Anda di halaman 1dari 21

1

CEPHALOPELVIC DISPROPORTION


A. PENDAHULUAN
Persalinan yang normal didefinisikan sebagai kontraksi uterus yang
menyebabkan terjadinya pembukaan yang progresif pada serviks disertai dengan
pendataran. Namun dalam proses persalinan tak jarang ditemui adanya masalah
khususnya persalinan pervaginam yang bias disebut sebagai persalinan abnormal.
Oleh karena itu sejak dikenalnya persalinan abnormal maka penatalaksanaan
alternatif pun banyak ditemui sebagai bentuk upaya meminimalisir risiko baik pada
ibu maupun pada bayi. Distosia merupakan kesulitan pada persalinan atau kemajuan
persalinan yang abnormal, Istilah lain yang sering digunakan pada kasus distosia
antara lain persalinan disfungsional, kegagalan kemajuan persalinan (gagalnya
serviks membuka dan mendatar), serta Cephalopelvic Disproportion (CPD).
1

B. DEFINISI
Cephalopelvic Disproportion (CPD) atau disproporsi kepala panggul
merupakan ketidaksesuaian antara ukuran rongga pelvis pada ibu hamil dan kepala
janin yang menghalangi persalinan pervaginam. Kasus ini merupakan sesuatu yang
sulit didiagnosis dengan cepat.
2
Seseorang dapat dicurigai menderita CPD atau
disproporsi kepala panggul apabila posisi kepala yang masih tinggi setelah memasuki
usia 39 minggu masa kehamilan, memanjangnya fase laten, kurang baiknya posisi
fetus pada serviks, kemajuan persalinan melambat yang berhubugan dengan
kontraksi uterus yang irregular dan melambat, ditemukannya molase. Namun molase
yang ringan bukan merupakan tanda CPD sehingga memungkinkan dilakukannya
persalinan normal. Caput juga bukanlah merupakan tanda pasti CPD namun hal
tersebut kemungkinan adanya molase yang tersembunyi, maka menegakkan diagnosis
2

CPD menjadi sulit. Diagnosis CPD dapat dibuat tanpa melalui persalinan percobaan
seperti pada kasus yang jarang terjadi yaitu hidrosefalus.
3

C. KLASIFIKASI
Secara umum Cephalopelvic Disproportion (CPD) terbagi atas :
1. CPD Absolut. Tidak memungkinkan dilakukan persalinan normal
pervaginam bahkan jika mekanisme persalinan yang dilaksanakan sudah
tepat. Di Negara barat, keadaan ini jarang ditemui, namun terdapat
beberapa penyebab CPD absolut antara lain :
a. Hidrosefalus fetal
b. Kelainan pelvis kongenital (contoh: Roberts atau Naegeles
Pelvis) dimana salah satu atau kedua ruas os sacrum tidak ada
sehingga menyebabkan sempitnya pintu atas panggul.
c. Kerusakan struktur pelvis yang disebabkan kecelakaan lalu lintas
pada masa muda.
d. Distorsi pelvis akibat osteomalasia

2. CPD Relatif. Hali ini berarti bayi yang dikandung besar namun dapat
melalui rongga pelvis apabila dilakukan proses persalinan yang benar.
Namun jika, kepala janin defleksi atau gagal berputar pada mid-kavitas
dan tidak ada kemajuan persalinan, maka akan terjadi persalinan
abnormal. Definisi tersebut tidak termasuk perkiraan berat badan bayi atau
pengukuran rongga pelvis berdasarkan sinar X. CPD hanya dapat
didiagnosis setelah dilakukan persalinan percobaan. Hal ini berarti saat
dilakukan observasi persalinan, tidak ditemukan adanya kemajuan
persalinan bahkan dengan induksi menggunakan sintosinon.
Seorang wanita dicurigai menderita CPD apabila tingginya kurang
dari 5,2 (1,58 m). Wanita tersebut cenderung memiliki pelvis tipe
ginekoid tetapi sering juga memiliki bayi yang kecil. Pada bayi dengan
3

presentasi kepala telah ditemukan bukti bahwa pemeriksaan Pelvimetri
sinar X atau CT Scan dapat membantu penatalaksanaan CPD. Maka dapat
dilakukan persalinan percobaan pervaginam pada wanita tersebut.
Seluruh wanita dengan posisi kepala bayi yang tinggi harus menjalani
pemeriksaan ultrasound untuk menyingkirkan kemungkinan penyebab
lain seperti plasenta previa, fibroid uterus, dan kista ovarium. Jadi saat
pemeriksaan kasus tersebut tidak ditemui maka dapat diduga salah satu
penyebabnya adalah CPD.
4


