LAPORAN KASUS

ITP
Oleh :
Fadly Setiawirawan
2010730133
D!ter Pe"#i"#in$ :
dr% Pri" Par"at& S'%A
K(PANIT(RAAN KLINIK
STAS( IL)U K(S(*ATAN ANAK
RSI+ SUKAPURA
FAKULTAS K(DOKT(RAN DAN K(S(*ATAN
UNI,(RSITAS )U*A))ADI-A* +AKARTA
201.
KATA P(N/ANTAR
Puji syukur penyusun panjatkan kehadirat Allah yang Maha Esa, karena atas
berkat dan Rahmat-Nya penyusun dapat menyelesaikan tugas laporan kasus ini tepat
pada waktunya, laporan kasus yang berjudul Itp ini disusun dalam rangka
mengikuti kepanitraan !linik di bagian Ilmu !esehatan Anak Rumah "akit Islam
#akarta "ukapura$
Pada kesempatan ini, penyusun ingin mengu%apkan terimakasih yang sebesar-
besarnya kepada semua pihak yang telah banyak memberikan bimbingan kepada
penulis&
'$ dr$ Primo Parmato, "p$A selaku dokter pembimbing serta (okter "pesialis
Ilmu !esehatan Anak Rumah "akit Islam #akarta "ukapura$
)$ "emua pihak yang tidak dapat disebutkan satu-persatu yang telah
memberikan bantuan kepada penyusun
Akhirnya penyusun menyadari bahwa dalam penulisan tugas ini masih banyak
kekurangan$ *leh karena itu, semoga laporan kasus ini dapat memberikan man+aat
dan tambahan pengetahuan khususnya kepada penyusun dan kepada pemba%a$
,erimakasih
#akarta, Agustus )-'.
Penyusun
LAPORAN KASUS
1% ID(NTITAS
Nama & An$ I
/sia & 0 tahun
#enis !elamin & 1aki-laki
Alamat & #l$ ,ipar 2akung no$ 3 "ukapura
Masuk R" tanggal & )3 #uni )-'.
!eluar R" tanggal & )4 #uni )-'.
No$ Rekam Medis &'05555
"uku & 6etawi
Nama *rang ,ua & ,n$ M 7 Ny$ R
/sia ayah & 8) thn
Pendidikan ayah & "M!
Pekerjaan ayah & 6uruh
/sia ibu & )4 thn
Pendidikan ibu & "M!
Pekerjaan ibu & Pedagang
2% ANA)N(SIS
(Allo anamnesis 26 Juni 2014)
Kel0han Uta"a :
(emam 8 hari
Kel0han Ta"#ahan :
!eluar bintik merah dan gusi berdarah
Riwayat Penya!it Se!aran$ :
8 hari "MR" pasien demam, demam dirasakan hanya saat malam hari
ketika pasien beristirahat$ ' hari "MR" mun%ul bintik-bintik merah
disekujur tubuh pasien$ 6intik merah ,idak gatal dan nyeri$ "ebelum
berangkat ke R" pasien gusinya berdarah$ (ikatakan gusi tidak sakit
dan trauma 9-:$ Pasien tidak mengalami pilek, batuk, dan sesak$ Pasien
mengeluhkan mual dan muntah setiap makan dan minum$ "elain itu,
na+su makan pasien menurun$ 6A! dan 6A6 tidak ada keluhan$
' hari saat masuk rumah sakit keluhan demam sudah membaik,
!eluarga mengeluh gusi pasien terus berdarah$ !eluarga juga
mengeluh bintik-bintik disekujur tubuh pasien mulai bertambah dan
terdapat lebam di beberapa bagian tubuh$ Ibu pasien mengaku pasien
sudah mau makan dan minum$ Pada hari ke ) di Rumah sakit 6A6
pasien berdarah, lendir 9-:, %air 9-:, ampas 9-:$ 6A6 berdarah sebanyak
) kali$ ;usi berdarah 9<:, bintik disekujur tubuh 9<:, lebam 9<:, Pasien
terlihat lemas, dan 6A! tidak ada keluhan$
Riwayat Penya!it Dah0l0 :
Pasien belum pernah mengalami sakit yang seperti ini dan penyakit
lainnya$
Riwayat Penya!it Kel0ar$a :
,idak ada keluarga yang mengalami penyakit seperti ini$
Riwayat P1i!11ial
Pasien adalah anak ketiga, tinggal berlima bersama kedua orangtua
nya$ 1ingkungan padat, bersih, dan di rumah tidak ada yang menderita
gejala yang sama , =entilasi rumah memadai$
Ke1an : lin$!0n$an #ai!
