Anda di halaman 1dari 16

1

Lab/SMF Ilmu Penyakit Dalam LAPORAN KASUS


Fakultas Kedokteran
Universitas Mulawarman







DIABETES MELLITUS TIPE II
DENGAN GANGREN PEDIS SINISTRA












oleh:
Winda Lusiana
NIM. 04.45417.00207.09


Pembimbing:
dr. Latif Ch. C., Sp.PD-KEMD FINASIM
19501021 198110 1 001



Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik
Pada Laboratorium/SMF Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran
Universitas Mulawarman
2011

2

Laporan Kasus

Identitas Pasien
Nama : Ny. I
Umur : 50 tahun
Status : Janda
Pendidikan : SD (tidak tamat)
Agama : Islam
Suku : Banjar
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Desa Melintang RT. 14, Kecamatan Muara Wis Kukar
MRS : 1 April 2011 pukul ???? WITA
Anamnesa dilakukan pada tanggal 18 April 2011, pukul 11.00 WITA

Keluhan Utama: luka pada kaki kiri
Riwayat Penyakit Sekarang:
Luka pada kaki kiri dialami pasien sejak 2 bulan sebelum MRS. Menurut
pengakuan pasien, awalnya telapak kaki pasien tertusuk pecahan kaca sehingga kaki pasien
terluka dengan ukuran luka sekitar 0,5 cm. Luka awalnya hanya berupa lubang kecil,
kemudian luka tidak kunjung sembuh, semakin melebar, bengkak, warna kulit sekitarnya
memerah, dan diikuti pula dengan timbulnya luka melepuh berisi cairan pada punggung
kaki pasien tepatnya didekat jari kelingking. Kemudian luka melebar lagi membentuk
lepuhan baru pada daerah punggung kaki dekat mata kaki bagian luar. Pasien merasakan
kakinya nyeri, terasa tebal dan berat, sehingga pasien sulit untuk berjalan, setiap berjalan
pasien harus berjinjit. Pasien juga mengeluhkan adanya demam yang hilang timbul sejak 2
bulan sebelum MRS. Pasien mengaku 1 bulan pertama kakinya di rawat oleh bidan yang
datang setiap hari kerumahnya, 1 bulan berikutnya pasien merawat kakinya sendiri dengan
menggunakan tanaman-tanaman seperti gambir yang menurut tetangga pasien bisa
menyembuhkan luka. Kemudian luka berisi nanah pecah, keluar nanah dan darah, pasien di
bawa ke IGD RS AWS Samarinda.
Pasien mengaku telah menderita kencing manis sejak 2 tahun yang lalu. Saat itu
pasien berobat ke bidan karena penyakit cacar yang tidak sembuh setelah 2 minggu,
benjolan-benjolan berisi cairan semakin banyak dan tidak mengering. Kemudian bidan

3

tersebut memeriksakan gula darah pasien dengan menggunakan alat tes gula darah berupa
stik, dan ternyata saat itu gula darah pasien berkisar 200-an. Bidan tersebut memberikan
antibiotik amoxicillin tablet, glibenklamid tablet, dan memberikan penjelasan kepada
pasien bahwa pasien menderita kencing manis dan harus minum obat kencing manis yang
diberikannya satu kali setiap pagi hari sebelum makan. Pasien rutin meminum
glibenklamid selama 2 tahun ini setiap hari dan membeli sendiri ke apotek terdekat setiap
obat habis.
Selama 2 tahun ini pasien mengaku mengalami penurunan berat badan dari 60 kg
menjadi 45 kg. Pasien sering merasa cepat lelah setiap beraktivitas, nafsu makan menurun.
Awal pasien mengetahui menderita kencing manis, pasien merasakan sering haus, sering
kencing, dan sering merasa lapar. Selain itu selama 2 tahun ini pasien juga sering
mengeluhkan rasa gatal di kedua sela paha, keluhan ini berkurang dengan pemberian
bedak tabur Herocyn. Keluhan gigi tanggal di sangkal pasien. Tetapi sekarang ketiga
keluhan tersebut tidak ada. Gula darah pasien selama 2 tahun ini berkisar 200-an, dan
paling tinggi pernah sekitar 400-an.
Pasien telah dirawat di ruang flamboyan RSU AWS selama 2 bulan, pasien
mengaku telah menjalani 2 kali debridement, debridement pertama 2 hari setelah pasien
dirawat inap, debridement kedua adalah 2 minggu setelah debridement pertama. Pasien
mengatakan disarankan oleh dr.Sp.O menggunakan tongkat untuk membantu berjalan.

