Anda di halaman 1dari 20

I.

DATA DEMOGRAFI
A. Biodata
Nama : Bp.AW
Agama : Islam
No. RM : 221714
Pekerjaan : Buruh
Umur : 32 tahun
Pendidikan : SMP
Alamat : Beteng Bligo Ngluwar Magelang
Status Perkawinan : Kawin
JK : Laki-laki
Suku Bangsa : Jawa

Penanggung jawab : Ny.S
Usia : 30 tahun
Pekerjaan : IRT
Alamat : Beteng Bligo Ngluwar Magelang
Agama : Islam

II. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan selama 1 minggu sebelum masuk RS klien mengeluh nyeri
pinggang.

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien sudah dilakukan operasi uretrolitiasis pada tanggal 21 Juli 2014 jam 09.45
Pasien mengatakan nyeri pada luka operasi.
b. Riwayat Kesehatan Lalu
Pasien mengatakan belum dulu sudah pernah masuk rumah sakit, tetapi belum pernah
dilakukan operasi.

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Pasien ramah, pasien sering bertanya-tanya ke mahasiswa terkait dengan sekolah
maupun rumah mahasiswa. Pasien terlihat santai, tetapi manja terhadap keluarganya.
V. RIWAYAT SPIRITUAL
Pasien mengatakan menjalankan sholat. Tetapi ketika sakit dirumah sakit tidak pernah
sholat.

VI. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum Klien
Kesadaran : CM GCS: E4V5M6
2. Tanda Vital :
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 22 x/menit
Suhu : 36,3 C
3. Sistem Pernafasan
Hidung simetris, tidak ada cuping hidung, tidak ada polip, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid maupun tumor.
Bentuk dada normal, tidak ada retraksi dada, dada simetris kanan dan kiri, tidak ada
suara nafas tambahan
4. Sistem Kardiovaskular
Conjungtiva tidak anemis, bibir tidak pucat, capillary refill < 2 detik, tidak pusing.
5. Sistem Pencernaan
Sklera tidak ikterus, bibir lembab, mulut tidak ada stomatitis, kemampuan menelan
baik, peristaltic usus 14 x/menit.
6. Indra
a. Mata
Kelopak mata simetris kanan dan kiri, bulu mata ada kanan dan kiri, penglihatan
normal, conjungtiva merah muda, sclera tidak ikterik, tidak memakai alat bantu.
b. Hidung
Penciuman normal, tidak ada trauma di hidung, tidak mimisan, simetris kanan
dan kiri
c. Telinga
Telinga simetris kanan dan kiri, bentuk daun telinga normal, pendengaran baik.



7. Sistem Saraf
1. Fungsi Cerebral
Orientasi baik, daya ingat baik, perhatian dan perhitungan baik, bahasa
menggunakan bahasa Indonesia. Kesadaran : E4V5M6
2. Fungsi Motorik
Kekuatan otot baik, tonus otot baik
3. Fungsi sensorik
Pasien masih bias merasakan nyeri pada luka operasinya, pasien juga dapat
merasakan suhu yang dingin ataupun hangat
4. Fungsi Cerebellum
Koordinasi baik, keseimbangan seimbang
5. Refleks
Ekstermitas atas bawah refleks masih baik.
8. Sistem Muskuloskeletal
Kepala mesochepal, vertebra normal, ROM aktif.
9. Sistem Integumen
Distribusi rambut merata, tekstur kasar, kurang bersih, kulit teraba hangat, warna
coklat tua, tidak ada ruam, kuku bersih.
10. Sistem Endokrin
Tidak ada polidipsi,maupun polifagi, ekskresi urine tidak berlebihan, suhu tubuh
seimbang, keringan tidak berlebihan, leher tidak kaku, tidak ada riwayat air kencing
dikelilingi semut.
11. Sistem Perkemihan
Tidak nyeri pinggang, buang air kecil ancar, warna : kuning, frekuensi: 5-6x/hari.
12. Sistem Reproduksi
Suara besar, ada pertumbuhan kumis dan jenggot tetapi selalu dicukur, ada
pertumbuhan ketika dan ada pertumbuhan jakun.
13. Sistem Imun
Tidak ada riwayat alergi, imunisasi sewaktu kecil lengkap.

