Anda di halaman 1dari 7

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

A. Data Umum
1. Geografs
Peta RW .. Kelurahan .. dengan batas-batas sebagai
berikut
a. Utara :
b. Selatan :
c. Tiur :
d. !arat :
". #eogarf
a. $ulah Penduduk
i. RT % : ... KK
ii. RT %% : ... KK
iii. RT %%% : ... KK
i&. RT %' : ... KK
b. (asilitas Kesehatan
i. Pos)andu :
ii. Poliklinik :
iii. Puskesas :
i&. RS :
c. Karateristik Penduduk
i. Penduduk eneta* :
ii. Penduduk tidak eneta* :
B. Data Khusus
+aa Ke*ala Keluarga :
,laat :
+oor Tele*on :
%. Data Anggota Keua!ga
+
o
+a
a
Stat
us
-.
P
U
ur
,ga
a
Pendidi
kan
Peker/
aan
Ke
t.
%%. Data Kesehatan "#ng$ungan
1. Peruahan
a. Ruah Sendiri
b. 0enu*ang
c. Kontrak
". Ti*e Ruah
a. Peranen
b. Sei Peranen
c. Tidak Peranen
1.Suber ,ir !ersih
a. Suur
b. P,0
c. P,0 dan Suur
2.Pengelolaan ,ir 0inu
a. #iasak
b. 0entah
c. ,ir 0ineral
3.Te*at Pebuangan ,ir !esar
a. -eher ,ngsa
b. Kakus #uduk
c. 4ubluk
d. Sungai
5.Kebiasaan 0ebuang Sa*ah
a. #ibakar
b. #iabil Petugas
c. #ibuang kesungai
6.Keadaan -antai Ruaah
a. Tegel.Keraik
b. Plester
c. Tanah
7.Te*at Pena*ungan ,ir !ersih
a. Tertutu*
b. Terbuka
c. Kran
8. Polusi
a. Udara
b. ,ir
c. Tanah
d. Suara . kebisingan
19. Suber *olusi
a. Pabrik
b. Ruah tangga
c. %ndustri
11. Pean:aatan lahan . *ekarangan
a. Peternakan
b. Petanian
c. Perikanan
%%%. Data Kesehatan Keua!ga
1". Pro*orsi Ke/adian *en)akit 1 bulan terakhir didala
keluarga
a. !atuk
b. Pilek
c. Panas
d. %s*a
e. ,sa
:. T!4 *aru
g. Pen)akit kulit
h. Pen)akit ata
i. Pen)akit reatik
/. Pen)akit /antung
k. Gangguan /i;a
11. %unisasi !alita
a. !4G
b. #PT
c. Polio
d. <e*atitis
e. 4a*ak
:. Tidak di iunisasi
12. Pean:aatan (asilitas Kesehatan
Kebiasaan berobat :
a. Ke Ruah Sakit
b. Ke Puskesas
c. Ke !alai Pengobatan
13. ,nggota Keluarga )ang engikuti K!.
Kontrase*si )ang di*ergunakan :
a. Pil
b. Kondo
c. %U#.S*iral
d. Susuk
e. Kalender
:. !erkala
g. 0=W.0=P
h. Tidak ikut K!
15. ,dakah anggota keluarga )ang hail
a. >a
b. Tidak
c. Usia Kehailan : ...
d. Kehailan kebera*a : ...
16. Periksa kehailan
a. >a
b. Tidak
17. ,dakah ? " !alita dala satu keluarga
a. >a
b. Tidak
18. ,dakah anggota keluarga )ang lan/ut usia
a. >a
b. Tidak
"9. 0asalah kesehatan )ang diderita saat ini @dala keluargaA
:

"1. (asilitas sosial


a. Pasar
b. S;ala)an
c. Toko
"". Pendidikan
a. TK
b. S#
c. S0P
d. S0,
e. #i*loa
:. Sar/ana
"1. Peker/aan
a. P+S
b. Wiras;asta
c. Wirausaha
d. T+% . *olri
"2. Penghasilan rata-rata tia* bulan
a. BR*. 1.999.999C-
b. R*. 1.999.999C- s.d R*. ".399.999C-
c. R*. ".399.999C- s.d R*. 3.999.999C-
d. ?R*. 3.999.999C-
"3. Pengeluaran rata-rata tia* bulan
a. BR*. 1.999.999C-
b. R*. 1.999.999C- s.d R*. ".399.999C-
c. R*. ".399.999C- s.d R*. 3.999.999C-
d. ?R*. 3.999.999C-
"5. ,dakah *eker/a diba;ah uur
a. >a
b. Tidak
"6. ,dakah usia lan/ut )ang asih beker/a
a. >a
b. Tidak
"7. ,dakah ibu ruah tangga )ang asih beker/a
a. >a
b. Tidak
"8. ,dakah sarana uu untuk kounikasi )ang tersedia
a. >a
b. Tidak
19. 4ontohn)a
a. Tele*on uu
b. Wartel
c. %nternet
11. $enis alat kounikasi )ang digunakan
a. Tele*on ruah
b. <and*hone
c. %nternet
d. dllC sebutkan ...
1".
A. ,nalisa #ata
N
o
Data Pen%e&a& D#agnos#s Ke'e!a(atan
$omun#tas
B. #iagnosaKe*era;atandanPrioritas0asalah
0atrik *rioritas asalah odel Hanon
N
o
D#agnos#s
Ke'e!a(atan
K!#te!#a
Juma
h
Kete!angan
A B ) D E
Keterangan kriteria:
,. !esar dan
Seringn)a
asalah
!. !esarn)a kerugian
)ang ditibulkan
4. Kecuku*an ilu
*engetahuan dan
teknologi
#. Ketersediaan
suber
D. Kesia*an
as)arakat
terhada* *rogra
Keterangan
*ebobotan:
1. Sangat rendah
2. Rendah
3. 4uku*
4. Tinggi
5. Sangat tinggi
#iagnosa Ke*era;atan *rioritas diurutkan dari /ulah skor terbesar
hingga /ulah skor terkecil.
). Ren*ana Asuhan $e'e!a(atan Komun#tas
No.
P!#o!#t
as
Tu+u
an
St!at
eg#
A$t#,#
tas
P.
Ja(a
&
Wa$
tu
Tem'
at
B#a%
a
Stan-
a! .
K!#te!#
a
Sasa!
an
D. %*leentasidanD&aluasi
No
.
D#agnos#s
Ke'e!a(
atan
Komun#ta
s
Tang
ga
Im'emen
tas#
E,au
as#
Mo-#/$as#
Ren*ana T#n-a$
"an+ut