Anda di halaman 1dari 56

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN LUKA BAKAR

Definisi
Luka bakar (combustio/burn) adalah cedera (injuri) sebagai akibat kontak
langsung atau terpapar dengan sumber-sumber panas (thermal), listrik (electrict),
zat kimia (chemycal), atau radiasi (radiation) .
Insiden
Perawatan luka bakar mengalami perbaikan/kemajuan dalam dekade terakhir ini,
yang mengakibatkan menurunnya angka kematian akibat luka bakar. Pusat-pusat
perawatan luka bakar telah tersedia cukup baik, dengan anggota team yang
menangani luka bakar terdiri dari berbagai disiplin yang saling bekerja sama
untuk melakukan perawatan pada klien dan keluarganya.
Di Amerika kurang lebih 2 juta penduduknya memerlukan pertolongan medik
setiap tahunnya untuk injuri yang disebabkan karena luka bakar. 70.000
diantaranya dirawat di rumah sakit dengan injuri yang berat.
Luka bakar merupakan penyebab kematian ketiga akibat kecelakaan pada semua
kelompok umur. Laki-laki cenderung lebih sering mengalami luka bakar dari pada
wanita, terutama pada orang tua atau lanjut usia ( diatas 70 th).
Etiologi
Luka bakar dikategorikan menurut mekanisme injurinya meliputi :
Luka Bakar Termal
Luka bakar thermal (panas) disebabkan oleh karena terpapar atau kontak dengan
api, cairan panas atau objek-objek panas lainnya.
Luka Bakar Kimia
Luka bakar chemical (kimia) disebabkan oleh kontaknya jaringan kulit dengan
asam atau basa kuat. Konsentrasi zat kimia, lamanya kontak dan banyaknya
jaringan yang terpapar menentukan luasnya injuri karena zat kimia ini. Luka bakar
kimia dapat terjadi misalnya karena kontak dengan zat-zat pembersih yang sering
dipergunakan untuk keperluan rumah tangga dan berbagai zat kimia yang
digunakan dalam bidang industri, pertanian dan militer. Lebih dari 25.000 produk
zat kimia diketahui dapat menyebabkan luka bakar kimia.
Luka Bakar Elektrik
Luka bakar electric (listrik) disebabkan oleh panas yang digerakan dari energi
listrik yang dihantarkan melalui tubuh. Berat ringannya luka dipengaruhi oleh
lamanya kontak, tingginya voltage dan cara gelombang elektrik itu sampai
mengenai tubuh.
Luka Bakar Radiasi
Luka bakar radiasi disebabkan oleh terpapar dengan sumber radioaktif. Tipe injuri
ini seringkali berhubungan dengan penggunaan radiasi ion pada industri atau dari
sumber radiasi untuk keperluan terapeutik pada dunia kedokteran. Terbakar oleh
sinar matahari akibat terpapar yang terlalu lama juga merupakan salah satu tipe
luka bakar radiasi.
Faktor Resiko
Data yang berhasil dikumpulkan oleh Natinal Burn Information Exchange
menyatakan 75 % semua kasus injuri luka bakar, terjadi didalam lingkungan
rumah. Klien dengan usia lebih dari 70 tahun beresiko tinggi untuk terjadinya luka
bakar.
Efek Patofisiologi Luka Bakar
1. Pada Kulit
Perubahan patofisiologik yang terjadi pada kulit segera setelah luka bakar
tergantung pada luas dan ukuran luka bakar. Untuk luka bakar yang kecil (smaller
burns), respon tubuh bersifat lokal yaitu terbatas pada area yang mengalami injuri.
Sedangkan pada luka bakar yang lebih luas misalnya 25 % dari total permukaan
tubuh (TBSA : total body surface area) atau lebih besar, maka respon tubuh
terhadap injuri dapat bersifat sistemik dan sesuai dengan luasnya injuri. Injuri luka
bakar yang luas dapat mempengaruhi semua sistem utama dari tubuh, seperti :
2. Sistem kardiovaskuler
Segera setelah injuri luka bakar, dilepaskan substansi vasoaktif (catecholamine,
histamin, serotonin, leukotrienes, dan prostaglandin) dari jaringan yang mengalmi
injuri. Substansi-substansi ini menyebabkan meningkatnya permeabilitas kapiler
sehingga plasma merembes (to seep) kedalam sekitar jaringan. Injuri panas yang
secara langsung mengenai pembuluh akan lebih meningkatkan permeabilitas
kapiler. Injuri yang langsung mengenai memberan sel menyebabkan sodium
masuk dan potassium keluar dari sel. Secara keseluruhan akan menimbulkan
tingginya tekanan osmotik yang menyebabkan meningkatnya cairan intracellular
dan interstitial dan yang dalam keadaan lebih lanjut menyebabkan kekurangan
volume cairan intravaskuler. Luka bakar yang luas menyebabkan edema tubuh
general baik pada area yang mengalami luka maupun jaringan yang tidak
mengalami luka bakar dan terjadi penurunan sirkulasi volume darah intravaskuler.
Denyut jantung meningkat sebagai respon terhadap pelepasan catecholamine dan
terjadinya hipovolemia relatif, yang mengawali turunnya kardiac output. Kadar
hematokrit meningkat yang menunjukan hemokonsentrasi dari pengeluaran cairan
intravaskuler. Disamping itu pengeluaran cairan secara evaporasi melalui luka
terjadi 4-20 kali lebih besar dari normal. Sedangkan pengeluaran cairan yang
normal pada orang dewasa dengan suhu tubuh normal perhari adalah 350 ml.
(lihat tabel 1)
Tabel 1 : Rata-rata output cairan perhari untuk orang dewasa
Rute Jumlah (ml) pada suhu normal
Urin
Insensible losses:
Paru
Kulit
Keringat
Feces
1400
350
350
100
100
Total : 2300
Sumber : Adapted form A.C. Guyton, Textbook of medical physiology, 7th ed.
(Philadelphia: WB. Saunder Co., 1986) p. 383
Keadaan ini dapat mengakibatkan penurunan pada perfusi organ. Jika ruang
intravaskuler tidak diisi kembali dengan cairan intravena maka shock hipovolemik
dan ancaman kematian bagi penderita luka bakar yang luas dapat terjadi.
Kurang lebih 18-36 jam setelah luka bakar, permeabilitas kapiler menurun, tetapi
tidak mencapai keadaan normal sampai 2 atau 3 minggu setelah injuri. Kardiac
outuput kembali normal dan kemudian meningkat untuk memenuhi kebutuhan
hipermetabolik tubuh kira-kira 24 jam setelah luka bakar. Perubahan pada kardiak
output ini terjadi sebelum kadar volume sirkulasi intravena kembali menjadi
normal. Pada awalnya terjadi kenaikan hematokrit yang kemudian menurun
sampai di bawah normal dalam 3-4 hari setelah luka bakar karena kehilangan sel
darah merah dan kerusakan yang terjadi pada waktu injuri. Tubuh kemudian
mereabsorbsi cairan edema dan diuresis cairan dalam 2-3 minggu berikutnya.
3. Sistem Renal dan Gastrointestinal
Respon tubuh pada mulanya adalah berkurangnya darah ke ginjal dan
menurunnya GFR (glomerular filtration rate), yang menyebabkan oliguri. Aliran
darah menuju usus juga berkurang, yang pada akhirnya dapat terjadi ileus
intestinal dan disfungsi gastrointestia pada klien dengan luka bakar yang lebih dari
25 %.
4. Sistem Imun
Fungsi sistem immune mengalami depresi. Depresi pada aktivitas lymphocyte,
suatu penurunan dalam produksi immunoglobulin, supresi aktivitas complement
dan perubahan/gangguan pada fungsi neutropil dan macrophage dapat terjadi pada
klien yang mengalami luka bakar yang luas. Perubahan-perubahan ini
meningkatkan resiko terjadinya infeksi dan sepsis yang mengancam kelangsungan
hidup klien.
5. Sistem Respiratori
Dapat mengalami hipertensi arteri pulmoner, mengakibatkan penurunan kadar
oksigen arteri dan lung compliance.
1. Smoke Inhalation.
Menghisap asap dapat mengakibatkan injuri pulmoner yang seringkali
berhubungan dengan injuri akibat jilatan api. Kejadian injuri inhalasi ini
diperkirakan lebih dari 30 % untuk injuri yang diakibatkan oleh api.
Manifestasi klinik yang dapat diduga dari injuri inhalasi meliputi adanya LB yang
mengenai wajah, kemerahan dan pembengkakan pada oropharynx atau
nasopharynx, rambut hidung yang gosong, agitasi atau kecemasan, tachipnoe,
kemerahan pada selaput hidung, stridor, wheezing, dyspnea, suara serak, terdapat
carbon dalam sputum, dan batuk. Bronchoscopy dan Scaning paru dapat
mengkonfirmasikan diagnosis.
Patofisiologi pulmoner yang dapat terjadi pada injuri inhalasi berkaitan dengan
berat dan tipe asap atau gas yang dihirup.
1. Keracunan Carbon Monoxide.
CO merupakan produk yang sering dihasilkan bila suatu substansi organik
terbakar. Ia merupakan gas yang tidak berwarna, tidak berbau, tidak berasa, yang
dapat mengikat hemoglobin 200 kali lebih besar dari oksigen. Dengan terhirupnya
CO, maka molekul oksigen digantikan dan CO secara reversibel berikatan dengan
hemoglobin sehingga membentuk carboxyhemoglobin (COHb). Hipoksia jaringan
dapat terjadi akibat penurunan secara menyeluruh pada kemampuan pengantaran
oksigen dalam darah. Kadar COHb dapat dengan mudah dimonitor melalui kadar
serum darah. Manifestasi dari keracunan CO adalah sbb (lihat tabel 2) :
Tabel 2 : Manifestasi klinik keracunan CO (Carbon Monoxida)
Kadar CO (%) Manifestasi Klinik
5 10
11 20
21 30
31 40
41 50
> 50
Gangguan tajam penglihatan
Nyeri kepala
Mual, gangguan ketangkasan
Muntah, dizines, sincope
Tachypnea, tachicardia
Coma, mati
Diambil dari Cioffi W.G., Rue L.W. (1991). Diagnosis and treatment of inhalation
injuries. Critical Care Clinics of North America, 3(2), 195.
Klasifikasi Beratnya Luka Bakar
1. Faktor yang mempengaruhi berat ringannya luka bakar
Beberapa faktor yang mempengaruhi berat-ringannya injuri luka bakar antara lain
kedalaman luka bakar, luas luka bakar, lokasi luka bakar, kesehatan umum,
mekanisme injuri dan usia
Berikut ini akan dijelaskan sekilas tentang faktor-faktor tersebut di atas:
a. Kedalaman luka bakar
Kedalaman luka bakar dapat dibagi ke dalam 4 kategori (lihat tabel 3) yang
didasarkan pada elemen kulit yang rusak.
Tabel 3 : Kedalaman Luka Bakar
1. Superficial (derajat I), dengan ciri-ciri sbb:
Hanya mengenai lapisan epidermis.
Luka tampak pink cerah sampai merah (eritema ringan sampai berat).
Kulit memucat bila ditekan.
Edema minimal.
Tidak ada blister.
Kulit hangat/kering.
Nyeri / hyperethetic
Nyeri berkurang dengan pendinginan.
Discomfort berakhir kira-kira dalam waktu 48 jam.
Dapat sembuh spontan dalam 3-7 hari.
2. Partial thickness (derajat II), dengan ciri sbb.:
Partial tihckness dikelompokan menjadi 2, yaitu superpicial partial
thickness dan deep partial thickness.
Mengenai epidermis dan dermis.
Luka tampak merah sampai pink
Terbentuk blister
Edema
Nyeri
Sensitif terhadap udara dingin
Penyembuhan luka :
Superficial partial thickness : 14 21 hari
Deep partial thickness : 21 28 hari
(Namun demikian penyembuhannya bervariasi tergantung dari kedalaman dan ada
tidaknya infeksi).
3. Full thickness (derajat III)
Mengenai semua lapisan kulit, lemak subcutan dan dapat juga mengenai
permukaan otot, dan persarafan dan pembuluh darah.
Luka tampak bervariasi dari berwarna putih, merah sampai dengan coklat
atau hitam.
Tanpa ada blister.
Permukaan luka kering dengan tektur kasar/keras.
Edema.
Sedikit nyeri atau bahkan tidak ada rasa nyeri.
Tidak mungkin terjadi penyembuhan luka secara spontan.
Memerlukan skin graft.
Dapat terjadi scar hipertropik dan kontraktur jika tidak dilakukan
tindakan preventif.
4. Fourth degree (derajat IV)
Mengenai semua lapisan kulit, otot dan tulang.
b. Luas luka bakar
Terdapat beberapa metode untuk menentukan luas luka bakar meliputi (1) rule of
nine, (2) Lund and Browder, dan (3) hand palm. Ukuran luka bakar dapat
ditentukan dengan menggunakan salah satu dari metode tersebut. Ukuran luka
bakar ditentukan dengan prosentase dari permukaan tubuh yang terkena luka
bakar. Akurasi dari perhitungan bervariasi menurut metode yang digunakan dan
pengalaman seseorang dalam menentukan luas luka bakar.
Metode rule of nine mulai diperkenalkan sejak tahun 1940-an sebagai suatu alat
pengkajian yang cepat untuk menentukan perkiraan ukuran / luas luka bakar.
Dasar dari metode ini adalah bahwa tubuh di bagi kedalam bagian-bagian
anatomic, dimana setiap bagian mewakili 9 % kecuali daerah genitalia 1 % (lihat
gambar 1).
Pada metode Lund and Browder merupakan modifikasi dari persentasi bagian-
bagian tubuh menurut usia, yang dapat memberikan perhitungan yang lebih akurat
tentang luas luka bakar (lihat gambar 2 atau tabel 2).
Selain dari kedua metode tersebut di atas, dapat juga digunakan cara lainnya yaitu
mengunakan metode hand palm. Metode ini adalah cara menentukan luas atau
persentasi luka bakar dengan menggunakan telapak tangan. Satu telapak tangan
mewakili 1 % dari permukaan tubuh yang mengalami luka bakar.
c. Lokasi luka bakar (bagian tubuh yang terkena)
Berat ringannya luka bakar dipengaruhi pula oleh lokasi luka bakar. Luka bakar
yang mengenai kepala, leher dan dada seringkali berkaitan dengan komplikasi
pulmoner. Luka bakar yang menganai wajah seringkali menyebabkan abrasi
kornea. Luka bakar yang mengenai lengan dan persendian seringkali
membutuhkan terapi fisik dan occupasi dan dapat menimbulkan implikasi
terhadap kehilangan waktu bekerja dan atau ketidakmampuan untuk bekerja
secara permanen. Luka bakar yang mengenai daerah perineal dapat terkontaminasi
oleh urine atau feces. Sedangkan luka bakar yang mengenai daerah torak dapat
menyebabkan tidak adekwatnya ekspansi dinding dada dan terjadinya insufisiensi
pulmoner.
d. Kesehatan umum
Adanya kelemahan jantung, penyakit pulmoner, endocrin dan penyakit-penyakit
ginjal, khususnya diabetes, insufisiensi kardiopulmoner, alkoholisme dan gagal
ginjal, harus diobservasi karena semua itu akan mempengaruhi respon klien
terhadap injuri dan penanganannya.
Angka kematian pada klien yang memiliki penyakit jantung adalah 3,5 4 kali
lebih tinggi dibandingkan klien luka bakar yang tidak menderita penyakit jantung.
Demikian pula klien luka bakar yang juga alkolism 3 kali lebih tinggi angka
kematiannya dibandingkan klien luka bakar yang nonalkoholism. Disamping itu
juga klien alkoholism yang terkena luka bakar masa hidupnya akan lebih lama
berada di rumah sakit, artinya penderita luka bakar yang juga alkoholism akan
lebih lama hari rawatnya di rumah sakit.
e. Mekanisme injuri
Mekanisme injury merupakan faktor lain yang digunakan untuk menentukan berat
ringannya luka bakar. Secra umum luka bakar yang juga mengalami injuri inhalasi
memerlukan perhatian khusus.
Pada luka bakar elektrik, panas yang dihantarkan melalui tubuh, mengakibatkan
kerusakan jaringan internal. Injury pada kulit mungkin tidak begitu berarti akan
tetapi kerusakan otot dan jaringan lunak lainnya dapat terjad lebih luas, khususnya
bila injury elektrik dengan voltage tinggi. Oleh karena itu voltage, tipe arus (direct
atau alternating), tempat kontak, dan lamanya kontak adalah sangat penting untuk
diketahui dan diperhatikan karena dapat mempengaruhi morbiditi.
Alternating current (AC) lebih berbahaya dari pada direct current (DC). Ini
seringkali berhubungan dengan terjadinya kardiac arrest (henti jantung), fibrilasi
ventrikel, kontraksi otot tetani, dan fraktur kompresi tulang-tulang panjang atau
vertebra.
Pada luka bakar karena zat kimia keracunan sistemik akibat absorbsi oleh kulit
dapat terjadi.
f. Usia
Usia klien mempengaruhi berat ringannya luka bakar. Angka kematiannya
(Mortality rate) cukup tinggi pada anak yang berusia kurang dari 4 tahun,
terutama pada kelompok usia 0-1 tahun dan klien yang berusia di atas 65 th.
Tingginya statistik mortalitas dan morbiditas pada orang tua yang terkena luka
bakar merupakan akibat kombinasi dari berbagai gangguan fungsional (seperti
lambatnya bereaksi, gangguan dalam menilai, dan menurunnya kemampuan
mobilitas), hidup sendiri, dan bahaya-bahaya lingkungan lainnya. Disamping itu
juga mereka lebih rentan terhadap injury luka bakar karena kulitnya menjadi lebih
tipis, dan terjadi athropi pada bagian-bagian kulit lain. Sehingga situasi seperti
ketika mandi dan memasak dapat menyebabkan terjadinya luka bakar.
2. Kategori berat luka bakar menurut ABA
Perkumpulan Luka Bakar America (American Burn Asociation/ABA)
mempublikasikan petunjuk tentang klasifikasi beratnya luka bakar. Perkumpulan
itu mengklasifikasikan beratnya luka bakar ke dalam 3 kategori, dengan
petunjuknya seperti tampak dalam tabel berikut :
Tabel 4 : Petunjuk klasifikasi beratnya luka bakar
menurut ABA
Luka Bakar Berat
25 % pada orang dewasa
25 % pada anak dengan usia kurang dari 10 tahun
20 % pada orang dewasa dengan usia lebih dari 40 tahun
Luka mengenai wajah, mata, telinga, lengan, kaki, dan perineum yang
mengakibatkan gangguan fungsional atau kosmetik atau menimbulkan
disabiliti.
LB karena listrik voltage tinggi
Semua LB dengan yang disertai injuri inhalasi atau truma yang berat.
Luka Bakar Sedang
15-25 % mengenai orang dewasa
10-20 % pada anak usia kurang dari 10 tahun
10-20 % pada orang dewasa usia lebih dari 40 tahun
<>
Luka Bakar Ringan
<>
<>< 10 th
<>> 40 th
Tidak ada resiko gangguan kosmetik atau fungsional atau disabiliti.
Dari American Burn Association. (1984). Guidelines for service standars and
severity classification in the treatment of burn injury. Bulletin of the American
College of Surgeons, 69(10), 24-28.
Management
Berbagai macam respon sistem organ yang terjadi setelah mengalami luka bakar
menuntut perlunya pendekatan antar disiplin. Perawat bertanggung jawab untuk
mengembangkan rencana perawatan yang didasarkan pada pengkajian data yang
merefleksikan kebutuhan fisik dan psikososial klien dan keluarga atau orang lain
yang dianggap penting.
Diagnosa keperawatan, tujuan dan intervensinya dapat dilihat pada rencana
perawatan di halaman lainnya. Secara klinis klien luka bakar dapat dibagi
kedalam 3 fase, yaitu : 1) Fase emergent dan resusitasi 2) Fase acut dan 3) Fase
Rehabilitasi. Berikut ini akan diuraikan sekilas tentang fase tsb.:
1. Fase Emergent (Resusitasi)
Fase emergensi dimulai pada saat terjadinya injury dan diakhiri dengan
membaiknya permeabilitas kapiler, yang biasanya terjadi pada 48-72 jam setelah
injury. Tujuan utama pemulihan selama fase ini adalah untuk mencegah shock
hipovolemik dan memelihara fungsi dari organ vital. Yang termasuk ke dalam
fase emergensi adalah (a) perawatan sebelum di rumah sakit, (b) penanganan
di bagian emergensi dan (c) periode resusitasi. Hal tersebut akan dibahas
berikut ini :
a. Perawatan sebelum di rumah sakit (pre-hospital care)
Perawatan sebelum klien dibawa ke rumah sakit dimulai pada tempat kejadian
luka bakar dan berakhir ketika sampai di institusi pelayanan emergensi. Pre-
hospital care dimulai dengan memindahkan/menghindarkan klien dari sumber
penyebab LB dan atau menghilangkan sumber panas (lihat tabel).
Tabel 5 : Petunjuk perawatan klien luka bakar
sebelum di rumah sakit
1. Jauhkan penderita dari sumber LB
Padamkan pakaian yang terbakar
Hilangkan zat kimia penyebab LB
Siram dengan air sebanyak-banyaknya bila karena zat kimia
Matikan listrik atau buang sumber listrik dengan menggunakan objek
yang kering dan tidak menghantarkan arus (nonconductive)
2. Kaji ABC (airway, breathing, circulation):
Perhatikan jalan nafas (airway)
Pastikan pernafasan (breathibg) adekwat
Kaji sirkulasi
3. Kaji trauma yang lain
4. Pertahankan panas tubuh
5. Perhatikan kebutuhan untuk pemberian cairan intravena
6. Transportasi (segera kirim klien ka rumah sakit)
Diambil dari Trunkey, D.D. (1983). Transporting the critically burned patient. In
T.L. Wachtel, et al. (Eds): Current Topics In Burn Care, Rockville, MD: Aspen
Publications.
b. Penanganan dibagian emergensi
Perawatan di bagian emergensi merupakan kelanjutan dari tindakan yang telah
diberikan pada waktu kejadian. Jika pengkajian dan atau penanganan yang
dilakukan tidak adekuat, maka pre hospital care di berikan di bagian emergensi.
Penanganan luka (debridemen dan pembalutan) tidaklah diutamakan bila ada
masalah-masalah lain yang mengancam kehidupan klien, maka masalah inilah
yang harus diutamakan
(1) Penanganan Luka Bakar Ringan
Perawatan klien dengan LB ringan seringkali diberikan dengan pasien rawat jalan.
Dalam membuat keputusan apakah klien dapat dipulangkan atau tidak adalah
dengan memperhatiakn antara lain 1) kemampuan klien untuk dapat menjalankan
atau mengikuti intruksi-instruksi dan kemampuan dalam melakukan perawatan
secara mandiri (self care), 2) lingkungan rumah. Apabila klien mampu mengikuti
instruksi dan perawatan diri serta lingkungan di rumah mendukung terjadinya
pemulihan maka klien dapat dipulangkan.
Perawatan di bagian emergensi terhadap luka bakar minor meliputi : menagemen
nyeri, profilaksis tetanus, perawatan luka tahap awal dan pendidikan kesehatan.
a) Managemen nyeri
Managemen nyeri seringkali dilakukan dengan pemberian dosis ringan morphine
atau meperidine dibagian emergensi. Sedangkan analgetik oral diberikan untuk
digunakan oleh pasien rawat jalan.
b) Profilaksis tetanus
Petunjuk untuk pemberian profilaksis tetanus adalah sama pada penderita LB baik
yang ringan maupun tipe injuri lainnya. Pada klien yang pernah mendapat
imunisasi tetanus tetapi tidak dalam waktu 5 tahun terakhir dapat diberikan boster
tetanus toxoid. Untuk klien yang tidak diimunisasi dengan tetanus human immune
globulin dan karenanya harus diberikan tetanus toxoid yang pertama dari
serangkaian pemberian imunisasi aktif dengan tetanus toxoid.
c) Perawatan luka awal
Perawatan luka untuk LB ringan terdiri dari membersihkan luka (cleansing) yaitu
debridemen jaringan yang mati; membuang zat-zat yang merusak (zat kimia, tar,
dll); dan pemberian/penggunaan krim atau salep antimikroba topikal dan balutan
secara steril. Selain itu juga perawat bertanggung jawab memberikan pendidikan
tentang perawatan luka di rumah dan manifestasi klinis dari infeksi agar klien
dapat segera mencari pertolongan. Pendidikan lain yang diperlukan adalah tentang
pentingnya melakukan latihan ROM (range of motion) secara aktif untuk
mempertahankan fungsi sendi agar tetap normal dan untuk menurunkan
pembentukan edema dan kemungkinan terbentuknya scar. Dan perlunya evaluasi
atau penanganan follow up juga harus dibicarakan dengan klien pada waktu itu.
d) Pendidikan / penyuluhan kesehatan
Pendidikan tentang perawatan luka, pengobatan, komplikasi, pencegahan
komplikasi, diet, berbagai fasilitas kesehatan yang ada di masyarakat yang dapat
di kunjungi jika memmerlukan bantuan dan informasi lain yang relevan perlu
dilakukan agar klien dapat menolong dirinya sendiri.
(2) Penanganan Luka Bakar Berat.
Untuk klien dengan luka yang luas, maka penanganan pada bagian emergensi
akan meliputi reevaluasi ABC (jalan nafas, kondisi pernafasan, sirkulasi ) dan
trauma lain yang mungkin terjadi; resusitasi cairan (penggantian cairan yang
hilang); pemasangan kateter urine; pemasangan nasogastric tube (NGT);
pemeriksaan vital signs dan laboratorium; management nyeri; propilaksis tetanus;
pengumpulan data; dan perawatan luka.
Berikut adalah penjelasan dari tiap-tiap penanganan tersebut, yakni sebagai
berikut.
a) Reevaluasi jalan nafas, kondisi pernafasan, sirkulasi dan trauma lain yang
mungkin terjadi.
Menilai kembali keadaan jalan nafas, kondisi pernafasan, dan sirkulasi unutk lebih
memastikan ada tidaknya kegawatan dan untuk memastikan penanganan secara
dini. Selain itu melakukan pengkajian ada tidaknya trauma lain yang menyertai
cedera luka bakar seperti patah tulang, adanya perdarahan dan lain-lain perlu
dilakukan agar dapat dengan segera diketahui dan ditangani.
b) Resusitasi cairan (penggantian cairan yang hilang)
Bagi klien dewasa dengan luka bakar lebih dari 15 %, maka resusitasi cairan
intravena umumnya diperlukan. Pemberian intravena perifer dapat diberikan
melaui kulit yang tidak terbakar pada bagian proximal dari ekstremitas yang
terbakar. Sedangkan untuk klien yang mengalami luka bakar yang cukup luas atau
pada klien dimana tempat-tempat untuk pemberian intravena perifer terbatas,
maka dengan pemasangan kanul (cannulation) pada vena central (seperti
subclavian, jugular internal atau eksternal, atau femoral) oleh dokter mungkin
diperlukan.
Luas atau persentasi luka bakar harus ditentukan dan kemudian dilanjutkan
dengan resusitasi cairan. Resusitasi cairan dapat menggunakan berbagai formula
yang telah dikembangkan seperti pada tabel 6 tentang formula resusitasi cairan
berikut.
Tabel 6 : Formula resusitasi cairan yang
digunakan dalam perawatan luka bakar
24 jam pertama 24 jam kedua
Formula Elektrolit Koloid Dextros Elektrolit Koloid Dextros
Evans Normal
saline
1 ml/kg/%
1 ml/kg/% 2000 ml 0,5 kebutuhan
24 jam I
0,5 kebutuhan
24 jam I
2000 ml
Brooke RL
1,5 ml/kg/%
0,5
ml/kg/%
2000 ml 0,5-0,75
kebutuh-an 24
jam I
0,5-0,75
kebutuh-
an 24 jam I
2000 ml
Modifi-
kasi
Brooke
RL
2 ml/kg/%
0,3-0,5
ml/kg/%

