Anda di halaman 1dari 14

BAB I

PENDAHULUAN
Selama kehamilan 280 hari, yang dihitung dari hari pertama dari
siklus menstruasi terakhir dan selama berat uterus bertambah dari 30 gr s/d
1000 gr menyebabkan pembahan-pembahan hormonal dan mekanik. Oleh karena
itu terjadi perubahan-perubahan isiologis untuk mengimbangi kebutuhan
metabolik pada uterus, pla!enta dan janin.
"eberapa perubahan yang terjadi pada kehamilan akan mempengaruhi
anestesi. #ada permulaan kehamilan terjadi peningkatan $olume darah, demikian
juga !urah jantung. #eningkatan $olume plasma tidak diikuti oleh peningkatan
yang sesuai dari jumlah sel darah merah, sehingga hemoglobin akan menurun.
%arena uterus membesar, pernapasan lebih tergantung pada toraks daripada
pergerakan diaragma. #engosongan lambung terganggu dan bila dibutuhkan
anestesi pada akhir kehamilan, harus selalu diperkirakan bah&a lambung penuh.
'terus akan menekan $ena ka$a inerior pada saat pasien telentang, ini akan
menyebabkan !urah jantung menurun. (uga bisa terjadi penurunan hebat
tekanan darah ) supine hypotension syndrome ) tapi pada kebanyakan pasien
yang tidak dianestesi, tekanan darah dapat dipertahankan dengan $asokonstriksi
luas. #ada saat anestesi umum maupun spinal, kemampuan $asokonstriksi hilang,
sehingga tekanan darah akan menurun sampai tingkat yang membahayakan ibu
dan janin. *ipotensi yang terjadi pada saat telentang dapat di!egah dengan
jangan membaringkan ibu pada posisi telentang penuh. +etakkan bantal di ba&ah
salah satu panggul, sehingga uterus akan mengarah ke satu sisi. ,ni dapat juga
dilakukan dengan pasien dalam posisi litotomi.
1
BAB II
ISI
Perubahan-Perubahan Fisiologis Dan Implikasi Anestesi Selama Kehamilan
A Perubahan Haematologi !
- -olume darah selama kehamilan
-olume darah selama kehamilan meningkat sampai .0/ namun
peningkatan $olume plasma tersebut tidak diimbangi dengan $olume sel
darah sehingga terjadi eek delusi yang memperlihatkan kadar *b yang
menurun. %eadaan ini disebut anemia isiologis. #engobatan proilaksis
dengan preparat besi selama kehamilan dapat men!egah anemia isiologis.
0ata-rata $olume plasma dari a&al sampai akhir kehamilan mendekati
sekitar . liter. 1ek maksimal delusi terjadi pada umur kehamilan 3.
minggu. #erubahan-perubahan haematologi ini untuk membantu
pertukaran gas antara ibu dan janin serta meminimalkan eek kehilangan
darah saat persalinan.
- #rotein plasma
#enurunan kadar albumin plasma selama kehamilan mendekati 22/.
%adar
1
,
2
dan - globulin meningkat se!ara !epat selama kehamilan,
kadar -globulin menurun namun tidak berarti. #erbandingan kadar
albumin 3 globulin keseluruhan menurun dari 1,2 ) 1. #erubahan kadar
protein plasma ini mempengaruhi armakokinetis obat yang diberikan
selama kehamilan, hal ini karena umumnya obat yang diberikan terikat
oleh protein plasma. #erubahan kadar protein plasma yang nyata terjadi
pada kejadian preeklamsi.
2
- 4holinesterase plasma
Selama kehamilan terjadi penurunan kadar !olinesterase plasma,
namun tidak nyata. #enurunan kadar !holinesterase ini se!ara klinis dapat
terlihat ketika diberi suksamethonium. %ejadian nyeri otot selama
kehamilan meningkat bila pemberian suksemethonium dikurangi.
- 5aktor-aktor pembekuan
#eningkatan kadar ibrinogen plasma selama kehamilan diikuti
dengan peningkatan kadar aktor-aktor -,,, -,,,, ,6 dan 6.
#eningkatan jumlah trombosit dan pengikatan trombosit menyebabkan
hiperkoagulasi dan berhubungan dengan trombosis $ena yang diduga
sebagai penyebab #re-eklamasi dan 7,4.
B Perubahan Kar"io#askuler
- #erubahan-perubahan pada Sirkulasi untuk mempertahankan aktor-
aktor 3
1. Sirkulasi 'teropla!enter yang normal.
2. 'ntuk transport O
2
, 4O
2
, dan nutrisi antara ibu dan janin.
