Anda di halaman 1dari 16

LAMPIRAN B

Tabel Kuesioner Aktifitas Pergerakan Penduduk Perumahan Rahmi Permai. Tanggal : 18 Oktober 2011
Nama Kepala Keluarga :
Alamat :
S. Motor Mobil Pergi Pulang
Ket
Waktu Berpergian
(WIB)
Kendaraan Yang
digunakan No. Status
Jenis
Kelamin
(P/L)
Umur
(Thn)
Jenis Pekerjaan
Jumlah
Aktifitas
Per Hari
Asal Lokasi Tujuan Lokasi Alasan Aktifitas
Jarak
Tempuh Ke
Lokasi (KM)
Bersambung..
S. Motor Mobil Pergi Pulang
Jumlah
Aktifitas
Per Hari
No. Status
Jenis
Kelamin
(P/L)
Umur
(Thn)
Jenis Pekerjaan Ket
A.n. Kepala Keluarga
Asal Lokasi Tujuan Lokasi Alasan Aktifitas
Kendaraan Yang
digunakan
Jarak
Tempuh Ke
Lokasi (KM)
Waktu Berpergian
(WIB)
( )
S. Motor Mobil Pergi Pulang
1 Ayah L 42 PNS 5 Rumah Kantor Kerja 5 Km 7.45 12.30
Kantor Rumah Istirahat 5 Km 12.30 14.00
Rumah Warkop Minum Kopi 3 Km 14.00 14.30
Warkop Kantor Kerja 1 Km 14.30 15.00
Kantor Rumah Pulang Kantor 5 km 15.00 16.45
2 Ibu P 36 IRT 2 Rumah Pasar Belanja 1 Km 09.00 10.00
Pasar Rumah Masak 1 Km 10.00 12.00
3 Anak L 22 Mahasiswa 3 Rumah Kampus Kuliah 10 Km 8.30 15.00
Kampus Rumah Pulang 10 km 15.00 16.00
4 Anak L 18 Pelajar 2 Rumah Sekolah Belajar 6 Km 7.30 14.00
Sekolah Rumah Belajar 6 Km 14.00 14.30
Jumlah
Aktifitas
Per Hari
No. Status
Jenis
Kelamin
(P/L)
Umur
(Thn)
Jenis Pekerjaan Ket
Dan Seterusnya Tergantung Aktifitas.
Dan Seterusnya Tergantung Aktifitas.
Dan Seterusnya Tergantung Aktifitas.
Dan Seterusnya Tergantung Aktifitas.
Asal Lokasi Tujuan Lokasi Alasan Aktifitas
Kendaraan Yang
digunakan
Jarak
Tempuh Ke
Lokasi (KM)
Waktu Berpergian
(WIB)
LAMPIRAN B
Tabel Kuesioner Aktifitas Pergerakan Penduduk Perumahan Arun. Tanggal : 18 Oktober 2011
Nama Kepala Keluarga :
Alamat :
S. Motor Mobil Pergi Pulang
Ket
Kendaraan Yang
digunakan
Jarak
Tempuh Ke
Lokasi (KM)
Waktu Berpergian
(WIB) Asal Lokasi Tujuan Lokasi Alasan Aktifitas
Jumlah
Aktifitas
Per Hari
No. Status
Jenis
Kelamin
(P/L)
Umur
(Thn)
Jenis Pekerjaan
Bersambung..
S. Motor Mobil Pergi Pulang
Kendaraan Yang
digunakan
Jarak
Tempuh Ke
Lokasi (KM)
Waktu Berpergian
(WIB)
Ket
A.n. Kepala Keluarga
No. Status
Jenis
Kelamin
(P/L)
Umur
(Thn)
Jenis Pekerjaan
Jumlah
Aktifitas
Per Hari
Asal Lokasi Tujuan Lokasi Alasan Aktifitas
( )
LAMPIRAN B
Tabel Kuesioner Aktifitas Pergerakan Penduduk Perumahan Meusara Agung. Tanggal : 18 Oktober 2011
Nama Kepala Keluarga :
Alamat :
S. Motor Mobil Pergi Pulang
Ket
Kendaraan Yang
digunakan
Jarak
Tempuh Ke
Lokasi (KM)
Waktu Berpergian
(WIB) Asal Lokasi Tujuan Lokasi Alasan Aktifitas
Jumlah
Aktifitas
Per Hari
No. Status
Jenis
Kelamin
(P/L)
Umur
(Thn)
Jenis Pekerjaan
Bersambung..
