A. Data Umum
1. Geografs
Peta RW .. Kelurahan .. dengan batas-batas sebagai
berikut
a. Utara :
b. Selatan :
c. Tiur :
d. !arat :
". #eogarf
a. $ulah Penduduk
i. RT % : ... KK
ii. RT %% : ... KK
iii. RT %%% : ... KK
i&. RT %' : ... KK
b. (asilitas Kesehatan
i. Pos)andu :
ii. Poliklinik :
iii. Puskesas :
i&. RS :
c. Karateristik Penduduk
i. Penduduk eneta* :
ii. Penduduk tidak eneta* :
B. Data Khusus
+aa Ke*ala Keluarga :
,laat :
+oor Tele*on :
%. Data Anggota Keua!ga
+
o
+a
a
Stat
us
-.
P
U
ur
,ga
a
Pendidi
kan
Peker/
aan
Ke
t.
%%. Data Kesehatan "#ng$ungan
1. Peruahan
a. Ruah Sendiri
b. 0enu*ang
c. Kontrak
". Ti*e Ruah
a. Peranen
b. Sei Peranen
c. Tidak Peranen
1.Suber ,ir !ersih
a. Suur
b. P,0
c. P,0 dan Suur
2.Pengelolaan ,ir 0inu
a. #iasak
b. 0entah
c. ,ir 0ineral
3.Te*at Pebuangan ,ir !esar
a. -eher ,ngsa
b. Kakus #uduk
c. 4ubluk
d. Sungai
5.Kebiasaan 0ebuang Sa*ah
a. #ibakar
b. #iabil Petugas
c. #ibuang kesungai
6.Keadaan -antai Ruaah
a. Tegel.Keraik
b. Plester
c. Tanah
7.Te*at Pena*ungan ,ir !ersih
a. Tertutu*
b. Terbuka
c. Kran
8. Polusi
a. Udara
b. ,ir
c. Tanah
d. Suara . kebisingan
19. Suber *olusi
a. Pabrik
b. Ruah tangga
c. %ndustri
11. Pean:aatan lahan . *ekarangan
a. Peternakan
b. Petanian
c. Perikanan
%%%. Data Kesehatan Keua!ga
1". Pro*orsi Ke/adian *en)akit 1 bulan terakhir didala
keluarga
a. !atuk
b. Pilek
c. Panas
d. %s*a
e. ,sa
:. T!4 *aru
g. Pen)akit kulit
h. Pen)akit ata
i. Pen)akit reatik
/. Pen)akit /antung
k. Gangguan /i;a
11. %unisasi !alita
a. !4G
b. #PT
c. Polio
d. <e*atitis
e. 4a*ak
:. Tidak di iunisasi
12. Pean:aatan (asilitas Kesehatan
Kebiasaan berobat :
a. Ke Ruah Sakit
b. Ke Puskesas
c. Ke !alai Pengobatan
13. ,nggota Keluarga )ang engikuti K!.
Kontrase*si )ang di*ergunakan :
a. Pil
b. Kondo
c. %U#.S*iral
d. Susuk
e. Kalender
:. !erkala
g. 0=W.0=P
h. Tidak ikut K!
15. ,dakah anggota keluarga )ang hail
a. >a
b. Tidak
c. Usia Kehailan : ...
d. Kehailan kebera*a : ...
16. Periksa kehailan
a. >a
b. Tidak
17. ,dakah ? " !alita dala satu keluarga
a. >a
b. Tidak
18. ,dakah anggota keluarga )ang lan/ut usia
a. >a
b. Tidak
"9. 0asalah kesehatan )ang diderita saat ini @dala keluargaA
: