = Sudah ada perawat sebagai penanggung jawab dan bekerja purna waktu%
belum ada S1 pimpinan rumah sakit.
# = Sudah ada perawat sebagai penanggung jawab dan bekerja purna waktu%
Sudah ada S1 pimpinan rumah sakit.
4 = Sudah ada perawat sebagai penanggung jawab dan bekerja purna waktu%
Sudah ada S1 pimpinan rumah sakit% pernah mengikuti pelatihan
kegawatdaruratan tanpa serti'ikat.
$ = Sudah ada perawat sebagai penanggung jawab dan bekerja purna waktu%
Sudah ada S1 pimpinan rumah sakit% pernah mengikuti pelatihan
kegawatdaruratan dengan serti'ikat.
D.O. = 0 &eriksa () pada S.#.&.!.
/.&. = (. S1 pengangkatan, Serti'ikat &&+(.
). &elayanan di gawat darurat.
-. 1epala 2nit.
Skor . $
/atatan * keterangan .
5!
S.3 P.3. ,umlah, jenis dan kuali'ikasi tenaga yang tersedia sesuai dengan kebutuhan
pasien.

Skor
0 = ,umlah dan kuali'ikasi tidak memenuhi kebutuhan
! = ersedia tenaga perawat% belum terlatih% belum cukup jumlahnya.
2 = ersedia tenaga perawat dan dokter% belum terlatih% belum cukup
jumlahnya.
# = ersedia tenaga perawat dan dokter% sudah terlatih% belum cukup jumlahnya.
4 = ersedia tenaga perawat, dokter dan konsulen% sudah terlatih tetapi tidak
cukup jumlahnya.
$ = ersedia tenaga perawat, dokter dan konsulen, cukup jumlahnya serta
sudah mengikuti pelatihan penanggulangan kegawatdaruratan% tersedia
dokter konsulen jaga lebih dari 4 jenis spesialisasi.
D.O. = 1ecukupan jumlah dan kuali'ikasi tenaga perawat, dokter dan konsulen
harus ditetapkan melalui penetapan pola ketenagaan di unit*instlasi gawat
darurat. &ola ketenagaan ini harus ditetapkan dengan S1 pimpinan rumah
sakit.
&elatihan penanggulangan kegawatdaruratan harus dibuktikan dengan
serti'ikat &&+(, "<S atau "/<S.
,enis spesialisasi disesuaikan dengan jenis pelayanan yang tersedia di
Rumah Sakit.
C.P. =
( = 1etetapkan &ola 1etenagaan 2nit*Instalasi +awat (arurat, S1
pengangkatan pegawai 2+(, serti'ikat*bukti pelatihan, uraian tugas
masing0masing petugas.
) = Instalasi +awat (arurat, 6agian kepegawaian.
- = &enanggung jawab*1epala 2+( .
Skor . $

/atatan * keterangan .
S.3.P.4. Semua dokter dan tenaga keperawatan mampu melakukan teknik
pertolongan hidup dasar 86asic <i'e Support9.
52
Skor
0 = idak pernah ada pelatihan bagi tenaga unit*instalasi gawat darurat.
! = "da pelatihan tidak teratur untuk tenaga perawat
2 = "da pelatihan tidak teratur untuk tenaga dokter
# = "da pelatihan tidak teratur untuk sebagian kecil tenaga dokter dan
perawat
4 = "da pelatihan teratur untuk sebagian besar tenaga dokter dan perawat
$ = "da pelatihan teratur untuk semua tenaga dokter dan perawat
D.O. = 0 1emampuan melakukan teknik pertolongan hidup dasar 86asic <i'e
Support9 diperoleh melalui pelatihan0pelatihan yang harus dilakukan
oleh rumah sakit bagi tenaga sta' yang bekerja di unit*instalasi gawat
darurat%
0 &elatihan ini bisa diselenggarakan oleh tiap0tiap rumah sakit
sepanjang dapat memenuhi kuali'ikasi pelatihan yang tersedia di
rumah sakit sesuai dengan kurikulum yang ada. &elatihan teratur
minimal ! tahun ! kali
0 &impinan rumah sakit dapat menerbitkan surat keterangan * serti'ikat
dari tenaga0tenaga yang selesai menjalani pelatihan.
0 4ang dimaksud dengan sebagian kecil adalah kurang 50 = jumlah
perawat.
0 (iperagakan teknik mengatasi masalah ", 6 dan /.
C.P. =
( = (a'tar pegawai 2+(, bukti pelatihan .
) = 2+(
- = &egawai 2+( .

