Cristiana Catena
Anno Accademico 2013 - 2014
Prefazione
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Ultimo aggiornamento eettuato il 28 novembre 2013.
Daniele Piccolo
iii
Indice
1 Anemie 1
1.1 Generalit . . . . . . . . . . . . . . . . 1
1.1.1 Eritropoiesi . . . . . . . . . . . 1
1.1.2 Eritrociti . . . . . . . . . . . . 1
1.1.3 Emoglobina . . . . . . . . . . . 2
1.1.4 Sintesi del gruppo Eme . . . . 2
1.1.5 Catabolismo dellemoglobina . 2
1.2 Classicazione delle anemie . . . . . . 2
1.2.1 Classicazione delle anemie
basata sui meccanismi patoge-
nici . . . . . . . . . . . . . . . . 2
1.2.2 Classicazione delle anemie
basata sulle caratteristiche dei
globuli rossi . . . . . . . . . . . 4
1.2.3 Segni clinici . . . . . . . . . . . 4
1.3 Anemie emolitiche . . . . . . . . . . . 4
1.3.1 Enzimopatie della glicolisi
anaerobia . . . . . . . . . . . . 5
1.3.2 Decit degli enzimi dello shunt
degli esoso monofosfati . . . . . 5
1.3.3 Sferocitosi ereditaria (SE) . . . 5
1.3.4 Anemia falciforme . . . . . . . 6
1.3.5 Emoglobinuria parossistica
notturna (EPN) . . . . . . . . 6
1.3.6 Anemia immunoemolitica . . . 7
1.3.7 Anemia emolitica da traumi
dei globuli rossi . . . . . . . . . 7
1.4 Anemie da alterata produzione di
globuli rossi . . . . . . . . . . . . . . . 7
1.4.1 Talassemie . . . . . . . . . . . 8
1.4.2 Anemia sideropenica . . . . . . 8
1.4.3 Anemia sideroblastica . . . . . 11
1.4.4 Anemie nelle malattie infettive
e inammatorie croniche . . . . 11
1.4.5 Anemie megaloblastiche . . . . 12
1.4.6 Anemia aplastica . . . . . . . . 12
2 Sindromi da malassorbimento 14
2.1 Fisiologia dellassorbimento . . . . . . 14
2.1.1 Fasi della digestione . . . . . . 14
2.1.2 Trasporto e assorbimento . . . 14
2.1.3 Assorbimento dei carboidrati . 14
2.1.4 Assorbimento delle proteine . . 15
2.1.5 Assorbimento dei grassi . . . . 15
2.2 Classicazione . . . . . . . . . . . . . . 16
2.2.1 Classicazione in base alla fase
digestiva . . . . . . . . . . . . . 17
2.2.2 Classicazione causale . . . . . 18
2.3 Sindromi da malassorbimento parziale 18
2.3.1 Decit lattasi . . . . . . . . . . 18
2.3.2 Stasi biliare . . . . . . . . . . . 18
2.3.3 Farmaci . . . . . . . . . . . . . 19
2.3.4 Lesioni dellileo terminale . . . 19
2.3.5 Colonizzazione batterica del
tenue o SDR del tenue conta-
minato . . . . . . . . . . . . . . 19
2.3.6 Insucienza del pancreas eso-
crino . . . . . . . . . . . . . . . 20
2.4 Sindromi da malassorbimento globale . 20
2.4.1 Malattia Celiaca . . . . . . . . 20
2.4.2 Sprue tropicale . . . . . . . . . 21
2.4.3 Malattia di Whipple . . . . . . 22
2.4.4 Enterite da radiazioni . . . . . 22
2.4.5 TBC intestinale . . . . . . . . . 22
2.4.6 Ischemia mesenterica . . . . . . 23
2.4.7 Linfangectasia intestinale . . . 23
3 Diarrea 24
3.1 Classicazione temporale . . . . . . . 24
3.1.1 Diarrea acuta . . . . . . . . . . 24
3.1.2 Diarrea cronica . . . . . . . . . 25
3.2 Classicazione generale . . . . . . . . . 25
3.2.1 Diarrea secretoria . . . . . . . 25
3.2.2 Diarrea essudativa o inamma-
toria . . . . . . . . . . . . . . . 26
3.2.3 Diarrea osmotica . . . . . . . . 26
3.2.4 Diarrea da alterazioni motorie . 26
4 Insucienza epatica 28
4.1 Anatomia e siologia . . . . . . . . . . 28
4.1.1 Anatomia funzionale . . . . . . 28
4.1.2 Funzioni del fegato . . . . . . . 28
4.1.3 Vascolarizzazione . . . . . . . . 29
4.1.4 Lobi epatici . . . . . . . . . . . 29
4.2 Etiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
4.2.1 Cirrosi epatica . . . . . . . . . 29
4.2.2 Epatiti virali croniche . . . . . 29
4.2.3 NAFLD . . . . . . . . . . . . . 29
4.2.4 Emocromatosi . . . . . . . . . 30
4.2.5 Cause pi rare . . . . . . . . . 30
4.3 Complicazioni . . . . . . . . . . . . . . 30
v
vi INDICE
4.3.1 Ipertensione portale . . . . . . 30
4.3.2 Ipersplenismo . . . . . . . . . . 31
4.3.3 Trombosi della vena porta . . . 31
4.3.4 Ascite . . . . . . . . . . . . . . 31
4.3.5 Encefalopatia epatica . . . . . 32
4.3.6 Peritonite batterica spontanea 33
4.3.7 Sindrome epatopolmonare . . . 33
4.3.8 Sindrome epatorenale . . . . . 33
4.3.9 Altre complicanze . . . . . . . 34
4.4 Classicazione della cirrosi . . . . . . . 35
5 Fisiopatologia del sistema respiratorio 36
5.1 Richiami di anatomia e siologia . . . 36
5.1.1 Funzioni del sistema respiratorio 36
5.1.2 Anatomia . . . . . . . . . . . . 36
5.1.3 Struttura di un alveolo . . . . . 37
5.1.4 Surfactante . . . . . . . . . . . 37
5.1.5 Controllo del respiro . . . . . . 38
5.1.6 Ventilazione . . . . . . . . . . . 38
5.1.7 Diusione . . . . . . . . . . . . 39
5.1.8 Meccanica della ventilazione . . 39
5.1.9 Spirometria . . . . . . . . . . . 41
5.1.10 Resistenze delle vie aeree . . . 42
5.1.11 Emogasanalisi arteriosa . . . . 44
5.1.12 Interpretazione della spirometria 44
5.1.13 Circolo polmonare . . . . . . . 44
5.1.14 Respirazione . . . . . . . . . . 46
5.2 Insucienza respiratoria . . . . . . . . 47
5.2.1 Classicazione . . . . . . . . . 48
5.2.2 Insucienza respiratoria acuta 48
5.2.3 ARDS . . . . . . . . . . . . . . 49
5.2.4 Meccanismi compensatori . . . 50
5.2.5 Ipoventilazione . . . . . . . . . 50
5.2.6 Alterato rapporto ventilazione
perfusione . . . . . . . . . . . . 51
5.2.7 Alterazioni della diusione . . 51
5.2.8 Shunt . . . . . . . . . . . . . . 52
5.3 Malattie respiratorie . . . . . . . . . . 52
5.3.1 Ensema . . . . . . . . . . . . 52
5.3.2 Bronchite cronica . . . . . . . . 54
5.3.3 Fattori eziologici della BPCO . 54
5.3.4 Quadri clinici della BPCO . . . 55
5.3.5 Asma . . . . . . . . . . . . . . 56
5.3.6 Segni clinici delle patologie
ostruttive . . . . . . . . . . . . 57
5.3.7 Patologie restrittive . . . . . . 57
6 ECG 59
6.1 Le dodici derivazioni . . . . . . . . . . 59
6.2 Analisi dellECG . . . . . . . . . . . . 60
6.2.1 Ritmo . . . . . . . . . . . . . . 60
6.2.2 Frequenza cardiaca . . . . . . . 61
6.2.3 Onda P . . . . . . . . . . . . . 61
6.2.4 Tratto PQ . . . . . . . . . . . . 61
6.2.5 Pause nellintervallo R-R . . . 63
6.2.6 Complesso QRS . . . . . . . . 64
6.2.7 Fase di ripolarizzazione . . . . 67
7 Aritmie 69
7.1 Classicazioni . . . . . . . . . . . . . . 69
7.2 Meccanismi siopatologici . . . . . . . 70
7.2.1 Anormale formazione dellim-
pulso . . . . . . . . . . . . . . . 70
7.2.2 Aritmie da rientro . . . . . . . 71
7.3 Nodo senoatriale . . . . . . . . . . . . 72
7.3.1 Disfunzioni del nodo senoatriale 72
7.3.2 Malattia del nodo del seno . . 73
7.3.3 Bradicardia sinusale . . . . . . 73
7.3.4 Pausa sinusale o arresto sinusale 73
7.3.5 Blocco senoatriale . . . . . . . 73
7.3.6 Alternanza di bradicardie e
tachicardie . . . . . . . . . . . 75
7.3.7 Arresto o paralisi atriale . . . . 75
7.3.8 Incompetenza cronotropa . . . 75
7.4 Blocco atrioventricolare . . . . . . . . 75
7.4.1 BAV acuto . . . . . . . . . . . 77
7.4.2 BAV cronico . . . . . . . . . . 78
7.5 Battiti ectopici . . . . . . . . . . . . . 78
7.5.1 Extrasistoli sopraventricolari . 78
7.5.2 Extrasistoli ventricolari . . . . 78
7.5.3 Fibrillazione atriale . . . . . . . 81
7.5.4 Flutter atriale . . . . . . . . . . 81
7.5.5 Tachicardia sopraventricolare
con blocco aberrante . . . . . . 82
7.5.6 Fibrillazione ventricolare . . . . 82
7.6 Tachicardie atriali . . . . . . . . . . . 82
7.6.1 Tachicardia atriale focale . . . 82
7.6.2 Tachicardia sinusale inappro-
priata . . . . . . . . . . . . . . 83
7.6.3 Tachicardia da rientro nodale . 83
8 Scompenso cardiaco 84
8.1 Funzionalit cardiaca . . . . . . . . . . 84
8.1.1 Richiami strutturali e funzio-
nali . . . . . . . . . . . . . . . 84
8.1.2 Le curve delle pressioni nellar-
co del ciclo cardiaco . . . . . . 85
8.1.3 Regolazione della funzione
ventricolare sinistra . . . . . . 86
8.1.4 Diastole . . . . . . . . . . . . . 91
8.1.5 Meccanismi di compenso . . . . 92
8.2 Scompenso cardiaco . . . . . . . . . . 95
8.2.1 Classicazione dello scompen-
so cardiaco . . . . . . . . . . . 95
8.3 Cause di scompenso cardiaco . . . . . 95
8.3.1 Fondamentali . . . . . . . . . . 95
8.3.2 Sottostanti . . . . . . . . . . . 95
8.3.3 Precipitanti . . . . . . . . . . . 97
8.4 Meccanismi di compenso . . . . . . . . 97
8.4.1 Sistema Renina - Angiotensina
- Aldosterone . . . . . . . . . . 97
8.4.2 Sistema simpatico . . . . . . . 98
8.4.3 Meccanismi contro-regolatori . 98
8.5 Conseguenze cliniche . . . . . . . . . . 98
8.6 Esame obiettivo . . . . . . . . . . . . . 99
INDICE vii
8.6.1 Esami strumentali e di labora-
torio . . . . . . . . . . . . . . . 99
9 Valvulopatie 102
9.1 Anatomia . . . . . . . . . . . . . . . . 102
9.2 Stenosi aortica . . . . . . . . . . . . . 103
9.2.1 Rimodellamento geometrico . . 103
9.2.2 Conseguenze siopatologiche . 103
9.3 Insucienza aortica . . . . . . . . . . 104
9.3.1 Fisiopatologia . . . . . . . . . . 104
9.3.2 Conseguenze siopatologiche . 104
9.4 Dierenze siopatologiche e semeiolo-
giche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
9.4.1 Malattie del connettivo . . . . 105
9.5 Stenosi mitralica . . . . . . . . . . . . 105
9.5.1 Fisiopatologia . . . . . . . . . . 105
9.5.2 Fattori che regolano il usso
trans-mitralico . . . . . . . . . 105
9.6 Insucienza mitralica . . . . . . . . . 106
9.6.1 Fisiopatologia . . . . . . . . . . 106
9.6.2 Prolasso mitralico . . . . . . . 106
9.6.3 Malattia reumatica . . . . . . . 106
10 Cardiopatia ischemica 107
10.1 Anatomia . . . . . . . . . . . . . . . . 107
10.1.1 Coronaria sinistra . . . . . . . 107