S. Motor Mobil Pergi Pulang
Kendaraan Yang
digunakan
Jarak
Tempuh Ke
Lokasi (KM)
Waktu Berpergian
(WIB)
Ket
A.n. Kepala Keluarga
No. Status
Jenis
Kelamin
(P/L)
Umur
(Thn)
Jenis Pekerjaan
Jumlah
Aktifitas
Per Hari
Asal Lokasi Tujuan Lokasi Alasan Aktifitas
( )
LAMPIRAN A.3.3
Note :
Form Lembaran ini di isi oleh masing-masing Anggota Keluarga yang menetap dalam satu rumah. Atas Ketersediaan Saudara saya ucapkan terima kasih.
Tabel Kuesioner Aktifitas Pergerakan Penduduk Perumahan Tanggal :
1. Nama Responden :
2. Alamat :
INFORMASI PERJALANAN/AKTIFITAS MASING-MASING ANGGOTA KELUARGA DALAM SATU HARI ( DI ISI SESUAI DENGAN NOMOR YANG ADA PADA KOLOM 2,3 DAN 4 )
- Kolom 1 (Silahkan Beri Tanda Silang) - Kolom 2 ( Pilih sesuia dengan nomor)
Jenis Kelamin : Asal Dan Tujuan (Pilih Nomor) :
Laki-Laki (1) Rumah
Perempuan (2) Kantor
(3) Sekolah/PT/Universitas
Umur : .Thn (4) Pabrik
(5) Bank / Instansi Negeri / Swasta
Status Dalam Keluarga : (6) Tempat Rekreasi
(Beri Tanda Silang)
(7) Pasar/Pusat Belanja
Bapak/Ayah (8) Restoran/RM/Caf/Warkop
Ibu (9) Rumah Sakit
Anak (10) Tempat Ibadah
Sepupu/Keponakan (11) Tempat lain (Bisnis Pribadi )
Dan Sebagainya
Kendaraan Yang Digunakan :
Jenis Pekerjaan : (Beri Tanda Silang) (1) Mobil
Pegawai Negeri Sipil/BUMN (2) Sepeda Motor
Pegawai Swasta/Bank (3) Sepeda
Ibu Rumah Tangga (4) Angkutan Umum dan Lainnya
Pelajar SD
Pelajar SMP Jarak Tempuh Ke Lokasi :
Pelajar SMA (1) 0 - 5 Km
Mahasiswa (2) 5 - 10 Km
Wiraswasta (3) 10 - 15 Km
Lain-lain (4) 15 - 20 Km
Status Pekerjaan : (Beri Tanda Silang)
Pegawai Tetap
Pegawai Tidak Tetap (honor)/Kontrak
Pegawai Harian
Jenis SIM Yang Anda Miliki :
(Beri Tanda Silang)
SIM A SIM B1 SIM B2
SIM C SIM D Jarak Tempuh Ke Lokasi
Lokasi Tujuan
Nama Tempat
Lokasi Tujuan
Nama Tempat
Jarak Tempuh Ke Lokasi
( )
Jarak Tempuh Ke Lokasi
( ) ( ) ( )
( ) ( ) ( )
Pukul Pukul Pukul
( )
Lokasi Tujuan
Nama Tempat
( )
( )
Jarak Tempuh Ke Lokasi
( )
Pukul
( )
Pukul
( )
( )
( )
( )
( ) ( ) ( )
Nama Tempat
Keperluan Keperluan Keperluan
( )
Jarak Tempuh Ke Lokasi
( )
Jarak Tempuh Ke Lokasi
( ) ( ) ( )
Nama Tempat Nama Tempat
( )
( ) ( ) ( ) ( )
Lokasi Asal Lokasi Asal Lokasi Asal Lokasi Asal
KETUJUH KEDELAPAN
( )
( )
( )
KELIMA KEENAM
( )
( )
Pukul Pukul Pukul Pukul
Keperluan
Jarak Tempuh Ke Lokasi
( )
( )
( ) ( ) ( ) ( )
Nama Tempat Nama Tempat Nama Tempat Nama Tempat
Lokasi Tujuan
Pukul Pukul
( )
Lokasi Tujuan Lokasi Tujuan
( )
Lokasi Tujuan
Pukul
( )
( ) ( ) ( ) ( )
PERTAMA KEDUA KETIGA KEEMPAT
DATA PERGERAKAN AKTIFITAS
Pukul
Lokasi Asal Lokasi Asal Lokasi Asal Lokasi Asal
( ) ( ) ( ) ( )
Nama Tempat Nama Tempat Nama Tempat Nama Tempat
( )
Jarak Tempuh Ke Lokasi
( )
Keperluan
( )
Keperluan
( )
Keperluan
( )
Keperluan
( )
( ) ( )
Nama Tempat
( )
Lokasi Tujuan
Nama Tempat
( ) ( )
Pukul
( )
Pukul
( )
Pukul
39
Note :
Form Lembaran ini di isi oleh masing-masing Anggota Keluarga yang menetap dalam satu rumah. Atas Ketersediaan Saudara saya ucapkan terima kasih.