D. EPIDEMIOLOGI
Berdasarkan semua kasus persalinan dengan presentasi kepala, sebesar 8 -
11% mengalami komplikasi pada kala I. Distosia terjadi sebanyak 12% dari pada
seluruh wanita yang tidak memiliki riwayat persalinan Caesar. Distosia terjadi
sebanyak 60% pada wanita yang menjalani persalinan Caesar.
1


E. ANATOMI
Salah satu faktor yang harus diperhatikan dalam setiap persalinan adalah jalan
lahir. Jalan lahir dibagi atas (a) bagian tulang, terdiri atas tulang panggul dengan
persendiannya (artikulasio) dan (b) bagian lunak terdiri atas otot-otot, jaringan-
jaringan, dan ligamen-ligamen.
5


E.1. Tulang-tulang Panggul
Tulang-tulang panggul terdiri atas 3 buah tulang yaitu (1) os koksa 2 buah,
kiri dan kanan, (2) os sacrum, dan (3) os koksigis. Os koksa merupakan fusi dari
os ilium, os iskium dan os pubis. Tulang-tulang ini satu dengan yang lainnya
berhubungan dalam suatu persendian panggul. Di depan terdapat hubungan antara
kedua os pubis kanan dan kiri, disebut simfisis. Simfisis terdiri atas jaringan
fibrokartilago dan ligamnetum pubikum superior di bagian atas serta ligamentum
4

pubikum inferior di bagian bawah. Kedua ligamentum ini sering disebut
ligamentum arkuatum. Simfisis mempunyai tingkat pergerakan tertentu, yang
dalam masa kehamilan, tingkat pergerakan tersebut semakin mudah.
5

Di bagian belakang, terdapat artikulasio sakro-iliaka yang menghubungkan os
sacrum dengan os ilium. Di bawah terdapat artikulasio sakro-koksigea yang
menghubungkan os sacrum dengan os ilium. Di luar kehamilan artikulasio ini
hanya memungkinkan pergeseran sedikit, tetapi dalam kehamilan, persendian ini
mengalami relaksasi akibat perubahan hormonal, sehingga pada saat persalinan
dapat digeser lebih jauh dan lebih longgar.

Secara fungsional, panggul terdiri atas
2 bagian yang disebut pelvis mayor dan pelvis minor. Pelvis mayor adalah bagian
pelvis yang terletak di atas linea terminalis, disebut pula false pelvis. Bagian yang
terletak di bawah linea terminalis disebut pelvis minor atau true pelvis.
5


Gambar 1. Pelvis mayor dan pelvis minor
6

Bentuk pelvis minor ini menyerupai suatu saluran yang mempunyai sumbu
melengkung ke depan (sumbu Carus). Bagian atas saluran ini berupa suatu bidang
datar,normal berbentuk hampir bulat, disebut pintu atas panggul (pelvic inlet). Bagian
bawah saluran ini disebut pintu bawah panggul (pelvic outlet). Di antara kedua pintu
ini terdapat ruang panggul (pelvic cavity). Ukuran ruang panggul dari atas ke bawah
5

tidak sama. Ruang panggul mempunyai ukuran yang paling luas di bawah pintu atas
panggul, kemudian menyempit di panggul tengah dan selanjutnya menjadi sedikit
lebih luas lagi di bagian bawah.
5


Gambar 2. Sumbu Panggul
5


E.2. Pintu Atas Panggul
Pintu atas panggul merupakan suatu bidang yang dibentuk oleh promontorium
korpus vertebra sacral 1, line terminalis, dan pinggir atas simfisis. Terdapat 4
diameter pada pintu atas panggul, yaitu diameter anteroposterior, diameter
transversa, dan 2 diameter oblikua.
5

Panjang jarak dari pinggir atas simfisis ke promontorium kurang lebih 11 cm,
disebut konjugata versa. Jarak terjauh garis melintang pada pintu atas panggul
kurang lebih 12,5-13 cm, disebut diameter transversa. Bila ditarik garis dari
artikulasio sakro-iliaka ke titik persekutuan antara diameter transversa ke linea
terminalis, ditemukan diameter yang disebut diameter oblikua sepanjang kurang
lebih 13 cm. Jarak bagian bawah simfisis sampai ke promontorium dikenal
sebagai konjugata diagonalis. Secara statistic diketahui bahwa konjugata vera
sama dengan konjugata diagonalis dikurangi 1,5 cm. Selain kedua konjugata ini,
dikenal pula konjugata obstetrika, yaitu jarak tengah dari simfisis bagian dalam ke
6

promontorium. Sebenarnya, konjugata obstetrika ini yang paling penting,
walaupun perbedaanya dengan konjugata vera sedikit sekali.
5