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI
1. Nutrisi
a. Antropometri
Status gizi : baik
BB : 50 kg
TB : 160 cm
IMT : 19,53 = Normal
b. Biochemical
HCT : 35,5 %
HB : 12,2 g/dL
Limposit : 18,8 %
c. Chemical sign
Mual : tidak
Muntah : tidak
Makanan pantangan : tidak ada
Nafsu makan : sedang
d. Diet
Nasi dan bubur TKTP
Frekuensi makan : 3x/hari, makan habis 1 porsi
2. Cairan
Jenis : air putih dan teh manis, dalam sehari minum 8 gelas.
3. Eliminasi
Pasien eliminasi di kamar mandi sehari 3-4 kali dan buang air besar sekali setiap pagi
hari, konsistensi lembek dan teratur.
4. Istrirahat Tidur
Pasien selalu tidur di malam hari sekitar jam 10 malam, tetapi tidak pernah tidur
siang. Tidak mengalami kesulitan tidur.
5. Olahraga
Pasien tidak pernah melakukan olahraga secara rutin.
6. Rokok, alcohol dan Obat-obatan
Pasien merokok sehari habis 2-3 batang , tetapi tidak minum-minuman alcohol.
Pasien mengonsumsi obat-obatan dari dokter ketika pasien mengalami sakit seperti
demam, pusing.
7. Personal Hygiene
Pasien dalam sehari mandi dan gosok gigi 2 kali secara mandiri, cuci rambut setiap 1
hari sekali, gunting kuku jika ada kuku yang panjang baru digunting.


8. Aktivitas / Mobilitas Fisik
Kegiatan sehari-hari bekerja secara aktif tidak ada kesulitan dalam bergerak dan tidak
menggunakan alat bantu.
9. Rekreasi
Pasien ketika ada waktu pergi berlibur ke pantai atau tempat wisata bersama istri dan
putranya.
10. Kebersihan diri
Mandi : skala 2 Berpakaian : skala 2
Makan: skala 2 Toileting : skala 2
Keterangan:
4: tergantung sepenuhnya
3: menggunakan alat dan bantuan orang lain
2: memerlukan bantuan orang lain
1: memerlukan alat bantu
0: mandiri


VIII. TEST DIAGNOSTIK
a. Laboratorium (19 Juli 2014)
Parameter Hasil Satuan Nilai Normal
WBC 11,56 10/uL 5-10
RBC 4,55 10 /uL 4,5-5,5
HGB 12,2 g/dl 13-16
HCT 35,5 % 40-48
MCV 78,0- fL 79-99
MCH 26,8 Pg 27-31
MCHC 34,4 g/dl 33-37
PLT 354 10/uL 150-400
RDW-CV 12,5 % 11,5-14,5
RDW-SD 35,0- fL 35-479-13
PDW 10,6 fL 9-13
MPV 9,7 fL 7,2-11,1
P-LCR 22,3 % 15-40

Deferential
Neutrofil 70,7* % 50-70
Lymphosit 18,8- % 25-40
Monosit 9,6 % 2-8
Eosinofil 0,7* % 2-4
Basofil 0,2* % 0-1

Golongan darah : O
b. Rontgen (15 Juli 2014)
BNO : Tampak batu opaq pada par avert lumbal 3-4 dextra dimasukkan kontras,
50,ML,IV
5 menit : Renogram ren dextra belum tervisualisasi
Renogram dan spc sinistra dbn
15-30 : Passage kontras ureter sinistra lancer, tidak tampak bendungan
60 mnt : Renogram rend extra tidak tervisualisasi
Ureter dextra tidak tervisualisasi
KU : Tidak tampak kelainan
Kesan : Delayed fungsi rend extra, rend an dextra tidak tervisualisasi.
Batu opaq di para VL 3-4 dextra, susp ureterolithiasis dextra
Fungsi filtrasi ren sinistra baik, rend an ureter sinistra baik.

