Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama lengkap

:
.......

Tempat/tgl. lahir

:
.......

Agama

:
.......

Pendidikan terakhir

:
......

Alamat Rumah Lengkap :


......
Kab/KotaProvinsiKode Pos
....
Nomor Telp. Rumah.
.......

............

HP.
.......

............

Email
.......

............

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pada saat saya membuat
Surat Pernyataan ini dalam keadaan tidak hamil dan bersedia tidak hamil
selama menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Badan Pengawas Tenaga Nuklir
(BAPETEN).
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa
ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari
ternyata saya membuat Surat Pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia
dikenakan sanksi dari BAPETEN /Pemerintah sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Jakarta, ...........................
Mengetahui Suami / Orang Tua,

Yang membuat pernyataan


Meterai Rp. 6.000

(..)
(..)