10.1.2 Coronaria destra . . . . . . . . 107
10.1.3 Varianti anatomiche . . . . . . 107
10.1.4 Sistema venoso . . . . . . . . . 107
10.1.5 Tipo di circolo . . . . . . . . . 107
10.1.6 Basi biochimiche dellattivit
energetica del miocardio . . . . 108
10.1.7 Determinanti del consumo di
ossigeno del miocardio . . . . . 108
10.1.8 Regolazione del circolo corona-
rico . . . . . . . . . . . . . . . 108
10.1.9 Le resistenze nel circolo coro-
narico . . . . . . . . . . . . . . 109
10.2 Manifestazioni della cardiopatia ische-
mica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
10.2.1 La placca coronarica . . . . . . 109
10.2.2 Fattori di rischio . . . . . . . . 110
10.2.3 Cascata ischemica . . . . . . . 110
10.3 Angina pectoris . . . . . . . . . . . . . 110
11 Ipertensione arteriosa 112
11.1 Meccanismi di regolazione della pres-
sione arteriosa . . . . . . . . . . . . . . 112
11.1.1 Autoregolazione . . . . . . . . 112
11.1.2 Sistema nervoso autonomo . . 112
11.1.3 SRAA . . . . . . . . . . . . . . 113
11.1.4 ANP - Peptide natriuretico
atriale . . . . . . . . . . . . . . 115
11.1.5 Rene . . . . . . . . . . . . . . . 115
11.1.6 Sistema kallicreina-kinina . . . 115
11.1.7 Prodotti di derivazione endote-
liale . . . . . . . . . . . . . . . 116
11.1.8 Insulina . . . . . . . . . . . . . 116
11.1.9 Guadagno . . . . . . . . . . . . 117
11.2 Ipertensione arteriosa . . . . . . . . . 117
11.2.1 Ipertensione essenziale . . . . . 117
11.2.2 Teorie patogenetiche . . . . . . 118
11.2.3 Teorie genetiche . . . . . . . . 118
12 Insucienza renale 120
12.1 Funzioni principali dei reni . . . . . . 120
12.1.1 Nefrone . . . . . . . . . . . . . 120
12.1.2 Forze coinvolte nella ltrazione
glomerulare . . . . . . . . . . . 121
12.1.3 Clearance renale . . . . . . . . 121
12.1.4 Regolazione della VFG . . . . . 121
12.1.5 Importanza del riassorbimento 121
12.1.6 Meccanismi di riassorbimento . 122
12.1.7 Lequilibrio acido-base . . . . . 123
12.1.8 Fattori che regolano la ltra-
zione . . . . . . . . . . . . . . . 124
12.2 IRA - Insucienza renale acuta . . . . 125
12.2.1 IRA pre-renale . . . . . . . . . 125
12.2.2 IRA intrinseca renale . . . . . . 125
12.2.3 IRA post-renale o ostruttiva . . 127
12.2.4 Complicanze IRA . . . . . . . . 127
12.3 IRC - Insucienza renale cronica . . . 128
12.3.1 Cause . . . . . . . . . . . . . . 128
12.3.2 Fisiopatologia . . . . . . . . . . 128
12.3.3 Urine . . . . . . . . . . . . . . 129
12.3.4 Mantenimento del bilancio del
potassio . . . . . . . . . . . . . 129
12.3.5 Equilibrio acido-base . . . . . . 129
12.3.6 Bilancio calcio-fosforo . . . . . 129
12.3.7 Conseguenze della ritenzione
di tossine uremiche . . . . . . . 129
12.3.8 Manifestazioni cliniche . . . . . 129
Capitolo 1
Anemie
1.1 Generalit
Anemia vuol dire basso livello di emoglobina ed ha
una prevalenza abbastanza sviluppata. La denizio-
ne pi corretta di anemia riduzione sotto i limiti
normali della massa totale di globuli rossi circolanti.
Poich nella pratica la misurazione della massa eri-
trocitaria non semplice, le anemie solitamente si
diagnosticano sulla diminuzione dellematocrito, vo-
lume di globuli rossi sedimentati rispetto al volume
ematico totale, e sulla riduzione della concertazione
di emoglobina nel sangue. Bisogna considerare che
questi due valori sono in relazione con la massa eri-
trocitaria tranne quando ci sono alterazioni nel vo-
lume del plasma provocate dalla ritenzione idrica o
dalla disidratazione.
La prevalenza aumenta con let a partire da 65 anni.
Ha un picco massimo dopo 80 anni e ben il 3% degli
uomini adulti ne sore, il 20% delle donne. Ci sono
alcune anemie in cui colpito il midollo osseo, il quale
non pu quindi svolgere ecacemente le funzioni di
emopoiesi e in particolare di eritropoiesi. Leritropo-
iesi ha luogo in diverse parti del corpo che cambiano
nel corso della vita:
prime settimane di gestazione: sacco vitellino
6 settimane - 7 mese di vita intrafetale: fegato,
milza
7 mese - vita adulta: midollo osseo di ossa piat-
te.
1.1.1 Eritropoiesi
Leritropoiesi parte da cellule staminali, cellule non
ancora orientate a dierenziarsi in particolari cellule
(cellule non-committed). Dopo le cellule staminali vi
sono le cellule totipotenti che matureranno seguendo
una particolare via orientata. Le cellule staminali so-
no come una specie di serbatoio, stando quiescenti in
fase G
0
, ma possono uscire da questo stallo e andare
incontro a dierenziazione. Anch questo processo
avvenga correttamente il midollo deve essere adegua-
to, e in particolare deve essere ben formato lo stroma
midollare.
La prima cellula indirizzata a diventare eritrocita
la BFU-E (Burst Forming Unit Erythroid) la quale
subisce lazione di fattori di crescita quali GM-CSF e
IL3. In seguito BFU-E si trasforma in CFU-E la qua-
le inuenzata dalleritropoietina EPO, la quale
principalmente secreta in condizioni di ipossia. In se-
guito CFU-E si trasforma in pro-eritroblasto, prima
cellula in grado di essere apprezzata al microscopio
come precursore delleritrocita. Seguendo il percorso
di dierenziazione queste cellule assumono colorazio-
ni dierenti poich diventano sempre pi abbondanti
nel loro citoplasma lemoglobina e la spectrina.
Limmediato precursore delleritrocita il reticolo-
cito, di aspetto simile agli eritrociti ma contenente
un aspetto reticolato al proprio interno. Una piccola
quantit di reticolociti presente nel sangue periferi-
co, in particolare in quantit pari a 1-2% dei globuli
rossi totali. questo importante poich andando a
studiare le cause dellanemia possibile valutare la
funzionalit del midollo osseo mediante la quantit
di reticolociti: in caso in cui il midollo sia ancora sa-
no la quantit di reticolociti sar aumentata rispetto
al valore basale, mentre se il midollo non pi molto
funzionante si ha un abbassamento anche di reticolo-
citi.
Il tempo delleritropoiesi pari in totale a circa 5
giorni.
1.1.2 Eritrociti
La forma degli eritrociti quella di un disco biconca-
vo e questa forma una caratteristica essenziale del
suo funzionamento, conferendo al globulo rosso de-
formabilit e plasticit. Linvecchiamento del globulo
rosso riduce la sua deformabilit e causa il suo reclu-
tamento e dunque distruzione dopo circa 120 giorni.
Vi sono alcune forme di anemia in cui i globuli rossi
vengono distrutti precocemente quando ancora gio-
vani, a causa di una forma non corretta. In questo
caso di parla di anemie emolitiche.
1
2 Capitolo 1. Anemie
Figura 1.1: Struttura dellemoglobina
1.1.3 Emoglobina
La struttura dellemoglobina visibile in gura 1.1.
Lemoglobina deve essere solubile, non soggetta a pre-
cipitazione, e in grado di legarsi e dissociarsi con los-
sigeno nei vari distretti corporei. Lemoglobina ha al
suo interno una molecola di protoporrina per ogni
catena globinica, quindi in totale 4. Questa moleco-
la di protoporrina IX coordina uno ione ferro Fe
2+
,
posto leggermente al di fuori del piano della moleco-
la, nellinsieme chiamata Gruppo Eme. Lemoglobina
formata da due dierenti catene che variano nella
vita dellorganismo, come visibile in gura 1.2. Si ve-
de come durante la vita fetale le catene predominanti
sono e , mentre nella vita adulta sono e che
insieme costituiscono il 97% dellemoglobina totale.
Nelladulto infatti le emoglobina presenti sono:
2
2
97%
2
2
2.5%
2
2
0.5%
1.1.4 Sintesi del gruppo Eme
La sintesi del gruppo Eme avviene in varie tappe, in
parte nel citoplasma e in parte nel mitocondrio, come
visibile in gura 1.3. La prima tappa parte con la pro-
duzione di ALA nel mitocondrio, prodotto a partire
da glicina e succinil-CoA grazie allenzima ALA syn-
thetase e al coenzima vitamina B6. ALA esce nel cito-
plasma e sottost a vari passaggi per poi rientrare nel
mitocondrio come protoporrinogeno III, trasforma-
to poi dallenzima Protoporphyrin-oxidase in proto-
porrina IX che grazie allenzima Ferrochetalase lega
uno ione ferro diventando gruppo Eme. Vi sono degli
agenti che disturbano questi enzimi, come ad esempio
lalcohol e il metatrexate. Possono esistere dei decit
congeniti di alcuni di questi enzimi visti, in particola-
re ALA synthetase e Protoporphyrin-III oxydase. In
questo caso il ferro non utilizzato rimane ammassato
nei mitocondri perinucleari e rende ben evidenziabile
la cellula tramite la presenza di un anello perinuclea-
re. Queste cellule vengono denite sideroblasti e le
anemie sono quindi denite sideroblastiche.
1.1.5 Catabolismo dellemoglobina
Lemoglobina contenuta negli eritrociti viene catabo-
lizzata, con rottura del suo caratteristico anello pro-
toporrinico e leme che viene liberato grazie alleme-
ossigenasi viene convertito in biliverdina con distacco
del ferro e della globina. La biliverdina a sua volta
viene trasformata in bilirubina grazie ad un enzima
citosolico detto biliverdina-reduttasi. Questa biliru-
bina detta non coniugata (o indiretta) ed inso-
lubile, quindi per essere trasportata nel torrente cir-
colatorio deve essere legata ad una proteina sierica
prodotta dal fegato, lalbumina. La bilirubina legata
allalbumina viene denita bilirubina indiretta o libe-
ra, questultima viene inviata al fegato dove passa dai
sinusoidi alle cellule epatiche allinterno delle quali si
distacca dallalbumina e viene coniugata con acido
glucuronico con formazione della bilirubina diretta o
coniugata.
