Anda di halaman 1dari 9

MANAJEMEN KONSERVATIF MASTOIDITIS AKUT PADA ANAK

David Bakhos, md; jean-paul trijolet, md; sylvain morini ulang, md, phd; soizick
pondaven, md; musaed al Zahrani, md; emmanuel Lescanne, md, phd

Tujuan: Untuk menentukan apakah pengobatan akut mastoiditis pada anak-anak
menggunakan antibiotik dikombinasikan dengan pungsi retroauricular dan grommet
efektif dibandingkan "pengobatan standar" dengan mastoidectomy.
Desain: studi retrospektif.
Tempat: pusat pediatrik tersier.
Pasien: Kami mengidentifikasi 50 pasien dengan usia kurang dari 14 tahun dengan
mastoiditis akut (rata-rata usia, 32 bulan). pasien dengan subakut mastoiditis dan
kolesteatoma dieksklusikan dari penelitian ini. Semua anak telah menerima terapi
obat antibiotic . Sebelum tahun 2002, abses subperiosteal ditangani dengan
mastoidektomi. Mulai tahun 2002, pengobatan konservatif mulai diusahakan untuk
menghindari mastoidektomi..
Indikator: Proporsi sembuh anak setelah pengobatan konservatif abses subperiosteal
pada mastoiditis akut.
Hasil: mastoiditis akut terjadi pada 30 pasien yang sudah diobati dengan antibiotik
sebelum masuk rumah sakit. Pada pemeriksaan, 1 anak memiliki facial palsy. Semua
pasien kecuali 1 (dengan pembengkakan temporozygomatic) mengalami
pembengkakan postauricular. Myringotomy atau pungsi retroaurikularis dengan
isolasi bakteri pada 38 pasien. Streptococcus pneumoniae diidentifikasi pada 28
pasien. Computed tomography (43 pasien) didiagnosis 31 abses subperiosteal,
termasuk 3 kasus trombosis sinus sigmoid dan 1 abses subdural. Semua anak sembuh
tanpa komplikasi tanpa memperhatikan dari jenis pengobatan. dibandingan periode
sebelum dan setelah tahun 2002, jumlah abses subperiosteal adalah hampir sama (15
dan 16, masing-masing), namun jumlah mastoidectomies berkurang (16 dan 1,
masing-masing). lama rawat inap pasien yang menjalani aspirasi lebih pendek
dibandingkan dengan pasien yang menjalani mastoidektomi kortikal.
Kesimpulan: penggunaan obat antibiotik dikombinasikan dengan pungsi
retroaurikularis dan grommet efektif sebagai alternatif selain mastoidectomi pada
pengobatan mastoiditis akut dengan abses subperiosteal pada anak.

Pendahuluan
Mastoiditis akut (MA) adalah penyakit infeksi pada tulang temporal yang dapat
diakibatkan komplikas otitis media akut (OMA). Kejadian matoiditis akut pada anak
usia kurang dari 14 tahun sekitar 1,2-4,2 per tahun di negara maju. Meskipun
antibiotherapy modern, mastoiditis akut dapat berkembang cepat dan mengancam
nyawa, dengan komplikasi ekstrakranial dan intrakranial. Abses subperiosteal adalah
komplikasi yang paling sering dari mastoiditis akut. Dalam hal ini, sebagian besar
anak menjalani mastoidektomi. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menguji
hipotesis bahwa abses subperiosteal, komplikasi mastoiditis akut, dapat diterapi
dengan hasil sama baiknya pengobatan konservatif dengan mastoidectomy kortikal.

Populasi
Kami melakukan analisis retrospektif dari rekam medik dan computed tomographs
(CT) dari anak yang dirawat dengan mastoiditis akut di departemen pusat bedah
kepala dan leher pediatrik dan departemen bedah leher di sebuah pusat medis rujukan
tertiary antara 1 Mei 1994, dan 30 Mei 2008. Karena tujuan akhirnya adalah untuk
mempelajari mastoiditis akut, kriteria untuk diagnosis gejala dari OMA, protruding
ear, edema postauricular dengan nyeri di area mastoid, dan demam. Pasien dengan
kolesteatoma, mastoiditis subakut, atau selulitis sekunder postauricular sampai otitis
eksterna dieksklusikan dari penelitian ini.

