Anda di halaman 1dari 46

KONSEP DASAR

PENGKAJIAN
KEPERAWATAN
By : Afiyah Sri Harnany, M.si
1
Proses Keperawatan
Pengkajian
Diagnosa
Perencanaan
Implementasi
Evaluasi
2
Pengkajian Keperawatan
Effendy, 1995
pemikiran dasar dari proses keperawatan
untuk mengumpulkan informasi atau data klien,
mengidentifikasi, mengenali masalah, kebutuhan
kesehatan dan keperawatan klien (fisik, mental, sosial dan
lingkungan)

Mc Farland & mc Farlane, 1997
mengumpulkan data objektif dan subjektif dari klien
mencakup klien, keluarga, masyarakat, lingkungan, atau
kebudayaan.
3
Pengkajian Keperawatan
Dongoes, 2000
pengumpulan data pasien
secara sistematis, meliputi fisik, psikologi,
sosiokultural, spiritual, kognitif, kemampuan
fungsional, perkembangan ekonomi dan gaya
hidup.
melalui wawancara, pengumpulan riwayat
kesehatan, pemeriksaan fisik, laboratorium dan
diagnostik, dan review catatan sebelumnya.


4
Perhatian selama pengkajian :
Pahami keseluruhan situasi klien
Informasi lengkap : masa lalu, saat ini &
potensi masalah klien (Gordon, 1987;1994)
klien sebagai sumber informasi primer.
Sumber informasi sekunder
Tahap pertumbuhan dan perkembangan
klien
Menjaga privasi klien
Menjaga rahasia klien
5
Pengkajian yang sistematis :
A. Pengumpulan Data
B. Analisis Data
C. Prioritas Masalah

6
A. PENGUMPULAN DATA
Sistematis untuk menentukan masalah-
masalah, serta kebutuhan-kebutuhan
keperawatan dan kesehatan klien
Dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit
(initial assessment)
Selama klien dirawat secara terus-menerus
(ongoing assessment)
Pengkajian ulang untuk menambah /
melengkapi data (re-assessment).
7
TUJUAN PENGUMPULAN DATA
Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan
klien
Menentukan masalah keperawatan dan kesehatan
klien
Menilai keadaan kesehatan klien
Membuat keputusan yang tepat dalam menentukan
langah-langkah beriutnya.


8
KARAKTERISTIK DATA

1. Lengkap
2. Akurat dan nyata
3. Relevan
9
Sumber Data

1. Klien sendiri sebagai sumber data utama (primer)
2. Orang terdekat
3. Catatan klien
4. Riwayat penyakit
5. Konsultasi
6. Hasil pemeriksaan diagnostik
7. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya
8. Perawat lain
9. Kepustakaan

10
Jenis Data
1. Data Objektif
Pengukuran dan pemeriksaan dengan
menggunakan standart yang berlaku
Inspeksi, Auskultasi, Palpasi, Perkusi

2. Data Subjektif
Keluhan-keluhan yang disampaikan oleh klien,
misalnya rasa nyeri, pusing, mual, ketakutan,
kecemasan, ketidaktahuan, dll.
Dengan wawancara/anamnesa

11
Metode Pengumpulan Data
1. Wawancara (interview)
2. Pengamatan (observasi)
3. Pemeriksaan fisik (pshysical assessment)
4. Pemeriksaan penunjang
5. Studi dokumentasi.