1.2 Classicazione delle anemie
Si dice che c un anemia quando in un maschio lemo-
globina inferiore a 13 g/dl e quando nella donna
inferiore a 11.5 g/dl. In seguito possibile classicare
lanemia come:
lieve Hb > 10 g/dl
moderata Hb = 8 - 10 g/dl
severa Hb < 8 g/dl
Questa classicazione non rispecchia sempre la gra-
vit fenotipica, poich molto importante la velocit
con la quale compare lanemia.
In generale la diretta conseguenza di una anemia
unalterazione del trasporto di ossigeno ai tessuti. Le
cause possono essere una diminuzione dei globuli ros-
si, unanomalia strutturale dellemoglobina e una di-
minuzione di 2,3DPG. In questo caso si instaura una
condizione di ipossia tissutale e lorganismo risponde
con vari adattamenti come:
aumento della ventilazione alveolare
aumento della portata cardiaca
redistribuzione del sangue
diminuzione dellanit dellemoglobina per los-
sigeno, in seguito alla diminuzione del pH cel-
lulare e dellaumento di 2,3DPG
stimolazione delleritropoiesi tramite EPO
1.2.1 Classicazione delle anemie ba-
sata sui meccanismi patogenici
1. Diminuita produzione di globuli rossi, in questo
caso pu essere dovuta da:
Capitolo 1. Anemie 3
Figura 1.2: Catene globiniche in rapporto allet dellindividuo
Figura 1.3: Sintesi del gruppo EME. In giallo rappresentato il mitocondrio, in bianco il citoplasma.
4 Capitolo 1. Anemie
distruzione o alterazione della funzione del-
le cellule staminali
distruzione dei precursori nel midollo (eri-
tropoiesi inecace)
difetto sintesi della globina o del gruppo
Eme (es. talassemie)
2. Aumentata distruzione di globuli rossi (anemie
emolitiche)
3. Eccessiva perdita di globuli rossi (emorragie acu-
te o croniche)
Per avere un primo orientamento posso utilizzare la
conta dei reticolociti: nel caso di aumentata distru-
zione o ridotta sopravvivenza di globuli rossi posso
avere segni di iperattivit del midollo con un aumen-
tato numero di reticolociti, cos come segni di emolisi
con aumentata LDH, aumentata bilirubina indiretta
e ridotta aptoglobina. In caso di difetto di produzione
di globuli rossi avr invece pochi reticolociti.
Indice reticolocitario RI = conta reticolocitaria(%)
* [ematocrito misurato / ematocrito normale]
1.2.2 Classicazione delle anemie ba-
sata sulle caratteristiche dei glo-
buli rossi
Questi dati vengono forniti dallesame emocromo. Pos-
sono esserci diverse anemie:
microcitiche ipocromiche MCV < 80
MCH < 27 pg
normocitiche normocromiche MCV 80-95
MCH > 26 pg
macrocitiche MCV > 95
Dove
MCV volume corpuscolare medio: valore normale
80-100 (1 =10
-15
l)
MCH contenuto di Hb corpuscolare medio : valore
normale 27-34 pg (1 pg =10
-12
g)
MCHC concentrazione di Hb corpuscolare media:
valore normale 31-37%
Si vede quindi come le caratteristiche morfologiche
che forniscono indizi eziologici comprendono le di-
mensioni dei globuli rossi (normociti, microciti o ma-
crociti), il grado di emoglobinizzazione che si riette
nel colore dei globuli rossi (normocromici o ipocro-
mici) e la forma. In genere le anemie microcitiche
ipocromiche sono causate da anomalie della sintesi
dellemoglobina, mentre le anemie macrocitiche sono
spesso provocate da anomalie che compromettono la
maturazione dei precursori eritroidi nel midollo osseo.
Anemie microcitiche ipocromiche
anemia sideropenica (molto frequente)
anemia sideroblastica
talassemie, alcune Hb-patie (molto frequenti)
carenza di rame
carenza di piridossina (vit. B6)
Anemie normocitiche normocromiche
anemie emolitiche acquisite
sferocitosi ereditaria
Hb-uria parossistica notturna
alcune Hb-patie
anemia aplastica
mielosostituzione
malattie croniche (molto frequenti)
Anemie macrocitiche
decit folati o vit B12, anemia megaloblastica
(pi frequente)
epatopatie
ipotiroidismo
alcuni casi di anemia aplastica
alcuni fasi di anemia emolitica
1.2.3 Segni clinici
Qualunque sia la causa, lanemia, quando sucien-
temente grave, conduce ad alcune caratteristiche cli-
niche: i pazienti appaiono pallidi, deboli e facilmente
aaticabili. La diminuzione del contenuto di ossigeno
nel sangue circolante porta a dispnea anche in se-
guito a sforzi di lieve entit. Lipossia pu causare
degenerazione grassa nel fegato, nel miocardio e nel
rene.
1.3 Anemie emolitiche
Si ha una ridotta sopravvivenza in circolo dei globuli
rossi a causa di anormalit:
intrinseche (decit enzimatici)
estrinseche (difetti della membrana eritrocita-
ria). In questo caso ci possono essere alterazioni
genetiche ereditarie (sferocitosi ereditaria, le-
lissocitosi ereditaria e la stomatocitosi eredita-
ria) o decit genetici acquisiti (emoglobinuria
parossistica notturna)
Capitolo 1. Anemie 5
Figura 1.4: Shunt degli esoso monofosfati.
In generale le anemie emolitiche sono caratterizzate
da una distruzione prematura dei globuli rossi. Que-
sto comporta un accumulo di prodotti di degrada-
zione derivati dallemoglobina e, in parallelo, a livel-
li elevati di eritropoietina, con conseguente aumento
compensatorio delleritropoiesi.
La distruzione dei globuli rossi ha luogo nei fagoci-
ti mononucleati, abbondanti nella milza, nel fegato
e nel midollo osseo, e questo fenomeno chiamato
emolisi extravascolare. Se lemolisi extravascolare
persistente, questa provoca iperplasia dei fagociti
e dunque vari livelli di splenomegalia ed ittero. Una
certa quantit di emoglobina sfugge comunque ai fa-
gociti, portando a una diminuzione dellaptoglobina
nel plasma, una globulina che lega lemoglobina libe-
ra e ne previene lescrezione nellurina.
Pu comunque esistere una situazione di anemia emo-
litica causata da danno meccanico, ssazione del com-
plemento, parassiti intracellulari o fattori esogeni tos-
sici, evento denito come emolisi intravascolare.
In questo caso lanemia si accompagna a emoglobine-
mia, emoglobinuria, emosiderinuria e ittero.
1.3.1 Enzimopatie della glicolisi anae-
robia
Le cause possono essere varie, ma la forma pi fre-
quente la carenza dellenzima piruvato chinasi PK
(90% dei casi), enzima necessario a trasformare in
fosfoenolpiruvato in piruvato. In questo caso si accu-
mulano metaboliti a monte della glicolisi (fosfoenol-
piruvato, 3PG, 2,3DPG) e si sviluppa una carenza di
ATP, causando una perdita di integrit della mem-
brana e una alterazione di ioni. Tutto ci porta alla
distruzione precoce del globulo rosso.
1.3.2 Decit degli enzimi dello shunt
degli esoso monofosfati
In questo caso lenzima carente il glucosio-6-fosfato
deidrogenasi (G6PDH), coinvolto nello shunt degli
esoso monofosfati visibile in gura 1.4. Questo decit
enzimatico causa una carenza di NADPH e glutatione
(GSH)
1
e quindi una minor protezione dallattacco di
sostanze ossidanti (farmaci, infezioni, fave
2
). Questa
carenza particolarmente frequente in zone colpite
dalla malaria, poich difende da questa infezione.
1.3.3 Sferocitosi ereditaria (SE)
Questa patologia ereditaria causata da un decit
intrinseco del citoscheletro della membrana dei glo-
buli rossi che li rende sferoidali, meno deformabili
e vulnerabili al sequestro splenico e alla distruzio-
ne. Il difetto del citoscheletro riduce la stabilit del
doppio strato lipidico, provocando la dispersione di
frammenti della membrana durante il ciclo vitale dei
globuli rossi, insieme a perdite di ioni K
+
e H
2
O.
La perdita di membrana rispetto al citoplasma ob-
bliga le cellule ad assumere il pi piccolo diametro
possibile per un certo volume, e quindi una forma
sferica. In questo caso lanemia di tipo leggermente
1
Il glutatione o GSH un tripeptide con propriet antiossi-
danti costituito da cisteina e glicina, legate da un normale le-
game peptidico, e glutammato che invece legato alla cisteina
con un legame peptidico atipico tra il gruppo carbossilico del-
la catena laterale del glutammato ed il gruppo amminico della
cisteina. Tale molecola un derivato della vitamina PP (acido
nicotinico) e funziona da cofattore ossido-riduttivo dellenzima
glutatione reduttasi (o GSR).
2
Il consumo di fave espone i soggetti aventi carenza di
G6PDH al rischio di crisi emolitiche per via della presen-
za, allinterno dei semi, di sostanze ossidanti come divicina
e convicina.
6 Capitolo 1. Anemie
Figura 1.5: Sferocitosi ereditaria (striscio periferico).
Si nota lanisocitosi e la presenza di numerosi sferociti
scuri e senza alone chiaro centrale.
microcitico ed ipocromico, sebbene spesso tendano
ad avere dimensioni eterogenee, condizione denita
come anisocitosi. Lipocromicit dovuta alla mag-
gior concentrazione corpuscolare media di emoglobi-
na, a causa della disidratazione dovuta alla perdita
di K
+
e H
2
O.
Struttura della membrana del globulo rosso
La membrana del globulo rosso, visibile in gura 1.6
notevolmente elastica a causa della sua stretta ade-
sione con il citoscheletro, in particolare grazie a due
classi di proteine del citoscheletro:
spectrina, corre parallelamente alla membrana
del globulo rosso ed formata da due catene
proteine transmembrana, tengono ancorate la
spectrina e la membrana lipidica
Un decit in una di queste proteine causa un difetto
di struttura del globulo rosso, come nel caso della
sferocitosi ereditaria (ittero emolitico costituzionale
o mal di Minkowsky-Chauard). Pu essere dovuta a
carenza di spectrina o, meno frequentemente, di una
proteina transmembrana.
1.3.4 Anemia falciforme
I globuli rossi nelladulto normale contengono preva-
lentemente HbA (
2
2
), insieme a piccoli quantitati-
vi di HbA
2
(
2
2
) ed emoglobina fetale HbF (
2
2
).
Nellanemia falciforme avviene una mutazione nel ge-
ne della -globina con una sostituzione dellacido glu-
tammico con valina in posizione 6. Questo causa una
forma anomala del globulo rosso e la risultante emo-
globina falciforme HbS, nonch una elevata tendenza
di adesione del globulo rosso ai vasi sanguigni. Se
deossigenate, le molecole di HbS vanno incontro a
polimerizzazione e si assemblano in lunghe bre nei
globuli rossi, producendo un eritrocita falciforme. Le
manifestazioni patologiche sono:
emolisi cronica
occlusioni microvascolari
danno tissutale
In condizioni di anemia falciforme alti valori di MCHC
favoriscono la falcizzazione, in quanto aumenta la
concentrazione di HbS e dunque aumenta la proba-
bilit che laggregazione e la polimerizzazione si veri-
chino in qualsiasi episodio di deossigenazione.