Riwayat penyakit dahulu
Riwayat operasi rahim di RS AWS saat pasien berumur 17 tahun.
Riwayat penyakit darah tinggi disangkal oleh pasien.
Sejak 4 tahun yang lalu pasien menggunakan kaca mata presbiopi, 2 tahun pertama +1,25
Dioptri kaca mata di pesan dari optik, 2 tahun terakhir pasien membeli kaca mata + 1,75
Dioptri di toko eceran karena merasa sedikit kabur jika menggunakan kaca mata
pertamanya.



Riwayat Penyakit keluarga
Paman dan kakak kandung pasien menderita kencing manis.
Ibu kandung pasien memiliki riwayat hipertensi dan stroke.
4

Suami pasien meninggal 6 tahun yang lalu, suami pasien sesak nafas kemudian meninggal
dunia di rumah, suami pasien tidak sempat di bawa ke RS. Suami pasien bukan perokok.

Riwayat Menstruasi
Pasien pertama kali menstruasi saat berumur 13 tahun (kelas 2 SMP). Siklus
menstruasi teratur setiap bulan, satu siklus 5-7 hari. Terakhir menstruasi 6 tahun yang lalu
yaitu 3 hari setelah melahirkan anak kedua.

Riwayat Persalinan
Pasien melahirkan anak pertama secara normal di rumah pasien ditolong oleh
bidan, BB anak 2.700 kg. Anak kedua lahir secara normal di rumah ditolong oleh bidan,
BB anak kedua 3.000 kg.

Riwayat Kontrasepsi
Pasien tidak pernah menggunakan kontrasepsi.

Riwayat Kebiasaan
Pasien menyangkal memiliki kebiasaan mengkonsumsi makanan dan minuman
yang manis. Setiap kali makan, pasien menghabiskan 1 piring nasi. Setelah mengetahui
menderita kencing manis, pasien menjaga makanannya dengan membatasi makanan yang
manis. Pasien tidak merokok. Pasien menggunakan alas kaki berupa sandal jepit di dalam
rumah. Jika keluar rumah pasien menggunakan sandal selop yang agak sempit di kaki
pasien.

Riwayat sosio-ekonomi
Pasien menikah 1x, memiliki 1 orang suami (alm), 2 orang anak. Anak pertama
berusia 18 tahun kelas 2 SMA, anak kedua berusia 6 tahun pendidikan TK. Suami pasien
meninggal dunia 5 tahun yang lalu karena sesak nafas yang mendadak kemudian tiba-tiba
meninggal dunia tanpa sempat di bawa ke RS. Sebelum meninggal suami pasien bekerja
sebagai satpam di sebuah kafe. Pasien sebelumnya bekerja sebagai tukang jahit, tetapi 3
tahun yang lalu pasien berhenti karena mata pasien kabur dan pasien tidak tahan duduk
terlalu lama karena sering merasa pegal dan kesemutan pada kedua kakinya.
5

Pasien tinggal bersama ayah, kedua anaknya, kakak tiri beserta keponakannya di
rumah dan sehari-hari pasien mengerjakan pekerjaan rumah seperti mencuci, memasak,
membersihkan rumah dan lainnya. Biaya kehidupan sehari-hari pasien dan keluarga adalah
dari uang pensiun ayah pasien (pensiunan PU), dari hasil bantu-bantu di kelurahan oleh
ayah pasien dan ayah pasien adalah seorang ketua RT. Kakak tiri pasien bekerja sebagai
penjual nasi kuning di depan rumahnya.
Rumah pasien 1 lantai dengan bangunan beton berukuran kira-kira 8x20 meter
yang memiliki 1 ruang tamu, 1 ruang keluarga, 4 kamar tidur, 1 dapur, 1 kamar mandi, 1
WC dengan toilet jongkok. Kamar pasien bersebelahan dengan kamar mandi dan toilet.

