1

BERKAS PASIEN
A. Identitas Pasien
Nama : An. A
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 7 tahun
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Kelapa Gading Timur No.10 RT 05 / RW 13
Puskesmas : Puskesmas Kecamatan Kelapa Gading
Tanggal berobat : 8 Juli 2014

B. Anamnesa
Anamnesa dilakukan secara alloanamnesa pada tanggal 8 Juli 2014
1. Keluhan Utama
Os mengeluh keluar cairan melalui telinga kanan dan kiri
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien seorang anak berumur 7 tahun, perempuan, dikeluhkan oleh orang
tuanya keluar cairan melalui telinga kanan dan kiri sejak lebih kurang dua
minggu yang lalu. Cairan tersebut berbau, bewarna kuning kehijauan, agak
kental dan bersifat hilang timbul. Menurut orangtua pasien, cairan tersebut
dikeluhkan keluar jika menderita pilek atau batuk. Menurut pengakuan
orang tua os rasa nyeri (-), demam (-), rewel (-), riwayat berenang di kali (-
). Keluhan pendengaran menurun tidak ada, gejala di hidung dan di
tenggorok disangkal.
3. Riwayat Penyakit Dahulu : Diakui orangtua pasien, pasien pernah
menderita keluhan serupa pada ke dua telinga lebih kurang 1 tahun yang
lalu.
2

4. Riwayat Penyakit Keluarga : Menurut pasien tidak ada keluarga yang
mempunyai keluhan yang serupa dengan pasien.
5. Riwayat Pengobatan : Orang tua pasien membawa os ke dokter 4 hari yang
lalu dan diberikan obat (orangtua pasien lupa dengan nama obatnya).
6. Riwayat Alergi : Riwayat alergi disangkal oleh pasien.
7. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien merupakan pelajar sekolah dasar. Pasien tinggal di rumah sendiri
bersama ibu, ayah dan satu orang adik. Ayah pasien bekerja sebagai
karyawan, mendapatkan penghasilan 2.300.000 / bulan. Ibu pasien seorang
ibu rumah tangga yang tidak bekerja.
8. Riwayat Kebiasaan
Anak sering mengorek-ngorek telinganya.

C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis

2. Vital Sign
- Tekanandarah : 110/70 mmHg
- Respirasi : 20 x/menit
- Nadi : 90 x/menit
- Suhu : 36,8
o
C

3. Status Gizi
- Berat badan : 24 kg
- Tinggi badan : 125 cm
- Status Gizi (CDC: BB/U) : 96% (Gizi Baik)

4. Status Generalis
a. Kepala
Bentuk : normocephal
3

Mata : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)
Pupil bulat, isokor, refleks cahaya (+/+)
Telinga : lihat status lokalis
Hidung : septum tidak deviasi, tidak terdapat sekret
Tenggorokan : tidak hiperemis, tonsil T1-T1
Mulut : bibir tidak sianosis, lidahkotor, lidah tremor

b. Leher : Pembesaran KGB (-), deviasi trachea (-)

c. Thorak
Inspeksi : Kedua hemithoraks simetris saat statis dan dinamis,
iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Fremitus taktil dan vokal simetris statis dan
dinamis, ictus cordis tidak teraba.
Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru, peranjakan paru (+),
Batas-batas jantung dalam batas normal.
Auskultasi : Vesikuler seluruh lapangan paru, rhonki (-/-),
wheezing (-/-), bunyi jantung I dan II regular,
murmur(-), gallop (-)

d. Abdomen
Inspeksi : perut datar,tidak terdapat sikatrik
Auskultasi : bising usus (+)
Palpasi : nyeri tekan epigastrium (+), hepar dan lien tidak
teraba membesar
Perkusi : timpani diseluruh lapang abdomen, shifting
dullness (-)