Semua pasien menerima antibiotic spektrum luas intravena ditargetkan kultur
individual dan hasil sensitivitas. Sebelum pengobatan antibiotik, spesimen kultur
telinga dikumpulkan menggunakan steril suction cannula melalui Myringotomy atau
nanah yang diperoleh saat mastoidektomi dan drainase abses. Spesimen segera
dikultur dalam tabung kultur darah aerobik dan anaerobik. Kedua tabung kultur
langsung dikirim ke departemen microbiology. Semua pasien dengan abses
subperiosteal atau suspek komplikasi intrakranial dilakukan CT-Scan kepala dengan
kontras intravena. Ahli radiologi pediatrik melakukan CT dengan helical CT
acquisitions menggunakan ketebalan tiap lapisan 0.5, 0.6 atau 0.75 mm sesuai
material yang tersedia dengan rekonstruksi multiplanar. Lapisan diperoleh sedikit di
bawah garis orbitomeatal untuk menghindari penyinaran mata yang tidak diperlukan
dengan menggunakan algoritma tulang resoluti tinggi dan nilai milliampere-detik
yang rendah. Kami menampilkan CT-Scan anak secara klinis sangat dicuriagai
mengalami abses subperiosteal atau komplikasi intrakranial dan untuk pasien
mengalami perbaikan dengan terapi antibiotic dalam 48 jam.
Dalam kasus abses subperiosteal, pasien yang diobati sebelum tahun 2002 dan
melakukan mastoidektomi kortikal (kelompok operasi), dan mereka yang dirawat
pada tahun 2002 atau setelahnya. Yang belakangan dilakukan ini memiliki pungsi
postauricular atau pemasangan tympanostomy tube (kelompok konservative).


Gambar 1. Pemeriksaan fisik dan computed tomografi (ct) ditemukan (ketebalan scan, 5,25 mm) dari anak
perempuan dengan abses subperiosteal usia 48 bulan . A, aspek klinis mastoiditis akut di seorang gadis 48 bulan
dengan edema yang nyeri dan eritema pada mastoid (tanda bintang). B, ct scan kepala aksial (celah tulang)
menunjukkan opasitas pada mastoid kanan kekeruhan (panah) tanpa defek tulang dan edema jaringan lunak di
atas mastoid (panah). C, ct scan kranial kontras aksial (jaringan lunak) menunjukkan abses subperiosteal kanan
(panah).

Gambar 2. CT-Scan kepala dengan
kontras Dihitung tomograph dengan
rekonstruksi koronal seorang gadis 9 bulan
dengan mastoiditis akut kiri dan abses
subperiosteal. Empiema subdural kiri (panah)
terdeteksi. Setelah manajemen konservatif,
gadis ini sudah sembuh.
Indikator Hasil
Usia, jenis kelamin, manifestasi klinis, CT
dan kultur telinga, pengobatan, dan
outcome diteliti untuk mendiskripsiskan
anak dengan abses subperiosteal dan
membandingkan kelompok operasi dengan
kelompok konservatif.
Hasil
Antara 1 Mei 1994, dan 30 Mei 2008, total
50 anak yang dirawat di rumah sakit untuk
mastoiditis akut. Berdasarkan usia 29 anak
laki-laki dan 21 anak perempuan dengan
mastoiditis akut berusia 5-163 bulan (13,5
tahun), dengan rata-rata (SD) usia 32 (35)
bulan dan median berusia 19
bulan. Computed tomography diperoleh dan diperiksa dari 43 anak. CT-Scan
menunjukkan 31 abses subperiosteal (gambar 1). Temuan termasuk 3 trombosis
sinus sigmoid dan 1 empiema subdural (gambar 2).
Di antara 31 anak-anak dengan abses subperiosteal, rata-rata (SD) usia adalah 26
(27) bulan. Semua pasien mengalami pembengkakan postauricular. Anak laki-laki 35
bulan mengalami fasial palsy. Perbandingan kedua kelompok, jumlah abses
subperiosteal hampir sama: 15 anak-anak dengan abses subperiosteal dalam
kelompok operatif dan 16 pada kelompok konservatif. Perbandingan usia dalam
kelompok operatif dan konservatif menggunakan uji t, perbedaannya tidak
signifikan (p = .13).
Tabel 1 menggambarkan pertumbuhan patogen dalam 25 telinga positif budaya
yang dikumpulkan dari 31 sas (81%). Seventeen pa tients telah menerima tibiotics
sebelum rumah sakit admis sion. Streptococcus pneumoniaeadalah patogen yang
paling sering, dan itu berbudaya di 19 sas. Subtipe yang tidak diperoleh. Tingkat s.
pneumonia resisten antibiotik yang 78% di kelompok operasi dan 90% pada
kelompok konservatif. Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat resistensi
S. pneumoniae terhadap antibiotik antara 2 kelompok (rasio odds, 2,4; p = 0,58)
dengan menggunakan uji eksak fisher.
Tabel 1. Temuan bakteri pada 31 anak dengan abses subperiosteal
Organisme
Anak
Kelompok operatif
(n=15)
Kelompok
konservatif
(n=16)
Total
(n=31)
Tidak ada pertumbuhan 3 3 6
Streptococcus
pneumoniae
9 10 19
Streptococcus pyogenes 1 3 4
Staphyloccus
chromogenes
1 0 1
Fusobacterium
necrophorum
1 0 1

