Case Anak

Demam tifoid Julia Florencia ( 406090064)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

RS Pelabuhan Jakarta
Periode 18 Januari 27 Maret 2010
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Page 1

PRESENTASI KASUS
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN TARUMANAGARA
RUMAH SAKIT PELABUHAN JAKARTA

Nama Mahasiswa : Julia Florencia
NIM : 406090064
Pembimbing : dr Trie Hariweni, Sp.A

Identitas pasien
Nama : U.R
Umur : 8,6 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Berat badan : 32 kg
Alamat : diketahui
Agama : islam
Tanggal masuk RS : 29 Januari 2010

Identitas orang tua
Ayah Ibu
Nama : Tn S Nama : Ny. T
Pekerjaan : Karyawan Pekerjaan : Ibu rumah tangga


Agama : Islam Agama : Islam
Riwayat perkawinan : 1 kali Riwayat perkawinan : 1 kali

Anamnesa
Didapatkan secara alloanamnesa dari ibu pasien
Tanggal pemeriksaan : 29 Januari 2010
Keluhan utama : Panas sejak 5 hari yang lalu
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang dengan keluhan panas sejak 5 hari yang lalu, panas naik turun tidak
menentu. Pasien juga mengeluh batuk, mual dan sakit kepala yang terjadi bersamaan dengan
panas. SMRS pasien muntah 2x berisi cairan. Pasien tidak pilek. BAB dan BAK lancar. Tidak
ada riwayat kejang. Sebelumnya pasien sudah berobat ke dokter dan diberi obat Vometa,
Renasistin ( cefadroxil anhidrat ), ibuprofen syrup, Interpec syrup ( Ambroxol HCL ) namun
tidak ada perbaikan.

Riwayat penyakit yang pernah diderita
Morbili : - Disentri : -
Parotitis : - Tetanus : -
Pertusis : - Jantung : -
Varicella : - Penyakit kuning : -
Difteri : - Kejang kejang : -
Malaria : - Sering batuk pilek : +
Polio : - Lumpuh : -
Tifoid : - Cacing : -
Enteritis : + Fraktur : -


Radang paru : - Gegar Otak : -
Tonsilitis : - Operasi : -
Faringitis : - Sendi bengkak : -
Bengek : - Keracunan : -
Eksim, alergi : - Reaksi Obat : -

Riwayat Imunisasi
Vaksinasi PPI lengkap

Riwayat Perkembangan Mental & Fisik
Isap jempol : 3 bulan Gigi pertama keluar : 6bulan
Gigit kuku : Sudah lupa Senyum : 2 bulan
Sering mimpi : - Miring : 4 bulan
Mengompol : Sejak lahir 2tahun Tengkurap : 5 bulan
Aktif sekali : : - Duduk : 6 bulan
Membangkang : - Merangkak : 8 bulan
Apatis : - Berdiri : 9 bulan
Ketakutan : - Berjalan : 12 bulan
Pergaulan jelek : - Bicara : 15 bulan
Penurunan sekolah : - Membaca : 5 tahun



Riwayat Kesehatan Keluarga
Ayah : Sehat
Ibu : Sehat
Anggota keluarga lain : Sehat
Sekitar rumah : Tidak tahu

Riwayat Pemberian Makan
ASI : Lahir 3 tahun
Susu formula : -
Telur : Sejak usia 1 tahun sampai sekarang, 1 butir/hari
Buah atau sayuran : Sejak usia 6 bulan samapai sekarang
Makanan padat : Sejak usia 1 tahun sampai sekarang, 3x/hari

Riwayat Kehamilan
Perawatan Antenatal : Rumah sakit
Penyakit dalam kehamilan : Disangkal
Obat yang diminum : Vitamin dan obat penambah darah
Perawatan postnatal : Bidan
Keadaan anak : Sehat

Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : Puskesmas
Penolong persalinan : Bidan


