Anda di halaman 1dari 2

LOGO

KAMP
US

YAYASAN PENDIDIKAN CENDEKIA UTAMA

UNIVERSITAS DR. SOETOMO


Jl. Semolowaru No. 84 Surabaya 60118 Telp. & Fax. (031) 5944922

SURAT PERNYATAAN
Nomor:............
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

Nip

Jabatan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:


Nama

: PERIMUS JEHAUR

Tempat/Tanggal Lahir

: NIO, 25 SEPTEMBER 1977

NIM/No. Seri Ijazah

: 98610136/ 05562/FS/61/0419/2002

Fakultas/Program Studi

: SASTRA/ SASTRA INGGRIS

Alamat Perguruan Tinggi

: Jl. Semolowaru No. 84 Surabaya

Adalah benar-benar telah menamatkan pendidikan dan memperoleh ijazah Sarjana Sastra (S.
S), yang perkuliahannya diselenggarakan di kampus induk Universitas DR. Soetomo, di jalan
Semolowaru No. 84 Surabaya melalui Kelas reguler dan bukan kelas jauh.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila isi pernyataan ini
Tidak benar maka saya bersedia dituntut di muka pengadilan.

Surabaya, 01 April 2014


Rektor/pembantuRektor/Dekan
Materai

ttd

6000
...................******.......................
NIP:.........(jika ada)

LOGO
KAMP
US

YAYASAN PENDIDIKAN CENDEKIA UTAMA

UNIVERSITAS DR. SOETOMO


Jl. Semolowaru No. 84 Surabaya 60118 Telp. & Fax. (031) 5944922

Keterangan
*Perguruan Tiggi
**Gelar ijazah yang diperoleh
***Nama perguruan Tinggi
****Alamat Perguruan Tinggi
*****Tempat dan tanggal dibuat
******Nama yang membuat pernyataan