Skor . $
/atatan * keterangan .

S.3.P.. In'ormasi tentang pelayanan yang diperlukan sudah dikomunikasikan kepada
sta' yang berkepentingan sebelum pasien sampai.
5#
Skor
0 = idak ada sistem in'ormasi yang digunakan
! = Sistem in'ormasi sedang dalam proses penyusunan.
2 = Sistem in'ormasi sudah ditetapkan dengan S1 (irektur akan tetapi belum
disosialisasikan.
# = Sistem in'ormasi sudah ditetapkan dengan S1 (irektur akan tetapi sudah
disosialisasikan.
4 = Sistem in'ormasi sudah ditetapkan dengan S1 (irektur akan tetapi sudah
disosialisasikan, sistem belum berjalan lancar.
$ = Sistem in'ormasi sudah ditetapkan dengan S1 (irektur akan tetapi sudah
disosialisasikan, sistem sudah berjalan lancar.
D.O. = (alam sistem in'ormasi ini yang perlu diatur adalah muatan in'ormasi
yang dibutuhkan, media menyampaikan in'ormasi yang harus tersedia dan
disampaikan.
>uatan in'ormasi berisikan segala sesuatu tentang kemampuan pelayanan
gawat darurat dan pelayanan medis lainnya untuk menangani pasien
gawat darurat yang akan disampaikan kepada pasien*keluarga yang
meminta in'ormasi, termasuk pelayanan untuk bencana massal 8disaster9.
C.P. =
( = Sistem in'ormasi yang ditetapkan . untuk Rutin maupun untuk 6encana
massal.
) = 2nit +awat (arurat, 1omite >edik.
- = Sta' penerima pasien +awat (arurat, perawat 2+(.

Skor . $
/atatan * keterangan .

STANDAR 4. FASILITAS DAN PERALATAN
54
?asilitas yang disediakan harus menjamin e'ekti3itas bagi pelayanan pasien
gawat darurat dalam waktu 24 jam terus menerus.
S.4.P.1 "da kemudahan bagi kendaraan roda empat dari luar untuk mencapai lokasi
Instalasi* 2nit +awat (aurat di rumah sakit, dan kemudahan transportasi pasien
dari dan ke 2+( dari arah dalam RS.
Skor .
0 = idak ada akses
! = "da akses tak langsung
2 = "da akses langsung, tetapi tidak dapat dicapai dari arah dalam RS
# = "da akses langsung, tetapi sukar dicapai dari arah dalam RS
4 = "da akses langsung, mudah dicapai dari luar dan dari dalam tetapi tidak
tersedia tempat parkir khusus "mbulance atau sebaliknya.
$ = "da akses langsung, mudah dicapai dari luar dan dari dalam dan ada lahan
parkir bagi ambulance.
(.) . • "kses langsung artinya, kendaraan roda empat dapat sampai ke 2+( tanpa
hambatan.
• "kses tidak langsung artinya, kendaraan roda empat sukar mencapai 2+(.
• idak ada akses artinya kendaraan roda empat*ambulance tidak dapat
mencapai 2+(.
• idak dapat dicapai dari arah dalam RS artinya tidak ada hubungan
langsung 2+( dengan Instalasi*2nit lain RS.
C.P. . ( . (enah
-. &asien, 1eluarga, masyarakat, petugas RS
) . <okasi 2+(.
Skor . $

1eterangan * catatan .
S.4. P.2 "da pemisahan tempat pemeriksaan dan tindakan sesuai dengan kondisi
penyakitnya.
5$
Skor .
0 = idak ada tempat pemeriksaan dan tindakan khusus
! = "da tempat pemeriksaan dan tindakan khusus tetapi bergabung dengan 2nit kerja
lain
2 = "da tempat pemeriksaan dan tindakan khusus tetapi kasus medical dan bedah
digabung
# = &emeriksaan dan tindakan untuk kasus medical dan bedah terpisah tetapi
sebagian ruang lain belum lengkap.
4 = &emeriksaan dan tindakan untuk kasus medical dan bedah terpisah belum ada
ruangan petugas dan ruang tunggu keluarga, 'ungsi belum berjalan baik
$ = &emeriksaan dan tindakan untuk kasus medical dan bedah terpisah, ruangan0
ruangan lain lengkap, 'ungsi berjalan baik.
(.) . Ruangan di 2+( meliputi .
• empat triase
• empat tindakan khusus yaitu resusitasi
• Ruang tindakan . a. >edical
b. 6edah
• Ruang obser3asi
• Ruang tunggu keluarga
• Ruang istirahat petugas
C.P. . ( . (enah
) . Ruangan Instalasi*2nit +awat (arurat
-. 00
Skor . $


