Anda di halaman 1dari 8

TERAPI

Terapi Operatif
Sebaiknya terapi operatif dilakukan pada 72 jam pertama setelah terjadinya
trauma. Jika penanganan terlambat mungkin diutamakan pada pasien dengan
trauma multiple atau pasien yang tidak mampu dalam pengaruh obat anastesi untuk
alas an terapi. Pada kasus ini patah tulang lengan yang mendekati posisi anatomi
tubuh normal yang sebisa mungkin dapat dilkukuan elevasi pada lengan atau lengan
tetap dalam posisi traksi olecranon. Pada umumnya, jika terjadi trauma terbuka,
perdarahan atau telah terjadi kompartmen syndrome, pada tipe fraktur yang seperti
ini tidak memenuhi untuk pembedahan gawat darurat yang dilakukan pada malam
hari. Pada kasus ini dilakukan tindakan bedah pada saat ruang operatif telah lengkap
staff dengan alatnya.
ebridement awal dari luka terbuka atau telah terjadi penyempitan!
kompartmen dapat dilakukan pada keadaan gawat darurat. Pada kasus ini, pasien
dapat kembali ke ruang operasi selama jam kerja, untuk dilakukan pemeriksaan
ulang, dan sebisa mungkin dilakukan reduksi terbuka dan fiksasi internal. Pada
kasus yang terjadi perdarahan, kestabilan tulang harus dipertahankan pada keadaan
gawat untuk mempercepat penyembuhan luka. Pada kasus ini terjadi banyak luka,
fiksasi eksternal sementara merupakan indikasi sebagai stabilisasi dalam waktu
singkat.
Pilihan untuk dilakukan tindakan operasi terbuka, tergantung dari pola
fraktur dan ahli bedah. "indakan osteotomy olecranon pada persendian siku dan
distal humerus dimana penulis akan mendeskripsikan pada artikel ini. Selain itu
juga dilakukan dengan fiksasi stabil dan jarak gerakan awal. Penulis percaya bahwa
fiksasi tulang diikuti dengan tindakan oosteotomy olecranon juga diikuti dengan
perbaikan jarak dari gerakan awal, juga diikuti perbaikan jaringan lunak seperti
triceps yang terbuka. #raktura kolumna tunggal atau frktur dimana terdapat
hubungan permukaan artikulasii yang tidak menyatu tidak menguntungkan untuk
dilakukan tindakan operasi terbuka
Perssiapan Pre-Operasi
Perencanaan persiapan pre operasi meliputi pemeriksaan ulang secara
radiology. $lasan ini bertujuan untuk merencanakan tindakan bedah dan untuk
mempersiapkan peralatan. Jika terdapat fracture yang secara antomi dan fragment
sangat sulit dapat ditentukan secara radiology pada traksi longitudinal, sealin itu
%"&scan juga dapat membantu.
$nastesi general lebih sering digunakan karena pasien merasa nyaman dan
dapat bertahan dalam waktu yang dapat disesusaikan dengan jadwal yang ada.
'amun, tidak jarang dilakukan blok aksila jika pembedahan yakin dalam waktu
tertentu dan telah dilakukan persiapan yang sempurna. "ourni(uet sterile diletakkan
dilengan atas selama proses persiapan dapat digunakan jika perdarahan tetap
berlangsung, sehingga proses identifikasi fragmen dan reduksi sulit.
Penulis memilih lebih baik pada posisi terlentang dengan fleksi sendi siku
disertai adanya kasa balut gulung sterile seperti pada pasien dengan nyeri dada.
Pada posisi seperti ini diharapkan daapt membantu ahli bedah dan asisten pertama
untuk membantu membersihkan luka, dan memudahkan asisten kedua yang
diseberang meja, untuk membantu dalam penarikan. Pada kasa balut gulung dapat
digunakan sebagai titik tumpu untuk memperoleh panjang dan kedudukan selama
fiksasi dalam. Penulis juga percaya bahwa bahwa posisi terlentang merupakan
posisi fisiologis terbaik pada pasien dan dapat membantu ahli anastesi dalam
melakukan tugasnya. Penulis menemukan bahwa posisi terlentang merupakan juga
membantu pada pasien dengan trauma multipe. Pada posisi ini juga dapat
membantu dengan mudah mencari crista iliaca apabila akan dilakukan bone graft.