IX. THERAPY SAAT INI
Nama Obat Dosis & Frekuensi Indikasi Kontraindikasi
Ranitidine 2x1 Hipersekresi patologis
atau ulkus dua belas jari
yang sulit diatasi
Hipersensitif
Ketorolac 3x30 mg Pengobatan jangka
pendek nyeri akut
sedang sampai dengan
berat pasca operasi
Riwayat alergi
terhadap asetosal
atau AINS lain,
tukak peptic akut
atau perdarahan
saluran cerna,
gangguan ginjal
berat, kondisi
hipovolemia, atau
dehidrasi, hamil dan
laktasi anak <16
tahun
Ceftriaxone 2x1 g Pengobatan infeksi
saluran nafas bawah,
saluran kemih, kelamin,
tulang dan sendi, kulit,
infeksi genekologi,
infeksi SSP, ISK,
bakteremia&septicemia,
infeksi intra abdomen,
profilaksis pra operasi.
Hipersensitif
terhadap
sefalosporin
Kalnex 3x500 Fibrinolisis local seperti
epitaksis,
prostatektomi, konisasi
serviks, edema
angioneurotik herediter,
perdarahan abnormal
pasca op, perdarahan
sesudah cabut gigi pada
penderita hemophilia

-
Metronidazole 3x1 Infeksi karena bakteri
anaerob atau bakteri
yang sensitive pada
metronidazole.
Pencegahan infeksi
anaerob pra dan pasca
operasi, amubiasis,
trikomoniasis
Hipersensitif
terhadap
metronidazole atau
derivate,
ntroimidazole lain,
trimester ke 1


X. ANALISA DATA
No. Data Fokus Etiologi Problem
1. DS:
- Pasien mengatakan nyeri
pada luka operasi.
P: post operasi uretolithiasis
Q: perih dan senut senut
R: perut bagian bawah
S: skala 4
T: hilang timbul
DO:
- Pasien tampak menahan
Agen cidera fisik Nyeri akut
nyeri
- Terdapat luka post operasi
Uretolithiasis hari 0
- Pasien tampak merintih
kesakitan
- TTV : TD : 110/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 22 x/menit
Suhu : 36,3 C
2. DS:
- Klien mengatakan khawatir
dengan luka operasinya.
- Klien mengatakan belum mau
untuk belajar duduk karena takut
luka operasinya belum sembuh
DO:
- Post Operasi Uretholithiasis hari
1
- TTV : TD : 110/70 mmHg, Nadi
: 80 x/menit
RR : 22 x/menit, Suhu : 36,3
C
Perubahan dalam
status kesehatan
Ansietas
3. DS: -
DO:
- Pasien post operasi
Uretholitiasis hari 0
- Balutan luka tidak rembes
- Suhu 36,3C
- Limposit : 18,8%
- Terdapat luka post operasi pada
perut bawah .
Resiko infeksi

XI. PRIORITAS DIAGNOSA
1. Nyeri Akut b.d Agen Cidera Fisik
2. Ansietas b.d Perubahan dalam Status Kesehatan
3. Resiko Infeksi
XII. RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa NOC NIC
1. Nyeri Akut b.d Agen
Cidera Fisik
Pain Level, Pain Control, Comfort Level
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
3x24 jam, masalah nyeri akut teratasi dengan
criteria hasil :
1. Nyeri berkurang atau hilang
2. Klien mampu mengenali nyeri ( penyebab,
skala,intensitas, frekuensi)
3. Tampak rileks
4. Klien mampu mengontrol nyeri menggunakan
teknik non farmakologi (napas dalam)
5. Pasien dapat istirahat dengan cukup
6. Tanda-tanda vital dalam batas normal:
- (TD:100-120/70-80)
- Nadi: 60-100 x/menit
- RR: 18-24 x/menit