Gambar 3. Pintu atas panggul
5


E.3 Ruang Panggul (Pelvic Cavity)
Ruang panggul di bawah pintu atas panggul mempunyai ukuran yang paling
luas. Di panggul tengah terdapat penyempitan dalam ukuran melintang setinggi
kedua spina iskiadika. Jarak antara kedua spina ini (distansia interspinarum)
normal 10 cm atau lebih sedikit. Karena di pintu atas panggul ukuran yang
terlebar adalah ukuran melintang, sedangkan ketika memasuki ruang panggul,
ukuran terlebar adalah diameter anteroposterior, maka saat janin lewat di ruang
panggul harus menyesuaikan diri dengan melakukan putaran paksi dalam.
5

Gambar 4. Ruang Panggul
5

7

E.3.1. Bidang Hodge
Bidang-bidang Hodge ini dipelajari untuk menentukan sampai di manakah
bagian terendah janin turun dalam panggul ketika proses persalinan.
5

a. Bidang Hodge I merupakan bidang datar yang melalui bagian atas simfisis
dan promontorium. Bidang ini dibentuk pada lingkaran pintu atas panggul.
b. Bidang Hodge II merupakan bidang yang sejajar dengan Hodge I terletak
setinggi bagian bawah simfisis.
c. Bidang Hodge III merupakan bidang yang sejajar dengan bidang Hodge I
dan II terletak setinggi spina iskiadika kanan dan kiri.
d. Bidang Hodge IV merupakan bidang yang sejajar dengan bidang Hodge I,
II, dan III, terletek setinggi os koksigis.

E.4. Pintu Bawah Panggul
Pintu bawah panggul tersusun atas 2 bidang datar yang masing-masing
berbentuk segitiga yaitu bidang yang dibentuk oleh garis antara kedua buah tuber
os iskii dengan ujung os sacrum dan segitiga lainnya yang alasnya juga garis
antara kedua tuber oskii dengan bagian bawah simfisis. Pinggir bawah simfisis
berbentuk lengkung ke bawah dan berupa sudut yang disebut arkus pubis.
Dalam keadaan normal besarnya sudut ini 90. Bila lebih kecil dari 90
maka kepala janin akan sulit dilahirkan karena memerlukan tempat lebih banyak
kearah dorsal (ke arah anus). Jarak antara kedua tuber os iskii (distansia tuberum)
juga merupakan ukuran pintu bawah panggul yang penting. Distansia tuberum
(diukur dari bagian dalam) adalah 10,5 cm. Bila lebih kecil, diameter sagitalis
posterior (jarak antara tengah-tengah distansia tuberum ke ujung sacrum) harus
cukup panjang agar bayi normal dapat dilahirkan.
5

8


Gambar 5. Pintu bawah panggul
6


E.5. Bagian Lunak Jalan Lahir
Pada kala II, segmen bawah uterus, serviks uteri, dan vagina ikut membentuk
jalan lahir. Di samping uterus dan vagina, otot-otot, jaringan ikat, dan ligamen-
ligamen yang berfungsi menyokong alat-alat urogenitalis mempengaruhi jalan
lahir dan lahirnya janin pada partus. Otot-otot yang menahan dasar panggul di
bagian luar adalah muskulus sfingter ani eksternus, muskulus bulbokavernosus
yang melingkari vagina, dan muskulus perinei transversus superfisialis. Di
bagian bawah ditemukan otot-otot yang melingkari uretra (muskulus sfingter
uretrae), otot-otot yang melingkari vagina bagian tengah dan anus, antara lain
muskulus iliokoksigeus, muskulus iskiokoksigeus, muskulus perinei trasnersus
profundus, dan muskulus koksigeus. Lebih ke dalam lagi, ditemukan otot-otot
dalam yang paling kuat, disebut diafragma pelvis, terutama muskulus levator ani
yang berfungsi menahan dasar panggul. Muskulus levator ani mempunyai
peranan yang penting dalam mekanisme putaran paksi dalam janin. Kemiringan
dan elastisitas otot ini membantu memudahkan putaran paksi dalam janin.
5


F. FISIOLOGI DAN MEKANISME NORMAL
Mekanisme persalinan yang utama yaitu engagement, desensus, fleksi,
putaran paksi dalam, ekstensi, putaran paksi luar, dan ekspulsi. Walaupun dibedakan
9

secara bertahap, proses persalinan tersebut biasanya terjadi bersamaan. Sebagai
contoh yaitu ketika proses engagement, fleksi dan desensus kepala juga berlangsung.
6