Pasien diberikan antibiotik profilaksis sebelum dilakukan induksi anastesi,
lengan atas dipersiapkan dan diberikan kain yang sudah disterilkan. )ntuk
diperhatikan penggunaan dari *!+ proksimal dari ujung lengan atas sampai
proksimal aksilla.
Pada saat dilakukan tindakan Operasi
,engan diposisikan elevasi dan darah dapat dikeluarkan dengan -smarch
dipasang tourni(uet kra&kira dengan tekanan 2./ mili meter 0g. ,alu dilakukan
incisi sepanjang .cm proksimal dari medial ulnar, potong sampai bagian medial dari
sisi olecranon dan kembalikan sampai garis tengah bagian belakang, kira&kira*.&
2/cm diatas sendi siku. Jika terjadi abrasi atau terjadi luka pada kulit tersebut, pola
incisi tersebut dapat dirubah.
Pemeriksaan pertama kali yaitu mencari nervus ulnaris, dimana sering tidak
mudah untuk mengidentifikasi, bisa terjadi pembengkakan dan salah tempat untuk
mencarinya. 1iasanya nervus ulnaris dapat ditemukan dengan mudah dari fascia
triceps disebelah medialnya, dan bagian dalam dari septum muskulus. 'ervus ini
berjalan disebelah distal dan keluar dari terowongan siku 2tunnel cubiti3,
selanjutnya ada diantara otot&otot fleksor. Perhatikan karena disitu juga ada otot
motorik fleksor karpi ulnaris. Pada percabangan artikulasio sendi tersebut harus
dipisahkan selanjutnya dipindahkan ke depan 2anterior3. Selanjutnya pada
perjalanannya nervus dilindungi oleh sekumpulan pembuluh darah 2arteri dan vena3
4lecranon adalah daerah kecil, tindakan incisi kecil dapat dilakukan yaitu
pada medial atau lateral kapsul sampai melewati trochlea dan dapat dipalpasi pada
perbatasan processus coroneideus. Pada tindakan 4steotomy %hevron dari ape5
proksimal dapat dipotong +&.mm dari processus coroneidus sampai ape5 distal.
2daerah ini juga akan berhubungan langsung pada proksimal artikulasio radius dan
ulna3. 6arena penulis menggunakan tekanan balut untuk tindakan fiksasi pada
4steotomy ini, dia tidak melakukan pengeboran. Jika ahli bedah lebih memilih
sekrup intramedulla untuk memfiksasi maka dapat dilakukan tindakan pengeboran,
selanjutanya dapat dilakukan potongan anatomi dan sekrup dapat diletakkan.
Potongan dibuat dengan melihat apakah potongan tersebut bergerak kesana
kemari serta kelengkapannya, dengan melihat tinggi rendahnya, untuk mencegah
kerusakan dari permukaaan artikulasio tersebut. engan menggunakan kasa spone
dapat diselipkan kedalam persendian pada tindakan akhir osteotomy, untuk menjaga
tulang rawan pada artikulasio tersebut. 4lecranon yang merupakan tempat
perlekatan otot trisep, dibalut dengan kasa basah sampai pada posteriornya, lalu
diikuti dengan mudah sampai pada supracondilus dan permukaan persendian.
$pabila terdapat fraktur pada proksimalnya, maka kita harus hati&hati karena disitu
terdapat nervus radialis yang melingkari persendian tersebut, dua per tiga dari distal
humerus.
"ujuan akhir yaitu rekonstruksi pada permukaan persendian. alam hal ini
membutuhkan kehati&hatian pada posisi anatomi dan ahli bedah yang sabar,.