Parkland RL
4 ml/kg/%
0,3-0,5
ml/kg/%
2000 ml
Diambil dari Rue, L.W. & Cioffi, W.G. (1991). Resuscitation of thermally injured
patients. Critical Care Nursing Clinics of North America, 3(2),185; and Wachtel
& Fortune (1983), Fluid resuscitation for burn shock. In T.L. Wachtel et al (Eds.),
Current topic in burn care (p. 44). Rockville,MD: Aspen Publisher, Inc.
Periode resuscitasi dimulai dengan tindakan resusitasi cairan dan diakhiri bila
integritas kapiler kembali mendekati keadaan normal dan perpindahan cairan yang
banyak mengalami penurunan.
Resusitasi cairan dimulai untuk meminimalkan efek yang merusak dari
perpindahan cairan. Tujuan resuscitasi cairan adalah untuk mempertahankan
ferfusi organ vital serta menghindari komlikasi terapi yang tidak adekuat atau
berlebihan. Terdapat beberapa formula yang digunakan untuk menghitung
kebutuhan cairan seperti tampak dalam tabel diatas.
Banyaknya/jumlah cairan yang pasti didasarkan pada berat badan klien dan
luasnya injury luka bakar. Faktor lain yang menjadi pertimbangan meliputi adalah
adanya inhalasi injuri, keterlambatan resusitasi awal, atau kerusakan jaringan yang
lebih dalam. Faktor-faktor ini cenderung meningkatkan jumlah/banyaknya cairan
intravena yang dibutuhkan untuk resusitasi adekuat di atas jumlah yang telah
dihitung. Dengan pengecualian pada formula Evan dan Brooke, cairan yang
mengandung colloid tidak diberikan selama periode ini karena perubahan-
perubahan pada permeabilitas kapiler yang menyebabkan kebocoran cairan yang
banyak mengandung protein kedalam ruang interstitial, sehingga meningkatkan
pembentukan edema. Selama 24 jam kedua setelah luka bakar, larutan yang
mengandung colloid dapat diberikan, dengan dextrose 5% dan air dalam jumlah
yang bervariasi.
Sangat penting untuk diingat bahwa senmua formula resusitasi yang ada hanyalah
sebagai alat bantu dan harus disesuaikan dengan respon fisiologis klien.
Keberhasilan atau keadekuatan resusitasi cairan pada orang dewasa ditandai
dengan stabilnya vital signs, adekuatnya output urine, dan nadi perifer yang dapat
diraba.
c) Pemasangan kateter urine
Pemasangan kateter harus dilakukan untuk mengukur produksi urine setiap jam.
Output urine merupakan indikator yang reliable untuk menentukan keadekuatan
dari resusitasi cairan.
d) Pemasangan nasogastric tube (NGT)
Pemasangan NGT bagi klien LB 20 % -25 % atau lebih perlu dilakukan untuk
mencegah emesis dan mengurangi resiko terjadinya aspirasi. Disfungsi
ganstrointestinal akibat dari ileus dapat terjadi umumnya pada klien tahap dini
setelah luka bakar. Oleh karena itu semua pemberian cairan melalui oral harus
dibatasi pada waktu itu.
e) Pemeriksaan vital signs dan laboratorium
Vital signs merupakan informasi yang penting sebagai data tambahan untuk
menentukan adekuat tidaknya resuscitasi.
Pemeriksaan laboratorium dasar akan meliputi pemeriksaan gula darah, BUN
(blood ures nitrogen), creatini, elektrolit serum, dan kadar hematokrit. Kadar gas
darah arteri (analisa gas darah), COHb juga harus diperiksa, khususnya jika
terdapat injuri inhalasi. Tes-tes laboratorium lainnya adalah pemeriksaan x-ray
untuk mengetahui adanya fraktur atau trauma lainnya mungkin perlu dilakukan
jika dibutuhkan. Monitoring EKG terus menerus haruslah dilakukan pada semua
klien dengan LB berat, khususnya jika disebabkan oleh karena listrik dengan
voltase tinggi, atau pada klien yang mempunyai riwayat iskemia jantung atau
dysrhythmia.
f) Management nyeri
Penanganan nyeri dapat dicapai melalui pemberian obat narcotik intravena, seperti
morphine. Pemberian melalui intramuskuler atai subcutan tidak dianjurkan karena
absorbsi dari jaringan lunak tidak cukup baik selama periode ini bila hipovolemia
dan perpindhan cairan yang banyak masih terjadi. Demikian juga pemberian obat-
obatan untuk mengatasi secara oral tidak dianjurkan karena adanya disfungsi
gastrointestial.
g) Propilaksis tetanus
Propilaksis tetanus pada klien LB adalah sama, baik pada luka bakar berat
maupun luka bakar yang ringan.
h) Pengumpulan data
Pengumpulan data merupakan tanggung jawab yang sangat penting bagi team
yang berada di ruang emergensi. Kepada klien atau yang lainnya perlu ditanyakan
tentang kejadian kecelakaan LB tersebut. Informasi yang diperlukan meliputi
waktu injuri, tingkat kesadaran pada waktu kejadian, apakah ketika injuri terjadi
klien berada di ruang tertutup atau terbuka, adakah truma lainya, dan bagaimana
mekanisme injurinya. Jika klien terbakar karena zat kimia, tanyak tentang zat
kimia apa yang menjadi penyebabnya, konsentrasinya, lamanya terpapar dan
apakah dilakuak irigari segera setelah injuri. Sedangkan jika klien menderita LB
karena elektrik, maka perlu ditanyakan tentang sumbernya, tipe arus dan
voltagenya yang dapat digunakan untuk menentukan luasnya injuri. Informasi lain
yang diperlukan adalah tentang riwayat kesehatan klien masa lalu seperti
kesehatan umum klien. Informasi yang lebih khusus adalah berkaitan dengan
penyakit-penyakit jantung, pulmoner, endokrin dan penyakit ginjal karena itu
semua mempunyai implikasi terhadap treatment. Disamping itu perlu pula
diketahui tentang riwayat alergi klien, baik terhadap obat maupun yang lainnya.
i) Perawatan luka
Luka yang mengenai sekeliling ekstremitas dan torak dapat mengganggu sirkulasi
dan respirasi, oleh karena itu harus mendapat perhatian. Komplikasi ini lebih
mudah terjadi selama resusitasi, bila cairan berpindah ke dalam jaringan
interstitial berada pada puncaknya. Pada LB yang mengenai sekeliling
ekstremitas, maka meninggikan bagian ekstremitas diatas jantung akan membantu
menurunkan edema dependen; walaupun demikian gangguan sirkulasi masih
dapat terjadi. Oleh karena pengkajian yang sering terhadap perfusi ekstremitas
bagian distal sangatlah penting untuk dilakukan.
Escharotomy merupakan tindakan yang tepat untuk masalah gangguan sirkulasi
karena LB yang melingkari bagian tubuh. Seorang dokter melaukan insisi
terhadap eschar yang akan mengurangi/menghilangkan konstriksi sirkulasi.
Umumnya dilakukan ditempat tidur klien dan tanpa menggunakan anaetesi karena
eschar tidak berdarah dan tidak nyeri. Namun jaringan yang masih hidup dibawah
luka dapat berdarah. Jika perfusi jaringan adekuat tidak berhasil, maka dapat
dilakukan fasciotomy. Prosedur ini adalah menginsisi fascia, yang dilakukan di
ruang operasi dengan menggunakan anestesi.
Demikian juga, escharotomy dapat dilakukan pada luka bakar yang mengenai
torak untuk memperbaiki ventilasi. Setelah dilakukan tindakan escharotomy,
maka perawat perlu melakukan monitoring terhadap perbaikan ventilasi.
Perawatan luka dibagian emergensi terdiri-dari penutupan luka dengan sprei
kering, bersih dan baju hangat untuk memelihara panas tubuh. Klien dengan luka
bakar yang mengenai kepala dan wajah diletakan pada posisi kepala elevasi dan
semua ekstremitas yang terbakar dengan menggunakan bantal sampai diatas
permukaan jantung. Tindakan ini dapat membantu menurunkan pembentukan
edema dependent. Untuk LB ringan kompres dingin dan steril dapat mengatasi
nyeri. Kemudian dibawa menuju fasilitas kesehatan.
2. Fase Akut
Fase akut dimulai ketika pasien secara hemodinamik telah stabil, permeabilitas
kapiler membaik dan diuresis telah mulai. Fase ini umumnya dianggap terjadi
pada 48-72 jam setelah injuri.
Fokus management bagi klien pada fase akut adalah sebagai berikut : mengatasi
infeksi, perawatan luka, penutupan luka, nutrisi, managemen nyeri, dan terapi
fisik.
a. Mengatasi infeksi
Sumber-sumber infeksi pada klien dengan luka bakar meliputi autocontaminasi
dari:
Oropharynx
Fecal flora
Kulit yg tidak terbakar dan
Kontaminasi silang dari staf
Kontaminasi silang dari pengunjung
Kontaminasi silang dari udara
Kegiatan khusus untuk mengatasi infeksi dan tehnik isolasi harus dilakukan pada
semua pusat-pusat perawatan LB. Kegiatan ini berbeda dan meliputi penggunaan
sarung tangan, tutp kepala, masker, penutup kaki, dan pakaian plastik.
Membersihkan tangan yang baik harus ditekankan untuk menurunkan insiden
kontaminasi silang diantara klien. Staf dan pengunjung umumnya dicegah kontak
dengan klien jika ia menderita infeksi baik pada kulit, gastrointestinal atau infeksi
saluran nafas.
b. Perawatan luka
Perawatan luka diarahkan untuk meningkatkan penyembuhan luka. Perawatan
luka sehari-hari meliputi membersihkan luka, debridemen, dan pembalutan luka.
1) Hidroterapi
Membersihkan luka dapat dilakukan dengan cara hidroterapi. Hidroterapi ini
terdiri dari merendam (immersion) dan dengan shower (spray). Tindakan ini
dilakukan selama 30 menit atau kurang untuk klien dengan LB acut. Jika terlalu
lama dapat meningkatkan pengeluaran sodium (karena air adalah hipotonik)
melalui luka, pengeluaran panas, nyeri dan stress. Selama hidroterapi, luka
dibersihkan secara perlahan dan atau hati-hati dengan menggunakan berbagai
macam larutan seperti sodium hipochloride, providon iodine dan chlorohexidine.
Perawatan haruslah mempertahankan agar seminimal mungkin terjadinya
pendarahan dan untuk mempertahankan temperatur selama prosedur ini dilakukan.
Klien yang tidak dianjurkan untuk dilakukan hidroterapi umumnya adalah mereka
yang secara hemodinamik tidak stabil dan yang baru dilakukan skin graft. Jika
hidroterapi tidak dilakukan, maka luka dapat dibersihkan dan dibilas di atas
tempat tidur klien dan ditambahkan dengan penggunaan zat antimikroba.
2) Debridemen
Debridemen luka meliputi pengangkatan eschar. Tindakan ini dilakukan untuk
meningkatkan penyembuhan luka melalui pencegahan proliferasi bakteri di bagian
bawah eschar. Debridemen luka pada LB meliputi debridemen secara mekanik,
debridemen enzymatic, dan dengan tindakan pembedahan.
a) Debridemen mekanik
Debridemen mekanik yaitu dilakukan secara hati-hati dengan menggunakan
gunting dan forcep untuk memotong dan mengangkat eschar. Penggantian balutan
merupakan cara lain yang juga efektif dari tindakan debridemen mekanik.
Tindakan ini dapat dilakukan dengan cara menggunakan balutan basah ke kering
(wet-to-dry) dan pembalutan kering kepada balutan kering (wet-to-wet).
Debridemen mekanik pada LB dapat menimbulkan rasa nyeri yang hebat, oleh
karena itu perlu terlebih dahulu dilakukan tindakan untuk mengatasi nyeri yang
lebih efektif.
b) Debridemen enzymatic
Debridemen enzymatik merupakan debridemen dengan menggunakan preparat
enzym topical proteolitik dan fibrinolitik. Produk-produk ini secara selektif
mencerna jaringan yang necrotik, dan mempermudah pengangkatan eschar.
Produk-prduk ini memerlukan lingkungan yang basah agar menjadi lebih efektif
dan digunakan secara langsung terhadap luka. Nyeri dan perdarahan merupakan
masalah utama dengan penanganan ini dan harus dikaji secara terus-menerus
selama treatment dilakukan.
c) Debridemen pembedahan
Debridemen pembedahan luka meliputi eksisi jaringan devitalis (mati). Terdapat 2
tehnik yang dapat digunakan : Tangential Excision dan Fascial Excision. Pada
tangential exccision adalah dengan mencukur atau menyayat lapisan eschar yang
sangat tipis sampai terlihat jaringan yang masih hidup. sedangkan fascial excision
adlaah mengangkat jaringan luka dan lemak sampai fascia. Tehnik ini seringkali
digunakan untuk LB yang sangat dalam.
3) Balutan
a) Penggunaan penutup luka khusus
Luka bakar yang dalam atau full thickness pada awalnya dilakukan dengan
menggunakan zat/obat antimikroba topikal. Obat ini digunakan 1 2 kali setelah
pembersihan, debridemen dan inspeksi luka. Perawat perlu melakukan kajian
terhadap adanya eschar, granulasi jaringan atau adanya reepitelisasi dan adanya
tanda-tanda infeksi. Umumnya obat-obat antimikroba yang sering digunakan
tampak pada tabel dibawah. Tidak ada satu obat yang digunakan secara umum,
oleh karena itu dibeberapa pusat pelayanan luka bakar ada yang memilih krim
silfer sulfadiazine sebagai pengobatan topikal awal untuk luka bakar.
Tabel Obat-Obatan Antimokroba Topical Yang Digunakan Pada Luka Bakar
(Luckmann, Sorensen, 1993:2004)
Obat Spektrum
Antimikroba
Penggunaan Efek Samping Perawatan
Krim
Silver
Sulfadia-
zine 1%
Mafenide
acetate
Larutan
Mafenide
acetate
5%
Silver
nitrate
5%
Spektrum luas,
termasuk jamur
Spektrum luas,
Mempunyai
aktivitas
terhadap jamur
meskipun
sedikit.
Spektrum luas
Spektrum luas
2x/hari,tebal 1/16
inci.
Tak usah dibalut.
2x/hari,1/16 inci.
Tdk usah dibalut.
Balutan tipis
diperlukan dan
dibasahi dengan-
larutan untuk
luka
Balutan yang
tebal diperlukan
dan dibasahi dg
larutan untuk
luka
Leukopenia
setelah 2-3 hari
pamakaian.
Ruam pada otot
Hyperchloremic