- 8ekanan darah
#erubahan tekanan darah sistolik tidak begitu nyata namun,
tekanan darah diastolik menurun pada pertengahan masa kehamilan
kemudian meningkat kembali selama trimester ,,,.
- 8ekanan -ena
8ekanan -ena sentral umumnya normal selama kehamilan ke!uali
diukur saat berbaring telentang, maka tekanan $ena akan meningkat.
8ekanan $ena pada tungkai meningkat selama kehamilan dan lebih
meningkat jika dalam posisi telentang. #emberian ergometrine selama
3
8rimester ,,, akan memperpanjang eek peningkatan tekanan $ena
sentral. 8ahanan perier menurun selama kehamilan sehingga dosis
anestesi regional harus diturunkan, karena memiliki eek blokade
simpatetik.
- 4ardia! output
4ardia! output meningkat sejak a&al kehamilan dan peningkatan ini
dipertahankan sampai dengan saat persalinan. #eningkatan ini
mengakibatkan rekuensi denyut jantung dan stroke $olume meningkat.
#endapat bah&a !ardia! output meningkat sampai umur kehamilan 22
minggu dan sesudah itu berhenti adalah tidak benar. %esalahan
kesimpulan itu akibat pengukuran dilakukan saat posisi terlentang ketika
terjadi hambatan $ena ka$a yang mengakibatkan pengurangan arus balik
$ena. #engaruh perubahan posisi terhadap hemodinamik selama kehamilan
merupakan hal yang penting dan harus diketahui bagi ahli anestesi, ahli
kebidanan atau "idan.
- 8ekanan 9orta!a$al
8ekanan pada $ena !a$a inerior pada %olumma -etebralis oleh
uterus yang membesar ketika ibu yang terlentang akan menyebabkan
obstruksi arus balik $ena. :ekanisme kompensasi dari reaksi tersebut
berupa peningkatan tahanan perier dan peningkatan rekuensi denyut
jantung, dan mempertahankan tekanan normal arteri bra!hialis, serta
membuat $ena kolateral, untuk men!ukupi aliran balik $ena yang adekuat.
;anita hamil yang tidak menunjukkan gejala, disebut obstruksi $ena !a$a
yang tersembunyi. <!on!ealed !a$a o!!lusion=.
>amun demikian, ?/ dari &anita hamil yang tidak dianatesi
menunjukkan gejala hipotensi dan bradikardi saat tidur terlentang, dan
!ardia! output turun sampai 20/. %eadaan ini disebut obstruksi $ena
!a$a yang nyata. <re$ealed !a$a o!!lusion=, dan menyebabkan Supine
4
hypotensi$e syndrome. @ejala akibat hipotensi dapat berupa pusing, mual,
gelisah dan lemah.
9orta juga dapat tertekan oleh uterus ketika &anita hamil tidur
terlentang, dan hal ini mengakibatkan penurunan tekanan arteri
emoralis. %eadaan ini tidak ada mekanisme kompensasinya. 8ujuh puluh
tujuh persen &anita hamil menunjukkan penurunan tekanan arteri
bra!hial dan atau emoralis setelah berbaring terlentang sealma 2 menit.
#enurunana tekanan arteri emoralis terjadi saat a&al umur kehamilan 1A
minggu, namun penurunan tekanan arteri bra!hialis hanya terjadi setelah
umur kehamilan 28 minggu.
#enekanan 9orto!a$al mempunyai eek yang jelek, yaitu penurunan
yang drastis pada tekanan darah selama kehamilan. #enurunan aliran
darah uteropla!enter disebabkan oleh karena penurunan !ardia! output.
8ekanan pada aorta dan peningkatan tonus simpatik dapat menyebabkan
hipoksia pada janin dan asidosis. 9bnormalitas rekuensi denyut jantung
janin terjadi pada 2?/ pasien yang tidur terlentang dibandingkan hanya
10/ pada pergeseran uterus ke lateral. Bang penting, bah&a 20/
perubahan rekuensi denyut jantung janin berhubungan dengan hipotensi
pada ibu hamil. #enurunan aliran darah pada ,nter$illus terjadi pada 20/
pasien yang tidur terlentang dibandingkan dengan pasien yang tidur
miring .2 derajat. #* janin akan lebih rendah bila ibu hamil tidur
terlentang selama periode ke-2 kehamilan, namun kemiringan pel$is yang
eekti dapat mela&an reaksi tersebut. *al ini menguatkan argumen
bah&a saat persalinan posisi pasien yang miring lebih baik dari posisi
+itothomi.