Tabel Kuesioner Aktifitas Pergerakan Penduduk Perumahan Meusara Agung Tanggal :
1. Nama Responden : POLAN
2. Alamat : JALAN TOMAT NO. 373 MEUSARA AGUNG
INFORMASI PERJALANAN/AKTIFITAS MASING-MASING ANGGOTA KELUARGA DALAM SATU HARI ( DI ISI SESUAI DENGAN NOMOR YANG ADA PADA KOLOM 2,3 DAN 4 )
- Kolom 1 (Silahkan Beri Tanda Silang) - Kolom 2 ( Pilih sesuia dengan nomor)
Jenis Kelamin : Asal Dan Tujuan (Pilih Nomor) :
(1) Laki-Laki (1) Rumah
(2) Perempuan (2) Kantor
(3) Sekolah/PT/Universitas
Umur : .Thn (4) Pabrik
(5) Bank / Instansi Negeri / Swasta
Status Dalam Keluarga : (6) Tempat Rekreasi
(1) Bapak/Ayah (7) Pasar/Pusat Belanja
(2) Ibu (8) Restoran/RM/Caf/Warkop
(3) Anak (9) Rumah Sakit
(4) Sepupu/Keponakan (10) Tempat Ibadah
(5) Dan Sebagainya (11) Tempat lain (Bisnis Pribadi )
Jenis Pekerjaan : (Beri Tanda Silang) - Kolom 4 (Pilih sesuai dengan nomor)
(1) Pegawai Negeri Sipil/BUMN
(2) Pegawai Swasta/Bank Kendaraan Yang Digunakan :
(3) Ibu Rumah Tangga (1) Mobil
(4) Pelajar/Mahasiswa (2) Sepeda Motor
(5) Wiraswasta (3) Angkutan Umum dan Lainnya
(6) Lain-lain
Jarak Tempuh Ke Lokasi :
- Kolom 3 (Pilih sesuai dengan nomor) (1) 0 - 5 Km
Waktu Tempuh Ke Lokasi : (2) 5 - 10 Km
(1) 0 - 15 Menit (3) 10 - 15 Km
(2) 15 - 30 Menit (4) 15 - 20 Km
(3) 30 - 45 Menit
(4) 45 - 60 Menit
(5) > 1 Jam
DATA PERGERAKAN AKTIFITAS
PERTAMA KEDUA KETIGA
Tempat Asal Tempat Asal
( 1 ) Asal aktifitas (Kolom 2) ( 2 )
Tempat Tujuan Tempat Tujuan
( 2 ) Tujuan aktifitas (Kolom 2) ( 1 )
Kendaraan Yang Digunakan Kendaraan Yang Digunakan
( 2 ) Isian pada kolom 4 ( 2 )
Jarak Tempuh Ke Lokasi Jarak Tempuh Ke Lokasi
( 2 ) Isian pada kolom 4 ( 2 )
Waktu Tempuh Ke Lokasi Waktu Tempuh Ke Lokasi
( 2 ) Isian pada kolom 3 ( 2 )
KELIMA KEENAM KETUJUH KEDELAPAN
Tempat Asal Tempat Asal Tempat Asal Tempat Asal
( ) ( ) ( ) ( )
Tempat Tujuan Tempat Tujuan Tempat Tujuan Tempat Tujuan
( ) ( ) ( ) ( )
Kendaraan Yang Digunakan Kendaraan Yang Digunakan Kendaraan Yang Digunakan Kendaraan Yang Digunakan
( ) ( ) ( ) ( )
Jarak Tempuh Ke Lokasi
( ) ( ) ( ) ( )
DAN SETERUSNYA
SESUAI DENGAN
KEGIATAN YANG
SAUDARA LAKUKAN
DALAM SATU HARI
SECARA
BERURUTAN
Waktu Tempuh Ke Lokasi Waktu Tempuh Ke Lokasi Waktu Tempuh Ke Lokasi Waktu Tempuh Ke Lokasi
( ) ( ) ( ) ( )
Jarak Tempuh Ke Lokasi Jarak Tempuh Ke Lokasi Jarak Tempuh Ke Lokasi
DATA PERGERAKAN AKTIFITAS
KETIGA
KEDELAPAN
Tempat Asal
( )
Tempat Tujuan
( )
Kendaraan Yang Digunakan
( )
Jarak Tempuh Ke Lokasi
( )
DAN SETERUSNYA
SESUAI DENGAN
KEGIATAN YANG
SAUDARA LAKUKAN
DALAM SATU HARI
SECARA
BERURUTAN
Waktu Tempuh Ke Lokasi
( )