Lama kehamilan : 36 minggu
Cara persalinan : Normal
Berat badan lahir : 3,2kg
Panjang badan lahir : 50 cm

Pemeriksaan Postnatal
Periksa di : Puskesmas
Keadaan anak : Sehat
KB : Ibu memakai KB jenis suntikan dan merasa cocok

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan umum : Tampak sakit sedang , CM, Status gizi kurang
Tanda tanda vital
HR : 112x/menit
RR : 32x/menit
Suhu : 39,3C
BB : 12,5 kg
Keadaan tubuh :
Kepala : Normocephal
Rambut : Berwarna hitam
Mata : Simetris, pupil isokor, letak ditengah, reflek cahaya +/+, diameter pupil 3mm,
konjunctiva anemis -/-, sclera ikterik -/-.


Telinga : Bentuk dan ukuran normal, nyeri tekan tragus-/-, penarikkan daun telinga tidak nyeri,
tidak ada radang, kelenjar aurikuler tidak teraba membesar, serumen +/+, kedua liang
telinga tidak hiperemis dan sekret -/-.
Hidung : Bentuk normal, tidak ada tanda peradangan, tulang hidung tidak ada kelainan, tidak ada
deviasi septum, sekret -/-, hiperemis -, konkha hipertrofi -/-.
Mulut : Bibir normal dan tidak tampak kering, perioral sianosi -, lidah kotor, faring hiperemis.
Leher : Trakea letak ditengah, KGB tidak teraba membesar.
Thorax
Pulmo anterior
Inspeksi : bentuk normal, simetris dalam diam dan sewaktu bernafas, retraksi saat pernafasan
Palpasi : Stem fremitus kanan dan kiri sama kuat
Perkusi : Sonor pada kedua daerah paru
Auskultasi : Vesikuler, wheezing -/-, ronkhi -/-
Pulmo posterior
Inspeksi : Bentuk normal, simetris dalam diam dan pernafasan
Palpasi : Stem fremitus kanan dan kiri sama kuat
Perkusi : Sonor pada kedua daerah paru
Auskultasi : Vesikuler, wheezing -/-, ronkhi -/-
Frekuensi pernafasan 33x/menit
Jantung
Inspeksi : Tidak terlihat pulsasi ictus cordis
Palpasi : Teraba pulsasi ictus cordis di ICS V midclavicula line
Perkusi : Batas jantung kanan di ICS V sterna line dextra
Batas jantung kiri di ICS V midclavicula line sinistra
Batas jantung atas di ICS III parasternal line sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I-II normal, murmur -, gallop


Abdomen
Inspeksi : Datar, tidak tampak kelainan
Palpasi : Supel, lien tidak teraba membesar, hepar teraba membesar, nyeri tekan
Perkusi : Tympani, nyeri ketuk
Auskultasi : Bising usus + ( hiperperistaltik )
Extremitas : Lengkap, edem -, deformitas -
Genitalia eksterna : Tidak tampak kelainan
Status neurologis : Refleks fisiologis +, Reflek patologis

Pemeriksaan penunjang
Lab darah tanggal 29 Januari 2010
Leukosit : 10,12 x 10/uL
Hb : 13,3 g/dL
Ht : 38,0 %
Trombo : 263 x 10/uL
Widal : S. typhi O + 1/80
S. paratyphi AO
S. paratyphi BO
S. paratyphi CO
Lab darah tanggal 1 Februari 2010
Leukosit : 5,99 x 10/uL
Hb : 11,6 g/dL
Ht : 33,7 %
Trombo : 245 x 10/uL
Diff Neut 70.3, Lymph 23, Mono 6.5, Eo 0, Baso 0,2