Pain Management
1. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
2. Kaji nyeri secara komprehensif (lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi)
3. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
nyeri (suhu, ruangan, pencahayaan, kebisingan)
4. Monitor vital sign
5. Bantu teknik nonfarmakologi (nafas dalam)
6. kolaborasi pemberian analgetik

2. Ansietas b.d
Penurunan Dalam
Status Kesehatan
Anxiety selft-control, Anxiety level, Coping
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
3x24 jam, pasien mampu mengontrol cemas dengan
criteria hasil :
1. Klien mampu mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala cemas
2. Mengidentifikasi, mengungkapkan dan
menunjukkan teknik untuk mengontrol cemas
3. Vital sign dalam batas normal
- (TD:100-120/70-80)
- Nadi: 60-100 x/menit
Anxiety Reduction
1. Gunakan pendekatan yang menenangkan
2. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
selama prosedur
3. Identifikasi tingkat kecemasan
4. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
kecemasan
5. Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi

- RR: 18-24 x/menit
4. Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan
tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya
kecemasan.
3. Resiko Infeksi Risk control
Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan
selama 3x24 jam, masalah resiko infeksi dapat
dicegah dengan kriteria:
1. Klien bebas dari tanda-tanda infeksi
2. Menunjukan kemampuan untuk mencegah
timbulnya infeksi
3. Nilai WBC dalam batas normal (5 10 rb/mm
3
)
4. Menunjukan perilaku hidup sehat
5. Suhu tubuh normal (36 c)

Infection control
1. Observasi tanda dan gejala infeksi (kemerahan,
hangat, dan peningkatan suhu badan)
2. Kaji warna kulit, kelembapan kulit, tekstur, dan
turgor
3. Lakukan perawatan luka
4. Gunakan sarung tangan saat melakukan tindakan
perawatan luka
5. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan
tindakan keperawatan
6. Anjurkan konsumsi diet seimbang, penekanan pada
protein
7. Catat dan laporkan nilai laboratorium
8. Kolaborasi terapi antibiotik








XIII. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Hari ke 1
No Diagnosa Implementasi Evaluasi
1. Nyeri Akut b.d
Agen Cidera Fisik
Senin, 21 Juli 2014

08.00 : Memberikan injeksi IV analgetik: ketorolac 1
Ampule 30 mg.

08.15 : Memonitor nyeri secara komprehensif
(PQRST)

08.30 : Memonitor vital sign


08.45 : Mengobservasi reaksi nonverbal terhadap
ketidaknyamanan

09.00: Mengajarkan penanganan nyeri
nonfarmakologik dengan napas dalam

09.10 : Menganjurkan untuk meningkatkan istirahat







Anisa
Senin, 21Juli 2014
Jam 12.30 WIB
S:
- Pasien mengatakan nyeri pada luka post operasi
P: bila digerakkan dan untuk beraktivitas
Q: perih
R: perut bawah
S: skala 7
T: hilang timbul

O:
- Pasien tampak menahan nyeri
- TD:110/70mmHg, Nadi 84x/menit, RR 20X/menit,
suhu 36,8
0
C
A:
- Nyeri akut belum teratasi
P:
- Monitor nyeri secara komprehensif
- Kelola pemberian analgetik injeksi ketorolac 3x30
mg


Anisa

2. Ansietas b.d
Perubahan dalam
status kesesehatan
Senin, 21 Juli 2014

09.15 : Gunakan pendekatan yang menenangkan

09.20 : Jelaskan semua prosedur dan apa yang
dirasakan selama prosedur

09.30 : Identifikasi tingkat kecemasan

10.00 : Bantu pasien mengenal situasi yang
menimbulkan kecemasan

10.10 : Instruksikan pasien menggunakan teknik
relaksasi

Anisa
Senin, 21 Juli 2014
Jam 12.30 WIB

S :
- Pasien mengatakan cemas dengan luka
operasinya
O :
- TD:110/70mmHg, Nadi 84x/menit, RR
20X/menit, suhu 36,8
0
C
- Pasien tampak tegang
- ADL dengan bantuan
A :
Masalah Ansietas teratasi sebagian