Riwayat Keha"ilan dan 'er1alinan
Pasien merupakan anak ketiga, selama kehamilan ibunya sehat,
kontrol teratur ke bidan$ ,idak ada riwayat konsumsi obat, jamu, atau
merokok selama kehamilan$ Pasien lahir spontan, %ukup bulan,
ditolong oleh bidan, langsung menangis, berat badan lahir )0--,
Panjang badan lahir .- , 1ingkar !epala ibunya tidak ingat
Ke1an : riwayat 'er1alinan dala" #ata1 nr"al
Riwayat (!n"i dan Lin$!0n$an
Ayah pasien berusia 8) tahun suku 6etawi, beragama Islam,
pendidikan terkahir "M!$ 6ekerja sebagai pedagang dengan
penghasilan Rp$ '$ ---$---$ Ibu pasien berusia )4 tahun, suku 6etawi
beragama Islam, pendidikan terakhir "M!$ 6ekerja sebagai pedagang
dengan penghasilan Rp$ 3--$---$ Pasien tinggal dengan kedua orang
tuanya dan dua orang kakaknya$ !ondisi rumah padat penduduk$
6iaya perawatan pasien di tanggung oleh +asilitas jaminan kesehatan
6P#" P6I$
Ke1an : 'a1ien dari !ela1 e!n"i rendah dan !ndi1i lin$!0n$an 'adat
Riwayat )a!anan
Pasien mendapatkan A"I dan %ampur susu +ormula semenjak lahir
Ke1an : Tida! "enda'at ASI e!1!l01i2
Riwayat Aler$i
Pasien tidak memilki riwayat alergi$
Riwayat T0"#0h Ke"#an$
Pert0"#0han : Ibu pasien mengaku perkembangan tidak ada kelainan
RANA* )IL(STON( USIA
P(N3APAIAN
Motorik !asar (uduk ,idak ingat
6erjalan ' tahun 3 bulan
Naik sepeda roda dua 3 tahun
Motorik >alus Mengenggam i%k-i%ik ,idak ingat
6ahasa 6i%ara kata pertama ,idak ingat
"osial !omunikasi dengan teman
sekolah
6aik tidak ada
masalah
Ke1an : riwayat t0"#0h !e"#an$ 1e10ai 01ia
Riwayat I"0ni1a1i
,a!1in I II III I,
43/ 5
DPT 5 5 5
Pli 5 5 5 5
*e'atiti1 4 5 5 5
3a"'a! 5
I"0ni1a1i
Ta"#ahan
,idak mendapat imunisasi tambahan
Ke1an : i"0ni1a1i da1ar len$!a' dan tida! "enda'at i"0ni1a1i ta"#ahan
Antr'"etri
66 & .- kg 9P 03 2(2, N2>":
,6 & 48 %m 9P 3- 2(2, N2>":
1! & 3- %m
"tatus ;i?i
667/ @ .-7)0 A '--B @ '84B 9gi?i lebih:
,67/ @ 48748 A '--B @ '--B 9gi?i baik:
667,6 @ .-7)0 A '--B @ '84B 9obesitas:
Ke1an 6 O#e1ita1 dan 'erawa!an nr"al
3% P()(RIKSAAN FISIK
!eadaan umum & tampak sakit sedang
!esadaran & 2ompos mentis
,anda =ital
,ekanan (arah & ')- 7 4- mm>g
"uhu & 8C
o
2 aAilla
Nadi & 04 A7menit isi %ukup, reguler, kuat angkat
Pernapasan & )) A7menit, reguler, kedalaman %ukup
"tatus ;eneralis
!ulit & petekie 9<:, purpura 9<:, ekimosis 9<:, tidak ada sianosis,
tidak ada s%ar
!epala & de+ormitas tidak ada, rambut hitam, tidak mudah di%abut
Mata & !onjungti=a anemis9-: , sklera ikterik 9-:, re+lek pupil
positi+ 8mm, mata %ekung 9-:
,elinga & tidak ada sekret, dan tidak ada serumen
>idung & septum tidak de=iasi, tidak ada sekret, tidak ada pernapasan
%uping hidung
1eher & tidak terdapat pembesaran !;6
,enggorokkan & Daring tidak hiperemis, ,'-,' normal, u=ula ditengah
Mulut & mukosa bibir kering 9<:, bibir tidak sianosis, gusi berdarah
9<:
Pemeriksaan ,horaA
Paru
Inspeksi & Pergerakan dinding dada simetris, tidak ada retraksi
dinding dada, dan tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan,
petekie 9<:
Palpasi & tidak ada bagian dada yang tertinggal saat bernapas
Perkusi & tidak dilakukan
Auskultasi & Eesikuler, tidak ada ronki dan whee?ing
#antung
Inspeksi & I%tus %ordis tidak terlihat
