Anda di halaman 1dari 3

SURAT PERNYATAAN

Nomor : 287/SMPIT-AU/VII/2014
Saya bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: H. SARI EFENDI, S.Pd

NIP

:-

Pangkat / Gol. Ruang

:-

Tempat Tugas

: SMP IT AL-USWAH

Jabatan

: Kepala Sekolah SMP IT AL-USWAH

Dengan ini menyatakan :


Nama

: RUSLINA, S.Pd

NIP

: 197210162008012006

Pangkat / Gol. Ruang

: III/b

Tempat Tugas

: SMP IT AL-USWAH

Jabatan

: Guru

Bidang Studi

: Matematika

Benar Guru saya yang memiliki beban kerja 4 jam per minggu sesuai dengan
sertifikat pendidik dan sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun
2008 Tentang Guru.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, mengingat
sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari surat pernyataan ini tidak benar
yang mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia dituntut sesuai
dengan perundang-undangan yang berlaku.
Sei Jernih, 15 Juli 2014
Mengetahui
Kepala Sekolah / UPTD

NIP..

Kepala Sekolah

H. SARI EFENDI, S.Pd

CONTOH PERNYATAAN
PENERIMA

SURAT PERNYATAAN

Saya bertanda tangan di bawah ini :


Nama

: .........................

NIP

: .........................

Pangkat / Gol. Ruang

: .........................

Tempat Tugas

: ....

Jabatan

: Guru

Bidang Studi

: .........................

Dengan ini menyatakan bahwa saya Guru yang memiliki beban kerja ....... jam
per minggu sesuai dengan sertifikat pendidik dan sesuai dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 74 Tahun 2008 Tentang Guru.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, mengingat
sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari surat pernyataan ini tidak benar
yang mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia dituntut sesuai
dengan perundang-undangan yang berlaku.
........., ........................... 2014
Mengetahui
Kepala Sekolah / UPTD

Yang Menyatakan

Materai
6000

NIP..

................................
NIP. .................................

KOP SEKOLAH

CONTOH PERNYATAAN
DAPODIK

SURAT PERNYATAAN DATA DAPODIK


Nomor : .....................................
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

NIP

Pangkat/Golongan
Jabatan

:
: Kepala Sekolah .........................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa seluruh data yang telah


dikirim ke Kementrian Pendidikan dan Kebudayaan Republik
Indonesia melalui entri data pada aplikasi Data Pokok Pendidikan
(DAPODIK) oleh operator sekolah saya sudah benar sesuai dengan
kondisi riil yang ada di sekolah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya,


mengingat sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari surat
pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian negara,
maka saya bersedia dituntut sesuai dengan perundang-undangan
yang berlaku.
........., ........................... 2014
Mengetahui
Kepala Sekolah / UPTD

Yang Menyatakan

Materai
6000

NIP..

................................
NIP. .................................