STATUS OBSTETRI

DOKTER MUDA SMF OBGIN RSU MATARAM

Tanggal/Jam Masuk RSU Mataram : 29 September 2011 / 20.45
No.RM : 255792
Nama Dokter Muda / NIM : Sinta Putri Lestari / H1A006044

IDENTITAS :
Nama : Ny Nunung Aini
Usia : 24 th
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Suku : Sasak
Alamat : Pringgerate - Loteng

ANAMNESA :
Keluhan utama : Pasien mengeluh pusing dan bengkak pada kedua tungkai bawah sejak 2
minggu yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang rujukan dari PKM Pringgerate dengan
G
1
P
0
A
0
H
0
36-37 minggu, tunggal, hidup, intra uterin, presentasi kepala dengan PEB.

Kronologis :
Pasien datang ke PKM Pringgerate tanggal 29 September 2011 dengan keluhan pusing dan
mengeluh bengkak pada kedua tungkai bawah sejak 2 minggu yang lalu. Keluar cairan dari
jalan lahir (-), lendir bercampur darah (-), pandangan kabur (-), mual (-), muntah (-), demam
(-). Gerakan janin masih dirasakan oleh pasien. Sebelumnya tanggal 28/9/2011 pasien
memeriksakan diri ke Poli Hamil RSUP NTB namun pasien menolak untuk opname.
Pemeriksaan di puskesmas :
Tanggal 29/9/2011 19.30
K/U : Baik
TD : 180/120 mmHg
N : 88 x/m
RR : 20 x/m
T : 36,5C
TFU : 30 cm
DJJ : (+) 150x/menit

A : G1P0A0H0 36-37 minggu /T/H/IU presentasi kepala dengan PEB.
P : - Drip MgSO
4
6 gr 28 tpm (20.00 WITA)
- Nifedipin 10 mg.

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat hipertensi (-), DM (-), asma (-), riwayat penyakit
jantung (-), riwayat operasi (-)

Riwayat penyakit keluarga : Di keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit seperti
pasien

Riwayat Obstetri :
1. Ini

HPHT : 16 Januari 2011
HTP : 23 Oktober 2011
Riwayat ANC : 8x di bidan. ANC terakhir : Bulan Agustus.
Riwayat KB : -
Rencana KB : Suntikan 3 bulan.

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS
Keadaan Umum :baik
Kesadaran : E4V5M6
TD : 175/100 mmHg
N : 90 x/menit
RR : 22x/menit
Suhu : 36,7 C
Mata : An -/-, Ikterus -/-, THT dalam batas normal, pembesaran KGB (-)
Jantung : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Paru : vesikuler +/+, rhonki (-), wheezing (-)
Abdomen : luka bekas operasi (-), striae gravidarum (+)
Ekstremitas : edema -/-, akral hangat +/+

STATUS OBSTETRI
a. Leopold I :bokong
- TFU : 28 cm
- TBJ : 2790 gr
b. Leopold II : punggung disebelah kiri
c. Leopold III : kepala
d. Leopold IV: 4/5
- His : (-)
- DJJ : (+) 12.12.12
- Pemeriksaan dalam:
VT : belum ada bukaan.
- Skor Pelvis : 2
Pembukaan serviks : 0 -- 0
Panjang serviks : 2cm -- 1
Station : -3 -- 0
Konsistensi : 0
Position : mid -- 1

PEMERIKSAAN PENUNJANG
DL: - HGB : 11,2
- RBC : 4,04
- HCT : 36,3
- WBC : 14,54
- PLT : 196
- Kreatinin : 0,8
- Ureum : 25
- SGOT : 39
- HBsAg : (-)

UL: - BJ : 1010
- pH : 6,0
- Nitrit : -
- Protein : +3
- Glukosa : -
- Keton : -
- Urobilinogen : -
- Bilirubin : -
- Darah : +2

DIAGNOSIS
G
1
P
0
A
0
H
0
36-37 minggu, tunggal, hidup, intra uterin, presentasi kepala dengan PEB

RENCANA TINDAKAN
Observasi keadaan ibu dan janin.
Bolus MgSO4 40% 4 gr/IV
Drip MgSO4 40% 6 gr in 500 cc RL 28 tpm
SC

BAYI
- Lahir tgl, jam : 30 September 2011, pukul 00.30 wita
- Jenis Kelamin : Perempuan
- Macam Persalinan :SCTP
- Apgar Score : 6-8
- Lahir : hidup
- Berat : 2200 gr
- Panjang : 48 cm
- Kel.kongenital : tidak ada
- Anus : +

PLACENTA
- Lahir tgl, jam : 30 September 2011, pukul 00.35 wita
- Lengkap : ya
- Air Ketuban : Jernih
IBU POST PARTUM
- Keadaan umum : Baik
- Tek. Darah : 170/80 mmHg
- FN : 80x/menit
- FP : 20x/menit
- Suhu : 37,2 C
- Kontraksi Uterus : baik
- Tinggi Fundus Uteri : 2 jari dibawah umbilikus
- Jumlah Perdarahan : 250 cc


Catatan Perkembangan
Time S O A P
29/9/
2011

20.45
wita
Patient referred from Pringgarata PHC with
G1P0A0H0 36-37 week/S/L/IU head
presentation with PEB. Headache since 2 week
ago, extremity udem. Blured vision (-), vomiting
(-), nausea (-). Abdominal pain (-), bloodyslim
(-). History rupture of membrane (-), FM (+).
History of DM (-), HT (-), asthma (-).