metabolisme
acidosis dari
diuresis bicarbonat
karena hambatan
anhydrase
carbonic.
Menimbulkan rasa
nyeri.
Pruritus.
Ruam pada kulit
Kolonisasi jamur.
Kaji efek
samping.
Kaji keadekuatan
managemen nyeri.
Jika nyeri dan rasa
tak nyaman
berlanjut, maka
perlu
dipertimbangkan
penggunaan
topikal lainnya.
Gunakan secara
hati-hati pada
klien dengan gagal
ginjal.
Kaji efek samping
Kaji keadekuatan
managemen nyeri.
Hyponatremia
Hypochloremia
Hypokalemia
Hypocalcemia
Cek serum
elektrolit setiap
hari.
Penetrasi terhadap
eschar buruk.
b) Metode terbuka dan tertutup
Luka pada LB dapat ditreatmen dengan menggunakan metode/tehnik belutan baik
terbuka maupun tertutup. Untuk metode terbuka digunakan/dioleskan cream
antimikroba secara merata dan dibiarkan terbuka terhadap udara tanpa dibalut.
Cream tersebut dapat diulang penggunaannya sesuai kebutuhan, yaitu setiap 12
jam sesuai dengan aktivitas obat tersebut. kelebihan dari metode ini adalah bahwa
luka dapat lebih mudah diobservasi, memudahkan mobilitas dan ROM sendi, dan
perawatan luka menjadi lebih sederhana/mudah. Sedangkan kelemahan dari
metode ini adalah meningkatnya kemungkinan terjadinya hipotermia, dan efeknya
psikologis pada klien karena seringnya dilihat.
Pada perawatan luka dengan metode tertutup, memerlukan bermacam-macam tipe
balutan yang digunakan. Balutan disiapkan untuk digunakan sebagai penutup pada
cream yang digunakan. Dalam menggunakan balutan hendaknya hati-hati dimulai
dari bagian distal kearah proximal untuk menjamin agar sirkulasi tidak terganggu.
Keuntungan dari metode ini adalah mengurangi evavorasi cairan dan kehilangan
panas dari permukaan luka , balutan juga membantu dalam debridemen.
Sedangkan kerugiannya adalah membatasi mobilitas menurunkan kemungkinan
efektifitas exercise ROM. Pemeriksaan luka juga menjadi terbatas, karena hanya
dapat dilakukan jika sedang mengganti balutan saja.
c. Penutupan luka
1) Penutupan Luka Sementara
Penutupan luka sementara sering digunakan sebagai pembalut luka. Pada tabel
dibawah diperlihatkan berbagai macam penutup luka baik yang biologis,
biosintetis, dan sintetis yang telah tersedia. Setiap produk penutup luka tersebut
mempunyai indikasi khusus. Karakteristik luka (kedalamannya, banyaknya
eksudat, lokasi luka pada tubuh dan fase penyembuhan/pemulihan) serta tujuan
tindakan/pengobatan perlu dipertimbangkan bila akan memilih penutup luka yang
lebih tepat.
Tabel : Penutup Luka Sementara yang digunakan pada Luka Bakar
Categori/Contoh Penjelasan Indikasi Perhatian Perawatan
Biologic Membran Untuk melindungi Penutup luka diganti setiap
Amnion
Allograft
homograft
Xenograft
heterograft
amnion yang
dibuat dari
placenta
manusia
Diambil dari
kulit manusia
yang telah
meninggal dunia
dalam 24 jam
setelah
kematiannya.
luka bakar partial
thickness
Untuk melindungi
granulasi jaringan.
Untuk
membersihkan
exudat luka
Untuk menutupi
eksisi luka dan
untuk menguji daya
penerimaan terhadap
penggunaan
aoutograft
Untuk
meningkatkan
penyembuhan luka
bersih dan luka
superficial-partial
thickness
48 jam dengan amnion.
Observasi eksudat luka dan
tanda-tanda infeksi yang
mungkin menunjukan
adanya infeksi pada
allograft/xenograft
Xenograft diatas jaringan
granulasi diganti setiap 2-5
hari.
Untuk luka superficial,
pastikan luka selalu bersih.
Lanjutan
Categori/Contoh Penjelasan Indikasi Perhatian Perawatan
Biosintetis
Biobrane
(Winthrop
Pharmaceutical ,
New York City)
Integra
(Marion-Merrel
Dow, Inc.,
Kansas City)
Benang nylon
samapai
membran karet
silikon yang
mengandung
colagen
Balutan tempat
donor
Meningkatkan
penyembuhan luka
superficial-partial
thiskness bersih.
Untuk digunakan
terhadap eksisi luka.
Keamanan sekitar kulit
yang menggunakan sutura,
staples, dan sutura dan
kemudian dibungkus
dengan pembalut. Pembalut
bagia luar ini dapat
diangkat/diganti dalam 48
jam untuk mengecek/
mengetahui menempelnya
Biobrane. Bila telah
menempel/menyambung
maka sutura, staples dapat
diangkat. Dan biarkan
biobrane terekpose dengan
udara
Tempat donor baru dan
penyembuhan tempat donor
pada kaki memerlukan
penyokong selama ambulasi
Kaji tanda-tanda infeksi dan
bagian perifer luka.
i
2) Pencangkokan kulit
Pencangkokan kulit yang berasal dari bagian kulit yang utuh dari penderita itu
sendiri (autografting) adalah pembedahan dengan mengangkat lapisan kulit tipis
yang masih utuh dan kemudian digunakan pada luka bakar yang telah dieksisi.
Prosedur ini dilakukan di ruang operasi dengan pemberian anaetesi.
Perawatan post operasi autograft meliputi: mengkaji perdarahan dari tempat
donor; memperbaiki posisi dan immobilisasi tempat donor; perawatan tempat
donor; perawatan khusus autograft (seperti : cultur epitel autograft)
a) Menkaji Perdarahan
Perdarahan pada autograft dapat menghalangi / mencegah / mengganggu
keberhasilan menempelnya kulit yang dicangkok (graft) pada eksisi luka dan
dapat mengakibatkan lepasnya graft. Bila terdapat sedikit darah atau serum dapat
dibersihkan dengan cara memutar ( dg menggunakan cotton swab steril) dari arah
tengah graft menuju keperifer. Jika jumlahnya cukup banyak , maka dapat
dilakukan aspirasi darah/serum dengan menggunakan spuit dan jarum yang kecil.
b) Pengaturan Posisi dan Immobilisasi
Autograft harus immobilisasi setelah pembedahan, umumnya selama 3-7 hari.
Periode waktu immobilisasi tersebut memungkinakan waktu autogratt menempel
dan tertanam pada dasar luka. Immobilisasi dapat dilakukan dengan berbagai
cama. Mengatur posisi yang tepat, traksi, splint, dapat digunakan untuk mencegah
pergerakan yang tidak diinginkan dan lepasnya graft. Perawat juga harus
melakukan berbagai macam tindakan untuk mengurangi bahaya immobilisasi.
c) Perawatan Tempat Donor
Berbagai macam tipe balutan dapat diguakan untuk menutup tempat donor, dan
ini tergantung pada ukuran , lokasi dan kondisi batas kulit atau jaringan. Tindakan
perawatan juga tergantung pada tipe balutan yang digunakan. Jika balutan
dilakukan dengan menggunakan sutura dan staples maka dapat diangkat pada 3-4
hari setelah pembedahan.
Meskipun terdapat perbedaan dalam tindakan perawatan , namun luka pada
tempat donor memerlukan tindakannya memerlukan ketelitian yang sama untuk
penyembuhan dan mencegah infeksi. Jika tempat donor mengalami infeksi, maka
balutan harus diangkat secara hati-hati dan dibersihkan. Kemudian luka harus
selalu dibersihkan dan digunakan obat antibakteri. Bila tempat donor
membai/sembuh maka losion lubrikasi dapat digunakan untuk melunakan dan
menghilangkan rasa gatal. Tempat donor tersebut dapat digunakan kembali bila
telah terjadi penyembuhan secara lengkap.
d. Nutrisi
Mempertahankan intake nutrisi yang adekuat selama fase akut sangatlah penting
untuk meningkatkan penyembuhan luka dan pencegahan infeksi. BMR (basal
metabolik rate) mungkin 40-100% lebih tinggi dari keadaan normal, tergantung
pada luasnya luka bakar. Respon ini diperkirakan berakibat pada hypotatamus dan
adrenal yang menyebebkan peningkatan produksi panas. Metabolik rate menurun
bila luka telah ditutup. Selain itu metabolisme glukosa berubah setelah mengalami
luka bakar, mengakibatkan hiperglikemia . Rendahnya kadar insulin selama fase
emergent menghambat aktifitas insulin dengan meningkatkan sirkuasi
catecholamine, dan meningkatkan glukoneogenesis selama fase akut yang
semuanya mempunyai implikasi terhadap terjadinya hiperglikemia pada klien luka
bakar.
Dukungan nutrisi yang agresif diperlukan untuk memenuhi kebutuhan energi yang
meningkat guna meningkatkan penyembuhan dan mencegah efek katabolisme
yang tidak diharapkan.
Formula yang digunakan untuk menghitung kebutuhan energi, dipengaruhi oleh
beberapa hal yaitu berat badan, jenis kelamin, usia, luasnya luka bakar dan
aktifitas atau injuri. Formulasinya adalah sebagai berikut:
(25 kcal x berat badan (kg) + (40 kcal x % luka bakar) = kcal/hari.
Dukungan nutrisi yang agresif umumnya diindikasikan untuk klien luka bakar
dengan 30 % atau lebih, secara klinis memerlukan tindakan operasi multiple,
perlunya penggunaan ventilator mekanik, status mental dan status nutrisi yang
buruk pada saat belum mengalami luka bakar.
Adapun metode pemberian nutrisi dapat meliputi diet melalui oral, enteral tube
feeding, periperal parenteral nutrition, total parenteral nutrisi, atau kombinasi.
e. Managemen nyeri
Faktor fisiologis yang yang dapat mempengaruhi nyeri meliputi kedalaman injuri,
luasnya dan tahapan penyembuhan luka. Untuk tipe luka bakar partial thickness
dan pada tempat donor akan terasa sangat nyeri akibat stimulasi pada ujung-ujung
saraf. Berlawanan halnya dengan luka bakar full thickness yang tidak mengalami
rasa nyeri karena ujung-ujung superficial telah rusak. namun demikian ujung-
ujung saraf pada yang terletak pada bagian tepi dari luka akan sangat sensitif.
Faktor-faktor psikologis yang dapat mempengaruhi persepsi seseorang terhadap
nyeri adalah kecemasan, ketakutan dan kemampuan klien untuk menggunakan
kopingnya. Sedangkan faktor-faktor sosial meliputi pengalaman masa lalu tentang
nyeri, kepribadian, latar belakang keluarga, dan perpisahan dengan keluarga dan
rumah. Dan perlu diingat bahwa persepsi nyeri dan respon terhadap stimuli nyeri
bersifat individual oleh karena itu maka rencana penanganan perawatan dilakukan
secara individual juga.
Pendekatan yang lebih sering digunakan untuk mengatasi rasa nyeri adalah
dengan menggunakan zat-zat farmakologik. Morphine, codein, meperidine adalah
nanalgetik narkotik yang sering digunakan untuk mengatasi nyeri yang berkaitan
dengan LB dan treatmennya. Obat-obat farmakologik lainnya yang dapat
digunakan meliputi analgesik inhalasi seperti nitrous oxide, dll. Obat antiinflamasi
nonsteroid juga dianjurkan untuk mengatasi nyeri ringan sampai sedang.
Sedangkan tindakan Nonfarmakologik yang digunakan untuk mengatasi rasa nyeri
yang berkaitan dengan luka bakar meliputi hipnotis, guided imagery, terapi
bermain, tehnik relaksasi, distraksi, dan terapi musik. Tindakan ini efektif untuk
menurunkan kecemasan dan menurunkan persepsi terhadap rasa nyeri dan
seringali digunakan bersamaan dengan penggunaan obat-obat farmakologik.
f. Terapi fisik
Mempertahankan fungsi fisik yang optimal pada klien dengan injuri LB
merupakan tantangan bagi team yang melakukan perawatan LB. Perawat harus
bekerja secara teliti dengan fisioterapist dan occupational terapist untuk
mengidentifikasi kebutuhan-kebutuhan rehabilitasi klien LB. Program-program
exercise, ambulasi, aktifitas sehari-hari harus diimplementasikan secara dini pada
pemulihan fase acutsampai perbaikan fungsi secara maksimal dan perbaikan
kosmetik.
Kontraktur luka dan pembentukan scar (parut) merupakan dua masalah utama
pada klien LB. Kontraktur akibat luka dapat terjadi pada luka yang luas. Lokasi
yang lebih mudah terjadinya kontraktur adalah tangan, kepala, leher, dan axila.
Tindakan-tindakan yang digunakan untuk mencegah dan menangani kontraktur
meliputi terapi posisi, ROM exercise, dan pendidikan pada klien dan keluarga.
1) Posisi Terapeutik
Tabael dibawah ini merupakan daftar tehnik-tehnik posisi koreksi dan terapeutik
untuk klien dengan LB yang mengenai bagian tubuh tertentu selama periode tidak
ada aktifitas (inactivity periode) atau immobilisasi. Tehnik-tehnik posisi tersebut
mempengaruhi bagian tubuh tertentu dengan tepat untuk mengantisipasi
terjadinya kontraktur atau deformitas.
Tabel : Posisi terapeutik Pada Klien Luka Bakar
Lokasi LB Posisi Terapeutik Tehnik Posisi
Leher
Anterior
Keliling
Posterior/tdk simetris
Bahu/axila
Siku
Lengan
pergelangan tangan
metacrpal
sendi interpalangeal
(MCP)
Sendi proximal dan
distal interpalangeal
(PIP/DIP)
Ibu jari
ruang antar jari-jari
Paha
Lutut
Pergelangan kaki
Ekstensi
Netral ke ekstensi
Netral
Abduksi lengan 90-
110 derajat
Ekstensi lengan
Ekstensi pergelangan
tangan
MCP pleksi 90 derajat
Ekstensi PIP/DIP
Abduksi ibu jari
Abduksi jari-jari
Ekstensi paha
Ekstensi lutu
Netral
Tanpa bantal
Bantal kecil/gulungan sprei kecil
dibawah cervical untuk
meningkatkan ekstensi leher.
Lakukan splinting (dibelat/dibidai)
Hand splint
Hand splint
Hand splint
hand splint dengan abduksi ibu jari
Supine dengan kepala datar dengan
tempat tidur dan kaki ekstensi
Posisi prone
Supine dengan lutut ekstensi
2) Exercise
Latihan ROM aktif dianjurkan segera dalam pemulihan pada fase akut untuk
mengurangi edema dan mempertahankan kekuatan dan fungsi sendi. Disamping
itu melakukan kegiatan/aktivitas sehari-hari (ADL) sangat efektif dalam
mempertahankan fungsi dan ROM. Ambulasi dapat juga mempertahankan