Activity day living
Ambulasi : mandiri tetapi terganggu
Transfer : mandiri tetapi terganggu
Sitting : mandiri
Feeding : mandiri
Dressing : mandiri
Hygiene : mandiri
Toileting : mandiri
Gait : Terganggu

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum tampak sedang, posisi berbaring di atas
tempat tidur.
TB/ BB 155 cm/ 45 kg (kesan astenikus)
Kesadaran compos mentis, GCS E4 V5 M6
Komunikasi lancar, spontan, mengerti instruksi
Tanda vital

TD 140/ 90 mmHg, RR 20x/ menit,
Nadi 84x/ menit, T 36,5
0
C
Kepala bentuk normal, simetris, nyeri tekan (-)
Mata Konjungtiva anemis (+/+), sclera
ikterik (-/-), pupil isokor 3 mm, refleks
cahaya (+/+)
6

THT tidak ditemukan adanya kelainan
Mulut bibir kering; lidah bersih, tremor (-),
deviasi kanan/ kiri (-); uvula hiperemi
(-), letak di tengah; karies dentis (+)
Leher pembesaran KGB (-/-)
Thoraks bentuk normal, gerak simetris, retraksi
(-) suara nafas vesikuler, rhonki (-/-),
wheezing (-/-); jantung S1 S2 tunggal ,
regular, murmur (-), gallop (-).
Abdomen Flat, terdapat scar transversal post
oprasi pada suprasimfisis, soefl, nyeri
tekan (-), hepar, ginjal, dan lien tidak
teraba, bising usus normal
Ekstremitas atas

Ekstremitas bawah
akral hangat, edema (-/-); turgor kulit
normal
Akral hangat, piting edema (+/-),
turgor kulit normal
( selanjutnya dapat dilihat pada status
lokalis)
Skin Dekubitus (-), Ulkus pedis dekstra (+),
Abses pedis sinistra (-),

Pemeriksaan ekstremitas superior
Proprioseptis: baik
Tanda radang (-/-); nyeri (-/-), spastic lengan (-), krepitasi (-).
Manual Muscle Testing (MMT) dan Lingkup Gerak Sendi (LGS)

Gerakan
Dextra Sinistra
MMT LGS MMT LGS
Shoulder Fleksi 5 0-180 5 0-180
Ekstensi 5 0 5 0
Abduksi 5 0-90 5 0-90
Adduksi 5 0-90 5 0-90
Rotasi internal 5 0-90 5 0-90
Rotasi eksternal 5 0-90 5 0-90
Siku Fleksi 5 0-150 5 0-150
Ekstensi 5 0 5 0
Lengan
bawah
Supinasi 5 0-90 5 0-90
Pronasi 5 0-90 5 0-90
7

Pergelangan
tangan
Fleksi 5 0-60 5 0-90
Ekstensi 5 0-70 5 0-70
Deviasi ulnar 5 0-30 5 0-30
Deviasi radial 5 0-20 5 0-20


Pemeriksaan ekstremitas inferior
Proprioseptis pedis dekstra: terganggu
Tanda radang: edema tungkai (+/-); nyeri (+/-), Atrofi otot (-/-) dengan
diameter m.gastrocnemius 29 cm pada kaki kiri maupun kanan diukur 27
cm dari mid patella

Manual Muscle Testing (MMT) dan Lingkup Gerak Sendi (LGS)

Gerakan
Dextra Sinistra
MMT LGS MMT LGS
Hip Fleksi 5 0-120 5 0-120
Ekstensi 5 0 5 0
Abduksi 5 0-45 5 0-45
Adduksi 5 0-30 5 0-30
Genu Fleksi 5 0-120 5 0-120
Ekstensi 5 0 5 0
Pergelangan
kaki
Dorso fleksi 3 0-10 5 0-20
Plantar fleksi 3 0-10 5 0-50