LMP : 16 01 2011
EDD : 23 10 2011
History of ANC : 8 x, midwife
Last ANC : August
History of USG : never
History of family planning :-
Next family planning : injection for 3 month

Obstetrical history :
I. This

Chronologist :
29/9/2011
19.30
S:
Patient confessed headache since 2 week ago.
Patient came to NTB GH for ANC in 28-9-2011
and rejected to opname
O :
General Condition : well
Consciousness : CM
BP : 180/120 mmHg, PR : 88x
RR: 20, T : 36,5C
General Condition : well
Consciousness : CM
BP : 175/100 mmHg
PR : 90 x/minute
RR: 22 x/minute
T : 36,7C

Status Generalis:
Eye : palor (-), icteric (-)
Thorax :
Cor : S1S2 single reguler
(murmur -), (gallop -)
Pulmo : vesikuler (+/+), wheezing
(-/-),
Ronkhi (-/-).
Abdomen : scar (-), striae (+),
linea nigra(+)
Extremity : edema (-), warm acral
(+)

Obstetrical status :
L1 : breech, UFH: 28 cms
L2 : fetal back on left side
L3 : head
L4 : 4/5
EFW : 2790 gr
His: (-)
FHR : (+), 12-12-12 (140
x/minute)
VT : -

G1P0A0H0 36-37
week/S/L/IU head
presentation with PEB
Obs. Mother and fetal well
being
- Check DL, HBSAg,
- Co to GP pro
resusitation and SC,
advice :
- Resusitation
- GP consult to spv
ACC SC at 20.10
WITA

Obstetric status :
L1 : breech, TFU : 30 cm
L2: fetal back on left side
L3 : head
L4 : 4/5
DJJ: 150 x/minute
A :
G1P0A0H0 36-37 week/S/L/IU head
presentation with PEB
P :
- Drip MgSO
4
6 gram 28 dpm (20.00)
- Nifedipin 10 mg (20.00)



Pelvic score: 2
Cervix dilatation 0 (0)
Cervix length 2 cms (1)
Consistency rigid (0)
Location mid (1)
Station -3 (0)

Lab:
DL: HGB : 11,2
RBC : 4,04
HCT : 36,3
MCV : 89,9
MCH : 27,7
MCHC : 30,9
WBC : 14,54
PLT : 196
Kreatinin : 0,8
Ureum : 25
SGOT : 39
HBsAg : (-)
UL: BJ : 1010
pH : 6,0
Nitrit : -
Protein : +3
Glukosa : -
Keton : -
Urobilinogen : -
Bilirubin : -
Darah : +2

21.45
Wita
TD : 170/100 mmHg
N : 88 x/minute
RR : 20 x/minute
T : 36,7C
His : (-)
DJJ : (+), 12-12-11
UO : 30 cc/hours


22.45
wita
TD : 170/110 mmHg
N : 80 x/minute
RR : 20 x/minute
T : 36,7C
His : (-)
DJJ : (+), 12-13-13
UO : 35 cc/hours










23.45
wita
TD : 180/100 mmHg
N : 88 x/minute
RR : 20 x/minute
T : 36,7C
His : (-)
DJJ : (+), 12-12-12
UO : 30 cc/hours
Prepare to SC


30/9/2011
00.00
00.30





SC began

Baby was born,
Female., A-S : 6-8.
BW : 2200 gram
BL : 48 cm
Ballard score : 35-
SMK
Anus (+), congenital
anomali (-), Amnion
clear


01.00

Placenta was born
manually, bleeding
250 cc

SC Finished

03.00
wita
GC : well cons : E4V5M6
BP : 170/80 mmHg
PR : 80 x/minute
RR : 20 x/minute
T : 37,2 C
UFH : 2 finger below umbilicus
Uterine consistency firm
Operation wound good
Active bleeding (-)
Urine output: 50 cc/hours

2 hour post SC

Observe mother and
baby well being
KIE mother to take a
rest

07.00
wita
GC : well cons : E4V5M6
BP: 170/100 mmHg PR : 112
x/minute
RR : 20 x/minute
T : 37 C
UFH : 2 finger below umbilicus
Uterine consistency firm
Operation wound good
Active bleeding (-)
Urine output: 43 cc/hours

Baby in NICU :
PR : 140 x/minute
RR : 24 x/minute
T : 36,5C
1 day post SC

Observation GC, VS,
bleeding
Motivate mother to
mobilitation