1eterangan * /atatan
S.4. P.3 &engadaan dan penyediaan peralatan, obat, bahan, cairan in'us dilakukan sesuai
dengan standar pada 6uku &edoman &elayanan +awat (arurat.
55
Skor .
0 = idak ada obat dan alat untuk li'e sa3ing
! = "da obat, tidak ada alat, atau sebaliknya
2 = "da obat, ada alat tak lengkap
# = "da obat, ada alat cukup
4 = "da obat, alat lengkap
$ = "da obat, alat sangat lengkap*sesuai dengan standar
(.) . )bat dan alat sangat lengkap . sesuai dengan standar yang tercantum dalam buku
@&edoman &elayanan +awat (aruratA dikecualikan # jenis alat yang tercantum
halaman 22 dibawah judul "lat dan )bat yang perlu untuk resusitasi
!. &neumatic rousers
2. &ace >aker
#. /B& 8/entral Benous &resure9
idak menjadi persyaratan
C.P. . ( . (a'tar alat dan obat untuk li'e s3ing. &rosedur * S&) pengadaan * penyediaan
obat * alat
) . "lat dan obat pelaksanaan pelayanan
-. &etugas
Skor . $

1eterangan * catatan .
57
S4. P4 "da sistem komunikasi untuk menjamin kelancaran hubungan antara unit gawat
darurat dengan .
• unit lain di dalam dan di luar runah sakit yang terkait
• rumah sakit dan sarana kesehatan lainnya
• pelayanan ambulance
• unit pemadam kebakaran
• konsulen S>? di 2+(
Skor .
0 = Sarana komunikasi sangat minim% tidak ada prosedur.
! = Sarana komunikasi cukup memadai% tidak ada prosedur.
2 = Sarana komunikasi cukup memadai% ada prosedur tetapi tidak lengkap.
# = Sarana komunikasi cukup baik% ada prosedur lengkap.
4 = Sarana komunikasi cukup baik, ada prosedur lengkap tetapi belum ber'ungsi
baik.
$ = Sarana komunikasi cukup baik, ada prosedur lengkap dan ber'ungsi dengan
baik.
DO ! Sarana komunikasi minim. unit*instalasi gawat darurat tidak mempunyai
telepon intern maupun eCtern
Sarana komunikasi cukup memadai . unit*instalasi gawat darurat mempunyai
telepon intern dan eCtern. Dubungan keluar unit*instalasi gawat darurat melalui
telepon sentral rumah sakit
Sarana komunikasi cukup baik . unit*instalasi gawat darurat mempunyai telepon
intern dan eCtern. Dubungan keluar unit*instalasi gawat darurat dapat langsung
4ang dimaksud dengan prosedur adalah standar prosedur operasi yang harus
ditetapkan tertulis oleh pimpinan rumah sakit
CP ! ( . Sistem komunikasi, sarana komunikasi, S&)
) . &elaksanaan
- . &etugas gawat darurat
Skor . $
1eterangan * /atatan .
5:
S.4.P. "da ketentuan tentang pemeriksaan, pemeliharaan dan perbaikan peralatan
secara berkala
Skor .
0 = idak ada ketentuan
! = "da ketentuan tidak tertulis
2 = "da ketentuan tertulis tetapi tidak lengkap
# = "da ketentuan tertulis, lengkap, akan tetapi belum dilaksanakan
4 = "da ketentuan tertulis, lengkap, sebagian besar sudah dilaksanakan
$ = "da ketentuan tertulis, lengkap, semua sudah dilaksanakan
DO ! 0 4ang dimaksud dengan ketentuan disini adalah ,uklak atau prosedur 8S&)9
yang mengatur tentang adanya da'tar peralatan yang berada dan digunakan
di unit*instalasi gawat darurat, skedul pemeriksaan*pemeliharaan peralatan,
kalibrasi peralatan, prosedur perbaikannya jika rusak, penggantian
8replacement9 peralatan dan petugas yang diberi tanggung jawab untuk
melasanakan ketentuan ini.
0 4ang dimaksud dengan @ semua sudah dilaksanakanA adalah jika semua
peralatan sudah menjalani pemeriksaan dan pemeliharaan secara berkala,
dan alat siap pakai.
C.P . ( . (a'tar perlatan, ,uklak*S&), bukti pemeliharaan
) . lingkungan 2+(
- . petugas yang diberi tanggung jawab
Skor . $
1eterangan * /atatan .
5;
STANDAR . "E#IJA"AN DAN PROSEDUR
Darus ada kebijakan dan prosedur pelaksanaan tertulis di unit yang selalu
ditinjau dan disempurnakan 8bila perlu9 dan mudah dilihat oleh seluruh
petugas.
S.. P.1 (itetapkan kebijakan tentang RI"SE
Skor .
0 = idak ada kebijakan
! = 1ebijakan dalam proses penyusunan
2 = "da kebijakan tetapi belum lengkap dan belum dilaksanakan
# = "da kebijakan, sudah lengkap, tetapi belum dilaksanakan
4 = "da kebijakan, sudah lengkap, dilaksanakan oleh perawat
$ = "da kebijakan, sudah lengkap, dilaksanakan oleh dokter
D.O ! RI"SE adalah system .
!. Seleksi terhadap keluhan atau masalah penderita dalam situasi sehari0hari
2. Seleksi penderita atau korban akibat adanya bencana
4ang dimaksud dengan kebijakan disini adalah ketentuan tertukis yang
ditetapkan pimpinan rumah sakit yang mengatur tentang pelaksanaan riase di
unit*instalasi gawat darurat, memuat juga ,uklak*S&)
C.P. ! ( . 1ebijakan, S&), ketentuan tertulis di unit gawat darurat, pelaksanaan
) . &elaksanaan RI"SE
-. &etugas riase.
Skor .
4