Widal : S. typhi O + 1/320
S. paratyphi AO + 1/160
S. paratyphi BO + 1/320
S. paratyphi CO
Pemeriksaan fungsi hati tanggal 4 Februari 2010
SGOT/AST : 109 u/L
SGPT/ALT : 68 u/L
Pemeriksaan Urinalisa tanggal 30 Januari 2010
Kimia Sedimen
PH : 6 Leukosit : 2/ul
Berat jenis : 1,025 Eritrosit : 1/ul
Protein : ++ Epitel : +/lpk
Keton : negative Kristal : negatif
Bilirubin : negative Silinder hyaline : +
Nitrit : negative
Glukosa : negative
Darah : negative
Leukosit : negative
Urobilinogen : 0,2

Diagnosa Kerja : Demam Tifoid



Penatalaksanaan
Rawat inap
Terapi : Puyer sanmol 3x1bks Ranitidin 2x1/2 amp
Curvit 1x1ct Mikasin 2x200mg
Nutrichol 2x1/2 sach Starxon 1500mg dalam D5% 100cc
Cefotaxime 2x1g IUFD AR 15tts/mnt KaEN 3B 14tts/mnt
Clatax 2x1 g
Prognosa
Ad vitam : Bonam
Ad functionam : Bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam
Hasil Follow up
Follow up 31 Januari 2010, perawatan hari pertama
S : Panas +, batuk +
O : Sensorium CM
HR : 121x/menit , RR : 24x/menit, T : 39,5C
Mata : CA-/-, SI -/-
Telinga: serumen -/-
Hidung : secret-/-
Tenggorokan : Faring hiperemis
Mulut : perioral sianosis , lidah kotor +
Turgor : baik , Tonus normal
Thorax : Cor BJ I-II + regular, murmur -, gallop
Pulmo : vesikuler, whz-/-,rh-/-


Abdomen : Supel, BU +/N
Ekstremitas : akral hangat , edem negative
Refleks fisiologis +, reflex patologis
A : Demam Tifoid
P : Puyer sanmol 2x1 tab
Curvit 1x1 cth
Nutrichol 2x1/2 sach inj clatax 2x1 gr
Inj cefotaxime 2x1 gr inj mikasin 2x200mg
Inj Ranitidin 2x amp
IUFD RL 15tts/menit
Follow up 1 Februari 2010, perawatan hari kedua
S : Panas +, batuk +, BAB sedikit cair, pilek -, muntah -
O : Sensorium CM
HR : 102x/menit , RR : 38x/menit, T : 37,6C
Hidung : secret-/-


A : Demam Tifoid
P : Puyer sanmol 3x1 tab
Curvit 1x1 cth
Nutrichol 2x1/2 sach inj clatax 2x1 gr
Inj cefotaxime 2x1 gr inj mikasin 2x200mg
Inj Ranitidin 2x amp
IUFD KAEN 3B 14tts/menit
Follow up 2 Februari 2010, perawatan hari ketiga
S : Panas +, batuk +, BAB sedikit cair, pilek -, muntah -,menggigil
O : Sensorium CM
HR : 104x/menit , RR : 38x/menit, T : 38C
Hidung : secret-/-
A : Demam Tifoid


P : Puyer sanmol 3x1 tab inj clatax 2x1 gr
Curvit 1x1 cth inj ranitidine 2x1 amp
Nutrichol 2x1/2 sach inj mikasin 2x1 gr
Inj Starxon 1500mg dlm D5% 100cc
IUFD KAEN 3B 14tts/menit
Follow up 3 Februari 2010 , perawatan hari keempat
S : Panas +, batuk +, BAB sedikit cair, pilek -, muntah -, nafsu makan menurun
O : Sensorium CM
HR : 104x/menit , RR : 38x/menit, T : 38C
Hidung : secret-/-
A : Demam Tifoid
P : Puyer sanmol 3x1 tab Inj Starxon 1500mg dlm D5% 100cc IUFD KAEN3B 14tpm
Curvit 1x1 cth Inj ranitidine 2x1/2 amp
Nutrichol 2x1/2 sach Inj Narfoz 2x4 mg


Case Anak

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Case Anak

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Demam tifoid Julia Florencia ( 406090064)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

Anda mungkin juga menyukai