Status lokalis (Regio pedis dan cruris dextra)
Look :
Terdapat oedema pada dorsum pedis dextra, warna kulit coklat mengkilat, jaringan
nekrotik (-), pus (-).
Terdapat ulkus yang mengering pada daerah plantar pedis dengan diameter 1 cm,
tendon expose (-), bone expose (-).
Terlihat ulkus pada daerah lateral dorsum pedis berbentuk kotak, ukuran 2x2x3x3
cm, pus (-), darah (-), jaringan nekrotik (-),tendon expose (-), bone expose (-).
Terdapat scar ulkus pada daerah medial dorsum pedis berbentuk bulat dengan
diameter 3 cm.
Feel :
Teraba hangat, nyeri tekan (+), krepitasi (-), denyut nadi arteri dorsalis pedis dextra
teraba lemah.

Move :
8

Range of motion :
Aktif :
Dorso fleksi: 10
0

Plantar fleksi: 10
0
Pasif:
Dorso fleksi: 10
0
Plantar fleksi: 10
0














Gambar kaki tampak lateral Gambar kaki tampak medial
Gambar kaki tampak plantar Gambar kedua kaki tampak
frontal
9






Sensorik
Light touch : menurun/normal
Superficial pain : abnormal/normal
Deep pain : abnormal/normal
Position sense : normal pada kedua kaki
Vibration : tidak dinilai
Hot/cold perception : menurun/normal

Refleks fisiologis
Biceps : +/+
Triceps : +/+
Achilles : +/+
Patella : +/+
Refleks patologis
Hoffman : - / -
Trommer : - / -
Babinski : - / -
Chaddock : - / -
Oppenheim : - / -
Laseque : - / -
Patrick : - / -
Kontra Patrick : - / -

Gambar kedua kaki
10

Pemeriksaan Penunjang
Hasil laboratorium tanggal 28 Maret 2011
Leukosit : 13.400 / mm
3
Hemoglobin : 6,9 gr/ dl
Hematokrit : 21,7%
Platelet : 563.000 / mm
3
GDP
GDPP
Albumin
: 312 mg/ dl
: 336 mg/dl
: 2,0 g/dl
LED : 49 mg/dl
Hasil laboratorium tanggal 4 April 2011
GDP : 151 mg/dl
GDPP : 191 mg/dl

Hasil foto pedis

Kesan:
Tampak gambaran radiolusen pada metatarsal distal digiti I dekstra.
Swelling dan subcutaneus emphysema pada soft tissue.
Osteomyelitis metatarsal distal digiti I pedis dekstra.

Usulan pemeriksaan
Pemeriksaan GDS, GDP, GDPP, HbA 1c, Profil Lipid, Fungsi Ginjal,
rontgen thoraks AP.
11


Diagnosis Kerja
Osteomyelitis metatarsal I pedis dekstra + post debridement pedis dekstra ec. ulkus
diabeticus pedis dekstra dan Komplikasi DM tipe II uncontrolled; Neuropati perifer
dekstra, kaki diabetes klasifikasi wagner derajat III, serta suspek nephropati.


Problem List
Medis :
DM Tipe II Uncontroled
Osteomyelitis
Ulkus pedis dextra
Leukositosis
Anemia
Oedem
Hipoalbumin
Komplikasi neuropati
Komplikasi nephropati
Amenorea

Rehabilitasi medik :
Gangguan berjalan
Gangguan sensibilitas

Goal
1. Kadar gula darah terkontrol
2. Menghilangkan sumber infeksi
3. Pasien mampu melakukan aktivitas hariannya dengan lebih optimal.
4. Mengembalikan kondisi pasien seoptimal mungkin sehingga dapat beraktivitas
sesuai dengan keterbatasan yang dimiliki.


12

Program:
A. Osteomyelitis
1. Immobilisasi anggota gerak yang mengalami osteomyelitis.
2. Menggunakan ortesa, alat bantu berupa tongkat untuk berjalan.

