FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : VIDA FIDIANA
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan
atas nama : CV. CITRA DHARMA
Alamat : Jl. Pelabuhan II Km 11 Mekaraya !" #$%#& Sirnaresmi 'unungguruh
Sukabumi
"ele()n % *a+ : ,#&--. /#0-1&/
12mail : 3idiana45yah)).6)m
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Saya se6ara hukum mem(unyai ka(asitas menandatangani k)ntrak berdasarkan surat Akta
N)taris Markus Al3rits mamesah7 S8 N). tanggal : #9 Desember &#1# di Sukabumi.
&. Saya bukan sebagai (egawai Kementrian%:embaga%Satuan Perangkat Kera
Daerah%Instansi :ainnya ,PNS dan "NI%P;:!I.<
9. Saya tidak sedang menalani sanksi (idana<
$. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat (ertentangan ke(entingan dengan (ara (ihak
yang terkait7 langsung mau(un tidak langsung dalam (r)ses (engadaan ini<
0. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Da3tar 8itam7 tidak dalam (engawasan
(engadilan7 tidak (ailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan<
-. Salah satudan%atau semua (engurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Da3tar
8itam<
/. Data2data saya%badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
A. Data Administrasi
Umum
1. Nama => : =>. =itra Dharma
&. Status : Pusat
9. Alamat : Jl. Palabuan II Km 11 Mekaraya !" #$%#&7 Sirnaresmi 'unungguruh
Sukabumi
N). "el()n : ,#&--. /#0-1&/
N). *a+ : 2
1mail : 3idiana45yah)).6)m
B. Landasan Hukum Pendirian Perusaaan
1. Akta Pendirian =>.
a. N)m)r Akta : #0
b. "anggal : #9 Desember &#1#
6. Nama N)taris : Markus Al3rits Mamesah7 S8.
&. Akta Perubahan "erakhir
a. N)m)r Akta :
6. Nama N)taris : 2
9. Penda3taran Akta ke Pengadilan Negeri
a. N)m)r Akta : 909%=>%&#1#%PN.Smi
b. "anggal7 Bulan7 "ahun : 1# Desember &#1#
C. Pen!urus
Direksi " Penan!!un! #a$a% " Pen!urus Perusaaan
N). Nama N). K"P Jabatan dalam Perusahaan
1. >ida *idiana 9& /&#&$/#&?&##&1 Direktur
&. !)bby =ahlan !ahara -$#&19&-#&0$ K)manditer
D. I&in Usaa
N'. SIUP : 0#9.1/%9?1%1#2&&%PK2BPP"%&#11
"anggal : &# Januari &#11
Masa Berlaku I@in Asaha : &# Januari &#1-
Instansi Pemberi Iin Asaha : Badan Pelayanan Peri@inan "er(adu Kab. Sukabumi
N'. TDP : 1#&19$/#&$$&
"anggal : &# Januari &#11
Masa Berlaku : &# Januari &#1-
Instansi Pemberi Iin Asaha : Badan Pelayanan Peri@inan "er(adu Kab. Sukabumi
(. Data Keuan!an
). Susunan Ke*emi+ikan Saam " Susunan Perser'
N). Nama N). K"P Alamat
Perse
ntase
1. >ida *idiana 9& /&#&$/#&?&##&1 Bukit =iaul Indah Bl)k A
N). &- Subang Jaya
Sukabumi
?# B
&. !)bby =ahlan !ahara -$#&19&-#&0$ K(. Bayubud Sukaraa
Kab. Sukabumi
&# B
,. Pa-ak
1. N)m)r P)k)k Caib Paak : 91.&0/.9#0.?2$#0.###
&. Bukti Pelunasan Paak "ahun "erakhir
N)m)r%"anggal : $#02#12#### #01#D % 10 Maret &#19
9. Bukti :a()ran Bulanan tiga bulan"erakhir

A(ril
1. PPh Pasal &1 : S2#1#&009?%PPh&1#D%CPJ.#D%KP.#D#9%&#19 "anggal #&2#02&#19
&. PPh Pasal &0 : S2#1#&009//%PPh&0%CPJ.#D%KP.#D%KP.#D#9%&#19 "anggal #&2#02&#19
9. PPn : S2#1#&00$#%PPN1111%CPJ.#D%KP.#D#9%&#19 "anggal #&2#02&#19
Mei
1. PPh Pasal &1 : S2#1#991DD%PPh&1#D%CPJ.#D%KP.#D#9%&#19 "anggal 112#-2&#19
&. PPh Pasal &0 : S2#1#99&#1%PPh&0%CPJ.#D%KP.#D#9%&#19 "anggal 112#-2&#19
9. PPn : S2#1#99&#&%PPn1111%CPJ.#D%KP.#D#9%&#19 "anggal 112#-2&#19
Juni
1. PPh Pasal &1 : S2#1#9/$&-%PPh&1#D%CPJ.#D%KP.#D#9%&#19 "anggal #92#/2&#19
&. PPh Pasal &0 : S2#1#9/$&0%PPh&0%CPJ.#D%KP.#D#9%&#19 "anggal #92#/2&#19
9. PPn : S2#1#$#$#&%PPn1111%CPJ.#D%KP.#D#9%&#19 "anggal 1?2#/2&#19
F. Data Pers'na+ Inti
N) Nama
"gl%Bln%
"hn :ahir
Pendidikan
Jabatan
,DalamPr)yek.