%ontraksi uterus tidak eisien pada saat tidur telentang dan
tekanan O
2
ibu menurun sampai 13 mm*g, obstruksi $ena !a$a
mengalihkan aliran darah ke pleksus $ena $ertebralis hal ini menyebabkan
5
penurunan yang relati pada $olume yang menuju ke ruangan epidural. *al
ini menjelaskan bah&a dosis obat blokade epidural pada kehamilan harus
dikurangi. %etika uterus berkontraksi saat &anita hamil tidur telentang
akan menyebabkan pengurangan perusi di daerah pel$is dan penurunan
tekanan nadi di daerah kaki, hal ini dapat memperberat eek tekanan
uterus pada !olumna $ertebralis. %eadaan ini disebut dengan E$ek
Poseiro.
#enekanan aorta!a$al merupakan aktor penting yang
menyebabkan resusitasi !ardiopulmonal pada &anita hamil yang lanjut
menjadi lebih sulit. #ergeseran uterus merupakan hal yang penting
dilakukan pada saat penanganan henti jantung pada &anita hamil.
1ek penekanan aorta!a$al akan diperburuk karena eek blokade
simpatik yang ditimbulkan pada epidural dan subara!hnoid anestesi,
sehingga pada saat anestesi epidural dan subara!hnoid harus dihindari
pasien dalam posisi telentang dan dilakukan pemasukan !airan yang
adekuat se!ara intra$ena baik sebelum operasi, selama operasi, dan
setelah operasi. #enekanan aorta!a$al baik dengan atau tanpa blok
regional dapat di!egah dengan !ara memodiikasi posisi telentang setelah
umur 30 minggu. #osisi miring lebih menguntungkan. %omposisi biokimia
pada ibu dan janin umumnya lebih baik pada posisi miring ke kiri. %eadaan
hipotensi dapat mun!ul pada keadaan miring ke kanan &alaupun keadaan
itu dapat sebaliknya. 5leksi yang berlebihan pada tulang belakang di
sekitar uterus pada posisi miring, dapat memperberat obstruksi $ena
!a$a. Oleh kaena itu posisi duduk lebih dipilih untuk memasukkan kateter
epidural. %etika posisi miring tak dapat dilakukan, maka perlu diletakkan
bantal di ba&ah salah satu panggul sehingga uterus miring ke salah satu
sisi, atau posisi meja dimiringkan.
6
% Perubahan &espirasi
#erubahan pada ungsi paru-paru berupa kapasitas $ital tidak
berubah, namun $olume total paru-paru menurun 2/ yang disebabkan oleh
peningkatan diaragma. #ada saat aterm $entilasi al$iolar meningkat sampai
20/, hal ini menyebabkan peningkatan -olume 8idal. #erubahan ini
menyebabkan penurunan sampai 12/ pada kapasitas 0esidual 5ungsional,
dimana akan meningkatkan up take gas anestesi.
Selama persalinan tanpa analgesia akan menyebabkan $entilasi
al$eolar meningkat 3 kali dari normal, sehingga meningkatkan uptake gas
anestesi. *iper$entilasi menyebabkan alkalosis respiratoar yang umumnya
akan dikompensasi oleh asidosis metabolik sekunder karena ekskresi renal
berupa bi!arbonat <*4O
3
-
=. #ada saat aterm ":0 <"asal :etabolisme 0ate=
meningkat dan kebutuhan O
2
untuk akti$itas meningkat pula, sampai 12/,
#erubahan ini ditambah dengan penurunan kapasitas residual ungsional
sehingga dapat meningkat risiko hipoksia pada ibu. #eningkatan komsumsi O
2
dan kebutuhan metabolik selama persalinan dan nias berhubungnan dengan
metabolik dan laktat asidosis. #emberian analgesi yang eekti akan
menurunkan *iper$entilasi, komsumsi O
2
dan metabolik asidosis. #ada &anita
hamil terjadi penurunan :94 pada pemberian anestesi inhalasi.
D Pembahan 'astro Intestinal
- #engosongan +ambung
#engosongan lambung memiliki &aktu berbeda-beda selama
kehamilan <#ersalinan=, dan &aktu pengosongan lambung dapat diperlama
dengan pemberian obat-obatan Opiat. ;aktu pengosongan lambung
sedikit memanjang jika tidak diberikan analgesia atau pada pemberian
blok epidural selama persalinan. #emberian metoklopramid akan
memper!epat &aktu pengosongan lambung pada a&al persalinan, namun
tidak dapat mengembalikan eek obat Opiat.