Come indicato sopra, i globuli rossi falcizzati espri-
mono livelli di molecole di adesione pi alti del nor-
male e appaiono adesive, aumentando in questo mo-
do la tendenza delle cellule falcizzate ad arrestarsi
nel microcircolo. Allanalisi di uno striscio periferi-
co si pu notare anisocitosi e la tendenza dei globuli
rossi ad avere forme strane, condizione denita come
poichilocitosi (vedi gura 1.7).
Caratteristiche cliniche
Lanemia falciforme provoca anemia emolitica di in-
tensit moderata (ematocrito 18-30%) associata a re-
ticolocitosi, iperbilirubinemia e alla presenza di cel-
lule falciformi.
1.3.5 Emoglobinuria parossistica not-
turna (EPN)
La EPN una malattia provocata da mutazioni ac-
quisite nel fosfatidilinositolo glican A (PIGA), un
enzima essenziale per la sintesi di alcune proteine
di supercie cellulare. Questa una anemia piutto-
sto rara ma interessante dal punto di vista didattico
poich lunica causata da un difetto intrinseco ac-
quisito dalla membrana cellulare. Oltre alle proteine
transmembrana, esistono delle proteine ancorate al-
la membrana cellulare tramite un legame covalente
a un fosfolipide specializzato chiamato glicosilfosfa-
tidilinositolo (GPI). NellEPN mancano tre proteine
Figura 1.6: Schematizzazione della membrana dei
globuli rossi.
Capitolo 1. Anemie 7
Figura 1.7: Anemia falciforme (striscio ematico).
Figura 1.8: Citometria a usso di sangue. In A
soggetto normale, in B paziente con EPN.
correlate al GPI, a causa delle mutazioni somatiche
che inattivano il PIGA, in particolare:
CD55, fattore accelerante il decadimento
CD59, inibitore di membrana della lisi reattiva,
potente inibitore della C3 convertasi che previe-
ne lattivazione spontanea della via alternativa
del complemento
proteina legante il C8
I globuli rossi privi di questi fattori sottostanno a
emolisi intravascolare, causata dal complesso C5b-C9
di attacco alla membrana. La tendenza dei globuli
rossi a lisarsi di notte dovuta alla lieve diminuzio-
ne del pH del sangue durante il sonno, che aumenta
lattivit del complemento. Bisogna comunque consi-
derare che la privazione di questi fattori correlati al
GPI rende anche le piastrine e i granulociti soggetti
in modo anomalo a lisi o a danno da complemento.
La diagnosi di EPN avviene mediante citometria a
usso, utile per identicare i globuli rossi privi delle
proteine correlate al GPI, come visibile in gura 1.8.
1.3.6 Anemia immunoemolitica
In questo caso lanemia causata da anticorpi che
si legano ai globuli rossi, provocandone la distruzio-
ne prematura. Lanemia immunoemolitica pu essere
classicata in base alle caratteristiche dellanticorpo:
da anticorpi caldi, di tipo IgG attivi a 37
C
da agglutinine fredde, anticorpi di tipo IgM at-
tivi sotto i 37
C
da emolisine fredde, anticorpi di tipo IgG attivi
sotto i 37
C
1.3.7 Anemia emolitica da traumi dei
globuli rossi
Questo tipo di anemia osservabile negli individui
con protesi valvolari cardiache e malattie microangio-
patiche. Lemolisi deriva da forze di taglio prodotte
da un usso ematico turbolento e anomali gradienti
pressori nelle valvole danneggiate.
1.4 Anemie da alterata produ-
zione di globuli rossi
Le anemie pi comuni e importanti associate allalte-
rata produzione di globuli rossi sono le talassemie e
quelle causate da carenze alimentari, seguite da quelle
legate a insucienza renale e inammazione cronica.
In generale possono essere:
microcitiche (MCV ridotto)
anemia sideropenica
anemia sideroblastica
talassemie
macrocitiche
decit acido folico
decit vit B12
normocitiche
inammazione cronica
Figura 1.9: Anemia emolitica microangiopatica
(striscio ematico).
8 Capitolo 1. Anemie
insucienza renale
epatopatia
mixedema
anemia aplastica
1.4.1 Talassemie
Le talassemie sono uno dei difetti genetici pi diusi
nella popolazione. In generale le sindromi talassemi-
che sono un gruppo eterogeneo di patologie causate
da mutazioni ereditarie che riducono la sintesi delle-
moglobina adulta HbA, dove il problema risiede nella
biosintesi di una catena globinica specica. In questo
caso viene prodotta meno emoglobina e, nel contem-
po, la globina ben prodotta si ritrova in eccesso e
libera nel globulo rosso. La presenza di una catena
globina libera rende la stessa soggetta a precipita-
zione, causando un danno della membrana e morte,
dunque una eritropoiesi inecace. La -talassemia
presente nel 15% degli americani neri, mentre la -
talassemia presente nel 15% delle popolazioni me-
diterranee. Come lanemia falciforme e altri comuni
disturbi ereditari dei globuli rossi, la loro prevalenza
sembra legata al fatto che i portatori eterozigoti sono
protetti contro la malaria.
-talassemia
Vi in questo caso un eccesso di catene che causa
emolisi, eritropoiesi inecace e danno della membra-
na. Oltre allanemia si presenta in questo caso una
splenomegalia a causa dellaumentata rimozione dei
globuli rossi. Lanemia causa unespansione del tes-
suto emopoietico comportando anomalie scheletriche.
Lelevata distruzione di globuli rossi causa inoltre un
sovraccarico di ferro e un deposito negli organi (emo-
siderosi).
I geni che codicano per le catene sono 4, quindi un
soggetto normale eredita 2 geni da ciascun genitore.
La mutazione pi frequente una delezione di uno o
pi geni e vi sono diverse possibilit:
/, portatore silente, non presenta anemia
n alterazioni di rilievo dei globuli rossi
/ o /, tratto -talassemico, mo-
desta anemia microcitica ipocromica
/, malattia dellemoglobina H o malattia
HbH, presenza di anemia emolitica, microcitica
ipocromica e formazione di tetrameri
/ , idrope fetale, morte del feto pochi
giorni dopo la nascita a causa della presenza
di emoglobina
4
, detta anche emoglobina di
Bart, formata da un tetramero di -globine e
fortemente ane per lossigeno.
-talassemia
La gravit clinica varia a causa delleterogeneit nelle
mutazioni che la causano, che possono essere classi-
cate in due categorie:
0
associate allassenza della sintesi della -
globina
+
caratterizzate dalla sintesi ridotta della -
globina
In generale la -talassemia pu essere di diversi tipi:
minor, in questo caso una -talassemia ete-
rozigote (
0
/,
+
/) ed il soggetto un por-
tatore sano. Presenta una lieve anemia micro-
citica ipocromica e un aumento dellemoglobi-
na HbA2 (3.5-6.5%). Bisogna porre attenzio-
ne nellunione di 2 portatori, poich si ha il
25% di concepimento di un soggetto omozigote
(talassemia major).
intermedia, genotipo variabile (
0
/
+
,
+
/
+
,
forme atipiche di
0
/,
+
/), ha un quadro
clinico e di laboratorio a met strada.
major, in questo caso una -talassemia omo-
zigote (
0
/
0
,
+
/
+
,
0
/
+
) e viene detta
anche morbo di Cooley. I pazienti manifesta-
no questa malattia gi da piccoli, grave anemia
con emolisi, epatosplenomegalia, ittero. Lelet-
troforesi rileva un elevata HbF. Leritropoiesi
inecace sopprime i livelli circolanti di epci-
dina, regolatore negativo dellassorbimento del
ferro. I bambini assumono un fenotipo simil-
mongoloide (o a scoiattolo) dovuto allespan-
sione del midollo osseo nelle ossa frontali e ma-
scellari. Gli stessi bambini necessitano di trasfu-
sioni, andando incontro a sovraccarico di ferro
e quindi danni al cuore.
1.4.2 Anemia sideropenica
Lanemia sideropenica, o da carenza di ferro, pro-
babilmente il pi frequente disturbo nutrizionale nel
mondo. I fattori alla base della carenza di ferro die-
riscono nelle diverse popolazioni e possono essere me-
glio considerati nel contesto del normale metabolismo
del ferro.
Il ferro
Il ferro ha la capacit di donare e ricevere elettroni,
passando da ferro ferrico Fe
3+
a ferro ferroso Fe
2+
.
Lo stesso componente di citocromi, importanti nel
metabolismo ossidativi, Hb e mioglobina, importan-
ti nel trasporto di ossigeno, e di molti altri enzimi,
importanti per la proliferazione cellulare. Si capisce
Capitolo 1. Anemie 9
quindi come una carenza di ferro abbia numerose con-
seguenze allinterno dellorganismo. Bisogna anche ri-
cordare come il ferro abbia capacit tossiche quando
presente libero nel torrente ematico: infatti capace
di produrre radicali liberi e, per questo motivo, circo-
la legato a particolari proteine, come la transferrina,
una proteina di trasporto caratterizzata da un guscio
proteico (apotransferrina) contenente allinterno gli
atomi di ferro (no a 4.500 per ogni molecola).
Il fabbisogno giornaliero di ferro pari a 1mg/die per
luomo adulto e 2mg/die per la donna in et fertile.
In totale la dotazione di ferro dellorganismo pa-
ri a 2-5 grammi, in quota 50 mg/kg nel maschio e
50 mg/kg nella femmina. Nellorganismo principal-
mente distribuito come ferro funzionale (emoglobina,
mioglobina, enzimi, in quota pari a 3 grammi), come
ferro di deposito (legato a ferritina e emosiderina nel
fegato, milza e midollo osseo, circa 2 grammi) e come
ferro di trasporto (in circolo legato alla transferrina,
inferiore al 1%).
In condizioni normali ogni giorno 1-2 mg die ferro
entrano e escono dal corpo, come visibile in gura
1.10. Il ferro alimentare viene assorbito dagli entero-
citi del duodeno (1-2 mg/die) e dunque circola nel
plasma legato alla transferrina. La maggior parte del
ferro viene incorporato nellHb nei precursori eritroi-
di e nei globuli rossi maturi.
Il 10-15% viene incorporato nelle cellule muscolari
(mioglobina) e in altri tessuti (in enzimi e citocro-
mi).
Il ferro viene immagazzinato nelle cellule parenchi-
mali del fegato e nei macrofagi del sistema reticolo-
endoteliale. Questi macrofagi provvedono a rendere
disponibile il ferro degradando lHb dei gr invecchia-
ti in modo che il ferro venga poi riciclato (legato alla
transferrina per riandare alle cellule a cui serve).
Tramite la dieta si introducono tipicamente 10-30
mg/die ma, come visto, vengono assorbiti circa il
10%. Il ferro eliminato quotidianamente pari a circa
0.6-1.6 mg/die, maggiore nella donna che nelluomo.
Ferritina
La ferritina una glicoproteina preposta alla mobiliz-
zazione del ferro. Il ferro mobilizzabile se richiesto:
aumentate perdite: sanguinamento tratto dige-
rente, emorragie
aumentate richieste: accrescimento, gravidanza
La ferritina ubiquitaria, ma presente soprattut-
to nel fegato, milza, midollo e la sua sintesi enfa-
tizzata nei processi inammatori. Poich la ferritina
plasmatica deriva in larga parte dalle riserve di fer-
ro dellorganismo, i suoi livelli correlano bene con le
riserve di ferro del corpo. Il ferro trivalente, e per
essere disponibile deve diventare bivalente.