kekuatan dan ROM pada ekstremitas bawah dan harus dimulai bila secara
fisiologis klien telah stabil. ROM pasif termasuk bagian dari rencana tindakan
pada klien yang tidak mampu melakukan latihan ROM aktif.
3) Pembidaian (Splinting)
Splint digunakan untuk mempertahankan posisi sendi dan mencegah atau
memperbaiki kontraktur. Terdapat dua tipe splint yang seringkali digunakan, yaitu
statis dan dinamis. Statis splint merupakan immobilisasi sendi. Dilakukan pada
saat immobilisasi, selama tidur, dan pada klien yang tidak kooperatif yang tidak
dapat mempertahankan posisi dengan baik. Berlainan halnya dengan dinamic
splint. Dinamic splint dapat melatih persendian yang terkena.
4) Pendidikan
Pendidikan pada klien dan keluarga tentang posisi yang benar dan perlunya
melakukan latihan secara kontinue. Petunjuk tertulis tentang berbagai posisi yang
benar, tentang splinting/pembidaian dan latihan rutin dapat mempermudah proses
belajar klien dan dapat menjadi lebih kooperatif.
g. Mengatasi Scar
Hipertropi scar sebagai akibat dari deposit kolagen pada luka bakar yang
menyembuh. Beratnya hipertropi scar tergantung pada beberapa faktor antara lain
kedalaman LB, ras, usia, dan tipe autograft. Metode nonoperasi untuk
meminimalkan hipertropi scar adalah dengan terapi tekanan (pressure therapy).
Yaitu dengan menggunakan pembungkus dan perban/pembalut elastik (elastic
wraps and bandages).
Sedangkan tindakan pembedahan untuk mengatasi kontraktur dan hipertropi scar
meliputi :
1) Split-thickness dan full-thickness skin graft
2) Skin flaps
3) Z-plasties
4) Tissue expansion.
3. Fase Rehabilitasi
Fase rehabilitasi adalah fase pemulihan dan merupakan fase terakhir dari
perawatan luka bakar. Penekanan dari program rehabilitasi penderita luka bakar
adalah untuk peningkatan kemandirian melalui pencapaian perbaikan fungsi yang
maksimal. Tindakan-tindakan untuk meningkatkan penyembuhan luka,
pencegahan atau meminimalkan deformitas dan hipertropi scar, meningkatkan
kekuatan dan fungsi dan memberikan support emosional serta pendidikan
merupakan bagian dari proses rehabilitasi.
Perhatian khusus aspek psikososial
Rehabilitasi psikologis adalah sama pentingnya dengan rehabilitasi fisik dalam
keseluruhan proses pemulihan. Banyak sekali respon psikologis dan emosional
terhadap injuri luka bakar yang dapat diidentifikasi, mulai dari ketakutan sampai
dengan psikosis . Respon penderita dipengaruhi oleh usia, kepribadian
(personality), latar belakang budaya dan etnic, luas dan lokasi injuri, dan
akibatnya pada body image. Disamping itu, berpisah dari keluarga dan teman-
teman, perubahan pada peran normal klien dan tanggungjawabnya mempengaruhi
reaksi terhadap trauma LB.
Fokus perawatan adalah pada upaya memaksimalkan pemulihan psikososial klien
melalui intervensi yang tepat. (lihat Rencana Perawatan).
Terdapat 4 tahap respon psikososial akibat trauma LB yang ditandai oleh Lee
sebagai berikut: impact; retreat or withdrawal (kemunduran atau menarik diri);
acknowledgement (menerima) dan reconstructive (membangun kembali).
a. Impact.
Periode impact terjadi segera setelah injuri yang ditandai oleh shock, tidak
percaya (disbelieve), perasaan overwhelmed. Klien dan keluarga mungkin
menyadari apa yang terjadi tetapi kopingnya pada waktu itu buruk. Pada
penelitian yang telah dilakukan mengindikasikan bahwa keluarga dengan klien
yang sakit kritis mempunyai kebutuhan untuk kepastian (assurance), kebutuhan
untuk dekat dengan anggota keluarga yang lain dan kebutuhan akan informasi.
Lebih spesifik lagi keluarga ingin mengetahui kapan anggota keluarganya dapat
ditangani, apa yang akan dilakukan terhadap klien/anggota keluarganya, fakta-
fakta tentang perkembangan/kemajuan klien, dan mengapa tindakan/prosedur
dilakukan terhadap klien.
b. Retreat or withdrawal (kemunduran atau menarik diri)
Kemunduran (retreat) ditandai oleh represi, menarik diri (withdrawal),
pengingkaran/penolakan (denial) dan supresi.
c. Acknowledgement (menerima)
Fase ketiga adalah menerima, dimulai bila klien menerima injuri dan perubahan
gambaran tubuh (body image). Selama fase ini klien dapat mengambil manfaat
dari pertemuanya dengan klien luka bakar lainnya, baik dalam kontak perorangan
maupun dengan kelompok.
d. Reconstructive (membangun kembali)
Fase terakhir adalah fase rekonstruksi, dimulai bila klien dan keluarga menerima
keterbatasan yang ada akibat injuri dan mulai membuat perencanaan masa datang.
Proses Keperawatan Luka Bakar
A. Pengkajian
Pengkajian merupakan langkah awal dari proses keperawatan yang bertujuan
untuk mengumpulkan data baik data subyektif maupun data obyektif. Data
subyektif diperoleh berdasarkan hasil wawancara baik dengan klien ataupun orang
lain, sedangkan data obyektif diperoleh berdasarkan hasil observasi dan
pemeriksaan fisik.
1. Data biografi
Langkah awal adalah melakukan pengkajian terhadap data biografi klien yang
meliputi nama, usia, jenis kelamin, pekerjaan, ras, dan lain-lain. Setelah
pengkajian data biografi selanjutnya dilakukan pengkajian antara lain pada :
2. Luas luka bakar
Untuk menentukan luas luka bakar dapat digunakan salah satu metode yang ada,
yaitu metode rule of nine atau metode Lund dan Browder, seperti telah
diuraikan dimuka.
3. Kedalaman luka bakar
Kedalaman luka bakar dapat dikelompokan menjadi 4 macam, yaitu luka bakar
derajat I, derajat II, derajat III dan IV, dengan ciri-ciri seperti telah diuraikan
dimuka.
4. Lokasi/area luka
Luka bakar yang mengenai tempat-tempat tertentu memerlukan perhatian khusus,
oleh karena akibatnya yang dapat menimbulkan berbagai masalah. Seperti, jika
luka bakar mengenai derah wajah, leher dan dada dapat mengganggu jalan nafas
dan ekspansi dada yang diantaranya disebabkan karena edema pada laring .
Sedangkan jika mengenai ekstremitas maka dapat menyebabkan penurunan
sirkulasi ke daerah ekstremitas karena terbentuknya edema dan jaringan scar. Oleh
karena itu pengkajian terhadap jalan nafas (airway) dan pernafasan (breathing)
serta sirkulasi (circulation) sangat diperlukan. Luka bakar yang mengenai mata
dapat menyebabkan terjadinya laserasi kornea, kerusakan retina dan menurunnya
tajam penglihatan.
Lebih lanjut data yang akan diperoleh akan sangat tergantung pada tipe luka
bakar, beratnya luka dan permukaan atau bagian tubuh yang terkena luka bakar.
Data tersebut melipuri antara lain pada aktivitas dan istirahat mungkin terjadi
penurunan kekuatan otot, kekakuan, keterbatasan rentang gerak sendi (range of
motion / ROM) yang terkena luka bakar, kerusakan massa otot. Sedangkan pada
sirkulasi kemungkinan akan terjadi shok karena hipotensi (shok hipovolemia) atau
shock neurogenik, denyut nadai perifer pada bagian distal dari ekstremitas yang
terkena luka akan menurun dan kulit disekitarnya akan terasa dingin. Dapat pula
ditemukan tachikardia bila klien mengalami kecemasan atau nyeri yang hebat.
Gangguan irama jantung dapat terjadi pada luka bakar akibat arus listrik. Selain
itu terbentuk edema hampir pada semua luka bakar. Oleh karena itu pemantauan
terhadap tanda-tanda vital (suhu, denyut nadi, pernafasan dan tekanan darah)
penting dilakukan.
Data yang berkaitan dengan respirasi kemungkinan akan ditemukan tanda dan
gejala yang menunjukan adanya cidera inhalasi, seperti suara serak, batuk,
terdapat partikel karbon dalam sputum, dan kemerahan serta edema pada
oropharing, lring dan dapat terjadi sianosis. Jika luka mengenai daerah dada maka
pengembangan torak akan terganggu. Bunyi nafas tambahan lainnya yang dapat
didengar melalui auskultasi adalah cracles (pada edema pulmoner), stridor (pada
edema laring) dan ronhi karena akumulasi sekret di jalan nafas.
Data lain yang perlu dikaji adalah output urin. Output urin dapat menurun atau
bahkan tidak ada urin selama fase emergen. Warna urine mungkin tampak merah
kehitaman jika terdapat mioglobin yang menandakan adanya kerusakan otot yang
lebih dalam. sedangkan pada usus akan ditemukan bunyi usus yang menurun atau
bahkan tidak ada bunyi usus, terutama jika luka lebih dari 20 %. Oleh karena itu
maka dapat pula ditemukan keluhan tidak selera makan (anoreksia), mual dan
muntah.
5. Masalah kesehatan lain
Adanya masalah kesehatan yang lain yang dialami oleh klien perlu dikaji.
Masalah kesehatan tersebut mungkin masalah yang dialami oleh klien sebelum
terjadi luka bakar seperti diabetes melitus, atau penyakit pembuluh perifer dan
lainnya yang akan memperlambat penyembuhan luka. Disamping itu perlu pula
diwaspadai adanya injuri lain yang terjadi pada saat peristiwa luka bakar terjadi
seperti fraktur atau trauma lainnya. Riwayat alergi perlu diketahui baik alergi
terhadap makanan, obat-obatan ataupun yang lainnya, serta riwayat pemberian
imunisasi tetanus yang lalu.
6. Data Penunjang
1. Sel darah merah (RBC): dapat terjadi penurunan sel darah merah (Red
Blood Cell) karena kerusakan sel darah merah pada saat injuri dan juga
disebabkan oleh menurunnya produksi sel darah merah karena depresi
sumsum tulang.
2. Sel darah putih (WBC): dapat terjadi leukositosis (peningkatan sel darah
putih/White Blood Cell) sebagai respon inflamasi terhadap injuri.
3. Gas darah arteri (ABG): hal yang penting pula diketahui adalah nilai gas
darah arteri terutama jika terjadi injuri inhalasi. Penurunan PaO2 atau
peningkatan PaCO2.
4. Karboksihemoglobin (COHbg) :kadar COHbg (karboksihemoglobin)
dapat meningkat lebih dari 15 % yang mengindikasikan keracunan karbon
monoksida.
5. Serum elektrolit :
1) Potasium pada permulaan akan meningkat karena injuri jaringan atau
kerusakan sel darah merah dan menurunnya fungsi renal; hipokalemiadapat terjadi
ketika diuresis dimulai; magnesium mungkin mengalami penurunan.
2) Sodium pada tahap permulaan menurun seiring dengan kehilangan air dari
tubuh; selanjutnya dapat terjadi hipernatremia.
1. Sodium urine :jika lebih besar dari 20 mEq/L mengindikasikan kelebihan
resusitasi cairan, sedangkan jika kurang dari 10 mEq/L menunjukan tidak
adekuatnya resusitasi cairan.
2. Alkaline pospatase : meningkat akibat berpindahnya cairan
interstitial/kerusakan pompa sodium.
3. Glukosa serum : meningkat sebagai refleksi respon terhadap stres.
4. BUN/Creatinin : meningkat yang merefleksikan menurunnya
perfusi/fungsi renal, namun demikian creatinin mungkin meningkat karena
injuri jaringan.
5. Urin : adanya albumin, Hb, dan mioglobin dalam urin mengindikasikan
kerusakan jaringan yang dalam dan kehilangan/pengeluaran protein.
Warna urine merah kehitaman menunjukan adanya mioglobin
6. Rontgen dada: Untuk mengetahui gambaran paru terutama pada injuri
inhalasi.
7. Bronhoskopi: untuk mendiagnosa luasnya injuri inhalasi. Mungkin dapat
ditemukan adanya edema, perdarahan dan atau ulserasi pada saluran nafas
bagian atas
8. ECG: untuk mengetahui adanya gangguan irama jantung pada luka bakar
karena elektrik.
9. Foto Luka: sebagai dokumentasi untuk membandingkan perkembangan
penyembuhan luka bakar.
Diagnosa dan Intervensi Keperawatan:
Diagnosa/masalah
kolaborasi
Tujuan & criteria hasil Intervensi Rasionalisasi
Fase Eemergensi (E) Klien akan memperli-
1. Defisit volume
cairan b.d. pe-
ningkatan permeabi-
litas kapiler dan
perpin-dahan cairan
dari ruang
intravaskuler ke ruang
interstitial
hatkan perbaikan
keseimbangan cairan,
yang ditandai oleh :
Tidak kehausan
Mukosa
mulut/bibir lembab
Output urine : 30-
50 cc/jam
Sensori baik
Denyut nadi : <>
Kaji terjadinya
hi-povolemia tiap 1
jam selama 36 jam
Ukur/timbang
berat badan setiap
hari.
Monitor dan
doku-mentasikan
intake dan output
setiap jam
Berikan replace-
ment cairan dan
elektrolit melalui
intra vena sesuai
program.
Monitor serum
elektrolit dan
hematokrit.
o
Perpindaha
n cair- an
dapat
menye-
babkan
hipovo-
lemia
o Berat
badan me-
rupakan
indek yg
akurat
keseim-
bangan
cairan.
o Output
urine me-
rupakan
pengu-
kuran yg
efektif
terhadap
keber-
hasilan
resusitasi
cairan.
o Cairan
intravena
dipergunak
an un tuk
memperbai
ki volume
cairan.
o
Hiperkalem
ia dan
peningkata
n
hematokrit
merupakan
hal yang
sering
terjadi.
Lanjutan
Diagnosa/masalah
kolaborasi
Tujuan &
criteria hasil
Intervensi Rasionalisasi
Masalah Kolaborasi
(Fase Emergensi)
2. Potensial illeus
paralitik b.d. stress
akibat injury.
Masalah Kolaborasi
(Fase Emergensi)
3. Potensial gagal
Perawat akan
memoni-tor
bunyi usus
normal aktif,
adanya distensi
abdomen,
produksi flatus
dan gerakan
usus normal.
Perawat akan
memoni-tor
Kaji kebutuhan
untuk pemasangan
NGT.
Kaji fungsi usus :
Auskultasi bu-nyi usus
tiap 4 jam
Observasi dis-tensi
abdomen
Monitor output
gaster, jumlah,

