KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS MULAWARMAN
LEMBAGA PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
Alamat : Jl. Kerayan, Kampus Gunung Kelua, Telpon /Fax. (0541) 747432 Samarinda
E-Mail : lppm@unmul.ac.id - Website : http://www.lppm.unmul.ac.id
Nomor : 114/UN17.14/PM/2014
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Penyampaian Daftar Nama Mahasiswa dan Lembar Penilaian.
Kepada Yth : Kepala Desa Lubakan
Kecamatan Sembakung
Di-
Nunukan
Dengan hormat,
Berkenaan dengan pelaksanaan Program Kuliah Kerja Nyata (KKN) Universitas Mulawarman
Angkatan Ke-40 tahun 2014 yang dilaksanakan di seluruh wilayah Kalimantan Timur dan
Kalimantan Utara, berikut ini kami sampaikan Daftar Nama Mahasiswa yang ditempatkan di Desa
Lubakan Kecamatan Sembakung. Adapun mahasiswa KKN tersebut akan berada di lokasi selama
kurang lebih 30 (tiga puluh) hari terhitung sejak tanggal 25 Juni 2014 sampai dengan 24 Juli 2014.
Kami mohon bantuan kepada Bapak/Ibu selaku Kepala Desa di Desa Lubakan untuk setiap harinya
dapat memantau kehadiran mahasiswa tersebut melalui buku laporan harian kegiatan selama di
lokasi dan sekaligus memberikan penilaian pada saat program KKN berahir. Adapun Berkas
absensi dan lembar penilaian setelah di tanda tangani, selanjutnya dikembalikan kepada Panitia
KKN dalam amplop tertutup yang dibawa langsung oleh Ketua Kelompok saat kepulangan.
Untuk jadwal kepulangan mahasiswa KKN kami rencanakan pada tanggal 24 Juli 2014, oleh karena
itu kami mohon kepada Bapak/Ibu untuk tidak memperkenan mahasiswa KKN meninggalkan lokasi
(pulang) sebelum tanggal kepulangan yang telah ditetapkan.
Demikian kami sampaikan atas bantuan dan kerjasamanya diucapkan banyak terima kasih.
Samarinda, 06 Mei 2014
Ketua LPPM,
Prof. Dr. Susilo, S.Pd, M.Pd
NIP.19711205 200212 1 002
Tembusan :
- Yth. Bapak Rektor (sebagai laporan)
- Arsip
DAFTAR NAMA MAHASISWA
KKN UNIVERSITAS MULAWARMAN
ANGKATAN KE-40 TAHUN 2014
Provinsi : Kalimantan Utara
Kabupaten : Nunukan
Kecamatan : Sembakung
Desa : Lubakan
Kelompok : Nunukan 4
NO NIM NAMA JENIS KELAMIN PRODI FAKULTAS
1. 1105015020 Andi Zulaiha Perempuan Pendidikan Biologi KIP
2. 1105015070 Yoseph Laurensio Abs Laki-Laki Pendidikan Biologi KIP
3. 1105115073 Lila Arie Juanita Perempuan PGSD KIP
4. 1115015054 Faisal Rialdy SuryanataLaki-Laki Teknik Informatika TIKOM
5. 1102025101 Abu Bakar Hasyim Laki-Laki Ilmu Pemerintahan ISIPOL
6. 1105115094 Aida Rahmi Bonggi Perempuan PGSD KIP
7. 1102035054 Adi Rahman Laki-Laki Sosiologi ISIPOL
8. 1102025163 Johansyah Laki-Laki Ilmu Pemerintahan ISIPOL
9. 1102025192 Emi Hariyati Perempuan Ilmu Pemerintahan ISIPOL
10. 1102025257 Fitria Indah Cahyani Perempuan Ilmu Pemerintahan ISIPOL
LEMBAR PENILAIAN
KKN UNIVERSITAS MULAWARMAN
ANGKATAN KE-40 TAHUN 2014
Provinsi : Kalimantan Utara
Kabupaten : Nunukan
Kecamatan : Sembakung
Desa : Lubakan
Kelompok : Nunukan 4
NO NIM NAMA 1 2 3 4 5 6 TOTAL
1. 1105015020 Andi Zulaiha
2. 1105015070 Yoseph Laurensio Abs
3. 1105115073 Lila Arie Juanita
4. 1115015054 Faisal Rialdy Suryanata
5. 1102025101 Abu Bakar Hasyim
6. 1105115094 Aida Rahmi Bonggi
7. 1102035054 Adi Rahman
8. 1102025163 Johansyah
9. 1102025192 Emi Hariyati
10. 1102025257 Fitria Indah Cahyani
Penilaian menggunakan angka dengan range antara 0 ~ 100
KETERANGAN : Desa Lubakan, ......................2014
1. Tingkat Kehadiran Kepala Desa Lubakan,
2. Tanggung Jawab
3. Penerapan
4. Inisiatif
5. Internal
6. Etika (...........................................)
NIP.
Catatan :
Kepada Kepala Desa Lubakan kami mohon lembar
absensi dan peniliaian kinerja mahasiswa KKN agar
dapat dikembalikan kepada panitia KKN Unmul dalam
amplop tertutup (bersifat rahasia) melalui Ketua
Kelompok KKN, bersamaan pada saat kepulangan
mahasiwa bersangkutan dari lokasi KKN.