DEWAN PENGURUS PUSAT

ALIANSI DOKTER MUDA INDONESIA

Sekretariat: Jl.Cibening raya No.1,Kalimalang-Bekasi
Hp: 085!0001851,081!5"1010
#mail: in$o%a&min-online.net ' kornas%a&min-online.net ' (eb: ))).a&min-online.net
FORMULIR PENDATAAN UJI KOMPETENSI
DATA PRIBADI
Nama Lengkap : Rahmani Nadya Dewi Himawan
Jenis/No.Kar! Idenias : KTP/"#$%&#%#&'(&&&&'
Negara Lahir : Indonesia
Pro)insi Lahir : DKI Jakara
Koa Lahir : Jakara
Tangga* Lahir :# J!ni #((&
Jenis Ke*amin : Peremp!an
+a!s Pernikahan : Be*!m/Sudah ,- .ore yang idak per*!
Agama : Is*am
ALA/AT R0/AH B1RDA+ARKAN KART0 ID1NTITA+
Ja*an : J*. Rasama*a 2II 3 No.$
RT : &&#
R4 : &#&
Ke*!rahan : /eneng Da*am
Ke5amaan : Te6e
Ka6!paen/Koa : Jakara +e*aan
Pro)insi : DKI Jakara
Kode Pos :#78$&
ALA/AT TIN99AL +AAT INI
Ja*an : J*.Rasama*a 2II 3 No.$
RT : &&#
R4 : &#&
Ke*!rahan : /eneng Da*am
Ke5amaan : Te6e
Ka6!paen/Koa : Jakara +e*aan
Pro)insi : DKI Jakara
Kode Pos : #78$&
DATA K:/0NIKA+I
No. Handphone : &8##7#&7##7$
Pin BB :
Te*p R!mah :rang T!a : &7#;87(%#<&
Te*p Tempa Tingga* : &7#;87(%#<&
+aa ini :
1mai* : nade=sha>#'(?homai*.5om
DATA P1NDIDIKAN
Nama 0ni)ersias Asa* : 0ni)ersias @AR+I
Tah!n /as!k : 7&&8
Tangga* @!disi!m Doker : #& Apri* 7&#%
Nomor IAa=ah :
1
*oto !+"
Ber)arna
,&itempel-
DEWAN PENGURUS PUSAT
ALIANSI DOKTER MUDA INDONESIA
Sekretariat: Jl.Cibening raya No.1,Kalimalang-Bekasi
Hp: 085!0001851,081!5"1010
#mail: in$o%a&min-online.net ' kornas%a&min-online.net ' (eb: ))).a&min-online.net
Tangga* IAa=ah :
DATA 0JI K:/P1T1N+I
0Ai Kompeensi ke; : #
Ren5ana Pi*ihan Koa 0Ai ,- Lingkari Nama Koa / di6o*d / diandai
#. Banda A5eh
7. /edan
". Padang
%. Lamp!ng
<. DKI Jakara
'. Band!ng
$. +emarang
8. +!ra6aya
(. /akassar
#&. /anado
##. Jayap!ra
Dengan ini saya 6eren5ana mengik!i 0Ai Kompeensi Doker dan 6ersedia mengik!i keen!an yang e*ah
dieapkan.
Tempa : Jakara
Tangga* : 7 /ei 7&#%
PendaaanB
CDDDDDDDDDDDDD..-
.aaan:
Eorm!*ir ini di*engkapi dengan di*ampirkan :
#. Eoo %F' 6erwarna er6ar! 7 *em6ar. # *em6ar di empe*B # *em6ar di *ampirkan.
7. Eoo kopi KTP/kar! idenias *ainnya
". Eoo kopi kar! !Aian aa! hasi* !Aian se6e*!mnya
%. Eoo kopi s!ra keerangan ke*!*!san kepanieraan k*inik Cy!disi!m- dan/aa! iAa=ah
Berkas dikirim kea*ama:
Sekretariat Aliansi Dokter Muda Indonesia
Jl.Cibening raya No.1,Kalimalang-Bekasi Barat A!otik Ku"arasan#, $erminal Sumber Arta
%!& '()*+'''1()1, '(1**+),1'1'
Hard 5oppy kirim ke :
Sekretariat Admin,,

DEWAN PENGURUS PUSAT

ALIANSI DOKTER MUDA INDONESIA
Sekretariat: Jl.Cibening raya No.1,Kalimalang-Bekasi
Hp: 085!0001851,081!5"1010
#mail: in$o%a&min-online.net ' kornas%a&min-online.net ' (eb: ))).a&min-online.net
d/a Aptik Ku!ara"an
J# $i%enin& ra'a n () Termina# "um%erarta) rt**+ r!**,)
Ke#urahan %intara -a'a)ke$amatan %eka"i %arat
Kde p" (.(,/0
So-t .o!!y kirim ke email & in-o/admin-online.net
.