F.1. Engagement
Mekanisme di mana diameter biparietal yang merupakan diameter
transversal terbesar dari kepala fetus memasuki pintu atas panggul disebut
sebagai engagement. Masuknya kepala janin ke pintu atas panggul terjadi pada
akhir masa kehamilan bahkan saat mendekati persalinan. Kepala berukuran
normal memasuki pintu atas panggul dengan sutura sagittalis dalam posisi
transversal atau oblik.
6

F.2. Asinklitismus
Masuknya kepala melintasi pintu atas panggul dapat dalam keadaan
sinklitismus, ialah bila arah sumbu kepala janin tegak lurus dengan bidang pintu
atas panggul. Dapat pula kepala masuk dalam keadaan asinkitismus, yaitu arah
sumbu kepala janin miring dengan bidang pintu atas panggul. Asinklitismus
posterior menurut Nagele ialah apabila arah sumbu kepala membuat sudut lancip
ke depan dengan pintu atas panggul. Dapat pula asinklitismus posterior menurut
Litzman ialah apabila keadaan merupakan kebalikan dari asinklitismus anterior.
5

F.3. Desensus
Mekanisme desensus merupakan syarat pertama terjadinya persalinan. Pada
nullipara, engagement merupakan tahap awal persalinan dan desensus mungkin
tidak terjadi hingga memasuki tahap persalinan berikutnya. Namun pada
multipara, desensus terjadi sesaat setelah engagement. Desensus terjadi karena
satu atau lebih dari empat faktor berikut: (1) tekanan oleh caairan amnion, (2)
tekanan langsung pada fundus, (3) tekanan oleh otot-otot abdominal dan (4)
usaha ekstensi dan meluruskan badan janin.
6

F.4. Fleksi
Ketika kepala janin yang desensus kemudian mendapat tahanan, baik oleh
serviks, dinding pelvis ataupun dasar pelvis, fleksi kepala janin kemudian terjadi
secara normal. Dagu janin merapat kearah thoraks dan diameter oksipitofrontalis
10

yang panjang digantikan oleh diameter suboksipitobregmatikus yang lebih
pendek.
6

F.5. Putaran Paksi Dalam
Akibat kombinasi elastisitas diafragma pelvis dan tekanan intrauterin yang
disebabkan oleh his yang berulang-ulang, kepala mengadakan rotasi, yang
disebut putaran paksi dalam. Ubun-ubun kecil akan berputar ke arah depan,
sehingga di dasar pangguul, ubun-ubun kecil berada di bawah simfisis, kepala
kemudian mengadakan defleksi untuk dapat dilahirkan.
5

F.6. Ekstensi
Setelah putaran paksi dalam, kepala mengalami fleksi ringan, mencapai
vulva, kemudian terjadi ekstensi. Ketika kepala janin menekan dasar panggul,
ada dua faktor yang kemudian berperan. Faktor pertama, yaitu uterus yang
mempengaruhi dari arah posterior dan faktor yang kedua yaitu dasar panggul dan
simfisis yang berpengaruh dari arah anterior. Hasil akhirnya adalah pembukaan
vulva yang kemudian menyebabkan terjadinya ekstensi kepala, di mana oksiput
akan kontak langsung dengan sisi inferior simfisis pubis.
6

F.7. Putaran Paksi Luar
Pada tiap his, vulva lebih membuka dan kepala janin makin tampak.
Perineum menjadi makin lebar dan tipis, anus membuka dinding rectum, dengan
kekuatan his bersama kekuatan mengedan, berturut-turut tampak bregma, dahi,
muka, dan akhirnya dagu. Sesudah kepala lahir, kepala segera mengadakan rotasi
yang disebut putaran paksi luar. Putaran paksi luar merupakan gerakan
mengembalikan posisi kepala ke posisi sebelum putaran paksi dalam terjadi agar
kedudukan kepala dengan punggung janin sesuai.
5

F.8. Ekspulsi
Segera setelah terjadinya putaran paksi luar, bahu anterior muncul dibawah
simfisis pubis, dan perineum mengalami distensi oleh bahu posterior. Setelah
lahirnya bahu, kemudian bertutut-turut lahir badan dan ekstremitas.
5


11

G. PATOFISIOLOGI
Memanjangnya fase laten pada persalinan dapat disebabkan oleh sedasi yang
berlebihan atau memasuki masa persalinan yang lebih awal dengan serviks yang
masih tebal dan belum mendatar. Hal ini dapat disalah artikan karena adanya his awal
yang belum adekuat. Maka partus yang lama akan lebih mudah didiagnosis
menggunakan pedoman 3 P ( power, passanger, passage).
1,7