e. Ekstremitas : akral hangat, edema (-), sianosis (-), CRT <2

5. Status Lokalis
5.1. Telinga ( AD, AS) :
4

a. Aurikular : Bentuk normal, tidak ada benjolan
b. Pre- aurikular : tidak tampak fistel dan sikatrik, tidak
teraba benjolan dan tidak ada nyeri tekan tragus.
c. Retro aurikula : kulit normal, tidak terdapat massa, nyeri
tekan dan nyeri ketok mastoid
d. Kanalis Akustikus eksternus :
Tabel 1.1 Kanalis Akustikus Eksternus
Keterangan Aurikula Dextra Aurikula Sinistra
Kulit Hiperemis Hiperemis
Serumen (-) (-)
Sekret (+) kental, kuning
kehijauan
(+) kental, kuning
kekuningan
Jaringan granulasi (-) (-)
Oedem mukosa (
+
) (+)
Refleks cahaya (-) (-)
Perforasi Membran
Tympani
(+) subtotal di
sentral (pars tensa)
(+) subtotal di
sentral (pars tensa)
Kolesteatoma (-) (-)

e. Tes Pendengaran : Dengan menggunakan garpu tala 512 Hz
Tabel 1.2 Tes Pendengaran
Tes Pendengaran Auricula Dextra Auricula Sinistra
Tes Rinne (+) (+)
Tes Webber Tidak ada
lateralisasi
Tidak terdapat
lateralisasi
5

Tes Schwabach Sama dengan
pemeriksa
Sama dengan
pemeriksa
Kesimpulan Normal Normal

5.2. Hidung : Normal, simetris, tidak ada sekret, tidak
ada nyeri tekan dan krepitasi.

5.3. Rongga Mulut : oral hygiene baik, mocosa bucoginggiva
normal, tidak tampak hiperemis dan tidak ada caries dentis.

D. Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan.
Berkas Keluarga

A. Profil Keluarga
1. Karakterisktik Keluarga

a. Identitas Kepala Keluarga
Nama :Tn. A
Usia :28 Tahun

b. Identitas Istri
Nama :Ny. S
Usia :23 tahun

c. Identitas Anak
Nama : An. A
Usia : 7 tahun
Nama : An. B
Usia : 1.5 tahun
6


d. Struktur komposisi keluarga

Tabel 1.3 Anggota Keluarga yang Tinggal Serumah

No.

Nama
Kedudukan
dalam
keluarga

Gender

Umur
(tahun)

Pendidikan

Pekerjaan

Keterangan
Tambahan
1. Tn. A Kepala
Keluarga
Laki-laki 28 SMP Karyawan Suami Pasien
Penghasilan
2.300.000/bulan
2. Ny. S Istri Perempuan 23 SMP Ibu
Rumah
tangga
Ibu pasien
3. An. A Anak Perempuan 7 SD Pelajar Pasien
4. An. B Anak Laki-laki 1.5 - - Adik pasien


Penilaian Status Sosial dan Kesejahteraan Hidup
a. Lingkungan tempat tinggal

Tabel 1.4 Lingkungan Tempat Tinggal

Status Kepemilikan Rumah : Milik Sendiri
Daerah Perumahan : Daerah padat penduduk
Karakteristik Rumah dan
Lingkungan
Kesimpulan
Luasrumah : 5 x 6 m
2
An. A tinggal bersama kedua orangtua
dan adiknya di daerah yang padat
penduduk. Rumah terdiri dari satu
Jumlah penghuni dalam satu rumah:
4 orang
7

Luas halaman rumah: tidak memiliki
halaman
kamar tidur, satu ruang keluarga, satu
kamar mandi, dan dapur. Lantai
beralaskan keramik dan dinding
tembok. Terdapat jamban dan air
bersih.
Bertingkat : Tidak bertingkat
Lantai rumah dari : keramik
Dinding rumah dari : tembok
Jamban keluarga : ada
Tempat bermain : tidak ada
Penerangan listrik : 900 watt
Ketersediaan air bersih : ada
Tempat pembuangan sampah : ada

b. Kepemilikan barang-barang berharga
Keluarga pasien memiliki satu sepeda motor, satu kipas angin, satu
setrika, satu kompor gas, satu TV berukuran 21 inch. Kedua orangtua
pasien memiliki telepon genggam.