Emosiderina
La ferritina intracellulare localizzata nel citosol e
nei lisosomi, nei quali gli involucri di ferritina parzial-
mente degradati si aggregano in granuli di emoside-
rina. Dunque lemosiderina un deposito pi stabile
e meno disponibile, formata da polimeri di ferritina e
presente soprattutto nei macrofagi del midollo osseo,
nella milza e nel fegato.
Epcidina
Lassorbimento del ferro regolato dallepcidina, un
piccolo peptide circolante sintetizzato e rilasciato dal
fegato in risposta allaumento dei livelli di ferro in-
traepatico. Lepcidina inibisce il trasferimento di fer-
ro dallenterocita al plasma legandosi alla ferroporti-
na.
3
Le alterazioni nellepcidina hanno un ruolo cen-
3
La ferroportina lunica proteina transmembrana cono-
sciuta per trasportare ferro dallinterno di un cellula al di
fuori di esso. La ferroportina stata ritrovata sulla super-
cie delle cellule che accumulano o trasportano il ferro, qua-
Figura 1.10: Assorbimento del ferro tramite dieta.
10 Capitolo 1. Anemie
trale nelle malattie che coinvolgono disturbi nel me-
tabolismo del ferro.
Cause di decit di ferro
Le cause possono essere molteplici:
1. Apporto inadeguato, come pu avvenire ad esem-
pio nei vegetariani o negli adolescenti a causa
del consumo di junk food, sebbene sia un caso
abbastanza raro.
2. Aumento del fabbisogno, come durante linfan-
zia, la gravidanza e lallattamento. Un bam-
bino in sviluppo triplica facilmente la propria
massa e dunque consuma forti quantit di fer-
ro. Poich il latte umano materno fornisce so-
lo circa 0.3 mg/l di ferro, avranno pi facilit
ad essere anemici i bambini alimentati tramite
allattamento materno.
3. Scarso assorbimento, come in caso di patologie
quali acloridia o sindrome di malassorbimento
o in altre situazioni, come le resezioni gastriche.
4. Perdita, acute o croniche.
Le cause di perdita di ferro sono:
DONNE
ipermenorrea 52%
Gravidanze 36%
Gastroduodenale (ulcera duodenale, gastro-
resezione, melena, K stomaco, ematemesi,
ernia iattale) 19%
Metrorragie 15%
Occulta 10%
Emorroidi/proctorragie 8%
Donazioni di sangue 5%
Intestinale (colite ulcerosa, polipi, k colon)
3%
Epistassi 1%
UOMINI
Gastroduodenale (ulcera duodenale, mele-
na, ematemesi, k stomaco, gastroresezio-
ne, varici esofago, ernia iattale) 60%
Donazioni di sangue 21%
Occulta 21%
Emorroidi / proctorragie 14%
Intestinale (k colon, colite ulcerosa) 9%
Ematuria 2%
Epistassi 1%
li enterociti nel duodeno, epatociti, macrofagi del sistema
reticolo-endoteliale e cellule placentari.
Conseguenze dellanemia sideropenica
Generali: astenia (dipende dalla rapidit della
anemizzazione)
Unghie: fragilit, desquamazione, strie longitu-
dinali, avvallamento a scodellina (coilonichia)
Lingua: atroa papille lingua (dolore/bruciore
spontanei o mangiando)
Bocca: assottigliamento mucosa cavo orale (bru-
ciore), stomatite angolare
Stomaco: gastrite atroca
Apparato genito-urinario: amenorrea
Sistema nervoso: nevralgie, disturbi uditivi, di-
sturbi psichici
Sistema immunitario: decit funzionale linfociti
T e neutroli (infezioni)
Endocrinologiche: aumento NE, calo conversio-
ne tirosina a triiodiotironina
Caratteristiche cliniche
I valori normali di un esame del sangue sono:
Hb 12-16 g/dL
sideremia
4
70-200 gr/100 ml, forte dierenza
fra uomini e donne
ferritina 20-200 gr/L, forte dierenza fra uo-
mini e donne
TIBC
5
(total iron binding capacity) 300 gr/100
ml
In caso di anemia sideropenica si ha:
Hb ridotta
Globuli rossi: microcitosi, ipocromia
iposideremia
ipoferritinemia
aumento transferrina libera
4
La sideremia esprime la quantit di ferro presente nel san-
gue che non legato allemoglobina, cio il cosiddetto ferro di
trasporto, legato alla transferrina.
5
Indica la percentuale di transferrina che ha legato il fer-
ro. Valori ridotti di TIBC indicano uno stato di sovraccarico
di ferro, mentre valori aumentati ne indicano una carenza: in
situazioni di carenza di ferro il nostro corpo si adoperer per
captarne il pi possibile, la transferrina sar meno satura, e la
Capacit Totale di Legare Ferro sar di conseguenza maggio-
re, viceversa in una situazione il cui il ferro nel corpo abbon-
da (sovraccarico) la TIBC diminuir per non favorire questo
sovraccarico.
Capitolo 1. Anemie 11
Figura 1.11: Anemia sideropenica.
aumento TIBC (total iron binding capacity)
riduzione depositi ferro nel midollo (allaspirato
midollare)
Spesso nellanemia sideropenica i globuli rossi ten-
dono ad avere dimensioni eterogenee (anisocitosi), e
tendono ad avere forme strane (poichilocitosi). Que-
ste condizioni sono visibili in gura 1.11
1.4.3 Anemia sideroblastica
In questo caso il motivo principale un decit en-
zimatico nella sintesi del gruppo eme, processo visto
in gura 1.3. Lanemia sideroblastica caratterizzata
dalla presenza nel midollo di eritroblasti, con deposi-
to di ferro nei mitocondri perinucleari (sideroblasti ad
anello). Possono insorgere anche in caso antagonismo
della VIT B6. In questo gruppo di anemie lorgani-
smo dispone del ferro necessario, ma non in grado
di incorporarlo nella molecola di emoglobina. La te-
rapia consiste nella somministrazione di piridossina,
o vitamina B6, che risulta utile in quelle forme dove
la mutazione dellenzima ALA-S2 permette di rispon-
dere a questo cofattore, ma tale anemia dicilmente
risponde ad altre terapie. Per contrastare laccumulo
di ferro, folati e chelanti risultano utili.
Si possono distinguere forme ereditarie ed acquisite
di anemia sideroblastica.
Forme ereditarie:
decit ALA-sintasi
decit copropornogeno-ossidasi
decit di protoporrinogeno III-ossidasi
decit di ferrochelatasi
Forme acquisite:
idiopatica
farmaci:
antagonisti Vit B6: isoniazide, L-dopa
tossine mitocondriali (cloramfenicolo)
meccanismo ignoto (azatioprina)
alcolismo
intossicazione da Pb
malattie mieloproliferative (mielobrosi, leu-
cemia)
malattie linfoproliferative (linfoma, mielo-
ma)
varie (TBC, AR, . . . )
1.4.4 Anemie nelle malattie infettive
e inammatorie croniche
Nelle malattie con ogosi cronica i globuli rossi ma-
turi circolanti vivono un po meno, spesso a causa
dei macrofagi iperattivi. Inoltre presente una ridot-
ta attivit da parte delleritrone, massa midollare in
dovere di produrre eritroblasti, probabilmente a col-
pa di determinate citochine inammatorie.
Le malattie croniche associate con questa forma di
anemia possono essere raggruppate in tre categorie:
infezioni microbiche croniche, quali osteomieli-
te, endocardite batterica e ascesso polmonare
malattie croniche del sistema immunitario, co-
me lartrite reumatoide e lenterite regionale
neoplasie, quali carcinomi del polmone, della
mammella e linfomi di Hodgkin.
Il ferro rimane bloccato dentro ai macrofagi, poich
alcune cellule del sistema immunitario, attivate dalla
ogosi, producono delle interleuchine che stimolano
i neutroli a produrre lattoferrina
6
che toglie il fer-
ro dalla transferrina e lo veicola nei macrofagi. Certi
mediatori dellinammazione, soprattutto IL-6, sti-
molano laumento della produzione epatica di epci-
dina, la quale inibisce la funzione della ferroportina
nei macrofagi e riduce il trasferimento di ferro dalle
riserve ai precursori eritroidi in sviluppo nel midollo
osseo.
Caratteristiche cliniche
Anemia lieve-moderata (Hb>8 g/dl), normo-
cromica normocitica
Bassa conta reticolocitaria (ipoproduzione di
globuli rossi)
Sideremia bassa (ferro trattenuto nelle cellule
reticolo-endoteliali)
6
La capacit della lattoferrina di legare lo ione ferrico
(Fe
3+
) due volte superiore alla transferrina.
12 Capitolo 1. Anemie
Saturazione transferrina ridotta (per calo del
ferro sierico), aumenta TIBC
Ferritina normale o (pi frequentemente) eleva-
ta (per sequestro del ferro nel sistema reticolo-
endoteliale e per aumento ferritina dovuta alla
malattia inammatoria)
1.4.5 Anemie megaloblastiche
Sono anemie caratterizzate da presenza di eritrobla-
sti anomali (megaloblasti) nel midollo e di macro-
ovalociti nel sangue periferico. La causa pi frequente
un difetto nella sintesi di DNA durante la matura-
zione dei blasti midollari, dovuta da una carenza di
vitamina B12 (anemia perniciosa) e da una carenza
di folati. La tappa bloccata in questo caso succes-
siva alla formazione di eritroblasti basoli, e questo
conferisce al prelevato in biopsia un colore bluastro
(midollo blu).
Anemia da carenza di vitamina B12
La causa risiede nel difetto di sintesi del DNA: in
questo caso la divisione della cellula rallentata ma
lo sviluppo del citoplasma progredisce normalmente.
Ne consegue la comparsa di megaloblasti e macro-
ovalociti nel sangue periferico.
I depositi di vit B12 nellorganismo sono 2 mg nel
fegato e 2 mg in altri organi. Mediante il circolo en-
teroepatico la quota di cobalamina eliminata con la
bile viene completamente recuperata mediante rias-
sorbimento con il fattore intrinseco.
La carenza pu svilupparsi in condizioni di:
apporto nutritivo decitario: molto raro, date
le scorte dellorganismo (5 mg), il modestissi-
mo fabbisogno giornaliero (1-2g), e la scarsa
eliminazione. Quindi carenza nutritiva solo in
dieta vegetariana per molti anni
malassorbimento: la causa pi comune, pu
avvenire a seguito di
gastrectomia
difetto fattore intrinseco
stasi intestinale (stenosi, diverticoli, ana-
stomosi, anse cieche, diabete, sclerodermia,
amiloidosi)
sprue tropicale, malattia celiaca, Whipple
anemia perniciosa: causata da una gastrite cro-
nica atroca con conseguente ipocloridria e ri-
dotta secrezione di fattore intrinseco. La cau-
sa della gastrite dovuta ad auto-anticorpi che
attaccano le cellule parietali.
Figura 1.12: Relazione tra vitamina B12 (Cbl - co-
balamina), acido tetraidrofolico (FH
4
) e sintesi del
DNA.
Anemia da carenza di acido folico
Lacido folico sintetizzato da diverse piante e batteri
ed contenuto soprattutto in frutta, verdura, fegato
crudo e lievito. Viene assorbito nel digiuno.
Depositi nellorganismo: 5-10 mg (di cui 5 mg nel
fegato, come 5-metil-THF).