P yang pertama adalah passanger yang dapat menyebabkan terjadinya partus
abnormal, hal ini disebabkan karena ukuran bayi yang besar (contoh: makrosomia)
atau yang disebabkan oleh malpresentasi. Masalah passanger yang mutlak yaitu
adanya hidrosefalus, bayi besar atau bayi dengan presentasi dahi sebaiknya tindakan
augmentasi dihindari. Disproporsi relatif juga sering disebabkan oleh derajat defleksi
yang berbeda atau asinklitismus atau presentasi kepala dengan diameter yang besar.
Kontraksi yang adekuat selama 6-8 jam dapat membantu koreksi asinklitismus dan
molase sehingga menyebabkan diameter kepala mengecil. Selain itu kontraksi yang
adekuat juga dapat menyebabkan pelebaran simfisis os pubis. Perubahan ini
kemudian akan membantu kemajuan persalinan. Pada kala II persalinan, gagalnya
penurunan bayi dengan munculnya caput atau molase namun dengan kontraksi yang
adekuat maka keadaan ini dapat diindikasikan disproporsi. Jika tidak ada kemajuan
persalinan begitupula dengan kontraksi yang spontan, maka dapat diberikan
augmentasi menggunakan oksitosin selama 1 jam. Jika kepala bayi memungkinkan
untuk dilahirkan dengan bantuan instrumen maka ibu diharapkan berusaha untuk
bersalin pervaginam. Namun tidak adanya penurunan mengindikasikan adanya
disproporsi. Apabila hal tersebut disebabkan oleh malposisi atau asinklitismus namun
posisi kepala bayi berada di station di bawah spina iliaka maka memungkinkan untuk
dilakukan persalinan dengan bantuan forsep atau ventouse. Hambatan pada kemajuan
persalinan pada kala I dan kala II apabila posisi bayi masih tinggi maka persalinan
harus dilakukan malaui operasi Sectio Caesar.
1,7

P yang kedua adalah passage yaitu ukuran pelvis yang terlalu kecil atau
sempit sehingga sulit dilalui oleh bayi. Baik bayi maupun ukuran pelvis dapat
12

menyebabkan terjadinya persalinan abnormal yang disebabkan oleh obstruksi
mekanik yang kemudian disebut sebagai distosia mekanik.
1,7


Gynaecoid pelvis Platypelioid pelvis Android pelvis

Gambar 6. Perbedaan bentuk pelvis yang mempengaruhi proses persalinan
7

P yang ke tiga adalah power atau kekuatan ibu. Walaupun kontraksi uterus
telah adekuat namun tidak dengan intensitasnya atau tidak adekuat. Namun dapat
juga terjadi gangguan pada uterus yang disebabkan oleh jaringan ikat pasca operasi,
jaringan fibroid, atau gangguan konduksi his lainnya. Namun apapun penyebabnya,
kegagalan kontraksi uterus dapat mengakibatkan gagalnya serviks mendatar dan
berdilatasi. Keadaan ini disebut sebagai distosia fungsional. Kontraksi uterus dapat
diukur dengan menggunakan kateter tekanan intra uterine (intra uterine pressure
catheter). Alat tersebut dapat membantu mengukur jumlah kontraktilitas uterus dalam
tiap kontraksi yang dihitung dalam Montevido units (MVUs). Kekuatan kontraksi
uterus dapat dianggap adekuat apabila melebihi 200MVUs dalam 10 menit kontraksi.
Gangguan kontraksi uterus dapat dinilai apabila pasien telah memasuki fase aktif dan
tidak ada perubahan pada serviks selama 2 jam atau lebih dengan kontraksi tidak
lebih dari 200 MVUs. Kontraksi uterus harus ditentukan adekuat atau tidak untuk
13

menentukan terjadinya kegagalan dilatasi atau pembukaan serviks. Apabila serviks
tidak membuka sebesar (<0,3cm/jam) atau dalam 6-8 jam setelah augmentasi dengan
oksitosin, maka penyebab kemajuan persalinan yang disebabkan masalah power
dapat disingkirkan dan dicari tahu apakah ada masalah pada passage atau passanger.

Diagnosis Cephalopelvic Disproportion biasanya ditentukan secara retrospektif
setelah dilakukan persalinan percobaan. Pada kala I persalinan, ditemukan gagalnya
serviks berdilatasi atau membuka meskipun kontraksi uterus baik, serta ditemukannya
caput dan molase. Perubahan pada kardiotokograf (KTG) dapat menjadi tanda adanya
kompresi pada kepala dan ditemukannya mekonium bisa pula menjadi tanda adanya
disproporsi.
1,7


H. TANDA DAN GEJALA
CPD terjadi jika kepala janin terlalu besar sehingga tidak dapat melewati
rongga pelvis ibu. Hal ini mungkin terjadi jika kepala bayi terlalu besar seperti pada
kasus-kasus hidrosefalus, atau jika rongga pelvis terlalu kecil atau mengalami
kelainan bentuk. Kelainan bentuk bisa disebabkan oleh riketsia pada masa kanak-
kanak atau gangguan ortopedik lainnya.
6