Denah rumah

Gambar 1.1 Denah Rumah

3. Penilaian Perilaku Kesehatan Keluarga
a. Tempat Berobat : Puskesmas Kecamatan Kelapa Gading
8

b. Asuransi/Jaminan Kesehatan : BPJS (Badan Penyelenggara Jaminan
Sosial)

4. Sarana Pelayanan Kesehatan (Puskesmas)

Tabel 1.5 Pelayanan Kesehatan
Faktor Keterangan Kesimpulan
Cara mencapai pusat
pelayanan kesehatan
Jalan kaki atau
motor
Pasien berobat ke puskesmas
dengan berjalan kaki atau
menggunakan motor dari
rumahnya. Tarif berobat gratis.
Untuk kualitas pelayanan
kesehatan dikatakan cukup
memuaskan.
Tarif pelayanan kesehatan Gratis
Kualitas pelayanan
kesehatan
Cukup
memuaskan

5. Pola Konsumsi Makanan Keluarga
a. Kebiasaan makan
An. A mempunyai pola makan yang tidak teratur. An. A dapat
makan sebanyak dua sampai tiga kali sehari dengan menu makanan yang
bervariasi. Pasien terkadang jajan. Makanan yang sering dikonsumsi
adalah nasi dengan tempe tahu, telur, sayur-sayuran, ikan, terkadang ayam
dan daging. Keluarga Tn. A jarang mengkonsumsi buah-buahan.

b. Menerapkan pola gizi seimbang
Menu makanan keluarga yang hampir selalu ada setiap harinya
ialah nasi dengan lauk pauk berupa tempe tahu atau telur dan sayur-
sayuran, ikan atau ayam atau terkadang daging. Jarang mengkonsumsi
buah-buahan. Pola makan pasien 3 hari terakhir adalah:
- Tanggal 6 Juli 2014
Pagi : 1 mie instan dan 1 gelas air putih
Siang : 1 porsi mi bakso dan 1 gelas air putih
Malam : 1 roti dan 2 gelas air putih
9

- Tanggal 7 Juli 2014
Pagi : 1 roti dan 1 gelas teh manis
Siang : 1 porsi nasi dan kangkung dan ikan goreng, 2 gelas air
putih
Malam : 2 keping biskuit dan 1 gelas teh manis
- Tanggal 8 Juli 2014
Pagi : 1 tahu isi dan 1 gelas air putih
Siang : 1 porsi nasi goreng, 1 gelas air putih
Malam : 2 keping biskuit dan 1 gelas teh manis

6. Analisa Food Recall
Berat Badan Ideal (BBI) An. A adalah 24 kg. Dalam hal ini, An. A telah
memenuhi gizi cukup. Kebutuhan kalori An. A per hari adalah 1,980 kkal.
Dengan pola makan seperti yang digambarkan di atas, kecukupan kalori
harian anak tidak terpenuhi. Dengan pola makan seperti, ditakutkan di
kemudian hari An. A akan mengalami gangguan kesehatan misalnya
gangguan pertumbuhan dikarenakan kurangnya asupan susu. Sering
mongkonsumsi makanan kemasan yang banyak MSG dan pengawet akan
memberikan pengaruh buruk terhadap kesehatan kedepannya.

7. Pola Dukungan Keluarga
a. Faktor pendukung terselesainya masalah dalam keluarga
- Orang tua sadar akan penyakit yang diderita anaknya mungkin
berhubungan dengan riwayat penyakit batuk pilek sebelumnya dan
kebiasaan anak yang suka mengorek-ngorek telinganya. Orang tua
pasien tidak keberatan untuk mengantar pasien ke puskesmas.

b. Faktor penghambat terselesainya masalah dalam keluarga
Pasien sering tidak memperhatikan kesehatan sendiri, dan jika sakit
beranggapan nanti sembuh sendiri


10

B. Genogram

1. Bentuk Keluarga
Bentuk keluarga ini adalah keluarga inti (nuclear family) dimana terdiri dari
suami (Tn. A), istri (Ny. S), anak 1 (An. A), anak 2 (An. B) yang tinggal
dalam satu rumah.