Tabel 2. Karakteristik dai 31 anak dengan abses subperiosteal setelah mastoiditis akut
Karakteristik Kelompok
operatif
(n=15)
Kelompok konservatif
(n=16)
3
Total
(n=31)
Usia, rata-rata (SD), bulan 33(37) 17(16) .13
Fasial palsy 1 0 NA
Sinus sigmoid
Trombosis

2

1

NA
Empiema subdural 0 1 NA
Mastoidektomi 15 1 NA
Rawat inap, mean (SD), hari 15 (6) 9 (7) .02
NA, not applicable
3
pengobatan konservatif gagal dalam 1 kasus, selanjutnya dilakukan mastoidectomy kortikal

Antibiotik yang paling sering diberikan selama perawatan di rumah sakit dalam
populasi secara keseluruhan adalah ceftriaxone sodium (64%) dikombinasikan
dengan fosfomycin atau metronidazol. Durasi rata-rata pengobatan antibiotik
(intravena dan oral) adalah 24 hari pada kelompok operatif dan 18 hari pada
kelompok konservatif. Tabel 2 membandingkan kelompok operasi dan kelompok
konservatif. Pada kelompok konservatif, 1 anak menjalani mastoidektomi
kortical. Anak 16 bulan ini memiliki thrombophlebitis sinus sigmoid komplikasi dari
abses subperiosteal dan tidak membaik setelah 48 jam setelah pengobatan
konservatif. Hasil dari kultur telinga negatif, sedangkan kultur darah menunjukkan
Fusobacterium necrophorum. Semua anak sembuh setelah terapi antibiotic intravena
dikombinasi dengan mastoidectomy kortikal atau pengobatan
konservatif. Perbandingan lama rawat inap di rumah sakit pada kelompok operatif
dan konservatif, perbedaan itu signifikan menggunakan uji t: 15 hari dan 9 hari,
masing-masing (p.02).