ginjal b.d. adanya
hemachromagen
dalam urine karena
luka bakar yang
dalam
adanya
hemachro-
magen dalam
urine & output
urine adekuat :
75-100 cc/hari
warna dan ada-nya
darah serta pH.
Monitor dan doku-
mentasikan output
urine setiap jam &
warna urine.
Pastikan aliran ka-
teter urine dalam
keadaan baik.
Berikan cairan
intravena sesuai
program
Siapkan sampel
urine untuk peme-
riksaan kadar myo-
globin/hemoglobin
sesuai program
o Illeus
umumnya
terjadi pada
luka bakar >
20 25%
o Bunyi usus
mengindikas
ikan adanya
peristal-tik.
o Distensi
abdomen
menunjukan
ter-jadinya
illeus
o
Pengeluaran
cair-an dari
gaster
memerlukan
re-placement
cair-an.
Ulkus pada
gaster sering
ter-jadi pada
luka bakar
berat.
o Urine akan
berwarna
merah atau
coklat gelap
jika terdapat
hemachroma
gen
o Kateter
dapat
tersumbat
oleh
hemachroma
gen.
o
Hemachrom
agen akan
terbilas atau
keluar dari
tubuh.
o
Memberikan
informasi
tentang
resiko gagal
ginjal.
Lanjutan
Diagnosa/masalah
kolaborasi
Tujuan &
kriteria hasil
Intervensi Rasionalisasi
(Fase Akut) &
(Emergensi)
4. Gangguan
pertukaran gas b.d.
keracunan carbonmo-
noxida, kerusakan
paru akibat pabas.
Klien akan
menunjukan
perbaikan
pertukaran gas,
yang ditandai
oleh :

