Anda di halaman 1dari 1

Fri, 23 May 2014 08:01:25 +0700 - 182.23.10.

6
ttd.
(_______________________________)
Nama Lengkap
KARTU TANDA PESERTA
SNMPTN 2014
Nomor Pendaftaran
4140692834
Nama Siswa
Adi Purwanto
NISN
9955336697
Sekolah
SMAN 1 UTAN
Kabupaten/Kodya
Kab. Sumbawa
Provinsi
Nusa Tenggara Barat
KAP
414069283454
Pilihan Universitas & Program Studi
UNIVERSITAS MATARAM UNIVERSITAS GADJAH MADA
1. MANAJEMEN
2. EKONOMI PEMBANGUNAN
3. MANAJEMEN
Pernyataan
Saya menyatakan bahwa data yang saya isikan dalam formulir pendaftaran
SNMPTN 2014 adalah benar dan saya bersedia menerima ketentuan yang
berlaku di Universitas dan Program Studi yang saya pilih. Saya bersedia
menerima sanksi pembatalan penerimaan di PTN yang saya pilih apabila
melanggar pernyataan ini.