PEMBAHASAN
Istilah mastoiditis digambarkan berbagai komplikasi supuratif dari OMA. Ini
terutama terjadi anak dengan usia kurang dari 2 tahun.
3
Mastoiditis akut adalah
infeksi suppuratif pada sel udara mastoid. Dengan munculnya agen antibiotik,
mastoiditis telah menjadi komplikasi yang relatif jarang pada OMA, dan tingkat
insiden yang kurang dari 6 kasus per 100 000 anak usia kurang dari 14
tahun.
4,5
Kejadian komplikasi mastoiditis dilaporkan berkisar dari 4,0% sampai
16,6%.
6-8
Penelitian terbaru, menunjukkan demam tinggi, neutrophil absolut tinggi,
dan tingkat protein c-reaktif yang tinggi dapat berfungsi sebagai penanda klinis dan
laboratorium komplikasi Mastoiditis akut. Mastoiditis akut dengan periostitis adalah
kumpulan nanah di mastoid yang dapat mengakibatkan coalescent mastoiditis, infeksi
yang dekstriktif tulang mastoid dan sistem sel udara. Hilangnya arsitektur tulang
dapat meluas dan paling sering mengakibatkan abses subperiosteal,
9
merupakan
komplikasi yang paling sering. Infeksi supuratif juga dapat menyebar ke perbatasan
duramater dari posterior dan fossa media cranii dan ke sinus sigmoid melalui erosi
tulang, tromboflebitis, atau jalur anatomi, menyebabkan komplikasi
intrakranial.
10
Data terbaru ditemukan 31 abses subperiosteal pada 50 anak dirawat
di rumah sakit dengan mastoiditis akut.
CT-Scan kepala dengan kontras intravena adalah teknik untuk mendeteksi
komplikasi intrakranial. Namun, peningkatan penggunaan CT-Scan pada pediatrik,
menyebabkan peningkatan radiasi otak anak,
11
menimbulkan pertanyaan tentang
keharusan CT-Scan untuk pasien anak dengan mastoiditis akut. Disarankan bahwa
CT-Scan dilakukan pada kasus yang disertai tanda-tanda neurologis, disorientasi
umum (muntah dan lesu), suspek kolesteatoma, selama masa evaluasi pasien dengan
demam tinggi 48 sampai 72 jam setelah terapi, atau pada kasus dengan penyakit local
yang memberat.
12
Computed tomography memiliki sensitivitas 97% dan nilai
prediksi dari 94% mendekteksi komplikasi intrakranial sekunder untuk mastoiditis
akut.
10,13
Dalam penelitian ini, CT-Scan dilakukan pada 43 anak-anak dan ditemukan
31 abses subperiosteal, 3 kasus thromboflebitis sinus lateral, dan 1 empiema
subdural.
Magnetik resonance imaging (MRI) Cranial adalah metode yang tersedia jika
dicurigai komplikasi intrakranial.
10
Karena sensitivitas yang lebih tinggi dalam
mendeteksi pengumpulan cairan ekstra-aksial dan terkait gangguan vaskular, MRI
dilakukan pada anak dengan gejala neurologis atau CT-Scan ditemukan kecurigaan
komplikasi intracranial.
10
Keuntungan dari MRI adalah non-invasif dan efek radiasi
yang lebih rendah; dan tidak memerlukan agen kontras.
14
Dalam penelitian ini, MRI
cranial tidak dilakukan karena tidak ada anak yang menunjukkan tanda-tanda
neurologis intrakranial pada pemeriksaan klinis. Untuk anak dengan facial palsy,
MRI tidak mungkin dilakukan pada hari pertama, dan fasial palsy menurun 24 jam
setelah pengobatan. Di masa depan, MRI cranial mungkin metode pencitraan untuk
komplikasi mastoiditis akut, tapi sekarang di Perancis, akses MRI dalam Emergensi,
biaya, dan diperlukan pembiusan untuk anak merupakan faktor penghalang dalam
penggunaannya.
Sebuah penggunaan sistematis tabung kultur darah aerobik dan anaerobik dikirim
ke departemen microbiologi secara langsung memungkinkan untuk meningkatkan
laju pertumbuhan patogen pada kultur yang diperoleh sebelum terapi
antibiotik. Menurut literatur,
15,16
s pneumoniae merupakan patogen yang paling
sering ditemukan pada hasil kultur dari telinga pasien. Tingkat resistensi antibiotik
tinggi tetapi tidak mengubah manajemen. Karena penyebab patogen paling dari
mastoiditis akut adalah s pneumoniae, itu akan menarik untuk melihat apakah
pengenalan vaksin konjugasi akan mengurangi komplikasi OMA.
Abses subperiosteal adalah pada umum dianggap sebagai penyakit yang
memerlukan pembedahan. Pembedahan biasanya memerlukan mastoidektomi dan
pemasangan tympanostomy tube, dengan risiko untuk dura, sinus sigmoid, dan saraf
wajah, terutama pada anak yang sangat muda.
17
pemasangan ini memungkinkan
drainage antrum melalui telingan tengah, canal auditorius eksterna, dan
postauricula; drainase nanah kemudian dikirim untuk kultur, dan tulang temporal
osteitic dapat di debridement. Pengobatan pembedahan mastoiditis akut dengan
komplikasi abses subperiosteal berubah sedikit. Dalam dekade terakhir, bagaimana
pun, pengobatan konservatif (yaitu, antibiotik intravena dikombinasikan dengan
tabung tympanostomy dan pungsi retroaurikular) telah menjadi pengobatan
alternatif.
18-20
Data terbaru menunjukkan efektivitas pengobatan
konservatif. Memang, kami tidak menemukan perbedaan signifikan antara kelompok
perlakuan dengan mastoidektomi dan antibiotik (kelompok operasi) dengan
kelompok perlakuan dengan pungsi postauricular dan antibiotik (kelompok
konservatif). Perbedaan utama adalah lama rawat inap di rumah sakit, yang lebih
pendek pada kelompok konservatif dibandingkan kelompok operasi. Hasil ini
sebanding dengan penelitian sebelumnya (tabel 3).
18,19,21-25