Jika kelainan yang sangat jelas seperti kelainan bentuk akibat riketsia atau
trauma tidak ditemui, CPD hanya bisa didiagnosis pada saat proses persalinan
berlangsung. Kala I persalinan mungkin memanjang atau kepala janin gagal turun
pada pemeriksaan luar dan dalam. Molase, yakni proses di mana tulang tengkorak
janin saling tumpang tindih, dapat terjadi. Cara mengenali CPD dibahas lebih lanjut
pada bab diagnosis dan tata laksana.
6


I. DIAGNOSIS
Pelvimetri Klinis
Pintu atas pelvis dibentuk oleh promontorium dan os sakrum di
posterior, linea terminalis di lateral, serta ramus pubis superior dan simfisis
pubis di anterior. Untuk mengetahui adanya kemungkinan panggul sempit,
14

diameter passage tersempit yang akan dilewati oleh kepala janin pada proses
persalinan harus diketahui. Diameter tersempit yang dimaksud adalah garis
terpendek yang menghubungkan antara promontorium dengan simfisis pubis,
atau disebut juga konjugata obstetrik. Pada praktek klinis, konjugata obstetrik
tidak dapat diukur secara langsung, tetapi dapat diperkirakan dengan
mengurangi 1,5-2 cm dari konjugata diagonalis. Konjugata diagonalis sendiri
dapat diketahui dengan melakukan pengukuran lagsung jarak dari batas bawah
simfisis hingga promontorium sakrum.
6

Untuk melakukan pengukuran konjugata diagonalis, masukkan dua
jari dari tangan yang dominan ke dalam vagina. Pertama-tama nilai, apakah
koksigis dapat digerakkan atau tidak. Setelah itu, lakukan perabaan
permukaan anterior sakrum dari bawah ke atas, demikian pula kelengkungan
vertikal dan lateralnya. Pada pelvis normal, hanya tiga ruas sakrum terbawah
yang dapat teraba tanpa melakukan penekanan berlebihan pada perineum.
Selanjutnya, untuk mencapai promontorium sakrum, sendi siku
pemeriksa harus difleksikan kemudian perineum ditekan paksa dengan
menggunakan buku-buku jari ketiga dan keempat. Jari telunjuk dan jari tengah
di masukkan mengarah ke atas, sepanjang permukaan depan sakrum. Dengan
memasukkan pergelangan tangan cukup dalam, promontorium dapat disentuh
dengan jari tengah sebagai batas tulang yang menonjol. Dengan menjaga agar
jari tengah tetap menyentuh bagian sakrum yang paling menonjol, tangan
dominan dinaikkan hingga menyentuh arkus pubis. Bagian dari jari telunjuk
yang bersentuhan dengan arkus pubis kemudian ditandai, seperti pada gambar.
Jarak dari bagian yang ditandai tersebut dengan ujung jari tengah
merupakan konjugata diagonalis. Seperti telah disebutkan sebelumnya,
konjugata obstetri dapat diketahui dengan mengurangi jarak konjugata
diagonalis dengan 1,5-2 cm. Jika konjugata diagonalis lebih besar dari 11,5
cm, maka dapat diperkirakan bahwa pintu atas pelvis dapat dilalui oleh janin
berukuran normal.
6

15




Gambar 6. Cara mengukur konjugata diagonalis (P = promontorium sakrum;
S = simfisis pubis)
6


Selain pengukuran konjugata diagonalis, pengukuran klinis lain yang
memiliki arti penting adalah pengukuran diameter antara tuberositas
iskiadikum yang biasa disebut diameter biiskial, diameter intertuberosa, atau
diameter transversa pintu bawah panggul. Nilai yang dianggap normal adalah
8 cm.
6


J. PEMERIKSAAN PENUNJANG
6

Pelvimetri Sinar X
Prognosis kelahiran pervaginam yang sukses tidak dapat dipastikan
hanya dengan pelvimetri sinar x karena ukuran rongga panggul hanya satu
dari beberapa faktor yang menentukan hasil akhir persalinan. Oleh karena itu,
16