Palpasi & I%tus %ordis teraba pada I2" E linea mid%al=i%ularis
sinistra
Perkusi & tidak dilakukan
Auskultasi & 6unyi #antung I dan II reguler, murmur 9-:, gallop 9-:
Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi & Permukaan datar, purpura 9<:, ekimosis 9<:
Auskultasi & 6ising usus normal
Palpasi & tidak teraba massa, tidak terdapat organomegali
Perkusi & ,impani di seluruh lapang abdomen
Ekstremitas &
Atas & akral dingin, 2R, F )detik, tidak terdapat sianosis, tidak
terdapat edema, tidak terdapat jaringan parut, tidak terdapat
de+ormitas
6awah & akral dingin, 2R, F )detik, tidak terdapat sianosis, tidak
terdapat edema, tidak terdapat jaringan parut, tidak terdapat
de+ormitas
;enitalia &
,idak dilakukan pemeriksaan
.% P()(RIKSAAN P(NUN+AN/
1% Pe"eri!1aan La#ratri0"
Pemeriksaan )3 #uni )-'. )G #uni )-'. )0 #uni )-'. Nilai
Normal
"atuan
>emoglobin '),' 0,'- 0,8- '8,4-'G g7dl
1eukosit 4$)-- 'G$0-- ).$'-- .,3-'-,4 ul
>ematokrit 8.,4 )G,0 )G,C .),--3-,- B
,rombosit 8-$--- )'$--- )4$--- '43-.-) /l
Di22eren1ial Dia$n1i1
'$ I,P
)$ (>D
8$ Morbili
7% R(SU)(
An$ 1aki-laki umur 0 tahun datang dengan keluhan demam 8 hari, demam
dirasakan saat malam hari$ ,erdapat juga keluhan mun%ul bintik- bintik
disekujur tubuh pasien, dan beberapa saat sebelum ke R" gusi pasien berdarah$
"aat MR" bintik disekujur tubuh bertambah banyak dan mulai terlihat lebam di
beberapa bagian tubuh$ Pada saat hari ke ) MR" pasien mengeluh berak darah
sebanyak ) kali$

Pada 'e"eri!1aan Fi1i! :
H !eadaan umum pasien tampak sakit sedang
H !esadaran %ompos mentis
H ,anda Eital
- >R & 04 A7menit, reguler, kedalaman %ukup
- Pernapasan & 8C A7menit isi %ukup, reguler, kuat angkat
- "uhu & 8G,.
o
2 aAilla
!epala & ubun-ubun %ekung
Mata & !onjungti=a anemis, mata %ekung, air mata kurang, mukosa
bibir dan lidah kering
Abdomen & 6ising usus meningkat, turgor menurun
Ekstremitas &
Atas & akral dingin, 2R, F )detik
6awah & akral dingin, 2R, F )detik
Pada Pe"eri!1aan La#ratri0" :
*#& '',8 g7dl 9)C #uni )-'.:
'-,- g7dl 9)G #uni )-'.:
'-,8 g7dl 9)0 #uni )-'.:
*e"at!rit: )0,. B 9)C #uni )-'.:
)0,C B 9)G #uni )-'.:
)4,- B 9)0 #uni )-'.:
Tr"#1it: 0)$--- ul 9)C #uni )-'.:
'8'$--- ul 9)G #uni )-'.:
'$ Pe"eri!1aan Fe1e1: '$ Erosi mukosa usus
)$ Malabsorbsi karbohidrat
Da2tar )a1alah
(iare
Debris
Nausea
Eomitus
Anemia
,rombositopenia
8r!in$ Dia$n1a : (iare akut dehidrasi berat, gi?i kurang dan perawakan
tidak normal
Penatala!1anaan
In+us R1 & G kg A 8- @ )'- ml ' jam pertama
& )'- A C- @ 0 tpm 9mikro:
). A C-
G kg A G- @ .0- ml 3 jam berikutnya
.0- A C- @ )- tpm 9mikro:
). A C-
Iin% '- mg7hr
R7 Iin% syr +l No$'
" ' dtd J %th
Para%etamol '--'3 mg7kg bb7A @ G--'-3 mg
R7 para%etamol syr +l No$ '
" 8 dtd J %th p%
*ndan%entron -,) mg7kg selama 3 menit @ ',. mg
" ' dd K amp pro inj
;i?i kurang dan perawakan tidak normal
(iagnostik & pengukuran berat badan dan tinggi badan dengan
antropometri
,erapeutik & Pemantauan kualitas dan kauntitas makanan, berat badan,
tinggi badan
Edukasi & pemberian makanan yang bergi?i dan peningkatan kuantitas
makan$
Fllw U'
29:09:201. 27:09:201. 2;:09:201. 2<:09:201. 30:09:201. 1:07:201.