Fabbisogno giornaliero nelladulto: 100-200 g.
Le cause di decit di acido folico sono:
insuciente apporto (dieta squilibrata): anzia-
ni, etilisti, dieta povera in vegetali
malassorbimento (sprue tropicale, enteropatia
da glutine)
aumentato fabbisogno, come nel caso di gravi-
danza, allattamento, infanzia, bambini prema-
turi, neoplasie, eritropoiesi aumentata (anemie
emolitiche croniche), disordini cronici esfoliativi
della cute
certi farmaci, come metatrexate (inibisce la THF-
reduttasi), antiepilettici (inibiscono le coniugasi
intestinali)
Importante ricordare come il decit di acido foli-
co si instaura pi rapidamente di quello di vit B12,
poich i depositi sono pi esigui e si esauriscono pi
rapidamente.
Lanemia megaloblastica provocata da una carenza
dellacido folico identica a quella che si riscontra
nella carenza di vitamina B12.
1.4.6 Anemia aplastica
In questo caso il problema midollare, poich riguar-
da le cellule staminali. Per questo motivo presen-
te una ridotta produzione di tutte le linee cellulari
(globuli rossi, bianchi e piastrine), condizione deni-
ta come pancitopenia. Questa condizione pu esse-
re congenita o acquisita durante la vita a causa di
Capitolo 1. Anemie 13
Figura 1.13: Fisiopatologia dellanemia aplastica. Le
cellule staminali danneggiate possono produrre una
progenie che esprime neo-antigeni che evocano una
reazione autoimmune, oppure possono dare origine a
un clone con ridotta capacit proliferativa.
particolari agenti tossici. Bisogna considerare che in
generale nella maggioranza dei pazienti si sospettano
i meccanismi autoimmuni e che la maggior parte dei
casi di cui nota leziologia fa seguito allesposizio-
ne a sostanze chimiche o farmaci. Le cause principali
sono:
idiopatica (circa il 65% dei casi), in cui non si
conoscono le cause e si suppone un meccanismo
immunomediato
farmaci, come chemioterapici (i quali hanno co-
me bersaglio il blocco della replicazione di cellu-
le ad alto turnover), agenti tossici con meccani-
smo dose-dipendente (cloramfenicolo, tiouraci-
le), agenti con meccanismo idiosincrasico (non
dose-dipendente) di ipersensibilit, che possono
agire anche a distanza di settimane o mesi
agenti chimici o tossine, come ad esempio il
benzene dei solventi organici
infezioni, come epatite, EBV, CMV, HZ, vari-
cella
altro, come gravidanza, timoma, irradiazioni
I casi di anemia plastica congenita invece sono:
1. anemia di Fanconi, nella quale mancano enzimi
di riparo del DNA. In questo caso lipofunzione
del midollo accompagnata da altre anomalie
congenite, come ipoplasia del rene e della milza,
alterazioni scheletriche quali assenza del pollice
e aplasia del radio, microftalmia, microcefalia,
sordit, decit di statura, ritardo mentale
2. aplastica familiare
3. discheratosi congenita
4. sindrome di Shwachman-Diamond
Patogenesi
La patogenesi dellaplasia midollare non completa-
mente nota ed probabile che vi siano pi meccani-
smi in grado di determinare linsorgenza della patolo-
gia. Due principali eziologie sono state ipotizzate, la
prima che prevede una soppressione immuno-mediata
estrinseca dei progenitori midollari e la seconda che
prevede una anomalia intrinseca delle cellule stami-
nali. Questi due meccanismi non sono mutuamente
esclusivi, poich le cellule staminali con alterazioni
genetiche potrebbero anche esprimere neo-antigeni
che potrebbero essere il bersaglio dellattacco delle
cellule T.
Capitolo 2
Sindromi da malassorbimento
In generale sarebbe bene non denire queste pato-
logie come sindromi da malassorbimento poich que-
sto termine si riferisce ad uno stato siopatologico e
non da alcuna informazione eziologica, dunque non
andrebbe utilizzato per la diagnosi nale. In mol-
ti casi di malassorbimento (ma non tutti) si ha la
presenza di steatorrea, ovvero un incremento nella
concentrazione dei grassi nelle feci superiore al 6%
dellassunzione mediante dieta.
Le sindromi da malassorbimento dovrebbero essere
sempre presenti nella diagnosi dierenziale per un ca-
so di diarrea, la quale frequentemente associata (o
una diretta conseguenza) dellassorbimento ridotto
di uno o pi macronutrienti.
Prima di parlare delle sindromi da malassorbimento
verranno di seguito presentati alcuni richiami di -
siologia, in modo da comprendere meglio i processi
patologici.
2.1 Fisiologia dellassorbimento
Per assorbimento intendiamo la rimozione di una so-
stanza dal lume intestinale e il suo trasporto attra-
verso i uidi intercellulari della sottomucosa no al
sangue. Il nostro intestino ha una capacit di assor-
bimento enorme, basta pensare al peso di alimenti
solidi e al volume di liquidi con cui viene in contatto
ogni giorno in rapporto alla quantit di feci espulse.
Questo reso possibile dallenorme supercie da cui
caratterizzato lintestino: lintestino tenue ha infatti
una supercie pari a circa 3,3 m
2
, aumentata poi di
oltre 600 volte grazie ai villi e microvilli.
Le cellule epiteliali dellintestino sono gli enterociti, i
quali hanno un ciclo vitale pari a poco meno di 2 gior-
ni. In profondit delle cripte di Galeazzi-Lieberkuhn
sono presenti le cellule in divisione mitotica e non
ancora dierenziate.
2.1.1 Fasi della digestione
Fase endoluminale
In questa fase avviene la digestione dei cibi, inseriti
nel canale digerente. I cibi vengono frammentati e ne
vengono modicate le caratteristiche chimico-siche
grazie allintervento di enzimi digestivi, sali biliari e
dalla motilit intestinale.
Fase cellulare
In questa fase avviene lassorbimento dei prodotti
della digestione da parte delle cellule, principalmente
dalle cellule dellintestino tenue. In particolare lileo
importante per lassorbimento di vitamina B12 e
sali biliari, il duodeno importante per lequilibrio
osmotico e per la digestione, il digiuno la sezione
pi importante per lassorbimento. Tutto il tenue
preposto allassorbimento dei peptidi.
Fase di distribuzione
In questa fase avviene il trasporto dei nutrienti at-
traverso i vasi linfatici e sanguigni dellintestino no
al sistema linfatico e portale.
2.1.2 Trasporto e assorbimento
Il trasporto pu essere di 3 diversi tipi:
Trasporto attivo viene utilizzato un carrier e av-
viene contro gradiente di concentrazione, dun-
que richiede energia.
Assorbimento passivo avviene secondo gradiente
per diusione, dunque non usa energia e non
ha necessit di un carrier.
Trasporto facilitato avviene secondo gradiente, quin-
di senza utilizzare energia, ma richiede la pre-
senza di un carrier.
Endocitosi minimo nelladulto.
2.1.3 Assorbimento dei carboidrati
I carboidrati sono assorbiti solo nel piccolo intestino
ed unicamente nella forma di monosaccaridi. An-
ch avvenga lassorbimento necessaria una fase di
digestione ad opera degli enzimi pancreatici e degli
14
Capitolo 2. Sindromi da malassorbimento 15
enzimi prodotti dagli enterociti. Gli enzimi necessa-
ri per la digestione e lassorbimento dei carboidrati
sono visibili in tabella 2.1.
Principali carboidrati alimentari
I principali carboidrati alimentari sono:
Polisaccaridi come lamido (60% dei carboidrati to-
tali, presente in mais, riso, patate e grano).
Disaccaridi come il maltosio (mais, riso, patate, gra-
no), saccarosio (30%, presente nello zucchero
di canna o di barbabietola) e lattosio (10%,
presente nel latte).
Monosaccaridi come glucosio (presente in mais, ri-
so, patate, grano, zucchero di canna e barba-
bietola e latte), fruttosio (zucchero di canna o
di barbabietola) e galattosio (latte).
Lassorbimento dei principali carboidrati visibile
in gura 2.1. Il malassorbimento del lattosio lu-
nico tipo di malassorbimento legato ai carboidrati
clinicamente rilevante.
Assorbimento del glucosio
Lassorbimento del glucosio avviene in 2 dierenti
tappe:
fase 1. Il glucosio sul versante luminale trova
un co-trasportatore glucosio-sodio che consuma
energia a causa della pompa sodio-potassio per
immettere poi il sodio nel torrente ematico.
fase 2. Il glucosio passa la membrana basolate-
rale per immettersi nel torrente ematico. Non
consuma energia e avviene secondo un traspor-
to facilitato mediato da speciche proteine de-
nominate GLUT.
Figura 2.1: Schema di assorbimento dei principali
carboidrati alimentari.
2.1.4 Assorbimento delle proteine
Le proteine richiedono numerose elaborazioni per es-
sere assorbite come amminoacidi. Allinterno dello
stomaco agisce la pepsina, il cui rilascio viene stimo-
lato dalla distensione dello stomaco. Arrivando nella
prima parte del lume dellintestino tenue incontrano
gli enzimi prodotti dal pancreas (tripsina e chimo-
tripsina) e peptidasi prodotte dagli enterociti dellor-
letto a spazzola (esopeptidasi ed endopeptidasi) che
spezzano i segmenti peptidici in oligopeptidi, dipep-
tidi e amminoacidi. Allinterno della cellula mucosa
oligopeptidasi spezzano le rimanenti parti in ammi-
noacidi.
Le proteine sono poi assorbite mediante sistemi di
trasporto dierenti a seconda se si trovino come sin-
goli amminoacidi, come dipeptidi o tripeptidi. An-
che i singoli amminoacidi sono assorbiti con mecca-
nismi diversi, a seconda della loro anit con lac-
qua. Alterazioni nellassorbimento di proteine o am-
minoacidi sono osservabili raramente in clinica, an-
che in caso di estesa inammazione a carico dellin-
testino. Le tre principali patologie genetiche legate al
malassorbimento delle proteine sono:
decienza di enterochinasi, impedisce la conver-
sione di tripsinogeno in tripsina ed associata
con diarrea, ritardo della crescita e ipoprotei-
nemia;
sindrome di Hartnum, decit nel trasporto di
aminoacidi neutri, caratterizzata da sintomi neu-
ropsichiatrici;
cistinuria, decit nel trasporto di aminoacidi di-
basici, associata con calcoli renali e pancreatite
cronica.
2.1.5 Assorbimento dei grassi
I grassi arrivano allo stomaco dove vengono emul-
sionati in piccole gocce. Arrivando poi nel duodeno,
stimolano la produzione di secretina (la quale stimola
il pancreas a produrre lipasi) e colecistochinina (che
stimola la colecisti a immettere nel duodeno la bi-
le). La lipasi si attacca ai trigliceridi e li scinde in
monogliceridi e acidi grassi, aiutata dalla colipasi, la
quale la difende dallazione dei sali biliari. Prodotti
i monogliceridi, questi non riescono ad attraversare
la membrana luminale degli enterociti e vengono in-
trappolati in micelle di sali biliari.
Si vede quindi come siano presenti 3 fasi: una fase
digestiva o intraluminale, una fase di assorbimento
e una fase di post-assorbimento o di trasporto (vedi
gura 2.2).