12
1. WAWANCARA
Tanya-jawab berkaitan dengan masalah klien
(anamnesa)
memperoleh data tentang masalah kesehatan dan
keperawatan klien,
menjalin hubungan antara perawat dengan klien
membantu klien memperoleh informasi
berpartisipasi dalam identifikasi masalah dan tujuan
keperawatan
menentukan investigasi lebih lanjut

NERS

KOMUNIKASI TERAPEUTIK

13

Tahapan wawancara / komunikasi :

1. Tahap Awal / Prainteraksi
Memperkenalkan diri, mengatur posisi,
menyampaikan tujuan

2. Isi / tahap kerja
Mengumpulkan informasi / data

3. Terminasi
Mengakhiri dg sopan, menyampaikan hasil
wawancara, diskusi rencana tindakan &
pemeriksaan fisik lanjutan

14
Hal-hal yang perlu diperhatikan
dalam wawancara

1. Menerima keberadaan klien
2. Memberikan kesempatan menyampaikan
keluhan
3. Membuat rasa aman dan nyaman bagi klien
4. Perawat harus bersikap tenang, sopan dan penuh
perhatian
5. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
6. Tidak bersifat menggurui

15
Lanjutan....

7. Memperhatikan pesan yang disampaikan
8. Mengurangi hambatan-hambatan
9. Posisi duduk yang sesuai (berhadapan, jarak
tepat/sesuai, cara duduk)
10. Menghindari adanya interupsi
11. Mendengarkan penuh dengan perasaan
12. Memberikan kesempatan istirahat kepada klien

16
Hambatan wawancara
Internal
1. Pandangan atau pendapat yang berbeda
2. Penampilan klien berbeda
3. Klien cemas, nyeri, atau kondisinya menurun
4. Klien tidak ingin mendengar tentang sesuatu hal
5. Klien tidak senang dengan perawat, atau sebaliknya
6. Perawat tidak fokus ke pasien
7. Perawat sedang merencanakan pertanyaan selanjutnya
8. Perawat merasa terburu-buru dan gelisah
17
Hambatan wawancara
External

1. Suara lingkungan gaduh : TV, radio, dll
2. Kurangnya privacy
3. Ruangan tidak memadai
4. Interupsi atau pertanyaan dari perawat lain
18
Inti Wawancara
Untuk mendapatkan data subjektif ttg status
kesehatan/perawatan pasien yang memberikan
gambaran masalah kesehatan aktual maupun
potensial pasien
Aspek yang dikaji :
1. Data biografi
2. Pola sehat sakit
3. Pola pemeliharaan kesehatan
4. Pola hubungan kekerabatan
5. Ringkasam

19
20
Pola Sehat Sakit
Alasan masuk RS
Status kesehatan sekarang
Status kesehatan dahulu
Status kesehatan keluarga
Status kesehatan fisiologis
Pertimbangan
perkembangan
Pola Pemeliharaan Kesehatan
Keyakinan terhadap kesehatan
Kebiasaaan pribadi
Pola tidur dan terjaga
Pola aktifitas dan olahraga
Pola rekreasi
Pola koping dan stress
Pola sosio ekonomi
Pola kesehatan lingkungan
Pola kesehatan kerja
Pola hubungan kekerabatan
Konsep diri
Pengaruh budaya, spiritual dan agama
Pola seksual dan reproduksi
Pola dukungan sosial
Status ekonomi
Untuk membantu klien dalam mengutarakan
masalah / keluhannya secara lengkap
dianjurkan analisis simptom PQRS
21
22
2. PENGAMATAN / OBSERVASI
Mengamati perilaku dan keadaan klien
Menggunakan penglihatan dan alat indra
lainnya, melalui rabaan, sentuhan dan
pendengaran
Bertujuan untuk mengumpulkan data
tentang masalah yang dihadapi klien
23
Hal-hal yang perlu diperhatikan
dalam melakukan observasi adalah :
1. Tidak selalu dijelaskan secara terinci apabila akan
meningkatkan kecemasan klien
2. Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual
klien
3. Hasilnya didokumentasikan

24
3. PEMERIKSAAN FISIK
a. Inspeksi
pemeriksaan
dengan cara
melihat atau
melakukan
observasi
terhadap
keadaan klien.
Tujuan dari
teknik ini ialah
mendeteksi
tanda-tanda fisik
yang
berhubungan
dengan status
fisik.
Teknik inspeksi
dilakukan ketika
pertama kali
bertemu klien
dan yang diamati
yaitu tingkah
laku dan keadaan
tubuh klien serta
hal umum dan
khusus.
25
Fokus pemeriksaan

Ukuran tubuh,
Warna,
Bentuk,
Posisi,
Kesimetrisan,
Penonjolan / bengkak.