#argmen sering dirotasikan dan diletakkan diantaranya pada posisi dari fragmen&
fragmen yang pecah dan pada posisi yang salah. ,ipatan 7lipatan dari kapsul sendi
yang besar dapat mengurangi serta membantu mempertahankan tekanan dari medial
ke lateral pada setiap fragmen dari trochlea dalam satu garis lurus. 0ati&hati
meletakkan sekrup kedalam fragmen satu ke yang lain karena dapat mempengaruhi
kestabilan dari tulang, dapat diperkirakan pada kedua fragmen baik itu medial dan
lateral fragment. Penulis lebih memilih untuk menggunakan 8./ cannul 2pipa kecil
yang dimasukkan kedalam rongga 3 daripada sekrup untuk melakukan fiksasi, selain
itu jika tulang mulai rapuh dia juga berfungsi membantu untuk membersihkan.
%annul tersebut juga membantu melepaskan sekrup dari medial ke lateral dan jika
ungkinkan dari lateral ke medial. 6etika meletakkan sekrup, hati&hati dan hindari
melakukan tindakan pada sulcus trochlearis dan fossa olecranon. 0al ini juga
mempengaruhi tempat plate selanjutnya dan tempat sekrup jadi keduanya tidak
boleh saling mempengaruhi.
,angkah selanjutnya, pada medial dan lateral kolumna yang membentuk
trochlea. engan membuat garis +&. milimeter untuk menyempurnakan tulang yang
akan direkonstruksi cukup kuat. Jika memungkinkan maka plate diletakkan di
medial dan posterolateral. $natomi tulang merupakan kontruksi yang baik dan
kontruksi yang kuat secara biomekanik. Plate bagian lateral sebisa mungkin
diletakkan lebih distal, seringnya membatasi tulang rawan persendian dari
capitellium. Pada cara ini, ujung sekrup bagian distal langsung diletakkan pada
bagian proksimal, untuk menghindari tulang rawan persendian, dan konstruksi yang
saling mengunci. $pabila lapisan tipis dari tulang pada fossa olecranon telah remuk
maka tidak perlu tindakan rekonstruksi, Pastikan bahwa kolumna lateral dan medial
itu masih saling melekat ke trochlea, perbaiki daerah segitiga distal humerus.
Perhatian telah ditingkatkan untuk mengamati kedua tulang pada daerah
proksimal, keduanya mungkin berhubungan langsung dengan peningkatan tekanan
yang ada. 9eski penulis tidak melaporakan komplikasi kelemahan pada bagian
proksimal yang luas pada tulang yang rendah, menurunkan resiko terhadap
biomekanik.
4lecranon dapat dikembalikan pada posisi awal dan persendian sesuai
dengan ruang lingkup gerak sendi. :erakan yang tegas dan stabil. $pabila terdapat
fraktur pada processus coroneideus dan pada bagian posterior yang tidak stabil,
dapat dilakukan fiksasi dengan mudah untuk mereduksi 4steotomi olecranon.
4lecranon merupakan tulang yang aman digunakan oleh ahli bedah sebagai metode
terpilih, dengan tujuan yang dapat dipastikan kestabilan ruang lingkup gerak
sendinya dan dapat dilanjutkan dengan penutupan fascia dan nervus ulnaris dapat
dipindah ke anterior 2depan3 diantara submuskuler dan subkutaneus 2tergantung dari
ukuran pasien dan pelaksana yaitu ahli bedah3. "ourni(uet dapat dilepaskan, agar
proses hemostasis dapat terjadi dan luka dapat ditutup sesuai dengan jahitan lapisan
kulitnya.
Post Operasi
Post Operasi : Pada lengan atas dapat dilakukan fleksi maksimal dengan
membentuk sudut ;/ sampai </ derajat, namun hal ini tergantung dari
banyaknya pembengkakan didaerah tersebut. ,engan dapat diangkat 2elevasi3
sampai batas jantung dan jari&jari tangan serta bahu dapat digerakkan.
Pemberian terapi antibiotik intravena dapat dilnjutkan selama 28 jam setelah
operasi selesai. $pabila pasien pasien merasa nyaman penggunaan antibiotik
tidak harus diberikan, tergantung dari ketentuan =umah Sakit.