B. Kaki Diabetik
1. Latihan Mandiri
Latihan luas gerak sendi dilakukan sedini mungkin pada sendi di bagian
proksimal alat gerak yang sakit. Tingkatkan latihan mejadi aktif secara
bertahap, dari latihan tanpa tekanan kemudian menjadi latihan dengan tahanan
pada kaki.
2. Edukasi
Memberikan penjelasan kepada pasien mengenai penyakit DMnya dan
cegah komplikasi lebih lanjut.
Memberikan semangat agar pasien rutin berlatih untuk hidup mandiri
Memberi penjelasan mengenai pentingnya dukungan keluarga
Diet gizi seimbang namun rendah gula lemak dan garam guna mengontrol
DM dan mencegah hipertensi.
Kontrol teratur ke poliklinik penyakit dalam, bedah tulang dan rehabilitasi
medik.
Minum obat yang teratur dan sesuai dengan petunjuk
Hati-hati jikaberjalan di dalam maupun diluar rumah
Perawatan kaki :
- Periksa kaki anda setiap hari, adakah luka atau bisul
- Gunakan cermin untuk membantu melihat telapak kaki periksa selalu
sela-sela jari kaki. Periksa apakah kulit kaki kering, merah atau nyeri.
- Periksa bagian dalam sepatu setiap hari. Apakah ada benda asing,
potongan kuku, dinding sobek atau kasar.
- Bila ketajaman penglihatan berkurang, mintalah bantuan anggota
keluarga untuk memeriksa kaki dan sepatu anda
- cuci kaki setiap hari dan keringkan benar khususnya sela jari.
- Hindari suhu yang ekstrim. Periksa suhu air dengan siku sebelum
mandi.
- Hanya menyabun kaki bila dianjurkan oleh dokter anda.
- Untuk kaki kering, gunakanlah krim atau minyak setelah mandi dan
mengeringkan kaki. Jangan mencurahkan krim atau minyak ke sela-sela
jari.
- Bila kaki terasa dingin pada malam hari, gunakanlah kaos kaki pada saat
tidur.
13

- Jangan menggunakan kompres atau botol atau bantal penghangat
- Potong kuku kaki anda sesuai dengan konturnya. Jangan potong terlalu
dalam di sisinya.
- Jangan menggunakan bahan kimia untuk mengelupas kapalan.
- Jangan memotong sendiri kapalan
- Jangan menggunakan antiseptif yang iritatif pada kaki
- Jangan menggunakan plester pada kaki
Sepatu
- Kalau Anda mengalami gangguan sensibilitas, jangan berjalan dengan
sandal atau tanpa sepatu
- Jangan menggunakan sepatu terbuka atau sandal kecuali disarankan
doker anda.
Exercise
Senam Kaki untuk penderita diabetes:

Duduk secara benar di atas kursi dengan meletakkan kaki di
lantai.



Dengan meletakkan tumit di lantai, jari-jari kedua belah kaki
diluruskan ke atas lalu dibengkokkan kembali ke bawah sebanyak
10 kali.

Dengan meletakkan tumit di lantai, angkat telapak kaki ke atas.
Kemudian, jari-jari kaki diletakkan di lantai dengan tumit kaki
diangkatkan ke atas. Cara ini diulangi sebanyak 10 kali

Tumit kaki diletakkan di lantai. Bagian depan kaki diangkat ke
atas dan buat putaran 360 dengan pergerakan pada pergelangan
kaki sebanyak 10 kali
14


Jari-jari kaki diletakkan dilantai. Tumit diangkat dan buat putaran
360 dengan pergerakan pada pergelangan kaki sebanyak 10 kali

Kaki diangkat ke atas dengan meluruskan lutut. Buat putaran 360
dengan pergerakan pada pergelangan kaki sebanyak 10 kali

Lutut diluruskan lalu dibengkokkan kembali ke bawah sebanyak
10 kali. Ulangi langkah ini untuk kaki yang sebelahnya.