26
Langkah kerja :
Atur pencahayaan yg cukup
Atur suhu & suasana ruangan nyaman
Posisi pemeriksa sebelah kanan pasien
Buka bagian yg diperiksa
Perhatikan kesan pertama pasien : perilaku,
ekspresi, penampilan umum, pakaian, postur tubuh
& gerakan dg waktu cukup.
Lakukan inspeksi scr sistematis, bila perlu
bandingkan bagian sisi tubuh pasien.
Lakukan perkusi secara sistematis sesuai dengan
keperluan.
27
3. PEMERIKSAAN FISIK
b. Palpasi

Teknik pemeriksaan fisik dengan sentuhan, rabaan
maupun sedikit tekanan pada bagian tubuh yang
akan diperiksa dan dilakukan secara teroganisir
dari satu bagian ke bagian yang lain.
Tujuan dari pemeriksaan ini adalah
mendeterminasi ciri-ciri jaringan atau organ. Dapat
dilakukan bersamaan dengan teknik inspeksi dan
perkusi.
28
Fokus pemeriksaan

Temperatur
Turgor
Bentuk
Kelembaban
Vibrasi
Ukuran
oedem
krepitasi
tumor
29
Teknik palpasi dibagi menjadi :
Palpasi
ringan
Caranya: ujung-ujung jari pada satu/dua tangan digunakan
secara simultan.Tangan diletakkan pada area yang dipalpasi,
jari-jari ditekan kebawah perlahan-lahan sampai ada hasil.
Palpasi dalam
(bimanual)
Caranya: untuk merasakan isi abdomen, dilakukan dua
tangan.Satu tangan untuk merasakan bagian yang dipalpasi,
tangan lainnya untuk menekan ke bawah. Dengan Posisi rileks,
jari-jari tangan kedua diletakkan melekat pd jari2 pertama.
30
Langkah kerja :
Daerah yg diperiksa bebas dari gangguan yg menutupi
Cuci tangan dan yakin tangan hangat tidak dingin
Beritahu pasien tentang prosedur & tujuannya
Dikerjakan semua jari tp telunjuk dan ibu jari > sensitif.
u/ mendeterminasi bentuk dan struktur organ gunakan jari 2,3, dan 4
bersamaan.
U/ palpasi abdomen gunakan telapak tangan, beri tekanan ringan dg jari
Lakukan perabaan scr sistematis , u/ menentukan ukuran, bentuk,
konsistensi & permukaan :
1. Jari telunjuk dan ibu jari --> menentukan besar/ukuran
2. Jari 2,3,4 bersama --> menentukan konsistensi dan kualitas benda
3. Jari dan telapak tangan --> merasakan getaran
4. Sedikit tekanan --> menentukan rasa sakit
31
3. PEMERIKSAAN FISIK
c. Perkusi

Pemeriksaan dengan cara mengetuk.
Tujuan pemeriksaan perkusi yaitu menentukan batas-
batas organ atau bagian tubuh
Dengan cara merasakan vibrasi yang ditimbulkan
akibat adanya gerakan yang diberikan ke bawah
jaringan (udara, cairan, atau zat padat).