Sali biliari
I sali biliari vengono prodotti a partire da acidi bilia-
ri, in particolare acido colico e acido chenodesossico-
16 Capitolo 2. Sindromi da malassorbimento
Figura 2.2: Rappresentazione schematica della
digestione e assorbimento dei lipidi.
lico sintetizzati dal fegato in quota pari a 400 mg al
giorno. Vengono poi coniugati con glicina e taurina,
formando cos i sali biliari. Questa coniugazione ne-
cessaria poich verrebbero altrimenti completamente
persi con le feci. Allarrivo del bolo alimentare, la co-
lecistochinina stimola la secrezione di bile allinterno
del duodeno, e dunque consente ai sali biliari di for-
mare micelle intorno agli acidi grassi e a vitamine
liposolubili (A, D, E, K). I sali biliari sono secreti
in quota pari a 16 grammi allinterno del duodeno,
e rendono pi eciente la lipasi, spostando il pH ot-
timale di questo enzima da 8,5 a 6,5. Una seconda
funzione dei sali biliari quella di promuovere il us-
so biliare.
Una piccola quantit di sali biliari viene perso nel-
le feci, mentre quasi tutti attraverso il circolo ente-
roepatico tornano al fegato, consentendo a questo di
sintetizzare solo una piccola parte. I sali biliari sono
principalmente assorbiti da un trasporto attivo, di-
pendente dalla concentrazione di ioni sodio, a livello
dellileo. Il circolo enteroepatico dei sali biliari visi-
bile in gura 2.3. Il pool dei sali biliari circola attra-
verso il sistema enteroepatico approssimativamente 2
volte a pasto (o 6 volte nel corso della giornata).
2.2 Classicazione
Il malassorbimento si presenta di solito come diarrea
cronica ed caratterizzato da insuciente assorbi-
mento di grassi, vitamine liposolubili e non, proteine,
Figura 2.3: Rappresentazione schematica del circolo
enteroepatico per i sali biliari.
carboidrati, elettroliti, sali minerali e acqua. Altri se-
gni clinici possono accompagnare il malassorbimento,
come calo ponderale, anoressia, meteorismo, atulen-
za, dolore addominale e diminuzione della massa mu-
scolare. Sebbene lassorbimento sia un processo che
vede coinvolto sia il piccolo intestino che il grande
intestino, le sostanze nutritive sono principalmente
assorbite nel piccolo intestino, quindi una sindrome
da malassorbimento si pu quasi sempre associare con
una patologia a carico del piccolo intestino. I test dia-
gnostici pi comuni per identicare le sindromi da
malassorbimento sono il test D-xylosio, lo Schilling
Test e la biopsia della mucosa duodenale.
Solitamente questa patologia ha origine da disturbi
durante almeno una delle quattro fasi dellassorbi-
mento delle sostanze nutritive, sebbene solitamente
vi il contributo di pi fasi:
1. digestione endoluminale, in cui si scindono pro-
teine, carboidrati e grassi formando molecole
assimilabili;
2. digestione terminale, per azione degli enzimi
presenti sullorletto a spazzola della mucosa del-
lintestino tenue;
Tabella 2.1: Digestione e assorbimento dei carboidrati.
Enzima Sede di produzione Sede di maggior attivit Azione
Ptialina Ghiandole salivari Orofaringe e stomaco a pH 5 Scissione legami 1,4 glicosidici
Amilasi pancreatica Pancreas Duodeno e digiuno prossimale Scissione legami 1,4 glicosidici
Isomaltasi Enterociti Digiuno e ileo prossimale Scissione legami e glicosidici
Invertasi Enterociti Digiuno e ileo Scissione legami e glicosidici
Maltasi II Enterociti Digiuno e ileo Scissione legami glicosidici
Maltasi III Enterociti Digiuno e ileo prossimale Scissione legami glicosidici
Trealasi Enterociti Digiuno Scissione legami 1-1 glicosidici
Lattasi Enterociti Duodeno e digiuno prossimale Scissione legami glicosidici
Capitolo 2. Sindromi da malassorbimento 17
3. trasporto transepiteliale, in cui i nutrienti ven-
gono prima trasportati attraverso lepitelio del-
lintestino tenue e successivamente trasformati;
4. trasporto linfatico dei lipidi assorbiti.
Tra le patologie conseguenti ad un malassorbimen-
to possiamo ricordare anemia e mucosite dovute a
decit di piridossina, folati o vitamina B12; sangui-
namento dovuto a decit di vitamina K; osteopenia e
tetania dovute a decit di calcio, magnesio o vitamina
D; neuropatia periferica dovuta a decit di vitamina
A o B12; numerosi altri disturbi endocrini e cuta-
nei. In generale una sindrome da malassorbimento si
verica quando viene superata la riserva anatomo-
funzionale dellintestino tenue, quindi si comprende
come debba essere coinvolta una grossa estensione
dellintestino per produrre segni clinici.
Il malassorbimento pu essere classicato in vari mo-
di:
Malassorbimento primario, difettoso attraver-
samento della parete intestinale da parte dei
prodotti della normale digestione. In questo ca-
so i difetti sono solitamente congeniti e riguar-
dano il trasporto epiteliale nellintestino tenue.
Malassorbimento secondario a difetto di dige-
stione. In questo caso presente una riduzio-
ne della supercie di assorbimento, come ad
esempio nella sindrome dellintestino corto. Pu
essere seguente patologie a carico di:
stomaco (gastrectomia)
fegato (cirrosi)
vie biliari (ostruzione)
pancreas (pancreatite cronica)
intestino
Il malassorbimento non sempre una condizione in
cui tutti i macronutrienti sono decitari, infatti si
pu parlare di malassorbimento parziale quando
solo alcuni dei macronutrienti non vengono assorbi-
ti, come nel caso del decit di disaccaridasi, mentre
si parla di malassorbimento globale quando tutte
le sostanze risentono dellalterazione ai processi dige-
stivi. Alcuni esempi di malassorbimento parziale sono
visibili in tabella 2.2.
Billroth II
La Billroth II una gastrectomia durante la quale si
procede alla rimozione del piloro e del duodeno. La-
nastomosi avviene tra la grande curvatura gastrica
e la prima porzione dellintestino tenue, dunque non
si mantiene il transito duodenale (vedi gura 2.4), il
che riduce la secrezione di secretina e colecistochini-
na, dunque di conseguenza si riducono le secrezioni
Figura 2.4: Billroth II, operazione chirurgica.
di bile e succo pancreatico. Il rapido svuotamento
gastrico implica un minor contatto tra enzimi dige-
stivi e bolo alimentare, contribuendo allinsorgenza
della sindrome da malassorbimento. Bisogna anche
considerare che la stasi del contenuto intestinale nel
duodeno rappresenta un terreno ideale per la proli-
ferazione batterica e mette dunque lintero intestino
tenue a rischio di contaminazione.
Sindrome dellintestino corto
Per Sindrome dellintestino corto si intende una sin-
drome da malassorbimento che nasce in seguito ad
unoperazione chirurgica (una resezione estesa di una
parte dellintestino). I sintomi e i segni clinici comuni
sono diarrea, dolore addominale e perdita di peso. Le
cause pi comuni che portano alloperazione chirur-
gica e quindi generano tale patologia sono una de-
generazione del morbo di Crohn, forme di neoplasie,
volvolo, enterite attinica, malattie vascolari, bypass
digiuno-ileale per grave obesit e piccoli eventi trau-
matici.
Da sottolineare limportanza della sede: la pato-
logia infatti pi grave quando sono asportate la
valvola ileo-cecale o la parte distale dellileo, sede di
assorbimento della vitamina B12.
2.2.1 Classicazione in base alla fase
digestiva
Fase luminale
idrolisi del substrato
decit enzimi digestivi (es. pancreatite cro-
nica)
inattivazione enzimi digestivi (sindome di
Zollinger-Ellison)
18 Capitolo 2. Sindromi da malassorbimento
Tabella 2.2: Sindromi da malassorbimento parziale.
Macronutrienti coinvolti Causa
Solo certi carboidrati Decit lattasi
Decit saccarasi
Lipidi, vitamine liposolubili e vitamina B12 Stasi biliare
Farmaci
Lesioni dellileo terminale
Colonizzazione batterica del tenue
Lipidi, proteine, glucidi complessi e vitamine liposolubili Insucienza pancreas esocrino
alterazione rilascio enzimi (post bilroth II)
solubilizzazione dei grassi:
riduzione sintesi sali biliari (cirrosi)
alterazioni secrezione sali biliari (colestasi
cronica)
deconiugazione sali biliari (contaminazio-
ne batterica tenue)
aumentata perdita sali biliari (resezione
ileale)
calo disponibilit specici nutrienti nel lume:
calo acidit gastrica (decit vit b12: ga-
strite atroca)
riduzione fattore intrinseco (decit vit b12:
anemia perniciosa)
consumo nutrienti dai batteri (contamina-
zione batterica)
Fase mucosa
idrolisi dellorletto a spazzola
decit congenito disaccaridasi (es. isomal-
tasi)
decit acquisito disaccaridasi (es. lattasi)
trasporto epiteliale:
difetti di trasporto specici nutrienti
difetti di trasporto globale (es. malattia
celiaca)
Fase del trasporto
alterazioni degli enterociti (abetalipoproteine-
mia, mancanza di Apo-B100)
alterazioni linfatiche (linfangectasia intestinale)
2.2.2 Classicazione causale
1. Alterazioni funzionali, per decit di enzimi del-
lorletto a spazzola o decit di sali biliari
2. Alterazioni della mucosa come nella malattia
celiaca, sprute tropicale, Whipple, digiunoileite
ulcerativa, enterite eosinola
3. Alterazioni della parete per linfomi, Crohn, re-
sezione e bypass intestinale, enterite da radia-
zioni
4. Agenti biologici, nella sindrome da contamina-
zione batterica, Whipple, parassitosi, tbc inte-
stinale, enteriti virali
5. Alterazioni circolatorie, nella ischemia mesen-
terica, SC congestizio, ipertensione portale, pe-
ricardite costrittiva, ostruzioni linfatiche
6. Meccanismi multifattoriali, per farmaci, malat-
tie del collagene o malattie endogrine
2.3 Sindromi da malassorbimen-
to parziale
2.3.1 Decit lattasi
Il lattosio non digerito rimane nel lume e richiama
acqua (potere osmotico) che causa diarrea. Inoltre il
lattosio viene ad essere fermentato dai batteri pro-
ducendo gas e quindi le manifestazioni cliniche riferi-
te dal paziente quali meteorismo, atulenza e dolore
addominale.
2.3.2 Stasi biliare
Patologie che impediscono il deusso dei sali biliari
1
sono chiamate colestatiche e possono riguardare:
vie intraepatiche (cirrosi biliare primitiva): ad
esempio malattia auto-immune in cui anticor-
pi anti-mitocondrio causano la distruzione dei
piccoli dotti biliari
1
Ci si verica se lostacolo al deusso biliare parziale,
perch se totale si ha una grave insucienza epatica.
Capitolo 2. Sindromi da malassorbimento 19
extraepatiche (cirrosi biliare secondaria): calco-
li del coledoco, stenosi post-operatorie, malfor-
mazioni congenite e brosi cistica.
Un malassorbimento della componente liposolubile
causa:
Steatorrea: feci grasse
Calo ponderale: perdita dellintroito calorico dei
grassi
Decit assorbimento vitamina A: emeralopia,
xeroftalmia, cheratomalacia e ipercheratosi dei
follicoli piliferi
Decit assorbimento vitamina D: deplezione del
calcio allinterno delle ossa con rachitismo e osteo-
malacia
Decit assorbimento vitamina K: alterazione del-
la coagulazione
Decit assorbimento vitamina E: minor potere
anti-ossidante
Test diagnostici per evidenziare malassorbimento di
grassi:
Colorazione delle feci con Sudan III
Dosaggio ematico della pro-vitamina A
Valutazione del tempo di protrombina
Dosaggio ematico fosfatasi alcalina (di solito
aumentato nelle condizioni di ipocalcemia)
2.3.3 Farmaci
Alcuni farmaci legano i Sali biliari trasportandoli nel-
le feci, come la Colestiramina.