Letakkan sehelai kertas surat kabar di lantai. Bentuk kertas itu
menjadi seperti bola dengan kedua belah kaki. Kemudian, buka
bola itu menjadi lembaran seperti semula menggunakan kedua
belah kaki. Cara ini dilakukan hanya sekali saja.
Pengarahan kepada pasien
- Jangan berjalan tanpa alas kaki pada permukaan pasir pantai, jalan
semen atau aspal yang panas karena mungkin anda tidak mampu untuk
merasakan suhu yang panas
- Jangan berjalan tanpa alas kaki dalam kegelapan. Nyalakan lampu bila
didalam rumah pada malam hari
- Gunakan kaos kaki dengan ukuran yang sesuai
- Gunakan kaos kaki bila memakai sepatu
- Jangan menggunakan karet bila memakai kaos kaki
- Jangan menyilangkan kaki Anda
- Ukuran sepatu harus tepat dan nyaman saat dibeli, jangan
mengharapkan ukuran akan membesar setelah dipakai
- Jangan menggunakan sepatu baru lebih dari beberapa jam dalam 2
minggu pertama setelah pembelian
- Jangan menggunakan sepatu yang sama setiap hari
- Sebaiknya sepatu dibuat dari bahan yang bisa mengalirkan udara seperti
kulit
15

- Hindari sepatu hak tinggi atau yang ujungnya runcing
- Bila sensibilitas kaki Anda menurun, rotasikan sepatu anda 3-4x/ hari
- Sebelum memakai sepatu, periksa bagian dalam sepatu dengan tangan
anda untuk meyakinkan benar didalam sepatu tidak ada permukaan yang
kasar atau benda asing
- Gunakanlah sepatu yang sesuai dengan cuaca
- Jangan menggunakan sepatu yang basah
3. Sepatu
Sepatu merupakan unsur yang paling penting didalam intervensi kaki diabetes (KD),
khususnya KD dengan gangguan sensibilitas, riwayat ulkus sebelumnya, serta riwayat
amputasi kaki.
Cara mengakomodir KD adalah:
- Bentuk dalam sepatu sesuai dengan bentuk dalam kaki
- Kedalaman sepatu memadai
- Absorsi tekanan memadai
- Penyesuaian dengan tali sepatu atau valero
- Aliran udara memadai, dan bagian vamp lunak dan fleksibel.
- Penyesuaian bila ada perubahan gait atau panjang tungkai
- Tersedianya pusat pelayanan sepatu bagi penderita KD sehingga mereka mudah
merubah sepatu mereka bila diperlukan
Penggunaan recker bar diletakkan secara transversal pada outer sole disemailah
proksimal dari caput metatarsal untuk mengurangi tekanan pada caput metatarsal
serta mengurangi fleksi metatarsophalangeal pada fase push-off.



16

4. Fisioterapi
Latihan untuk penguatan otot dan mencegah kontraktur, dengan latihan terbatas untuk
bagian kaki dengan osteomyelitis untuk mencegah terjadinya fraktur patologis.
5. Konsultasi
Konsultasi ke dokter spesialis penyakit dalam untuk kontrol gula darah, resiko
hipertensi dan anemia yang di alami pasien.
Konsultasi ke bagian gizi untuk diet diabetik.
Konsultasi ke dokter spesialis orthopedi untuk osteomyelitis.
Konsultasi ke dokter spesialis kandungan untuk keluhan amenorea.

Terapi farmakologis
NaCL ivfd 20 tpm
anti diabetik (RI 3 x 12 IU; Humulin N 0-0-6 IU)
antibiotik (Levofloxacin inf 1x500 mg)
Penurun panas (Paracetamol 3 x 500 mg)
Trombolitik (Pletaal (Cilostazol) 2 x 50 mg tab)
H2 antagonis (Ranitidin 2 x 1 ampul)

Terapi nonfarmakologis
Dilakukan debridement oleh dr. Sp.OT pada tanggal 28 Februari 2011 pukul 10.30:
Evakuasi abses 200 cc
Cuci dengan H2O2 dan betadine.
Rawat luka
Ganti balutan 2 kali sehari dengan alat yang steril. Observasi keadaan luka untuk
memonitor bila ada tanda-tanda infeksi sehingga akan cepat ditanggulangi.

Prognosa

Vitam : dubia
Functionam : dubia
Sanationam : dubia