7
- 8urunnya tonus Spinter Oesophagus
8onus Sphin!ter Oesophagus, dan perbedaan tekanan barier,
selama masa kehamilan terjadi penurunan,. #enurunan tonus tersebut,
tidak diikuti oleh peningkatan tekanan intraabdominal, hal ini memberikan
andil yang besar untuk terjadinya peningkatan kejadian ulkus peplikum
selama kehamilan, sebagai tambahan, pergeseran diaragma oleh karena
pembesaran uterus mungkin dapat menyebabkan gangguan sudut gastro
oesophagus, yang normalnya terbentuk karena eek $al$ular pada organ-
organ di ba&ah spin!ter oesohagus untuk men!egah regurgitasi.
Sebanyak C0/ &anita menunjukkan gejala reluks esophageal selama
kehamilan. 'lkus peptikum yang terjadi selama kehamilan merupakan
tanda peringatan untuk risiko terjadinya regurgitasi pada saat dilakukan
anastesi. Obat-obatan golongan Opiat, atropin, hyos!ine, gly!opyrrolate,
dan diaDepam akan menurunkan tonus spin!ter dan kemudian menurunkan
tekanan barier, sehingga dapat menyebabkan regurgitasi.
:eto!lopramide eekti untuk meningkatkan tonus spin!ter pada
&anita yang tidak hamil, namun tidak dapat mengembalikan eek dari
obat-obat yang diberikan, :eto!lopramide dapat meningkatkan tonus
spin!ter tanpa pemberian obat-obat lain. %etika :eto!lopramide
diberikan bersama dengan atropine, maka eek atropin akan lebih
dominan. Siat basa npada gaster akan meningkatkan tonus spin!ter,
namun kemudian lambung akan lebih ke ba&ah dan hal ini akan
meningkatkan kejadian regurgitasi. *al tersebut menunjukkan bah&a
tindakan pengosongan lambung perlu dilakukan sebelum diberikan induksi
anastesi.
- 8ekanan ,ntragasti!
8ekanan ,ntragastik meningkat dalam minggu terakhir kehamilan
dan peningkatan ini akan lebih meningkat dalam posisi litotomi atau
8
trendeleburg. #eningkatan ini akan menyebabkan regurgitasi, berlainan
dengan peningkatan barier <atau penurunan tekanan untuk membuka
spin!ter oesophagus=, hal ini menurunkan risiko reluks dari isi lambung
ke esophagus selama kehamilan. #asien yang menunjukkan gejala ulkus
peptikum memiliki risiko untuk terjadinya penurunan tekanan barier.
SuEamethonium dapat meningkatkan tekanan ,ntragastrik selama
asi!ulasi, namun peningkatan ini berlainan dengan peningkatan
intragastri! yang disebabkan oleh menurunnya <lemahnya= tonus spin!ter
esophagus yang menyebabkan sedikit peningkatan pada perbedaan
tekanan dan hal ini tidak menaikkan risiko terjadinya regurgitasi.
- Sekresi 9sam +ambung
Sekresi asam lambung, akan menurun selama kehamilan, namun
akan terjadi peningkatan sekresi asam lambung yang berlebihan pada
beberapa minggu terakhir dalam kehamilan.
E Perubahan Pa"a Fungsi 'in(al
9liran darah ginjal dan iltrasi glomerolus meningkat sampai 80/
pada a&al kehamilan, dan dipertahankan sampai akhir kehamilan. #enurunan
aliran darah ginjal dan iltrasi glomerolus menurun pada trimester ke 3
kehamilan, umumnya hal ini dikarenakan pengukuran dilakukan dalam posisi
terlentang. @ly!osuria dapat terjadi karena kegagalan sementara pada
resorbsi tubular karena peningkatan iltrasi glomerolus dan hal ini dapat
dika!aukan dengan diagnosa mellitus dalam kehamilan.
F Perubahan Fungsi Hati
'ntuk mengetahui ungsi pada kehamilan klinis eekti bila dilakukan
dengan !ara mengetahui 3
1. #engaruh beberapa hormon terahdap akti$itas enDim hati, yang dapat
diperlihatkan pada 3 perubahan protein plasma dan !olinesterase serum,
obat-obat yang terikat protein plasma.