S0#=e>ti?e Diare @AB&
le"a1 @AB&
'ana1 @AB&
"0al @AB&
"0ntah @AB&
na210 "a!an
"en0r0n @AB
Diare @AB&
le"a1 @AB&
'ana1 @AB&
"0al @AB&
"0ntah @AB&
na210 "a!an
"en0r0n @AB
Diare @AB
!n1i1ten1i
le"#e!&
le"a1 @AB&
'ana1 nai!
t0r0n& "0al
@AB& "0ntah
@AB& na210
"a!an
"en0r0n @AB
4A4 1 !ali
!n1i1ten1i
le"#e!&
le"a1 @AB&
"0ntah
@AB& na210
"a!an
"en0r0n
@AB
4A4 3 !ali
!n1i1ten1i
'adat
Nr"al
O#=e>ti?e Nadi Nadi Nadi Nadi Nadi Nadi
190C:"enit
Na2a1
.;C:"enit
S0h0 3;&< 3
1.0C:"enit
Na2a1
.0C:"enit
S0h0 37&; 3
110C:"enit
Na2a1
30C:"enit
S0h0 37&7 3
120C:"enit
Na2a1
37C:"enit
S0h0 37&7
3
139C:"enit
Na2a1
37C:"enit
S0h0 39&93
122C:"enit
Na2a1
37C:"enit
S0h0 39&7
3
A11e11"e
nt
Diare a!0t
Dehidra1i
#erat
Diare a!0t
Dehidra1i
#erat
Diare a!0t
Dehidra1i
#erat
Diare a!0t
Dehidra1i
#erat
Diare a!0t
Dehidra1i
#erat
Diare a!0t
Dehidra1i
#erat
Plannin$
Lan=0t!an
tera'i
Lan=0t!an
tera'i
Lan=0t!an
tera'i
Lan=0t!an
tera'i
Lan=0t!an
tera'i
P0lan$
P()4A*ASAN KASUS
Pada kasus ini pasien dengan diare akut dehidrasi berat$ (iare akut adalah buang air
besar lebih dari 8 kali dalam ). jam dengan konsistensi %air dan berlangsung kurang
dari ' minggu$
'
6erdasarkan Pedoman Pelayanan Medis 9I(AI:, untuk membuat
diagnosis diare, yaitu
)
&
Ana"ne1i1
1ama diare berlangsung, +rekuensi diare sehari, warna dan konsentrasi tinja,
lendir dan7atau darah dalam tinja$
Muntah, rasa haus, rewel, anak lemah, kesadaran menurun, buang air ke%il
terakhir, demam, sesak, kejang, kembung
#umlah %airan yang masuk selama diare
#enis makanan dan minumnan yang diminum selama diare mengonsumsi
makanan yang tidak biasa
Penderita diare di sekitarnya dan sumber air minum
1% Pe"eri!1aan Fi1i!
