Anda di halaman 1dari 6

LAPORAN KASUS BEDAH

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. Yulius Adhi. N
Umur : 43 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Katolik
Pendidikan : SU

No.! : "#"$%&%
Suku 'angsa : Ja(a
asuk )S : 3 aret #$$* +ukul #$.$%
'angsal : A3
II. ANAMNESA
Autoanamnesa dengan +enderita, tanggal %4 aret #$$* +ukul %%.$$ -.' di
/angsal A3
Keluhan Utama : ru0ukan )SU Panti -ilasa Semarang dengan trauma dada
dengan sesak na+as
Riwayat Penyakit Sekarang
4 0am se/elum masuk rumah sakit +enderita mengalami ke1elakaan di 0alan
'arito, +enderita mem/on1eng se+eda motor dengan ke1e+atan tinggi,
memakai helm standar. Karena ada lu/ang di tengah 0alan 2ang tidak /isa
dihindari maka motor 2ang dikendarai +enderita ter+erosok ke dalam lu/ang
kemudian 0atuh miring ke kiri. Penderita 0atuh dengan /agian dada
menghantam stang se+eda motor se/elah kanan terle/ih dahulu, kemudian
+enderita ter0atuh ke sam+ing dengan kaki kiri tertindih se+eda motor. Pada
saat 0atuh helm +enderita tidak terle+as, teta+i +enderita +ingsan, mual 3-4,
muntah 3-4, n2eri ke+ala 3-4. Penderita kemudian di/a(a ke )SU !itarum, di
)SU !itarum +enderita sadar teta+i mengeluh sesak na+as, n2eri +ada dada
%
se/elah kanan, n2eri +ada tangan kiri dan +aha kiri. Karena sesak na+as
/ertam/ah /erat kemudian +enderita di ru0uk ke )S. 5r. Kar2adi.
5i )S5K +enderita di 6oto dada kemudian dikatakan terda+at 1airan +ada dada
se/elah kiri sehingga +erlu dilakukan +engam/ilan 1airan, kemudian dilakukan
+engam/ilan 1airan dengan menggunakan selang, dan dida+atkan 1airan
/er(arna merah.
Riwayat Penyakit Dahulu
)i(a2at 5, 7i+ertensi, Asma, Pen2akit Jantung, 8in0al disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Sosial Ekonomi
Penderita se/agai PNS di 5inas Kesehatan Ungaran, istri 0uga se/agai PNS.
em+un2ai # orang anak 2ang /elum mandiri. 'ia2a +engo/atan ditanggung
Askes.
Kesan : sosial ekonomi 1uku+
II. PEMERIKSAAN FISIK
Status +resens tanggal %4 aret #$$*, +ukul %%.$$ -.'
Kesan Umum : sadar, kurang akti6, sesak 394
Tanda :ital
Tekanan darah : %#$;<$mm7g
Nadi : <<= ; menit, isi dan tegangan 1uku+
)) : #4= ; menit
Suhu : 3>,# !
Ke+ala : eso1e+hal, turgor dahi 1uku+
ata : !on0ungti:a +al+e/ra anemi -;-, s1lera ikterik -;-
7idung : Na6as 1u+ing hidung 3-4, e+istaksis 3-4
ulut : Sianosis 3-4, gusi /erdarah 3-4
Tenggorok : ?aring hi+eremis 3-4
Leher : J@P )-#, trakea di tengah, +em/esaran nnll 3-4.
#
5ada : . : simetris, tam+ak /ekas luka +ada hemithora= de=tra S.! 3 linea
medialis sinistra ukuran "=4 1m, de6ormitas 3-4, ter+asang -S5
+ada S.! @. linea a=ilaris anterior hemithoraks dekstra, rem/esan
darah 3A4.
Pa : n2eri tekan 3-4, n2eri tekan sum/u 3-4
Paru :
Jantung : .ns+eksi : .ktus kordis tidak tam+ak
Pal+asi : .ktus kordis tera/a # 1m se/elah lateral linea
medio1la:ikula sinistra, tidak kuat angkat,
tidak mele/ar.
Perkusi : Kon6igurasi 0antung /ergeser ke kiri
Auskultasi : % B #, A%C A#, P% C P#, 'ising 3-4,
8allo+ 3-4
Paru 9 +aru : .ns+eksi : simetris statis dinamis
Pal+asi : stem 6remitus sinistra D de=tra
Perkusi : sonor seluruh la+angan +aru
Auskultasi : suara 5asar : :esikuler
suara Tam/ahan : )onkhi 3-;-4
-heeEing 3-;-4