Respirasi
16-24
kali/meni
t tanpa
upaya
PaO2 >
90
mmHg
PaCO2
: 35-45
Gelisah, bing-ung
(confuse)
Terdapat upaya nafas,
Tachypnea,
Dyspnea,
Tachicardia,
Kadar PaO2 dan SaO2
menurun
Cyanosis
Monitor kadar
gas darah arteri

mm-Hg
SaO2 >
95%
Suara
nafas
kedua
paru
bersih.
Kaji
tanda-
tanda
respirator
i distres
yang
ditandai
oleh:
dan COHb sesuai
permintaan dokter
Monitor kadar
SaO2 secara
kontinu
Berikan oksigen
seuai program
Ajarkan pasien
penggunaan
spirometri.
Tinggikan tempat
tidur bagian
kepala.
Monitor
kebutuhan untuk
pema-sangan
intubasi
endotraheal.
o Gangguan
pertu-karan
gas dapat
megakibatk
an
respiratori
distres
karena
hypokse-
mia.
o
Memberika
n data
tentang
efektifi-tas
respirasi/
oksigenasi.
o
Memberika
n data
oksigenasi
non-invasif.
o
Menurunka
n hi-
poksemia
o
Mendorong
untuk
bernafas
dalam.
o
Mempermu
dah
ekspansi
paru
o Intubasi
mungkin
diperlukan
untuk
memelihara
oksi-genasi
Lanjutan
Diagnosa/masalah
kolaborasi
Tujuan & kriteria hasil Intervensi Rasionalisasi
(E, A)
5. Bersihan jalan
nafas tidak efektif
b.d. edema trahea,
menurunnya
fungsi ciliar paru
akibat injuri
inhalasi
(E, A)
6. Perubahan
perfusi jaringan
perifer b.d.
konstriksi akibat
luka bakar.
Bersihan jalan nafas klien akan
efektif, yang ditandai oleh:
Suara nafas bersih
Sekresi pulmoner bersih
sampai putih
Monbilisasi sekreai pulmoner
efektif
Respirasi tanpa upa-ya
Respirasi rate:16-24 kali/mnt
Tidak ada ronchi, whezing,
stridor
Tidak ada dispnea
Tidak ada sianosis.
Perfusi perifer klien akan menjadi
adekuat, yang ditandai oleh:
Denyut nadai dapat diraba
melalui palpa-si/Dopler
Capilari refill pada kulit yang
tidak ter-bakar <>
Tidak ada kebal
Tidak terjadi pening-katan
rasa nyeri pada waktu
melakukan latihan ROM