1eterangan * /atatan
70
S . P2 (itetapkan kebijakan tentang pasien yang perlu dirujuk ke rumah sakit lain.
Skor .
0 = idak ada kebijakan
! = 1ebijakan dalam proses penyusunan
2 = "da kebijakan tetapi belum lengkap dan belum dilaksanakan
# = "da kebijakan, sudah lengkap, tetapi belum dilaksanakan
4 = "da kebijakan, sudah lengkap, pelaksanaan tidak sesuai ,uklak*S&)
$ = "da ketentuan, sudah lengkap, pelaksanakaan sesuai ,uklak*S&)
D.O !
• 4ang dimaksudkan rujukan disini adalah pengiriman pasien untuk
dilakukan pemeriksaan diagnostik*therapy atau pasien yang dikirim untuk
alih rawat
• 2ntuk hal0hal tertentu dalam keadaan tertentu pemeriksaan spesimen juga
dapat dimasukkan kedalam ketentuan rujukan ini.
• 4ang dimaksud kebijakan disini adalahg ketentuan tertulis ketentuan tertulis
yang ditetapkan pimpinan rumah sakit yang mengatur tentang pelaksanaan
dari ketentuan ini, termasuk ,uklak*S&).
C.P . ( . ,uklak*S&), laporan berkala, (a'tar pasien yang dirujuk
) . &elaksanaan S&)
- . (okter dan perawat
Skor . $
1eterangan * /atatan
7!
S .P 3 (itetapkan kebijakan tentang penggunaan obat dan peralatan untuk li'e sa3ing.
Skor .
0 = idak ada kebijakan
! = 1ebijakan dalam proses penyusunan
2 = "da kebijakan tetapi belum lengkap dan belum dilaksanakan
# = "da kebijakan , sudah lengkap, tetapi belum dilaksanakan
4 = "da kebijakan, sudah lengkap, pelaksanaan belum sesuai ,uklak*S&)
$ = "da kebijakan, sudah lengkap, dilaksanakan sesuai ,uklak*S&)
D.O ! 4ang dimaksud dengan kebijakan disini adalah ketentuan tertulis yang
ditetapkan pimpinan rumah sakit yang mengatur tentang penggunaan obat dan
peralatan li'e0sa3ing, termasuk juga ,uklak dan S&)
C.P ! ( . 1ebijakan, ,uklak*&rotap, S1 penetapan, pelaksanaan
) . &elaksanaan protap
- . &etugas
Skor . $

1eterangan * /atatan .
72
S.. P.4 (itetapkan kebijakan, program, prosedur penanggulangan bencana 8(isaster
&lan9 yang mungkin terjadi didalam atau di luar rumah sakit.
Skor .
0 = idak ada program
! = &rogram sedang dalam proses penyusunan
2 = "da program tidak lengkap
# = "da program lengkap tetapi belum dilaksanakan latihan
4 = "da program lengkap, sudah dilaksanakan latihan tetapi belum baik
$ = "da progran lengkap dan sudah dilaksanakan latihan dengan teratur
D.O !
∗ &rogram harus berisi
◊ >ethodologi
◊ )rganisasi
◊ &erencanaan S(>
◊ &erencanaan <ogistik
◊ &erencanaan 1omunikasi
◊ &erencanaan transportasi
◊ &elaporan
∗ 6encana*disaster yang mungkin terjadi dapat dalam bentuk a.l. . kebakaran,
keracunan massal, gempa bumi dan kecelakaan massal.
C.P ! ( . &rogram, &elaksanaan <atihan
) . 0
- . 0
Skor . 4
/atatan * keterangan .