pelvimetri sinar X hanya memberikan sedikit nilai klinis dalam tata laksana
persalinan dengan presentasi kepala.
Computed Tomographic (CT) Scan
Pelvimetri dengan CT scan memiliki beberapa keuntungan jika
dibandingkan dengan pelvimetri sinar X, mencakup paparan radiasi yang
lebih sedikit, lebih akurat dan lebih mudah dilakukan.
Magnetic Resonance I maging (MRI )
Keuntungan yang diperoleh dari pelvimetri MRI mencakup radiasi
lebih sedikit, ukuran yang diperoleh lebih tepat, gambaran fetus yang lengkap,
dan kemungkinan untuk dapat memeriksa adanya distosia akibat jaringan
lunak. Penggunaanynya pada saat ini dibatasi oleh permasalahan biaya yang
cukup mahal, waktu yang dibutuhkan, serta keterbatasan alat. Sporri et. al.
Pernah melakukan pemeriksaan MRI postpartum untuk melakukan
pengukuran pada tiap ketinggian pelvis serta USG intrapartum untuk
mengukur kepala janin. Dalam penelitian tersebut, Cephalopelvic
Disproportion (CPD) didefenisikan sebagai persalinan yang macet lebih dari 4
jam walaupun kontraksi uterus normal.

Gambar 7.
A. Foto x-ray tampak anterior. Diperlihatkan pengukuran pintu atas panggul dengan menggunakan penanda elektronik. Badan
janan tampak jelas.
B. Foto x-ray yampak lateral. Diperlihatkan pengukuran diameter anteroposterior pintu atas panggul dan midpelvis dengan
penanda elektronik.
C. CT-scan potongan aksial pada midpelvis. Ketinggian fovea kaput femoris diketahui dari foto x-ray karena berhubungan
dengan ketinggian spina iskiadika. Diameter interspinosa diukur dengan penanda elektronik.
Dosis radiasi total pada ketiga pemeriksaan adalah 250 mrad.
6

17

K. PENATALAKSANAAN
6

Metode penegakan diagnosis CPD seperti pelvimetri klinis pemeriksaan
penunjang lain tidak sepenuhnya akurat. Selain itu, ligamen-ligamen pada rongga
panggul wanita mengalami peregangan pada proses persalinan sehingga memberikan
ruang lebih untuk janin. Oleh karena itu, kebanyakan ahli menganjurkan percobaan
persalinan untuk kasus-kasus CPD relatif. Jika kurun waktu tertentu telah
terlampaui, atau terjadi tanda-tanda gawat janin dan persalinan macet, maka seksio
sesarea baru akan dilaksanakan. Di lain pihak, pada kasus CPD absolut, seksio
sesarea adalah pilihan tata laksana yang umum dilakukan.
Partus Percobaan
Pola Persalinan Abnormal, Kriteria Diagnosis, dan Tata Laksana
Kriteria Diagnosis
Pola Persalinan Nullipara multipara Tata laksana
umum
Tata laksana pada
keadaan tertentu
Fase Laten
Memanjang
>20 jam >14 jam Tirah baring Drips Oksitosin
atau seksio sesarea
jika diperlukan
Partus Lama
Dilatasi lama <1,2 cm/jam <1,5 cm/jam Terapi konservatif
dan suportif
Seksio sesarea
untuk CPD Penurunan lama <1,0/jam <2 cm/jam
Partus Macet
Fase deselerasi
memanjang
> 3 jam > 1 jam Oksitosin jika CPD
dapat disingkirkan
Istirahat jika ibu
lelah
Dilatasi macet
Penurunan macet >2 jam > 2 jam Seksio sesarea untuk
CPD
Seksio sesarea
Gagal turun >1 jam, tanpa
penurunan pada
fase deselerasi atau
kala dua
>1 jam

Tabel 1. Kriteria diagnosis Partus lama dan partus macet Cohen dan Friedman
6
18

Seksio Sesarea
6
Seksio sesarea adalah proses melahirkan fetus, plasenta dan selaput
ketuban melalui insisi pada dinding abdomen dan uterus. Prosedur operasi ini
dindikasikan pada kasus-kasus CPD. Selain itu, indikasi-indikasi lain untuk
seksio sesarea adalah seksio riwayat sesarea sebelumnya, malposisi atau
malpresentasi, gawat janin, serta indikasi-indikasi lain.
Jika kepala janin tidak mengalami penurunan selama persalinan
sehingga tetap lebih tinggi dari station 0, prosedur operasi pervaginam seperti
penggunaan forseps tidak dapat dilakukan. Pada kasus-kasus seperti ini,
seksio sesarea harus dilakukan. CPD pada pintu atas panggul perlu dicurigai
pada ibu-ibu primigravida yang persalinannya sudah dimulai tetapi kepala
bayi tidak turun. CPD midpelvis dicurigai jika diameter anteroposterior
pendek, spina iskiadika menonjol, ligamen sekrospinosa pendek, atau janin
terlalu besar. CPD pada pintu bawah panggul biasanya ditegakkan jika
bantuan dengan forsep atau vakum gagal dilakukan.
Kebanyakan ahli opstetri melakukan insisi transversal (Pfannensteil)
pada dinding abdomen karena dehisensi dan hernia post operasi lebih jarang
dilaporkan. Selain itu, insisi transversal memberikan hasil kosmetik yang
lebih baik. Untuk kasus-kasus gawat janin, di mana pasien memiliki riwayat
operasi abdomen atau menyandang obesitas, insisi midline suprapubik lebih
sering dilakukan karena lebih cepat dan paparan untuk melahirkan janin dan
menghentikan perdarahan juga lebih baik. Jika terdapat bekas luka operasi
abdomen bagian bawah, ruang peritoneum sebaiknya ditembus di bagian atas
insisi sebelumnya untuk menghindari kandung kemih yang dapat tertarik ke
atas pada dinding abdomen pada waktu insisi sebelumnya menutup.
Sebelum insisi uterus dilakukan, bantalan laparotomi yang telah
dibasahi dengan larutan salin hangat diletakkan pada kedua sisi uterus untuk
mencegah tumpahan cairan amnion. Derajat dekstrorotasi yang terjadi juga
19