A/domen : .ns+eksi : datar, :enektasi tidak ada
Pal+asi : he+ar dan lien tak tera/a
Perkusi : t2m+ani, +ekak sisi 3A4 normal, +ekak alih 3-4
Auskultasi : /ising usus 3A4 normal.
Anggota 8erak Su+
or
.n6
or
Akral dingin : -;- -;-
Sianosis : -;- -;-
Fedema : -;- -;-
3
Ter+asang s+alk : -;- -;A
Status lokalis
)egio Thorakalis anterior de=tra
. : simetris, tam+ak 0e0as +ada hemithora= kanan S.! 3 linea medialis de=tra
ukuran "=4, de6ormitas 3-4, ter+asang -S5 +ada S.! @. linea a=ilaris
anterior hemithoraks kanan, rem/esan darah 3A4.
Pa : n2eri tekan 3-4, n2eri tekan sum/u 3-4
-S5 : Produksi 3A4 G %$$ 11,(arna merah.
Undulasi 3A4
'u//le air 3A4
)egio 6emoris sinistra
. : de6ormitas 3A4 /eru+a +emendekan # 1m, tam+ak /engkak 3A4,
angulasi 3A4 di %;3 tengah regio 6emoris anterior sinistra
Pa : N2eri tekan 3A4 di %;3 tengah regio 6emoris de=tra, N2eri sum/u 3A4,
+era/aan hangat, sensi/ilitas 3A4 N, Pulsasi A. 5orsalis +edis 3A4,
+ulsasi A. ti/ialis +osterior 3A4
o:ement : 8erak akti6 terganggu +asien menolak karena sakit.
8erak +asi6 terganggu +asien menolak karena sakit.
)F : gerak ter/atas karena sakit +asien menolak

Pengukuran
5e=tra Sinistra
Pan0ang klinis <3 1m <% 1m
Pan0ang Anatomis >< 1m >* 1m
. 'r2ant triangle sama kaki sama kaki
Kesan : +emendekan e=tremitas sinistra di /a(ah tro1anter ma2or
4
III. DIAGNOSIS SEMENTARA
- Trauma thora= hemithora= de=tra +ost -S5
- ?raktur 6emur sinistra%;3 tengah tertutu+ non kom+likata.
IV. DAFTAR MASALAH
Trauma thoraks hemithorax dextra post WSD
Ass : a(asi tanda-tanda in6eksi
.nitial +lans :
5= : S : -
F : -H- ?oto Thora= AP dan )ight Lateral de1u/itus, '8A, darah
rutin
)= : - .n6us Na!l $.&I #$ tts ;menit
- F# 3 liter ; menit nasal kanul 0ika sesak
- 1e6ota=im 3 = %g
- Asam me6enamat 3 = "$$ mg
- ranitidin %$ mg .@
= : - Penga(asan keadaan umum, tanda :ital, +roduksi, undulasi dan
/u//le air +ada -S5
J= : - en0elaskan ke+ada keluarga +enderita tentang +en2akit dan
+engelolaann2a
No 5a6tar asalah Akti6 Tanggal No 5a6tar asalah Pasi6 Tanggal
%.
#
Trauma thoraks
hemithora= de=tra
+ost -S5
?raktur 6emur
sinistra%;3 tengah
tertutu+ non
kom+likata
%4-$3-#$$*
%4-$3-#$$*
"
Fraktur femur dextra !" tengah tertutup non komplikata
5= : S : Anamnesis
F : H-6oto 6emur 5e=tra AP ;Lateral
T= : )a(at luka
F
#
3 L;nt Nasal kanul
.n0eksi Analgetik
.n6us )L #$ tts ;mnt
)e+osisi, 6i=asi ,imo/ilisasi, reha/ilitasi
= : Keadaan umum ,kesadaran, tanda :ital, tanda-tanda kom+likasi 6raktur.
J= : en0elaskan ke+ada +enderita dan keluarga /ah(a +enderita mengalami
+atah tulang +aha , dan hrus dilakukan +en2am/ungan agar da+at /er6ungsi
kem/ali.
en0elaskan kemungkinan kom+likasi 2ang da+at ter0adi dan usaha
+enanganann2a.
*