Tabel 3. Hasil pengobatan konservatif pada abses subperiosteal
Sumber Pengobatan konservatif Pasien Sembuh
Cohen-Kerem et al,
21
1999 Drainage 8 4
Vera-Cruz et al,
22
1999 Drainage 14 14
Taylor and Berkowitz,
23
2004 Drainage 10 10
Taylor and Berkowitz,
23
2004 Needle aspiration 12 12
Khafif et al,
24
1998 Needle aspiration 10 9
The present study Needle aspiration 16 15

Komplikasi intrakranial Otogenic dapat berakibat fatal jika pengelolaannya tidak
tepat. Beberapa peneliti merekomendasikan bahwa operasi
25
otologic harus
dilakukan bersamaan seperti dalam operasi intracranial untuk pasien dengan abses
otak matur. Namun, drainase langsung dari abses intrakranial dapat dihindari jika
gejala pasien, status neurologis, dan temuan radiografi kemajuan
positif.
26
pengobatan konservatif juga dapat dilakuakn pada trombosis sinus lateral
otogenic yang muncul setelah mastoiditis akut dan abses intracranial
otogenic.
28
menurut penelitian dan hasil ini, operasi tidak standar penanganan dalam
komplikasi mastoiditis. Sebagai contoh, dalam penelitian ini, kami menyembuhkan
anak dengan empiema subdural dan abses subperiosteal akibat mastoiditis akut
dengan pengobatan konservatif.
Kami merekomendasikan bahwa pengobatan konservatif menjadi pilihan untuk
semua anak dengan abses periosteal sekunder akibat mastoiditis akut. Dalam kasus
tersebut, komplikasi intrakranial otogenic (thrombosis sinus lateralis atau empiema
subdural) membaik dengan antibiotic spectrum luas intravena dosis tinggi , yang
kemudian menyarankan kultur individual dan hasil sensitivitas. pembedahan tetap
menjadi pilihan dalam kasus dengan tanda-tanda neurologis atau setelah kegagalan
manajemen konservatif, seperti dalam 1 kasus ini disebabkan oleh f. necrophorum.
Kesimpulannya, frekuensi dan morbiditas mastoiditis akut telah berkurang sejak
diperkenalkannya antibiotik. Abses subperiosteal biasanya merupakan penyakit yang
memerlukan pembedahan. Namun, studi ini menunjukkan bahwa pengobatan
konservatif dengan pungsi postauricular atau pemasangan tabung tympanostomy
dengan antibiotik adalah pengobatan alternatif untuk anak-anak dengan abses
subperiosteal. Lama rawat inap di rumah sakit berkurang dibandingkan dengan anak
yang diobati dengan pembedahan. Namun, mastoiditis disebabkan
oleh f. necrophorum, dokter harus waspada bahwa infeksi ini mungkin lebih agresif
dan lebih sulit untuk mengobati. Jika manajemen konservatif gagal, mastoidektomi
harus dipertimbangkan.