7#
STANDAR $. PENGEM#ANGAN STAF DAN PROGRAM PENDIDI"AN
Instalasi gawat darurat dapat diman'aatkan untuk pendidikan 8in0ser3ice
training9 dan pendidikan berkelanjutan bagi petugas.
S $. P 1. "da program orientasi*pelatihan bagi petugas baru yang bekerja di 2+(.
Skor
0 = idak ada program pelatihan .
! = "da semacam orientasi tetapi diberikan secara lisan saja .
2 = "da orientasi tertulis tetapi dilaksanakan secara terbatas .
# = "da orientasi dan pelatihan sudah tertulis tetapi belum ada penetapan
pimpinan RS .
4 = "da penetapan pimpinan RS, belum pernah die3aluasi .
$ = "da program orientasi * pelatihan tertulis, sudah ditetapkan pimpinan,
dilaksanakan dengan baik, die3aluasi secara berkala serta ditindaklanjuti.
D.O. = &rogram memuat.
!. &engenalan RS.
2. &engenalan tugas dan tata laksana di 2+(.
C.P. =
( = &rogram tertulis, laporan pelaksanaan dan hasil e3aluasi tahunan tertulis.
) =
- = &etugas baru di 2+(.
Skor .
4
/atatan * keterangan .
74
S.$.P2. Setiap tahun ditetapkan program pelatihan dan pengembangan pegawai yang
menyeluruh untuk meningkatkan keterampilan tenaga yang bertugas di
2+(. &rogram pelatihan dan pengembangan ini telah sesuai dengan
kebutuhan perseorangan dan organisasi.
Skor
0 = idak ada program pelatihan dan pengembangan pegawai.
! = "da program pelatihan pegawai tetapi dampak dari program ini tidak
diukur.
2 = "da program pelatihan, dampak terukur, belum ada e3aluasi.
# = "d 2. E3aluasi dilakukan secara terbatas.
4 = "d #. E3aluasi dilakukan secara menyeluruh, berkala dan terstruktur.
$ = "d 4. (itambah tindak lanjut.
(.). = 4ang dimaksud dengan &rogram &elatihan dan &engembangan pegawai
yang lengkap adalah.
! = &rogram ini disusun secra terstruktur, ditetapkan oleh pimpinan
dan diterapkan secara luas.
2 = "da sistem yang mengatur cara monitoring serta e3aluasi
secara berkala.
# = "da sistem yang mengatur tentang tindak lanjut, penyempurnaan materi
pelajaran serta pengukuran dampak program.
C.P. =
( = "danya kebijaksanaan, S1, S&), bukti0bukti e3aluasi, laporan tindak
lanjut.
) = 6agian (iklat, Sta' (iklat.
- = Sta' bagian (iklat RS, salah satu pegawai yang pernah dilatih.
Skor .
#
/atatan * keterangan .
7$
S.$.P.3. (itetapkan program pelatihan secara teratur bagi petugas 2+( untuk
menghadapi kemungkinan terjadinya berbagai macam bencana 8disaster9.
Skor
0 = idak ada pelatihan .
! = "da semacam pelatihan tetapi disampaikan secara lisan saja.
2 = "da pelatihan sudah tertulis, hanya beberapa petugas saja yang sudah
mengikuti.
# = Sudah seluruh pegawai mengikuti pelatihan penanggulangan bencana,
tetapi belum teratur dilaksanakan.
4 = Sudah teratur dilaksanakan tetapi belum pernah die3aluasi.
$ = "da pelatihan teratur, meliputi seluruh petugas 2+(, dilaksanakan
dengan baik dan die3aluasi secara berkala.
D.O. = <atihan yang dimaksud adalah membiasakan pegawai pada tindakan0
tindakan yang harus dilakukan apabila terjadi bencana misalnya.
0 <atihan menggunakan alat pemadam kebakaran.
0 E3akuasi pasien.
0 <atihan minimal ! tahun ! kali.
C.P. . &rogram pelatihan, laporan pelaksanaan, e3aluasi tahunan.
( = >odul pelatihan 81erangka acuan9, penetapan direktur, jadwal pelatihan,
bukti hadir, e3aluasi berkala .
) = 2+(
- = &etugas 2+( .
Skor .
#