Pengalaman
Kera ,"ahun.
Pr)3esi%
Keahlian
Serti3ika
t%
Ia@ah
1. Site Manager
&.
Ahli Muda
'e)teknik
9 "enaga Pelaksana
$
Pelaksana
1lektrikal
0 Pelaksana
- Mand)r
/
.. Data Pera+atan"Per+en!ka*an Minima+ /an! Di%utukan
N)
Jenis Peralatan%
Perlengka(an
Jumlah
Ka(asitas%
;ut(ut saat
ini
Merk dan
"y(e
"ahun
Pembuatan
K)ndisi
,Baik%!usak.
:)kasi
Sekarang
Bukti
Ke(emilik
an
1. "ru6k 1 unit $ m9 8in) &##- baik 'n.Putri sewa
&. 8)ist 1 unit 0 t)n 8ita6hi &##? baik 'n.Putri sewa
9. Bet)n M)len 1 unit #7? m9
Eanmar
"S 1/0
&##? baik 'n.Putri sewa
$. =)n6rete >ibrat)r 1 unit 1# 8( Mikasa &##? baik 'n.Putri sewa
0. Stam(er 1 unit 1# 8( *uimaru &##? baik 'n.Putri sewa
-. 'enset 1 unit 1/0 K>A
Pet Baw
Man
&##? baik 'n.Putri sewa
H. Data Pen!a+aman Perusaaan
N)
Nama Paket
Pekeraan
Bidang % Sub
Bidang
Pekeraan
:)kasi
Pemberi "ugas % PPK K)ntrakF.
"anggal selesai
menurut
Nama
Alamat%
"ele()n
N).% "anggal
Nilai
,!(.
K)ntrak
BA
Serah
"erima
1 & 9 $ 0 - / ? D 1#
1. Jasa
K)nstruksi
!el)kasi
Pembangunan
PASK1SMAS
Purabaya
Dinas
Keseha
tan
Kab.
Sukabu
mi
Drg.
M)6hamad
8idayat
Sukabumi #9%PPK2
SP%*isik2
Pusk.Purabaya
#&%#?%&#1&
90?.#--.### #&21&2
&#1&
&12112
&#1&
I. Data Peker-aan /an! Sedan! Di+aksanakan
N)
Nama Paket
Pekeraan
Bidang %
Sub
Bidang
Pekeraan
:)kasi
Pemberi "ugas %
PPK
K)ntrakF.
"anggal selesai
menurut
Nama
Alamat%
"ele()n
N).% "anggal
Nilai
,!(.
K)ntrak
BA
Serah
"erima
1 & 9 $ 0 - / ? D 1#

#. M'da+ Ker-a
Surat Dukungan Keuangan dari bank :
N)m)r : ##D/-%SMI2K;M%DB%&#19
"anggal : &- Juli &#19
Nama Bank : Bank BJB
Nilai : !(. 1D/./&9.&&#7##
Demikian (ernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan (enuh rasa tanggung awab. A(abila di
kemudian hari ditemui bahwa data%d)kumen yang saya sam(aikan tidak benar dan ada (emalsuan maka saya
dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi beru(a sanksi administrati37 sanksi (en6antuman
dalam Da3tar 8itam7 gugatan se6ara (erdata7 dan%atau (ela()ran se6ara (idana ke(ada (ihak berwenang
sesuai dengan ketentuan (eraturan (erundang2undangan.
Sukabumi7 &D Juli &#19
CV. Citra Darma
VIDA FIDIANA
Direktris