harus diperhatikan dengan melihat posisi ligamentum rotundum agar insisi
uterus tepat di tengah.
Plasenta yang ditemukan di bawah insisi uterus sebaiknya jangan
diinsisi karena dapat menyebabkan perdarahan janin yang membahayakan.
Jika plasenta tidak dapat dihindari, janin harus dilahirkan secepat mungkin
lalu tali pusar diklem untuk menghindari kehilangan darah terlalu banyak.
Bukti yang ada menunjukkan bahwa kehilangan darah dapat diminimalkan
dengan melakukan masase uterus agar terjadi pemisahan plasenta spontan.
Setelah janin dan plasenta lahir, ruang uterus dibersihkan untuk
menyingkirkan sisa-sisa jaringan.
Komplikasi paling sering yang dapat diakibatkan oleh seksio sesarea
adalah perdarahan postpartum, endometritis, dan infeksi. Pemberian antibiotik
profilaksis dan pemastian hemostasis yang adekuat sebelum luka ditutup
dapat membantu mencegah komplikasi-komplikasi tersebut. Faktor-faktor
yang paling berpengaruh pada penyembahan insisi uterus adalah hemostasis,
jumlah dan kualitas benang, serta ada tidaknya infeksi dan strangulasi
jaringan.
Dapat dikatakan bahwa komplikasi postoperasi akan lebih mungkin
terjadi jika durasi operasi lebih lama. Nyeri pada lokasi insisi pada persalinan
berikutnya dapat menandakan adanya dehisensi luka. Kurang lebih 50% dari
seluruh ruptur bekas operasi klasik terjadi tepat sebelum persalinan
berikutnya. Insidensi ruptur diperkirakan 4-9% pada bekas operasi klasik dan
0,7-1,5% pada bekas operasi dengan insisi transversal. Ruptur bekas operasi
klasik biasanya berakibat buruk, dengan penymbulan sebagian atau seluruh
janin dari rongga abdomen. Syok akibat perdarahan dalam biasanya muncul
sebagai tanda yang menonojol.
Ruptur bekas insisi transversal lebih jarang dan hampir selalu terjadi
pada fase aktif persalinan. Tanda-tanda yang paling umum (80%) adalah
perubahan pola denyut jantung janin. Tanda-tanda lain antara lain: perdarahan
20

per vaginam dan nyeri abdomen (khususnya pada lokasi insisi lama). Jika
ruptur uterus dicurigai, pasien harus dioperasi sesegera mungkin.
6


21

DAFTAR PUSTAKA

1. Joy S. Abnormal Labor [online] , [cited on 2014, January 21st]. Available
from : http://www.emedicine.medscape.com
2. Paul D, Susan M. Dystocia and augmentation of labor. In : Current
clinical strategies gynaecology and obstetrics.New acog treatment
guidelines. 2004; 116-7.
3. Pickersgill A, Meskhi A, Paul S. Cephalopelvic disproportion. In: Key
questions in obstetrics and gynaecology. Second edition. Oxford,
Washington DC.Bios scientific publisher; 1998;123.
4. Hamilton D,Fairley. Abnormal labour. In: Lecture notes obstetrics and
gynaecolgy. Second edition. London. Blackwell publishing. 2004. 177.
5. Prawirohardjo S. Ilmu kebidanan. Jakarta. Bina pustaka sarwono
prawirohardjo. 2008. 188-314.
6. Gary C, John C, Kenneth J. Williams obstetrics. Twenty second edition.
Texas. Mc g raw hill. 2008.
7. Edmonds K.. Malpresentation, malposition, cephalopelvic disproportion
and obstetric procedures. In : Dewhurts textbook of obstetric and
gynaecology. Seventh edition. London. 2007; 213-26.