/atatan * keterangan .
75
S.$.P.4. Setiap tahun ditetapkan program pelatihan untuk meningkatkan keterampilan
dalam bidang gawat darurat bagi pegawai rumah sakit dan masyarakat.
Skor
0 = idak ada program pelatihan tertulis.
! = Sedang dalam proses penyusunan.
2 = "da, tetapi belum lengkap.
# = "da, lengkap, belum dilaksanakan.
4 = "da, lengkap, pelaksanaan belum baik.
$ = "da program tahunan secara tertulis , untuk pegawai Rumah Sakit dan
masyarakat, dilaksanakan dengan baik, die3aluasi secara berkala.
D.O. = /ukup jelas.
C.P. !
( = &rogram tertulis, laporan kegiatan, e3aluasi tahunan program tindak
lanjutnya.
) = 00
- = &etugas rumah sakit.
Skor .
4

/atatan * keterangan .

77
S.$.P.. &elayanan medis di 2+( diberikan oleh (okter erampil.
Skor
0 = ,umlah dan kuali'ikasi tenaga dokter belum memenuhi syarat% idak ada
program pelatihan dokter terampil.
! = ,umlah sudah memenuhi syarat akan tetapi kuali'ikasi tenaga dokter
belum memenuhi syarat% idak ada program pelatihan dokter terampil.
2 = ,umlah dan kuali'ikasi tenaga dokter belum memenuhi syarat% "da
program pelatihan dokter terampil.
# = ,umlah sudah memenuhi syarat akan tetapi kuali'ikasi tenaga dokter
belum memenuhi syarat% "da program pelatihan dokter terampil.
4 = ,umlah dan kuali'ikasi tenaga dokter sudah memenuhi syarat% "da
program pelatihan dokter terampil.
$ = ,umlah dan kuali'ikasi tenaga dokter sudah memenuhi syarat% "da
program pelatihan dokter terampil, disertai e3aluasi terhadap program
latihan dan tindak lanjutnya.
D.O. = 4ang dimaksud dengan dokter terampil adalah dokter yang sudah
pernah mengikuti pelatihan &&+(*"<S*"/<S. &elatihan ini harus
dibuktikan dengan adanya serti'ikat pelatihan yang masih berlaku.
&elatihan dapat dilaksanakan dalam bentuk in0house training atau diluar
rumah sakit.
&impinan rumah sakit harus menda'tarkan pola ketenagaan dokter di
2+( sebagai dasar untuk merencanakan kebutuhan tenaga dan dasar
untuk mengukur kecukupan jumlah dan kuali'ikasi tenaga dokter.
C.P. !
( = (okumen pola ketenagaan, da'tar tenaga dokter yang bekerja purna
waktu di 2+(, program pelatihan dan pelaporannya, dokumen e3aluasi
program pelatihan.
) = 0
- = 1a 2+(
Skor .
4

/atatan * keterangan .
7:
S.$.P.$ &elayanan keperawatan di 2+( diberikan oleh perawat mahir.
Skor
0 = ,umlah dan kuali'ikasi tenaga perawat belum memenuhi syarat% idak
ada program pelatihan perawat mahir.
! = ,umlah sudah memenuhi syarat akan tetapi kuali'ikasi tenaga perawat
belum memenuhi syarat% idak ada program pelatihan perawat mahir.
2 = ,umlah dan kuali'ikasi tenaga perawat belum memenuhi syarat% "da
program pelatihan perawat mahir.
# = ,umlah sudah memenuhi syarat akan tetapi kuali'ikasi tenaga perawat
belum memenuhi syarat% "da program pelatihan perawat mahir.
4 = ,umlah dan kuali'ikasi tenaga perawat sudah memenuhi syarat% "da
program pelatihan perawat mahir.
$ = ,umlah dan kuali'ikasi tenaga perawat sudah memenuhi syarat% "da
program pelatihan perawat mahir, disertai e3aluasi terhadap program
latihan dan tindak lanjutnya.
D.O. = 4ang dimaksud dengan perawat mahir adalah perawat yang sudah
pernah mengikuti &&+(.
&elatihan ini harus dibuktikan dengan adanya serti'ikat pelatihan.
&elatihan dapat dilaksanakan dalam bentuk in0house training atau diluar
rumah sakit. &impinan rumah sakit harus menetapkan pola ketenagaan
keperawatan di 2+( sebagai dasar untuk merencanakan tenaga perawat
dan dasar untuk mengukur kecukupan jumlah dan kuali'ikasi tenaga
perawat.
C.P. !
( = (okumen pola ketenagaan, da'tar tenaga perawat yang bekerja purna
waktu di 2+(, program pelatihan dan pelaporannya, dokumen e3aluasi
program pelatihan.
) =
- = 1a 2+(, 1epala keperawatan, peserta program pelatihan.
Skor .
4