Kontrol rutin :
Penulis mengamati pasien di poli selama */&*8 hari post operasi. Pada saat
berkunjung jahitan luka dapat diambil dan jika luka tersebut sudah baik, pasien
dapat dilakukan gerakan pada sendi siku. :erakan pasif pada sendi siku biasanya
tidak nyaman bagi penderita namun tidak menimbulkan nyeri. >ang paling penting
yaitu seorang bedah tulang juga harus memperhatikan secara klinis dan radiologis,
apakah fraktur tersebut terjadi penyatuan dan harus dilakukan secara rutin, biasanya
; sampai *2 minggu setelah operasi.
KOMPLIKASI
6omplikasi meliputi infeksi, kira&kira /&;? dari kasus yang ada termasuk
fraktur terbuka. 6ejadian paralysis nervus ulnaris yang terlambat telah dilaporkan
lebih tinggi yaitu sekitar *.?, tetapi penulis percaya bahwa presentase itu dapat
dikurangi dengan melakukan secara rutin transposisi anterior dari nervus ulnaris
ketika perangkat keras diletakkan disebelah medial. "idak adanya penyatuan 2non
union3 dari distal humerus lebih sering terjadi pada trauma dengan kecepatan
tinggi atau pada fiksasi yang kurang. 6ebanyakan pasien memenuhi tindakan
operasi dengan memperkuat fiksasi untuk mengurangi dari gejala. "idak adanya
penyatuan 4steotomy pada olecranon juga telah dilaporkan, tetapi penulis yakin
bahwa non-union tersebut jarang jika dilakukan tindakan osteotomy Chevron
dimana digunakan permukaan tulang yang besar dan juga dilakukan fiksasi yang
stabil.
"elah dilaporkan bahwa iritasi pada perangkat keras 2sekrup dan plate3 dapat
terjadi duakali pada plate dan sekrup atau fiksasi dari tindakan osteotomy
olecranon, telah dilaporkan sekitar ./? dari kasus yang ada. Jika ini terjadi, kondisi
seperti ini memenuhi untuk dilakukan pembersihan dari perangkat keras dan diikuti
dengan penyatuan. 6ejadian ini sering terjadi jika, perangkat keras ini digunakan
untuk tindakan osteotomy olecranon yang dapat menyebabkan rasa sakit ketika
sendi siku diistirahatkan pada permukaan yang keras. "iga puluh persen dari
banyaknya pasien, penulis menggunakan balutan sebagai fiksasi untuk memperbaiki
tekanan yang ada pada tindakan 4steotomy olecranon.
6ehilangan dari fiksasi harus dicari penyebabnya. 4steoporosis, pada
daerah yang lemah atau yang tidak kuat, pasien yang tidak mampu terhadap
tekanan, dan pasien infeksi, semua harus dicari etiologinya. "erapinya tergantung
dari penyebabnya. Jika fiksasi berkurang dapat menyebabkan 4steoporosis atau
pasien tidak mampu terhadap tekanan, sehingga tidak memenuhi pemeriksaan lebih
lanjut untuk penyatuan tulang maka alternative biaya dapat dipertimbangkan
dengan baik. Jika pasien ada peningkatan nyeri dan penurunan ruang lingkup gerak
sendi, dan pada pemeriksaan radiology terdapat fraktur dan fragmen tulang yang
lepas, tidak adanya penyatuan dapat terjadi apabila tidak ada pengaruh lain yang
ada. $pabila fiksasi itu tidak ada tanpa infeksi, tindakan total $rthroplasty pada
sendi siku dapat dipertimbangkan.
HASIL AKHIR DAN PRONOSIS
0asil akhir telah menunjukkan peningkatan yang dramatis sejak +/ tahun
yang lalu karena adanya peningkatan tehnik pembedahan serta alat&alat. 'amun,
yang paling penting adalah memberikan informed consent pada pasien bahwa
hasil akhir untuk tindakan operatif pada sendi siku tidak mungkin seperti orang
normal. "ujuannya lebih diutamakan pada pengembalian fungsi dari sendi siku
tersebut dapat mendekati seperti orang normal. apat menjalankan aktivitas
sehari&hari dengan kemampuan fleksi sendi siku antara +/ derajat hingga *+/
derajat. 0asil $khir ini juga harus didukung oleh asupan makanan yang cukup
dan kebersihan individu dari pasien. 6emampuan penderita untuk melakukan
gerakan e5tensi lebih mudah dibanding melakukan gerakan fleksi dan
kemampuan penderita untuk melakukan gerakan pronasi lebih mudah daripada
melakukan gerakan supinasi.