32
Fokus pemeriksaan

Timpani (lambung)
Sonor (paru)
Hipersonor (px emfisema)
Redup (paha)
Pekak (hepar)


33
Langkah kerja :
1. Area terbuka
2. Luruskan jari tengah tangan kiri, tekan bag. Ujung
jari dan letakkan dgn kuat pada permukaan
diperkusi.
3. Upayakan jari jari yg lain tidak menyentuh
permukaan, konsisten pd permukaan yg diperkusi.
4. Lenturkan jari tengah tangan kanan ke atas dgn
lengan bawah relaks.
5. Pertahankan kelenturan tangan pada pergelangan
tangan.
6. Lakukan ketukan dg ujung jari tengah kanan diatas
jari kiri, dg lentur dan cepat, dg menggunakan
pergerakan pergelangan tangan.
34
3. PEMERIKSAAN FISIK
d. Auskultasi


pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan menggunakan
alat bantu yaitu stetoskop dengan tujuan
pemeriksaannya adalah untuk dapat mendengar bunyi
jantung, paru-paru, bunyi usus serta untuk mengukur
tekanan darah dan nadi.
35
Fokus pemeriksaan
Vesikuler
Bronkial
Ronki/ mengi (wheezes)
Krepitasi
Gesekan plura
Bising usus
DDJ
Heart Rate
36
Bagian-bagian stetoskop :
Ear Pieces -->
dihubungkan dengan
telinga
Sisi Bell (Cup) -->
pemeriksaan thorak
atau bunyi dengan nada
rendah
Sisi diafragma
(Membran) -->
Pemeriksaan abdomen
atau bunyi dengan nada
tinggi.

Ear Pieces
Binaural
Pipa dari
kater/plastik
Palang
Penekan
37
Langkah kerja :
Lakukan pengkajian dalam ruangan yang tenang
dan nyaman
Pasang bagian telingan (ear piece) di telinga
Pastikan stetoskop benar-benar terpasang tepat di
telinga dan tidak menimbulkan rasa sakit
Pastikan aksis longitudinal telinga luar dengan ear
piece benar-benar tepat
Pilih bagian diafragma atau bel tergantung pada
apa yang akan di dengar
38
Pendekatan pengkajian fisik
1. Head-to-toe
2. ROS (Review of System)
3. Pola fungsi kesehatan (Gordon )
4. Studi dokumentasi :
Rekam Medik
Pemeriksaan laboratorium
Rontgen


39
B. ANALISIS DATA
Kemampuan kognitif dalam pengembangan daya
berfikir dan penalaran yang dipengaruhi oleh latar
belakang ilmu dan pengetahuan, pengalaman,
dan pengertian keperawatan.
Kemampuan mengkaitkan data dan
menghubungkan data tersebut dengan konsep,
teori dan prinsip yang relevan untuk membuat
kesimpulan dalam menentukan masalah
kesehatan dan keperawatan klien.
40
Dasar analisis :
1. Anatomi fisiologi
2. Patofisiologi penyakit
3. Mikrobiologi parasitologi
4. Farmakologi
5. Ilmu perilaku
6. konsep-konsep (manusia, sehat-sakit,
keperawatan, dll)
7. Tindakan dan prosedur keperawatan
8. Teori-teori keperawatan
41
Pedoman analisis data :
1. Menyusun kategorisasi data secara sistematis dan
logis
2. Identifikasi kesenjangan data
3. Menentukan pola alternatif pemecahan masalah
4. Menerapkan teori, model, kerangka kerja, nrma
dan standart, dibandingkan dengan data senjang
5. Identifikasi kemampuan dan keadaan yang
menunjang asuhan keperawatan klien
6. Membuat hubungan sebab akibat antara data
dengan masalah yang timbul.
42
Cara analisis data :
1. Validasi data, teliti kembali data yang telah
terkumpul
2. Mengelompokkan data berdasarkan kebutuhan
bio-psiko-sosial dan spiritual
3. Membandingkan dengan standart
4. Membuat kesimpulan tantang kesenjangan
(masalah keperawatan) yang ditemukan
43
C. PRIORITAS MASALAH
Hirarki Maslow , salah satu rujukan
Kebutuhan fisiologi
Aman-nyaman
Cinta-memiliki
harga diri
aktualisasi diri.
44
Jangan lupa
didokumentasikan..!

45
46