Nama Kepala Ruang :

Tanggal :

I. Jumlah Pasien
Distribusi berdasarkan tingkat ketergantungan kjlien di ruang Dahlia
TIM 1

TIPE

TIM 1

TIPE

T : .......... orang BOR : x 100% = ....... %
P : .......... orang
M : .......... orang
pasien : .......... orang

II. Pembagian Tim
TIM 1
Katim 1 :
TIM 2
Katim 2 :
Bed PA Bed PA











III. Kebutuhan Jam Perawatan Perawat yang ada : ............ orang
a. Langsung T ..... x ..... = ............. jam Pegawai : ............ orang
P ..... x ..... = ............. jam Magang : ............ orang
M ..... x ..... = ............. jam PSIK : ............ orang
b. Tidak langsung 60 x ..... = ............. jam Akper : ............ orang
c. Penyuluhan 15 x ..... = ............. jam SMK : ............ orang
TOTAL = ............. jam TOTAL : ............ orang

IV. Kebutuhan Perawat: ............. = ......... orang
7

Dengan Pembagian:
- Dinas Pagi : 47% x ........... = ............ orang
- Dinas Sore : 35% x ........... = ............ orang
- Dinas Malam : 17% x ........... = ............ orang Kepala Ruang

( )
PENGARAHAN KEPALA RUANG

Hari : ................................

Tanggal : ................................

NO
Topik Sasaran Evaluasi
TIM 1 TIM 2
Ya Tidak Ya Tidak
1 Absensi
2 Proteksi diri
3 Kebersihan pasien da lingkungan
4 Komunikasi terapeutik pada klien dan keluarga
5 Perawat penanggung jawab memperkenalkan
diri ke pasien dan keluarga

6 Meningkatkan kerja sama dengan tim lain dan
perawat ruang

7 Melengkapi lembar observasi cairan
8 Pengkajian pasien, orientasi ruangan, Hak dan
kewajiban

9 Pendokumentasian askep dengan benar
10 Pencegahan infeksi nosokomial:
- Prinsip aseptik septik
- Catat tanggal pemasangan infus dan
prosedur invasif lain
- Observasi untuk deteksi dini adanya
infeksi nosokomial

11 Prinsip 10 benar dalam pengobatan
12 KIE pada keluarga dan pasien
13 Observasi TTV




Kepala Ruang




(.......................................)











TIMBANG TERIMA

Hari / Tanggal : ................................................................
NO Bed
Status
DPJP
Nama
Dx Medis /
Dx Keperawatan
Keadaan / Kondisi Rencana Tindak Lanjut
1






2






3






4






5






6









7






8






9






10






11






12








13







14






15






16






17






18






19








20