2. Tahapan Siklus Keluarga
Menurut Duvall (1984) dikutip dalam Friedman (1998), keluarga Tn. A berada
pada tahapan siklus keluarga yang keempat, yaitu keluarga dengan anak usia
sekolah (anak tertua berusia 7-13 tahun)

3. Family Map
Gambar 1.2 Family Map

11


C. Identifikasi Permasalahan yang didapat dalam keluarga
- Masalah dalam organisasi keluarga
Saat ini pasien mengalami Otitis Media Supuratif Kronik sejak kurang
lebih 14 hari, hilang timbul, dan sejak satu tahun yang lalu sudah pernah
mengalami keluhan yang sama.
- Masalah dalam fungsi biologis
Secara umum keluarga tersebut dalam keadaan sehat, tidak terdapat gejala
penyakit apapun, kecuali pasien sekarang. An. B jarang sakit hanya
terkadang diare. Tn. A jarang sakit hanya pusing-pusing dan badan merasa
pegal saja. Bila Tn. A dan Ny. S sakit biasanya mereka membeli obat di
warung dan istirahat, namun bila tidak kunjung sembuh mereka berobat ke
puskesmas.
- Masalah dalam fungsi psikologi
Menurut pengakuan sang ibu, pasien jadi tidak aktif bermain dan
beraktifitas setelah terkena penyakitnya sekarang ini dan sudah beberapa
hari tidak masuk sekolah. Pasien mengaku malu bila masuk sekolah
karena penyakitnya menjadi bahan olok-olokan teman-temannya.
- Masalah dalam fungsi ekonomi
Ayah pasien bekerja sebagai karyawan swasta, sementara ibu pasien hanya
mengurus pekerjaan rumah dan mengurus anak dirumah. Menurut ibu
pasien, suaminya bekerja dan dengan penghasilannya bisa mencukupi
biaya kebutuhan sehari-hari tetapi tidak memiliki tabungan.
- Masalah lingkungan
12

Pasien tinggal di lingkungan yang padat dan berdekatan dengan rumah
lainnya. Kebersihan lingkungan di sekitar rumah cukup terjaga dengan
baik, terdapat selokan yang mengalir dengan baik dan sampah yang
diangkut petugas kebersihan namun tidak selalu setiap hari.
- Masalah perilaku kesehatan
Keluarga pasien cukup mengerti akan pentingnya kesehatan dan
pemeliharaan kesehatan yang berkaitan dengan sakit yang dialaminya.

D. Diagnosis Holistik
1. Aspek Personal
- Alasan kedatangan:
Pasien datang berobat ke puskesmas dengan diantar ibunya karena pasien
ingin mengetahui penyakit yang diderita dan berkeinginan untuk sembuh.
- Harapan :
Pasien memiliki harapan agar keluhan yang dirasakannya sekarang hilang
dan pasien dapat aktif dalam beraktivitas seperti biasa dan mengikuti
sekolah kembali.
- Kekhawatiran :
Pasien memiliki kekhawatiran terhadap penyakitnya, karena merasa
mempengaruhi kegiatan sekolah dan takut semakin memburuk.

2. Aspek Klinik
Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
disimpulkan sebagai berikut :
- Diagnosis kerja : Otitis Media Supuratif Kronik

3. Aspek Risiko Internal
- Genetik :
Pasien tidak memiliki kelainan atau penyakit menurun dari orang tua
pasien.
- Pola makan :
Pola makan pasien tidak teratur dan tidak seimbang.
13

- Kebiasaan :
Pasien sering mengorek-ngorek telinganya.
- Spiritual :
Pasien merasa terganggu shalat ibadahnya karena merasa tidak bersih
ketika melakukan ibadah shalat.