Ajarkan klien un-tuk batuk
dan ber-nafas dalam setiap 1-2
jam selama 24 jam, kemudian
se-tiap 2-4 jam, saat terjaga.
Letakan peralatan suction
oral dalam jangkaun klien un-
tuk digunakan sen-diri oleh
klien.
Lakukan endotra-cheal
suction jika diperlukan, dan
monitor serta doku-mentasikan
karak-teristik sputumnya.
Lepaskan semua perhiasan &
pakai-an yg kencang/ sempit
Batasi penggunaan cuff
tekanan darah yang dapat
menye-babkan konstriksi pada
ekstremitas.
Monitor denyut arteri melalui
pal-pasi atau dengan Dopler
setiap jam selama 27 jam.
Kaji Capilary refill pada kulit
yang tak terbakar pada bagi-an
ekstremitas yg terkena.
o Mempermudah dalam
member-sihkan saluran
nafas bagian atas.
o mendorong klien
untuk member-sihkan
sendiri sekresi oral dan
sputum.
o Menghilangkan
sekresi dari sa-luran
nafas bagi-an atas.
Warna, konsistensi, bau
dan banyaknya dapat
mengindi-kasikan
adanya infeksi.
o Dapat membaha-
yakan sirkulasi sebagai
akibat terjadinya
edema.
o Dapat menurun-kan
aliran arteri dan venous
return.
o
Menurnkan/menghilan
gkan hipok-semia
o Capilary refil menjadi
meman-jang &
gangguan sirkulasi.
Lanjutan
Diagnosa/masalah
kolaborasi
Tujuan &
kriteria hasil
Intervensi Rasionalisasi
(E, A)
7. Hypotermia b.d.
kehi-langan jaringan
epitel dan fluktuasi
suhu udara.
Klien akan
memperta-
hankan suhu
tubuh yang
normal, yang
ditandai oleh
core body
temperature
antara 99,6
101,0 derajat F.
Kaji tingkatan
nye-ri dengan
latihan ROM aktif
Tinggikan ekstre-
mitas yang terkena
di atas permukaan
jantung.
Dorong klien
untuk melakukan
latihan ROM aktif
Antisipasi &
siap-kan klien
untuk escharotomy
Perawatan Post
Escharotomy :
Kaji keadekuatan sirkulasi
:
Cek nadi
Catat warna, pergerakan
& sensasi ekstre-mitas
yang terkena.
Atasi perdarahan
post operasi
escharotomy dgn
penekanan, elek-
trocautery, menja-
hit pembuluh yang
mengalami perda-
rahan.
Monitor suhu rec-
tal sesuai indikasi

(setiap jam selama
fase emergensi dan
setelah dilakukan
pembedahan
Iskemia jaringan
menyebabkan
timbulnya rasa
nyeri.
Menurunkan
pembentukan
edema dependen.
Meningkatkan
venous return dan
menurunkan atropi
otot.
Escharotomi dila-
kukan untuk
memperbaiki
sirkulasi dan
jaringan.
Data-data tsb
mengindikasikan
perfusi yg adek-
wat.
Jaringan yang
masih hidup di-
bawahnya akan
berdarah.
o
Hipotermia
dapat
terjadi
setelah
kehilangan
kulit karena
rusaknya
regulator
panas.
Lanjutan
Diagnosa/masalah
kolaborasi
Tujuan & kriteria
hasil
Intervensi Rasionalisasi
Masalah
Kolaborasi
Perawat akan
memo-nitor
Batasi bagian tu-
buh yang terpapar
(E, A)
8. Resiko tinggi
terjadi stres ulcer
b.d. respon stres
neurohormonal
akibat luka bakar
(A)
9. Perubahan nutrisi:
kurang dari
kebutuhan tubuh b.d.
meningkatnya
kebutuhan metabolik
untuk penyembuhan
luka.
perdarahan gas-
trointestin dan
akan
mempertahankan
pH gaster > 5
Nutrisi klien
adekuat, ditandadi
oleh dapat
mempertahankan
pada 85-90%
berat badan
sebelum luka
bakar.
selama melakukan
perawatan luka
Batasi lama
pengo-batan
hidroterapi
semapai dengan 30
menit atau kurang
dengan suhu air
antara 98 102,0
derajat F
Gunakan
pemanas luar /
radiasi lampu
pemanas.
Pertahankan/peli-
hara ruangan pro-
sedur tetap hangat.
Monitor dan
doku-mentasikan
nilai pH gaster dan
ada-nya darah
setiap 2 jam pada
saat NGT
terpasang.
Berikan antacida
dan/atau H2 resep-
tor antagonis sesu-
ai program dokter.
Monitor feses
akan adanya darah.
Kaji berat badan
sebelum luka bakar
Konsulkan pada
ahli diet
o Bagian
yang ter-
buka
(terekspos)
dapat
menyebab-
kan
hipotermia.
Panas
keluar dari
luka yang
terbu-ka
dan setelah
hidroterapi
mela-lui
evaporasi.
o Sumber
panas
eksternal
o Sekresi
asam gaster
dapat
menyebabk
an
perdarahan
o
Menurunka
n isi asam
lambung
o Stres ulcer
me-
nyebabkan
per-
darahan,
dan
mungkin
dapat
dieksresi
keda-lam
feses.
o
Kebutuhan
kalori
didasarkan
pada berat
badan pre
luka bakar
o Untuk
melakukan
kajian
nutrisi.
Lanjutan
Diagnosa/masalah
kolaborasi
Tujuan & kriteria
hasil
Intervensi Rasionalisasi
Kaji pola
makan,
kesukaan,
alergi
makanan
dalam 72
jam setelah
makan.
Catat
intake kalori
(jumlah
kalori)
Ukur berat
badan setiap
hari untuk
mengikuti
kecende-
rungan be at
badan
(kecuali:
jika pro-
sedur
operasi me-
merlukan
pemba-tasan
pergerakan).
Lakukan
oral higi-ene
setiap
shift/jika
dibutuhkan.
Atur
jadwal treat-
men yang
diberi- kan
agar tak
meng-
ganggu
jadwal ma-
kan.
Sediakan
waktu
istirahat
sebelum jam
makan jika
klien
mengalami
nyeri karena
prose-dur
atau
treatmen.
Sediakan
alat bantu
utk
mempermud
ah makan.
Dorong
klien/kelu-
arga unttk
memba-wa
makanan
kesu-kaan
dari rumah.
Berikan
nutrisi
suplemen
diantara jam
makan.
Berikan
reinforce-
men positif
untuk
makan.
Sebagai
data dasar
Data
kuantitatif
intake kalori
Berat
badan akan
stabil jika
intake kaloti
terpenuhi
Mencegah
stoma-titis
&
meningkat
kan selera
makan
Jika
jadwal ma-
kan
terganggu
dapat
menurun-
kan intake
kalori
Nyeri
menurun-
kan selera
makan

Mempermu
dah
perawatan
diri
Klien akan
selera
dengan
makanan
yang
disukai.
Kebutuhan
kalori
seringkali
perlu
ditingkatkan
.
Klien
anoreksia
meyakini
bahwa
makan
tidaklah
bermanfaat
Lanjutan
Diagnosa/masalah
kolaborasi
Tujuan & kriteria
hasil
Intervensi Rasionalisasi
(E, A)
10. Resiko tinggi
terjadinya infeksi b.d.
hilangnya pertahanan
kulit, ganggu-an respon
imune, adanya
pemasangan kateter
Klien tak akan
menga- lami invasi
mikroba pada luka,
yg ditandai oleh :
Hasil kultur
luka <>
Suhu : 36-

(indweling urinary
cateter dan intravenous
cateter), dan prosedur
invasif (pengambilan
sampel darah baik arteri
maupun vena dan
bronchoscopy)
37C.
Tidak ada
pembeng-
kakan,
kemerahan,
atau sekret
purulen pada
tempat-
tempat
penusukan
(kateter,
vena)
Kultur
darah, urine
dan sputum
negatif.
Berikan
propilaksis
tetanus jika
perlu.
Pertahankan
tehnik untuk
mengontrol
infeksi
Instruksikan
kelua-rga
atau lainya
ten-tang
tindakan-tin-
dakan
mengontrol
infeksi.
Lakukan
cuci tangan
dengan baik
Kaji tanda-
tanda klinik
infeksi:
perubahan
warna luka
atau drainage,
bau,
penyembuhan
yang lama;
nyeri kepala,
menggigil,
anoreksia,
mual;
perubahan
tanda-tanda
vital; hiper-
glikemia dan
gliko-suria;
paralitic
ileus,
bingung,
gelisah,
halusinasi.
Sebelum
diberikan
obat topikal
ulang, cuci
dan bersihkan
luka lebih
dahulu.
Buang
jaringan yg
telah mati.
Potong
rambut ba-
dan di sekitar
tepi-an luka
(kecuali bulu
dan alis mata)
Lingkungan
es-char yang
anae-robic
memung-
kinkan
pertum-buhan
organisme
penyebab
tetanus.
Mencegah
konta-minasi
silang

Meningkatka
n
kesadaran/ke
pa-tuhan.