P :
- Identifikasi tingkat kecemasan

Anisa

3. Resiko Infeksi Senin, 21 Juli 2014

08.00 : Injeksi antibiotic : metronidazole

12.00 : Memberikan injeksi antibiotic: Ceftriaxone
1gram

12.15 : Mengobservasi tanda dan gejala infeksi
(kemerahan, hangat, dan peningkatan suhu badan)

12.20 : Mengkaji warna kulit, kelembaban kulit,
tekstur dan turgor

Senin, 21 Juli 2014
Jam 12.30 WIB

S:
- Pasien mengatakan sudah makan yang banyak.

O:
- Keadaan Umum compos mentis
- Balutan luka post operasi uretholitiasis tidak rembes,
bersih
- hasil laboratorium limposit 18,8%
12.30 : Memotivasi untuk konsumsi diet seimbang
penekanan pada protein










Anisa
- Turgor kulit lembab
- Suhu: 36,8
0
C
- Produk drain minimal
- Belum tampak gejala infeksi : tidak ada rubor, tidak
ada kalor, dan tidak ada tumor

A:
- Resiko infeksi belum terjadi
P:
- Monitor tanda-tanda infeksi

Anisa



Hari Ke 2
No Diagnosa Implementasi Evaluasi
1. Nyeri Akut b.d
Agen Cidera Fisik
Selasa, 22 Juli 2014

08.00 : Memberikan injeksi IV analgetik: ketorolac 1
Ampule 30 mg.

08.15 : Memonitor nyeri secara komprehensif
(PQRST)

08.30 : Memonitor vital sign


Selasa, 22 Juli 2014
Jam 12.30 WIB

S:
- Pasien mengatakan nyeri luka post operasi hari
pertama masih terasa nyeri.
- Nyeri:
P: jika untuk bergerak
Q: perih
R: perut bawah
08.45 : Mengobservasi reaksi nonverbal terhadap
ketidaknyamanan

09.00: Mengajarkan penanganan nyeri
nonfarmakologik dengan napas dalam

09.10 : Menganjurkan untuk meningkatkan istirahat

Anisa

S: skala 5
T: hilang timbul

O:
- Pasien masih menahan kessakitan
- TD:130/90mmHg, Nadi 82x/menit, RR 20x/menit,
suhu 36,3
0
C

A:
Nyeri akut teratasi sebagian.

P:
- Monitor nyeri secara komprehensif
- Kelola pemberian analgetik

Anisa
2. Ansietas b.d
Penurunan dalam
status kesehatan
Selasa, 22 Juli 2014

09.15 : Gunakan pendekatan yang menenangkan

09.20 : Jelaskan semua prosedur dan apa yang
dirasakan selama prosedur

09.30 : Identifikasi tingkat kecemasan

10.00 : Bantu pasien mengenal situasi yang
menimbulkan kecemasan

10.10 : Instruksikan pasien menggunakan teknik
relaksasi
Selasa, 22 Juli 2014
Jam 12.30 WIB

S:
- Klien mengatakan masih takut untuk belajar duduk
- Klien mengatakan khawatir dengan luka operasinya
O:
- Klien tampak tegang
A:
Ansietas teratasi sebagian

P :

Anisa
- Motivasi pasien untuk mobilisasi duduk

Anisa


3. Resiko Infeksi Selasa, 22 Juli 2014

08.00 : Injeksi antibiotic : metronidazole

12.00 : Memberikan injeksi antibiotic: Ceftriaxone
1gram

12.15 : Mengobservasi tanda dan gejala infeksi
(kemerahan, hangat, dan peningkatan suhu badan)