2. :etabolisme obat oleh hepar.
9
)eknik Anastesi Pa"a *anita Hamil
Intubasi
%egagalan intubasi pada &anita hamil !ukup tinggi. 8ingginya angka kegagalan
intubasi tersebut karena adanya udema pada saluran pernapasan. 9ntisipasi
dari hal tersebut, maka pemeriksaan leher, mandibula, gigi,dan oropharing
harus dilakukan dengan !ermat, sehingga dapat memperkirakan tingkat
kesulitandalam melakukan intubasi. #ertumbuhan gigi yang jelek atau
payudara yang besar pada pasien yang berleher pendek, dapat mengganggu
saat menggunakan laringoskop. %arena kesulitan tersebut maka perlu
dipersiapkan alat-alat endotrakheal tube yang berdiameter lebih ke!il
<?,2-C mm=, nasal intubasi, berbagai ukuran laringoskop blades, pegangan
laringoskop yang pendek, masker laringeal, maindarain, dan jelly.
"ila intubasi gagal
4ari bantuan -entilasi 100/ oksigen dengan 3
1. 5a!e mask
2. 1sophageal-trakheal !omitube, tekanan pada krikoid
3. +aryngeal mask a&ay <+:9=
#ertahankan $entilasi dan oksigenasi
,nadekuat 9dekuat
#ertimbangkan dengan tindakan non bedah pertimbangkan janin
1. 4ombitube,
2. +:9 dengan penekanan !ri!oid
3. 8ranstra!heal jet $entilation
5etal distress 8idak etal distress
8indakan bedah anastesia dengan halotan F oksigen 100 /
#asien sadar jika mungkin dengan $entilasi spontan
1. 4ri!othyrotomy
2. 8ra!heotomy
"ayi lahir intubasi dalam
"ayi lahir %eadaan sadar
9tau regional
9nestesi
@ambar 3 #engelolaan intubasi pada &anita hamil saat persalinan
10
Anastesi Untuk Kehamilan %ukup Bulan
(ika kita melakukan anastesi pada persalinan, maka harus diingat 2 hal yaitu3
ibu dan anak. *ampir semua obat dapat melalui plasenta dengan !epat.
8ujuannya adalah melakukan anastesi pada ibu, tampa menimbulkan pengaruh
pada anak, khususnya depresi pernapasan. (angan memberikan obat-obatan
yang dapat mendepresi pernapasan janin,seperti premedikasi dengan
sedati. @allamin juga harus dihindari sebelum tali pusat dipotong,
karenadapat mele&ati plasenta. (ika dibutuhkan relaksan otot, jika mungkin
diberikan relaksan non depolarisasi atau dapat ditambah dengan
suksamethonium
8eknik anastesi yang dapat dipergunakan untuk tindakan persalinan <seksio
sesaria, orsep atau ekstraksi $akum= adalah sebagai berikut 3
1. Sebelum melakukan induksi anstesi diberikan sirup antasida seperti
natrium sitrat 0,3 mol/liter <CC,. g/l= untuk menetralisir asam lambung.
+etakkan bantal di ba&ah salah satu panggul untuk men!egah penekanan
$ena ka$a inerior oleh uterus., (angan menginduksi pasien dalam posisi
litotomi. (ika pasien sudah dalam posisi litotomi, maka tungkai harus
direndahkan untuk menghindari regurgitasi isi lambung.
2. #asanglah inus pada $ena besar dan dilakukan pre-oksigenasi
3. +akukan induksi anastesi seperti pada kasusu ga&at daruratG setelah
pre-oksigenas, tekanlah krikoid dan diberikan tiopental atau ketamin
yang dosisnya sudah dihitung sebelumnya. +akukan intubasi setelah
pemberian suksametonium dan berikan ,##- dengan relaksan otot. #ada
&anita hamil !ukup bulan, kadang-kadang intubasi !ukup sulit.
.. (angan menggunakan eter atau halotan dengan konsentrasi tinggi, karena
kan menurunkan tonus uterus dan akan mengakibatkan perdarahan. 1ter
.-2/ !ukup aman dan memeberikan anastesi yang !ukup, bahkan pada
pasien yang tidak diberi premedikasi. (ika digunakan >itrogen Oksida
dan Oksigen, dapat diberikan opium ntra$ena jika tali pusat sudah
dipotong.
11
2. "ersiap-siap untuk memberikan oksitosin atau ergometrin intra$ena jika
diperlukan. 1rgometrin kontra indikasi untuk pre eklamsi.