/atatan * keterangan .
7;
STANDAR %. E&ALUASI DAN PENGENDALIAN MUTU
"da upaya penilaian kemampuan dan hasil pelayanan instalasi gawat darurat
secara terus menerus.
S.%.P.l. (ata dan in'ormasi tentang pelayanan gawat darurat serta analisis nya
disediakan dan disampaikan kepada unit lain yang terkait.

Skor
0 = idak ada pengumpulan data.
! = "da pengumpulan data, tetapi tidak teratur.
2 = "da pengumpulan, teratur, belum diolah.
# = "da pengumpulan data, teratur, sudah diolah.
4 = "da pengumpulan data, teratur, sudah diolah disertai analisisnya.
$ = "da pengumpulan data, teratur, sudah diolah disertai analisis% In'ormasi sudah
disampaikan ke unit kerja lain yang terkait.
D.O. = 0 In'ormasi adalah data yang telah diolah dan dianalisa. In'ormasi ini harus paling
sedikit memuat .
0 F jumlah kunjungan
0 F penggunaan pemeriksaan penunjang
0 F pola penyakit dan kecelakaan 8!0 terbanyak9
0 F angka kematian
0 F kasus mediko0legal 83isum et repertum9
0 "ngka kematian adalah.
•(eath on arri3al.
•1ematian di 2+(.
0 (iin'ormasikan di dalam RS artinya.
•(i pertemuan dalam RS.
•6ulletin RS * Surat Edaran * <aporan Internal.
0 (iin'ormasikan di luar RS artinya.
•(i papan in'ormasi untuk masyarakat umum.
•&ertemuan ilmiah di luar RS.
•&ublikasi
C.P. !
( = <aporan tertulis, buletin * majalah ilmiah, in'ormasi di papan untuk masyarakat
umum.
) = Instalasi 2+(.
- = 1epala 2+(, sta', petugas unit terkait.
Skor . 4

/atatan * keterangan .
:0
S.%.P.2. (ilakukan e3aluasi mengenai penanganan kasus kecelakaan dan kasus
medis paling sedikit setahun sekali.
Skor
0 = idak ada kasus kecelakaan.
! = "da kasus kecelakaan dan medis tetapi tidak pernah didata.
2 = "da data tentang kasus kecelakaan dan kasus medis tetapi dimasukkan
kedalam kasus kasus umum.
# = "da data tentang kasus kecelakaan dan medis tetapi belum pernah
dianalisis dan die3aluasi.
4 = "da data tentang kasus kecelakaan dan medis% dilakukan e3aluasi dan
analisis tetapi tidak teratur.
$ = "da data tentang kasus kecelakaan dan medis% dilakukan e3aluasi dan
analisis secara teratur dan berkala.
D.O. = &enekanan parameter ini adalah pada e3aluasi penanganan kasus @rue
emergencyA.
E3aluasi mengandung.
!. ,umlah kasus.
2. ,enis.
#. Rujukan.
4. 2mpan balik hasil penanganan.
$. 1ematian.
C.P. =
( = (ata 2+(, in'ormasi teratur tentang kasus kecelakaan, bukti analisis dan
e3aluasi .
) = Rekam >edik, 2+(
- = &etugas Rekam >edik RS, petugas 2+(
Skor .
4