!eadaan umum, kesadaran dan tanda =ital
,anda utama & keadaan umum gelisah7%engeng atau
lemah7letargi7koma, ras haus, turgor kulit abdomen menurun
,anda tambahan & ubun-ubun besar, kelopak mata, air mata, mukosa
bibir, mulut dan lidah
6erat badan
,anda gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit, seperti napas
%epat dan dalam 9asidosis metabolik:, kembung 9hipokalemia:, kejang
9hipo atau hipernatremia:
Penilaian dearajat dehidrasi
Dera=at Dehidra1i Kriteria
,anpa (ehidrasi
9!ehilangan %airan L 3B 66:
-,idak ada %ukup tanda-tanda
utama dan tanda tambahan untuk
diklasi+ikasikan sebagai dehidrasi
berat atau ringan7sedang
- !/ baik,sadar
- /bun-ubun besar tidak %ekung,
mata tidak %ekung, air mata ada,
mukosa mulut dan bibir basah
- ,urgor abdomen baik, bising
usus normal
- Akral hangat
(ehidrasi ringan7sedang
9!ehilangan %airan 3-'-B 66:
- Apabila didapatkan ) tanda
utama ditamabah ) atau lebih
tanda tambahan
- !/ gelisah atau %engeng
- /bun-ubun besar sedikit %ekung,
mata sedikit %ekung, air mata
kurang, mukosa mulut dan bibir
sedikit kering
- ,urgor kurang, akral hangat
(ehidrasi berat
9!ehilangan %airan F'-B 66:
- Apabila didapatkan ) tanda
utama ditambah ) atau lebih tanda
tambahan
- !/ lemah, letargi atau koma
- /bun-ubun sangat %ekung, mata
sangat sangat %ekung, air mata
tidak ada, mukosa mulut dan bibir
sangat kering
- ,urgor kulit sangat kurang dan
akral dingin
- Pasien harus rawat inap
Ta#el 1% Penilaian Dehidra1i #erda1ar!an Ped"an Pelayanan
)edi1& IDAI
@10"#er: Ped"an Pelayanan )edi1 IDAI& 2010B
*leh karena itu, berdasarkan kriteria tersebut kasus ini tergolong diare
akut dehidrasi berat karena terdapat tanda klinis yaitu diare F 8 kali dalam
waktu ). jam dengan konsistensi %air dan berlangsung kurang dari ' minggu
yang disertai tanda utama lemas, rewel, rasa haus, turgor kulit abdomen
menurun dan tanda tambahan yaitu ubun-ubun %ekung, mata %ekung, air mata
kurang, mukosa bibir kering, mukosa lidah kering$
Pada kasus diare dehidrasi berat pasien mendapatkan terapi %airan R1
8- ml7kg66 dalam ' jam pertama, dilanjutkan G- ml7kg66 dalam 3 jam
berikutnya$ !emudian diare diatasi pula dengan pemberian ?in% sebanyak '-
mg dalam waktu ' kali sehari selama '. hari$ Pemberian para%etamol sebagai
penurun panas dengan dosis '--'3 mg7kg667A yang dapat diulang dalam
waktu . jam$ "elain itu pasien diberikan pula ondan%entron dengan dosis -,)
mg7kg sebagai obat mual dan muntah$
Pada pemeriksaan +isik di dapatkan &
,anda =ital
- >R & '3- A7menit, reguler, kedalaman %ukup
- Pernapasan & 8C A7menit isi %ukup, reguler, kuat angkat
- "uhu & 8G,.
o
2 aAilla
!epala & ubun-ubun %ekung
Mata & !onjungti=a anemis, mata %ekung, air mata kurang, mukosa
bibir dan lidah kering
Abdomen & 6ising usus meningkat, turgor menurun
Ekstremitas &
Atas & akral dingin, 2R, F )detik
6awah & akral dingin, 2R, F )detik
Pada Pe"eri!1aan La#ratri0" :
*#& '',8 g7dl 9)C #uni )-'.:
'-,- g7dl 9)G #uni )-'.:
'-,8 g7dl 9)0 #uni )-'.:
*e"at!rit: )0,. B 9)C #uni )-'.:
)0,C B 9)G #uni )-'.:
)4,- B 9)0 #uni )-'.:
Tr"#1it: 0)$--- ul 9)C #uni )-'.:
'8'$- 9)G #uni )-'.:
Pe"eri!1aan Fe1e1: '$ Erosi mukosa usus
)$ Malabsorbsi karbohidrat
DAFTAR PUSTAKA
'$ Pusponegoro, >$(, dkk$ )--.$ Standar Pelayanan Medis
Kesehatan Anak, disi 1$ #akarta& Ikatan (okter Anak Indonesia
)$ Pudjiaji, Antonius, dkk$ Pedoman Pelayanan Medis !katan "okter
!ndonesia, Jilid 1$ #akarta I(AI
DAFTAR PUSTAKA
'$ "oedarmo, "$ dkk$ )-')$ #uku A$ar !n%eksi dan Pediatri &ro'is$#akarta& I(AI
)$ "ta+ Pengajar Ilmu !esehatan Anak D!/I$ )--G$ #uku Kuliah 2 !lmu Kesehatan
Anak( #akarta& In+omedika #akarta
8$ Pudjadi, A$>$, dkk$ )-'-$Pedoman Pelayanan Medis !katan "okter Anak
!ndonesia$ #akarta& I(AI