0asil akhir gerakan yang dapat diperoleh tergantung dari derajat dari luka
awal penderita dan keberhasilan memperbaiki dari stabilitas gerakan awal. ,uka
dengan kecepatan yang sangat tinggi 2seperti luka tembak, luka akibat tabrakan
motor dari samping, luka akibat kecelakaan motor dengan keceptan yang tinggi3
akibatnya banyak jaringan kulit yang mengalami kerusakan dan ini dapat
menimbulkan jaringan skar dikemudian hari, yang mana jaringan ini dapat
membatasi dari gerakan sendi. 1eberapa kasus melaporkan bahwa pelepasan
kapsul pada saat awal fiksasi pada trauma dengan kecepatan yang tinggi pada
fraktur distal humerus memerlukan waktu yang lebih lama untuk melakukan
gerakan sendi.)ntuk pengembalian gerakan fleksi pertama kali biasanya
memerlukan waktu 2&8 bulan, dan untuk gerakan ektensi membutuhkan waktu
lebih lama lagi yaitu *2 bulan setelah terjadinya trauma luka tersebut. ilakukan
e5tensi secara dinamik pada lengan yang patah dapat memberikan hasil yang baik
pada akhir e5tensi, dan telah menunjukkan beberapa keuntungan.
Jumlah evaluasi hasil akhir sesuai dari rencana yang ada, tetapi pada
umumnya pada luka dengan kecepatan rendah, hasil akhir yang dapat diperoleh
*. sampai *8/ derajat gerakan sendi dengan gerakan supinasi penuh dan pronasi
serta tidak adanya nyeri atau dengan disertai nyeri yang minimal. Pada luka
dengan kecepatan yang lebih tinggi, hasil akhirnya sulit untuk diharapkan lebih
optimal. 1iasanya sekitar 2.? pasien mengeluh nyeri saat beraktivitas.
9enariknya, rasa sakit itu tidak ada hubungan secara langsung dengan kekuatan
dari trauma atau hasil akhir dari ruang lingkup gerak sendi itu sendiri.
HARAPAN DAN KONTRO!ERSI
"erapi pada fraktur ini terus menerus akan disusun dan berkembang. $rthroplasty
total pada sendi siku yang pertama kali, ditingkatkan dan dikembangkan hingga
diterima dan ditingkatkan lebih baik lagi, dan dapat mendatangkan keuntungan
Jika kita tidak memperhatikan, kemajuan tekhnologi yang berkembang, fraktur
seperti ini akan terus menerus berkembang dan sebanding dengan tantangan ahli
bedah untuk memberikan terapi. $pabila kita sebagai dokter bedah berhati&hati
dalam melakukan tindakan dan mempunyai perencanaan pre 4perasi yang baik,
serta dapat memperbaiki secara anatomi dan fungsional, maka dapat mencapai
hasil yang dapat diterima.
:ambar * @ #raktur supracondilus humerus, gambaran anatomi. "rochlea
berada pada ;&A derajat
:ambar 2 @ #raktur supracondilus humerus, gambaran anatomi. 6etika
didekatkan trochlea mirip seperti kumparan
:ambar + @ #raktur supracondilus humerus, gambaran anatomi. 6olumna
medial dan lateral dihubungkan oleh trochlea, bentuknya mirip segitiga di bagian
distal humerus. ,okasi dari sulcus nervi ulnaris berada di medial dari tulang dan
lokasi sulcus nervi radialis berada di proksimal tulang.
:ambar 8 @ Bncisi dibuat sepanjang .cm dari proksimal tulang pada
garis tengah ulnar, potong disebelah medial olecranon dan kembali ke garis
tengah bagian belakang sampai kira&kira *. 7 2/ cm diatas sendi siku.