4. Aspek Psikososial Keluarga
Pasien merupakan anak pertama dari pasangan suami istri. Ayah pasien
bekerja sebagai karyawan swasta. Orang tua pasien mengetahui tentang
keluhan pasien dan membantu dalam proses pengobatan agar pasien sehat,
namun belum sepenuhnya bisa merubah kebiasaan pasien. Pasien juga
sekarang memiliki kartu BPJS untuk pengobatan. Ibu pasien sibuk mengurus
anak kedua yang masih kecil sehingga perhatian untuk An. A berkurang.

5. Aspek Fungsional
Menurut skala WONCA pasien termasuk derajat 3 dimana pasien merasa
terganggu aktivitasnya.

E. Rencana Penatalaksanaan
Tabel 1.6 Rencana Penatalaksanaan

Aspek Kegiatan Sasaran Waktu Hasil diharapkan
Aspek
personal


Menjelaskan kepada pasien
- Penyakit ini dapat
disembuhkan.
- Agar meminum
obat dengan
teratur.
Pasien
dan
Orangtua
pasien
Pada saat
kunjungan
ke
puskesmas
.
- pasien optimis akan
kesembuhannya.
- pasien minum obat teratur
dan kontrol ke dokter
apabila obat habis tetapi
keluhan masih dirasakan.
14

Aspek
klinik
- Memberikan antibiotik
Amoksisilin 3 x 500 mg.
- Menasehati pasien untuk
tidak mengorek telinga
dahulu.
Pasien
dan
orangtua
pasien
Pada saat
kunjungan
ke
puskesmas
.
- Pasien dapat sembuh dari
sakitnya.

15




Aspek Kegiatan Sasaran Waktu Hasil yang
diharapkan
Aspek
resiko
internal







-Pasien disarankan
mengkonsumsi makanan
yang cukup karbohidrat,
protein, sayuran, buah.






- Menyarakan kepada
pasien untuk tidak
mengorek-ngorek
telinganya.
- Menyarankan kepada
pasien agar tetap shalat

Pasien
dan
orangtua
pasien
Pada saat
kunjungan
ke rumah.
- Pasien mengurangi
konsumsi makanan
kemasan (mie) karena
banyak mengadung
MSG dan bahan
pengawet. Pasien juga
harus makan nasi,
sayuran seperti
bayam dan kangkung,
makan ayam, ikan
dan daging serta
buah-buahan (apel,
pisang)
- Pasien tidak
mengorek-ngorek
telinganya.

- pasien sholat tepat
waktu.
Aspek
psikososial
keluarga




- Menjelaskan kepada
keluarga pasien untuk tetap
memberi dukungan kepada
pasien demi kesembuhan
pasien .
- Menjelaskan kepada ibu
pasien untuk
memperhatikan pasien
dalam hal kebersihan diri
pasien karena pasien masih
butuh pendaming.
Pasien
dan
orangtua
pasien
Pada saat
kunjungan
ke rumah.
- Keluarga
memahami keadaan
fisik pasien untuk
pemulihan kesehatan
pasien.
- Keluarga memberi
perhatian lebih
kepada pasien.

16


Aspek Kegiatan Sasaran Waktu Hasil yang dihrapkan
Aspek
Fungsional




- Menyarankan
pasien untuk
istirahat di rumah
dan teratur
minum obat
selama
pengobatan.
Pasien
dan
orangtua
pasien
Pada saat
kunjungan
ke rumah
Kondisi tubuh pasien
lebih sehat dan kuat
dan mampu
melakukan aktivitas
sehari-hari seperti
sebelum sakit.


F. Prognosis
1. Ad vitam : ad bonam
2. Ad sanasionam : dubia ad bonam
3. Ad fungsionam : ad bonam