/atatan * keterangan .
:!
S.%.P.3. 1etentuan tentang In'ormed /onsent 8I/9 telah dilaksanakan oleh sta'
medis dan perawat.
Skor
0 = idak ada prosedur I/% idak ada 'ormulir I/.
! = idak ada prosedur I/% "da 'ormulir I/ ditetapkan sendiri oleh I+(%
2 = "da prosedur dan 'ormulir I/, ditetapkan sendiri oleh I+(, tetapi belum
dilaksanakan.
# = "da prosedur dan 'ormulir I/, ditetapkan sendiri oleh I+(, sudah
dilaksanakan
4 = "da prosedur dan 'ormulir I/, ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit,
sudah dilaksanakan.
$ = "da prosedur dan 'ormulir I/, ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit,
sudah dilaksanakan disertai adanya e3aluasi*audit dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan ketentuan tentang I/.
D.O. = &engaturan I/ dalam bentuk ketentuan atau peraturan rumah sakit harus
dibuat tertulis dan ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit mengacu pada
pedoman yang dimuat dalam .
!. &eraturan >enteri 1esehatan RI
Gomor . $:$*>EG1ES*&ER*H*!;:; tentang &ersetujuan indakan
>edik%
2. 1eputusan (irektur ,enderal &elayanan >edik
Gomor . D1. 00.05.#.$.!:55, tanggal 2! "pril !;;; tentang
&edoman &ersetujuan indakan >edik 8In'ormed /onsent9.
1epala 2nit +awat (arurat 82+(9 harus melakukan e3aluasi berkala
terhadap pelaksanaan ketentuan ini dan melaporkan hasil e3aluasi ini
kepada &impinan rumah sakit.
C.P. =
( = S1 (irektur RS, ,uklak*S&) I/, hasil e3aluasi, laporan
) = )bser3asi. pelayanan
- = -awancara. perawat, sta' medis.
Skor .
4

/atatan * keterangan .

:2
S.%.P.4. Indikator klinis dikumpulkan, diolah dan dianalisis untuk digunakan
melakukan e3aluasi terhadap mutu pelayanan.
Skor
0 = idak ada pengumpulan data indikator klinis
! = "da pengumpulan data indikator klinis, akan tetapi tidak teratur
2 = "da pengumpulan data indikator klinis, teratur, tanpa analisis
# = "da pengumpulan data indikator klinis, teratur disertai analisis
4 = "da pengumpulan data indikator klinis, teratur disertai analisis dan
rekomendasi.
$ = "da pengumpulan data indikator klinis, teratur disertai analisis,
rekomendasi dan tindak lanjut
D.O. = 4ang dimaksud dengan indiaktor klinis adalah indikator yang tercantum
dslsm 6uku &etunjuk &elaksanaan Indikator >utu &elayanan Rumah
Sakit 8 -orld Dealth )rganiIation J(irektorat ,enderal &elayanan >edik,
(epartemen 1esehatan, !;;: 9. Salah satu indikator klinis yang harus
dikumpulkan, diolah dan dinalisis dalam standard ini adalah A'(k)
"*+*rl),-)+)' P*l).)')' P*r+),) G)/)+ D)r0r)+ 1E,*r(*'2.
R*34o'3* T5,* R)+*67 )+)0 8535'(k)+ A'(k) "PPGD.
&engumpulan data dan analisis untuk keperluan ini harus ditetapkan
secara tertulis disertai kerangka acuan 8)R9 jelas. "nalisis harus
dilakukan secara berkala # 8tiga9 bulan sekali secara terus menerus. 4ang
harus disimpulkan dari analisis ini adalah kecenderungan 8trend9 dari
1eterlambatan &elayanan &ertama +awat (arurat. &erlu dilakukan
penilaian, analisis serta e3aluasi kemajuan pelayanan.
C.P. =
( = 1erangka "cuan 8)R9, pembentukan unit pelaksana, dokumen analisis,
rekomendasi dan tindak lanjut
) = 2+(,
- = 1etua 1omite >edis, 1etua 1omite >utu
Skor . #
/atatan * keterangan .
:#
S.%.P.. (ilakukan e3aluasi terhadap kejadian kematian di 2+(.
Skor
0 = idak ada pencatatan dan pelaporan kematian di 2+(
! = idak ada pencatatan kematian di 2+(% "da pelaporan tidak tertulis
2 = "da pencatatan akan tetapi tidak ada pelaporan kematian di 2+(
# = "da pencatatan dan pelaporan kematian di 2+(
4 = "da pencatatan dan pelaporan kematian di 2+( disertai analisis terhadap
kematian secara berkala
$ = "da pencatatan dan pelaporan kematian di 2+( disertai analisis terhadap
kematian secara berkala, rekemondasi dan tindak lanjutnya.
(.). = "ngka 1ematian di 2+( = ,umlah kematian C !00
,umlah &asien 2+(
"ngka kematian ini harus dikumpulkan dan dilaporkan setiap # bulan
sekali. 4ang perlu diperhatikan adalah kecenderungan angka kematian ini
dari waktu ke waktu. idak dimasukkan didalam angka kematian ini
(eath )n "rri3al 8()"9.
C.P. =
( = <aporan, notulen pertemuan, bukti tindak lanjut.
) = 0
- = (ireksi RS, 1a 2+(, 1epala Rekam >edis.
Skor .
4
/atatan * keterangan .
*** Rev. Bandung Juni’ 06 ***
:4