Menurunkan
insiden
kontami-nasi
silang
Luka
terbuka dan
klien
imunokom-
promi
sehingga
infeksi luka
baik lokal
maupun sis-
temik adalah
suatu resiko.
Untuk
membuang
kotoran.
Jaringan
tersebut
medium yg
baik bagi
pertumbuh-an
bakteri
Rambut
dapat
terkontamina
si &
menganggu
me-
nempelnya
krim
Lanjutan
Diagnosa/masalah
kolaborasi
Tujuan & kriteria
hasil
Intervensi Rasionalisasi
(E, Rehabilitasi/R)
11. Nyeri b.d. injury
luka bakar, stimulasi
ujung-ujung saraf,
treatmen dan
kecemasan.
Klien akan lebih
nyaman ditandai
oleh:

Menyatakan
rasa
nyeri/tak
- 45 menit sebe-
lumnya jika me-lalui
mulut.
- 30 menit
sebelumnya jika
melalui intra

nyaman
berkurang.
Klien dapat
menge-nali
faktor-faktor
yg
mempengaru
hi nyeri
Kaji respon
klien
terhadap
nyeri saat
perawatan
luka dan saat
istirahat.
Berikan
obat
penghilang
nyeri:
muskular
- 5-10 menit
sebelumnya jika
melalui intravena
Jangan diberikan
melalui intramus-
kular pada klien
dengan luka bakar
berat fase emergent
Ajarkan
tehnik re-
laksasi ,
terapi mu-
sik, guided
image-ry,
distraksi dan
hypnosis
Jelaskan
semua pro
sedur pada
klien &
sediakan
waktu utk
persiapan.
Bicaralah
dengan klien
ketika mela-
kukan
perawatan
dan
melakukan
prosedur.
Kaji
kemungkina
n kebutuhan
untuk
pemberian
anxioli-tik
Catat
respon klien
terhadap
medikasi dan
pengobatan
nonfarmakol
ogik
Sebagai
data dasar
Waktu
yang adekuat
bagi onset
analgetik.
Injeksi i.m.
tidak
dianjurkan
kare-na
keterba-tasan
sirkulasi
meng-
ganggu
absorpsi
Merupakan
anal-getik
nonfarma-
kologik
Untuk
menurun-kan
kecemasan

Meningkatka
n rasa
percaya klien
Kecemasan
menurunkan
ambang
nyeri.
Menilai
efekti-vitas
intervensi.
Lanjutan
Diagnosa/masalah
kolaborasi
Tujuan & criteria
hasil
Intervensi Rasionalisasi
(A, R)
12. Kurang mampu
merawat diri
(grooming, bathing,
Klien akan
mengalami
penurunan
berkurang-nya
kemampuan dalam
Kaji
kemampuan
klien dalam
pera-watan
diri.

eating, elimination) b.d.
deficit fungsional akibat
dari injuri luka bakar,
nyeri, balutan, dan
anjur-an immobilisasi
(E, A, R)
13. Gangguan mobilitas
fisik b.d. edema, nyeri,
balut-an, prosedur
pembedah-an, dan
kontraktur luka.
perawatan diri &
akan
memperlihatkan
pe-ningkatan
partisipasi dalam
perawatan diri.
Klien akan
mengalami
peningkatan
mobilits fisik
ditandai dengan
kembali secara
maksi-mal
melakukan aktivi-
tas sehari-hari
dengan kecacatan
dan ganggu-an
figur yang minimal.
Konsulkan
dengan terapi
okupasi
tentang
perlunya
penggunaan
alat bantu.
Dorong
klien untuk
berpartisipasi
dalam
melakukan
tugas-tugas
perawatan
diri.
Yakinkan
pada klien
bahwa ia
memerlukan
waktu yang
cukup untuk
menyelesaika
n tugas-
tugasnya.
Berikan
reinforce-
ment positif
apabi-la
tugas-tugas
klien dapat
dicapai.
Kaji ROM
dan kekuatan
otot pada
area luka yg
mung-kin
mengalami
kontraktur
setiap hari
atau jika
diperlukan.

Pertahankan
area luka
dalam posisi
fungsi
fisiologis.
Jelaskan
alasan
perlunya
aktivitas dan
pengaturan
po-sisi klien
dan kelu-
arga.
Sebagai
data dasar

Meningkatka
n perawatan
diri.
Membantu
memotivasi
klien dan
menghilang-
kan rasa
takut/
khawatir dan
ketergantung
an
Membantu
meng-ontrol
dirinya.

Meningkatka
n
kemandirian
dan motivasi.
Sebagai
data dasar

Mencegah/m
enu-runkan
terjadinya
kontraktur.

Meningkatka
n kepatuhan.
Lanjutan
Diagnosa/masalah
kolaborasi
Tujuan & criteria
hasil
Intervensi Rasionalisasi
(A, R)
14. Resiko tinggi
gangguan harga diri b.d.
ancaman
perubahan/actual
perubah an pada body
image, kehilangan fisik
dan kehilangan akan
peran dan
tanggungjawab.
Klien akan
mengembangkan
perbaikan slef esteem
ditandai oleh:
Membuat
kontak sosial
dengan orang
lain selain
anggota
keluarga.

Mengembang
kan
mekanisme
koping yang
efektiv
selama tahap
pemulihan.

Mengemukak
an
keluhannya
tentang
konsep diri.
Konsultasi
untuk terapi
fisik dan
okupasi serta
atur
jadwalnya
sesuai
kebutuhan.
Dorong
melakukan
ROM aktif
setiap 2-4 jam
saat terjaga
jika tidak ada
kon-
traindikasi
sebab
prosedur graf
yang sedang

dilakukan.
Ambulasi
klien ke kursi
atau berjalan
(jika tidak ada
kon-
traindikasi
oleh prosedur
graf atau
injuri lainnya)
Lakukan
latihan pasif
jika klien tak
mampu
berparti-sipasi
aktif.
Tentukan
gaya ko-ping
sebelumnya.
Jelaskan
proyeksi
penampilan
luka ba kar &
graft selama
fase-fase
penyem-
buhan luka
Pastikan
klien melalui
perkem-
bangan
tahapan
denial,
berduka dan
menerima
injuri dan
recoveri
Untuk
diberikan alat
yang dibu-
tuhan.
Mengontrol
ede-ma post-
resusitasi dan
mencegah
atropi otot,
per-lengketan
tendon,
kekakuan
sendi dan
pemendekan
capsular.
Ambulasi
meningkatkan
kekuatan otot
dan fungsi
cardiopul-
moner.
ROM pasif
mempertahan
kan gerak
sendi dan
tonus otot.
Sebagai data
da-sar tentang
ko-ping
sebelumnya
dan mungkin
kli-en akan
mencoba lagi
gaya koping
tersebut.
Memberikan
informasi;
dapat
menurunkan
miskonsepsi.

Perkembanga
n klien
bervariasi
tergantung
pada
tingkatan
injuri,
persepsi
terhadap
injuri, sistem
pe-nyokong
& gaya
koping
sebelum-nya.
Lanjutan
Diagnosa/masalah
kolaborasi
Tujuan & criteria
hasil
Intervensi Rasionalisasi
(E, A, R)
15. Resiko tinggi akan
tidak efektifnya coping
keluar-ga b.d. sifat
yang emer-gensi dan
kritis dari luka bakar
dan perpisahan/ jauh
dari rumah dan teman.
Keluarga akan
menga-lami
perbaikan strategi
koping ditandai oleh:

Mengungkap
kan tujuan
pengobatan,
mengungkap
an stres
emosional.
Memahami
pelaya-nan
pendukung
yang tersedia.
Kaji
perilaku mal-
adaptif
Tingkatkan
rasa percaya
diri klien:
- Pastikan
kontinu-itas
pemberian
perawatan
- Diskusikan se-
mua aktivitas dan
prosedur sebelum
dimulai.
- Dukung peran
klien dalam pera-
watan dan pengo-
batan.
- Sampaikan
infor-masi
perkem-bangan
klien.
- Beri informasi
yang jujur, dan
reinforcement
positif.
- Bantu anggota
keluarga/orang
lain untuk berin-
teraksi dengan
klien.
Dorong
agar
berin-
teraksi
dengan
orang lain
diluar
rumah.
Perilaku
maladap
tif adalah
berba-
haya.

Meningkat
kan
kepercayaa
n

Menurnka
n
kecemasan

Memotivas
i klien;
menurunka
n rasa
takut
Jangan
membe-
rikan
harapan
palsu
tentang per
baikan
fungsi jika
kerusakan
irrever
sibel.
Keluarga
mung-kin
takut dan
membutuh
kan
bimbingan
.

Bagi
informasi
pada
keluarga
atau orang
lain yang
berkunjun
g untuk
pertama
kalinya
tentang:
- Luasnya luka
dan perubahan
penam pilan
klien.
- Prosedur dan
per-alatan yang
digu-nakan.
Memfasilit
asi
reinteraksi
sosial
Persiapan
untuk
menurunka
n rasa
takut
Lanjutan
Diagnosa/masalah
kolaborasi
Tujuan &
kriteria hasil
Intervensi Rasionalisasi
Tentukan
bagaima-na cara
klien dan keluarga
mengatasi stres
dimasa lalu.
Bantu klien
meng-atasi stres
dengan
memberikan stra-
tegi koping seperti
diversi dan tehnik
relaksasi
Informasikan
kelu-arga tentang
per-
kembangan/perub
ahan klien tiap
hari.
Konsulkan pada
psikolog,
psikiater, pekerja

sosial, pe-rawat
spesialis psi-kiatri
jika diperlu-kan
Sebagai data
dasas
Memberikan
strategi baru pada
klien

Mempertahankan
persepsi yang re-
alistik tentang
perkembangan
klien
Para profesional
tersebut dapat
membantu
memperbaiki
strategi koping
klien
Kesimpulan
Perawatan LB merupakan hal yang komplek dan menantang. Trauma fisik dan
psikologis yang dialami setelah injuri dapat menimbulkan penderitaan baik bagi
penderita sendiri maupn keluarga dan orang lain yang dianggap penting. Anggota
yang menjadi kunci dari tim perawatan luka bakar adalah perawat yang
bertanggung jawab untuk membuat perencanaan perawatan yang bersifat
individual yang merefleksikan kondisi klien secara keseluruhan.
DAFTAR PUSTAKA
Doenges, M.E., et al. (1995). Nursing care plans guidelines for planning patient
care. (2
nd
ed.). Philadelphia: F.A. Davis Co.
Luckmann & Sorensen. (1993). Medical-surgical nursing a psychophysiologic
approach, (4
th
ed.). Philadelphia: W.B. Saunder Co.
Nettina, S. (1996). The Lippincott manual of nursing practice. (6
th
ed.).
Lippincott: Lippincott-Raven Publisher.
Thompson, J.M. (1987). Clinical nursing. St. Louis: Mosby.