?. #erdarahan seksio sesaria rata-rata ?00-C00 ml, oleh karena itu harus
dipastikan bah&a sudah diberikan !airan pengganti yan adekuat. "ila
perlu diberikan transusi darah.
C. Selain menjaga ibu, juga perlu dipersiapkan alat-alat untuk resusitasi
bayi
8. #ada akhir anestesi, kita harus mengingat bah&a lambung ibu penuh.
1kstubasi dilakukan dalam posisi miring.
Anastesi Spinal Untuk )in"akan Persalinan.
9nastesi spinal rendah atau saddle blo!k, sangat !o!ok untuk tindakan ini.
,nus harus dipasang dengan !airan yang adekuat dan suntikan +idokain 1 ml,
dengan pasien dalam posisi duduk. "agaimanapun juga, ada sedikit risiko
hipertensi. "antal diletakkan di ba&ah panggul supaya panggul tetap
terangkat bila pasien dibaringkan dalam posisi litotomi. 8ekanan selalu
diukur setiap 2 menit, minimal selama 10 menit pertama
Anastesi Spinal Untuk Seksio Sesaria Dan +ersi Interna
'ntuk tindakan ini diperlukan blok yang lebih tinggi, kira-kira setinggi
$ertebra torakal 10. 4airan pendahuluan sebanyak 200-1000 ml salin atau
ringer laktat atau plasma ekspander sebelum melakukan lumbal pungsi.
Suntikan +idokain 2/ sebanyak 1,2 ml dengan posisi pasien latera, kemudian
pasien dibalikkan ke posisi terlentang, segera setelah injeksi dengan
bantalan pada panggul. #engobatan diberikan se!ara akti bila terjadi
hipotensi, yaitu tekanan sistolik di ba&ah A0 mm*g, karena hipotensi akan
membahayakan ibu dan anak. Oksigen diberikan selama operasi berlangsung.
Sakit kepala pas!a anastesi spinal bisa terjadi bila ibu ingin duduk untuk
mera&at anaknya, oleh karena itu hidrasi yang !ukup diberikan untuk ibu
pas!a operasi.
12
BAB III
&ESU,E
#erubahan-perubahan isiologis yang terjadi pada &anita hamil,
disebabkan oleh karena perubahan hormonal dan akibat pembesaran uterus.
#erubahan-perubahan tersebut meliputi perubahan pada sistem hemodinamik,
kardio$askuler, respirasi, gastrointestinal, ginjal, serta hati.
#erubahan-perubahan tersebut dapat menimbulkan pengaruh saat
pemberian anastesi pada &anita hamil. #erubahan yang perlu diperhatikan oleh
ahli anastesi, ahli kebidanan, dan bidan, adalah 9orta!a$al 4ompressi <#enekanan
9orta!a$al= yang dapat menimbulkan hipotensi dan bradikardi, sehingga dalam
persiapan anastesi dan pemberian anastesi harus memperhatikan eek
9orta!a$al 4ompressi.
#engosongan lambung pada &anita hamil sebelum dilakukan induksi
anastesi, sangat perlu dilakukan untuk menghindari regurgitasi, dan gejala ul!us
peptikum juga perlu diperhatikan agar dapat dikelola dengan baik untuk
menghindari aspirasi asam lambung. ,ntubasi pada &anita sering sekali sulit
dilakukan, sehingga pada pelaksanaannya harus se!ara hati-hati.
13
DAF)A& PUS)AKA
1. 4hur!hill, *.4, 7a$idson <ed=, 9. #ra!ti!e o 9nesthesia 2, 2
th
edition, #@
9sian 1!onomy 1dition, Singapore, 1A8..
2. 7obson, :". #enuntun #raktis 9nestesi, terjemahan oleh 9dji 7harma
1ditor, 7e$i *. 0onardy, 1@4, (akarta, 1AA..
3. 7ripps, 0obert 7unning, ,ntrodu!tion to 9nestesia 3 8he prin!iples o sae
pra!ti!e, 2
th
edition, 1 galau-shoin/saundrs internasional 1dition, (apan,
1A82.
.. :uhiman, :. dkk, 9nestesiologi, "agian 9nestesiologi dan 8erapi ,ntensi
5%',, 4-. ,nomedika, 1A8A.
2. :organ @1, :ikhail :.S., 4lini!al 9nestesiology, 2
th
1dition, 9ppleton and
+ange, #renti!e-*all ,nternasional ,n!., Stamord, 1AA?
14