12.20 : Mengkaji warna kulit, kelembaban kulit,
tekstur dan turgor

12.30 : Memotivasi untuk konsumsi diet seimbang
penekanan pada protein






Anisa
Selasa, 22 Juli 2014
Jam 12.30 WIB

S:
- Pasien mengatakan tidak merasakan panas dan gatal
pada area luka

O:
- Balutan luka post operasi uretholitiasis hari 1 rembes
- Turgor kulit lembab
- TD:130/90mmHg, Nadi 82x/menit, RR 20x/menit,
suhu 36,3
0
C
- Produk drain minimal

A:
- Resiko infeksi belum terjadi
P:
- Monitor tanda-tanda infeksi


Anisa


Hari ke 3
No Diagnosa Implementasi Evaluasi
1. Nyeri Akut b.d
Agen Cidera Fisik
Rabu , 23 Juli 2014

08.00 : Memberikan injeksi IV analgetik: ketorolac 1
Ampule 30 mg.

08.10 : Memonitor nyeri secara komprehensif (PQRST)

08.13 : Mengobservasi reaksi nonverbal terhadap
ketidaknyamanan

08.16 : Mengajarkan penanganan nyeri nonfarmakologik
dengan napas dalam

10.00 : Memonitor vital sign

11.30 : Menganjurkan untuk meningkatkan istirahat

Anisa

Rabu, 23 Juli 2014
Jam 12.30 WIB
S:
- Pasien mengatakan nyeri pada luka sudah
berkurang
- Nyeri
P: post operasi uretholitiasis hari ke-2
Q: perih
R: perut bawah
S: skala 2
T: hilang timbul

O:
- Pasien tampak rileks
- Pasien tampak napas dalam ketika nyeri timbul
- TD:120/80mmHg, Nadi 76x/menit, RR
20X/menit, suhu 36,3c
A:
- Nyeri akut teratasi sebagian

P:
- Pasien diperbolehkan pulang
- Motivasi kontrol sesuai hari yang telah ditentukan

Anisa

2. Ansietas b.d
penurunan status
kesehatan
Rabu, 23 Juli 2014

09.15 : Gunakan pendekatan yang menenangkan

09.20 : Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
selama prosedur

09.30 : Identifikasi tingkat kecemasan

10.00 : Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
kecemasan

10.10 : Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi

Anisa

Rabu, 23 Juli 2014
Jam 12.30 WIB

S:
- Klien mengatakan sudah berani untuk duduk,
walaupun belum belajar berjalan
O:
- Klien tampak tenang
- TD:120/80mmHg, Nadi 76x/menit, RR
20X/menit, suhu 36,3c

A:
Ansietas teratasi

P :
- Intervensi dihentikan
- Motivasi untuk belajar berjalan dirumah
- Pasien diperbolehkan pulang
- Motivasi kontrol sesuai hari yang telah
ditentukan

Anisa

3. Resiko Infeksi Rabu, 23 Juli 2014

08.00 : Injeksi antibiotic : metronidazole

12.00 : Memberikan injeksi antibiotic: Ceftriaxone 1gram

Rabu, 23 Juli 2014
Jam 12.30 WIB

S:
- Pasien mengatakan tidak merasakan panas dan
12.15 : Mengobservasi tanda dan gejala infeksi
(kemerahan, hangat, dan peningkatan suhu badan)

12.20 : Mengkaji warna kulit, kelembaban kulit, tekstur
dan turgor

12.30 : Memotivasi untuk konsumsi diet seimbang
penekanan pada protein
Anisa
gatal pada area luka
O:
- KU CM
- Balutan luka post operasi uretholitiasis hari 3
tidak rembes, bersih
- Turgor kulit lembab
- Suhu: 36 c
- Tidak terdapat tanda infeksi : tidak ada kalor,
rubor, dan tumor.
- Off drain

A:
- Resiko infeksi tidak terjadi
P:
- Pertahankan balutan luka tetap bersih dan kering
- Pasien diperbolehkan pulang
- Kontrol sesuai hari yang ditentukan


Anisa





XIV. DISCHARGE PLANNING
1. Istirahat dengan cukup.
2. Tingkatkan diet tinggi kalori tinggi protein.
3. Minum obat sesuai aturan.
4. Rawat luka dengan teknik steril.