2.3.4 Lesioni dellileo terminale
La malattia che pi spesso coinvolge lileo terminale
il morbo di Crohn, una patologia inammatoria che
pu interessare solo lileo (30%), solo il colon (30%) o
entrambi (40%) e che causa la ogosi discontinua (a
chiazze) ma di tutto lo spessore della parete intesti-
nale. Pu dar luogo alla formazione di ulcere, ascessi
oppure di stenosi. Nel contesto delle SDR da malas-
sorbimento ostacola il riassorbimento di Sali biliari,
lipidi, vitamine liposolubili e della vitamina B12.
2.3.5 Colonizzazione batterica del te-
nue o SDR del tenue contamina-
to
In condizioni siologiche lintestino tenue ospita un
signicativo numero di batteri ma la peristalsi, lo
strato mucoso, il sistema immunitario e fattori bat-
tericidi (succhi gastrici) ostacolano la loro prolifera-
zione e la possibilit di creare una infezione. La pro-
liferazione eccessiva di questi batteri conseguente a
molti fattori concaucasli diversi:
atroa gastrica con perdita della secrezione aci-
da dello stomaco, quindi minor azione batteri-
cida
formazione di diverticoli intestinali che rappre-
sentano un habitat ideali per i batteri
immunodecenza
interventi chirurgici (Billroth II)
Alterazione motilit intestinale (diabete, slero-
dermia, farmaci antidepressivi)
Stenosi ed ostruzioni (morbo di Crohn)
Fistole
I batteri fanno 3 tipi di danno, schema visibile in
gura 2.5:
legano la vitamina B12
producono proteasi che alterano il fattore in-
trinseco e proteine che devono essere assorbite
rendendo dicile il transito della membrana lu-
minale; inoltre alterano gli enzimi prodotti dal
pancreas.
deconiugano i Sali biliari trasformandoli in aci-
di biliari che non formano micelle e danneggia-
no lorletto a spazzola; quindi malassorbimento
della frazione liposolubile e vitamina B12.
Figura 2.5: Danno causato da una sovraccresita
batterica.
20 Capitolo 2. Sindromi da malassorbimento
2.3.6 Insucienza del pancreas esocri-
no
In questo caso il decit del pancreas esocrino com-
porta una compromissione nellassorbimento di lipi-
di, proteine, carboidrati complessi e vitamine liposo-
lubili. Anch si abbia una eettiva insucienza del
pancreas esocrino deve essere perso circa il 80-90%
di parenchima pancreatico. Si possono distinguere
insucienza:
1. primaria
pancreatiti croniche, condizioni inamma-
torie in cui il parenchima pancreatico sano
viene ad essere sostituito da un tessuto -
broso, cicatriziale. Nel 40% dei casi non si
arriva a capire la causa della pancreatite
cronica, quando le cause sono invece note
queste sono abuso di alcool, calcoli biliari,
brosi cistica
tumore pancreatico, le cellule tumorali so-
stituiscono il tessuto sano e la massa neo-
plastica va a comprimere sino ad ostruire
i dotti pancreatici
resezioni, ad esempio in seguito a tumori
o pancreatiti
mucoviscidosi
2. secondaria
sindrome di Zollinger-Ellison, dovuta a dei
tumori a cellule G, spesso situati nel pan-
creas, producenti un eccesso di gastrina,
la quale va a stimolare la secrezione acida
gastrica. Leccesso di acidit gastrica va a
ridurre lattivit degli enzimi pancreatici.
rapido svuotamento dello stomaco, come
in seguito a interventi di piloro plastica,
diminuita tenuta del piloro o in generale
in seguito ad uno svuotamento troppo ve-
loce. In questo caso avviene una diluizione
degli enzimi pancreatici
gastrectomia sub-totale, in cui viene ri-
mossa una parte dello stomaco e cala la
secrezione di HCl. Questo comporta la ri-
manenza di proteine non digerite dentro al
lume duodenale, le quali sono un terreno
favorevole per lo sviluppo di batteri
Le conseguenze di una insucienza pancreatica eso-
crina vedono un decit di lipasi pancreatica e con-
seguentemente una maldigestione dei grassi, un de-
cit di amilasi pancreatica che causa una maldige-
stione di carboidrati, e un decit di tripsinogeno e
chimotripsinogeno e quindi una maldigestione delle
proteine.
2.4 Sindromi da malassorbimen-
to globale
2.4.1 Malattia Celiaca
Viene chiamata anche enteropatia da glutine o sprue
non tropicale. In questa patologia esiste una predi-
sposizione genetica di tipo immunologico. Le perso-
ne aette, se ingeriscono glutine, sviluppano delle le-
sioni anche gravi generalizzati nella mucosa dellin-
testino tenue, le quali comportano un malassorbi-
mento globale. I cambiamenti istopatologici a cari-
co della mucosa intestinale hanno una distribuzione
prossimo-distale solitamente proporzionale alla gravi-
t della patologia, probabilmente a causa dellesposi-
zione della mucosa al glutine alimentare. La gravit
dei sintomi spesso collegata allestensione di questi
cambiamenti istopatologici.
Glutine
Il glutine un complesso di proteine contenuto in
alcuni cereali come frumento, orzo, segale e avena.
Sciogliendo il glutine con etanolo al 70% si ottiene:
glutenine, proteine ad alto peso molecolare
gliadine, proteine a medio-basso peso moleco-
lare, ve ne sono varie e sono tutte dannose, in
particolare quelle molto ricche di glutammina e
prolina
A livello istologico tipica la visualizzazione in ga-
stroscopia di lesioni intestinali: vi saranno dei villi
intestinali accorciati e tozzi, un allungamento delle
cripte del Lieberkuhn e un aumento di linfociti in-
traepiteliali.
La malattia celiaca pu essere classicata secondo
Marsh osservando nel preparato:
Figura 2.6: A sinistra visibile la biopsia di una mu-
cosa sana, mentre a destra si notano le caratteristiche
della malattia celiaca.
Capitolo 2. Sindromi da malassorbimento 21
inltrato linfocitico intraepiteliale
iperplasia criptica
atroa villosa, che pu essere lieve (IIIA), mo-
derata (IIIB) o severa (IIIC)
atroa villosa totale e ipoplasia criptica
La diusione in aumento in Europa, in particolare
in Italia c un dato di 1:150.
Fisiopatologia
Vi sono 3 diverse ipotesi:
ipotesi tossica, mancanza di una peptidasi che
serve a idrolizzare il glutine, causando danno
alla mucosa
ipotesi immunologica, attualmente quella rico-
nosciuta, dove i linfociti T causano un danno
alla mucosa. I motivi per laccreditamento di
questa ipotesi sono:
Familiarit
Associazione con HLA DQ2 (o DQ8)
Associazione con malattie autoimmuni
ipotesi virale, in cui una porzione della gliadi-
na si pensa avere analogie strutturali con una
proteina delladenovirus intestinale tipo 12
La gliadina che viene ingerita pu passare oltre la
barriera degli enterociti o attraversando una cellu-
la o passando nellinterstizio, come visibile in gura
2.7. Una volta arrivata nella lamina propria attiva la
trans-glutaminasi che la modica, e viene riconosciu-
ta da cellule APC. Questo comporta lattivazione di
linfociti T della lamina propria che danneggiano gli
enterociti mandandoli in apoptosi. Attivano i linfoci-
ti B, i quali producono INF, IL-2, TNF e anticorpi
anti-gliadina
2
causando danno cellulare.
Manifestazioni cliniche
I segni clinici sono vari, spesso simili a quelli classici
del malassorbimento, mentre in altri pazienti preval-
gono sintomi non intestinali. Possono essere:
diarrea
calo ponderale
meteorismo
dolore addominale
astenia
2
Il dosaggio di questi anticorpi a livello ematico consente la
diagnosi di celiachia.
Figura 2.7: Immunoreazione alla gliadina.
edemi
anemia
alterazioni mestruali
La diversit dei segni clinici potrebbe essere imputata
alla diversit di danno della mucosa intestinale.
Le possibili complicanze sono:
aumento rischio delle neoplasie, come linfomi
dellintestino o adenocarcinomi
digiuno-ileite ulcerativa, molto rara, o altre ul-
cere croniche
atroa della milza
Terapia
Lunica terapia per la malattia celiaca una dieta
molto ristretta. I cereali di cui permesso il consu-
mo sono mais, riso, grano saraceno, patate, castagne,
miglio e legumi, mentre sono vietati orzo, frumento,
segale, avena, cuscus, kamut, crusca, farro. In genera-
le i soggetti aetti devono stare attenti a condimenti
gi pronti, salse e stuzzichini.
La dieta curativa nei confronti della mucosa, che
dopo un paio di mesi si rigenera.
2.4.2 Sprue tropicale
Questa assomiglia molto alla malattia celiaca (che
infatti veniva denita sprue non tropicale) ma ha
22 Capitolo 2. Sindromi da malassorbimento
Figura 2.8: Preparato istologico nella malattia di
Whipple.
una base infettiva e colpisce regioni tropicali e sub-
tropicali. Lipotesi dellorigine infettiva vedono la con-
taminazione da enterobatteri (Klebsiella Pn, Entero-
bacter Cloacae) che in seguito alladesione alla muco-
sa intestinale provvedono alla liberazione di entero-
tossine citotossiche. Questo comporta danni a carico
della parete intestinale, che presenter villi appiattiti,
ipertroa delle cripte e un inltrato linfomonocitario
nella lamina propria. Al contrario della malattia ce-
liaca che tende a colpire le prime parti dellintestino
(in particolare duodeno, digiuno), la sprue tropicale
colpisce anche le parti terminali.
2.4.3 Malattia di Whipple
Questa patologia dovuta ad un batterio gram+ af-
ne gli actinomiceti chiamato Tropherima whipplei.
Tende a colpire maschi caucasici sopra i 40 anni e
comporta un edema della mucosa, un rigonamen-
to e accorciamento dei villi, una intensa inltrazione
di macrofagi nella lamina propria, con aspetto schiu-
moso, carichi di materiale PAS+ (batteri e loro fram-
menti). La distorsione dei villi causa un alterata cir-
colazione linfatica e una dilatazione dei vasi linfatici.
La patologia colpisce lintero organismo ed asso-
ciata a diarrea, steatorrea, perdita di peso, problemi
cardiaci e del SNC. Prima che venisse identicata la
presenza di T. whipplei come agente causale grazie
alla PCR, la diagnosi veniva eettuata mediante los-
servazione di macrofagi PAS+ nel piccolo intestino,
come visibile in gura 2.9.
2.4.4 Enterite da radiazioni
Le radiazioni vanno a danneggiare tutte le cellule ad
alto turnover, quindi facilmente anche le cellule in-
testinali. Le radiazioni possono provenire da raggi X
usati per terapia di neoplasie addominali e pelviche.
Queste radiazioni inibiscono la proliferazione cellula-
re e quindi portano allatroa della mucosa. In breve
tempo dopo le radiazioni si hanno dolori addominali
o diarrea, sintomi precoci, mentre nelle fasi avanzate
sono anche presenti ulcerazioni, brosi e stenosi. Le
persone aette da tumore che necessitano di radio-
terapia nella zona del ventre sono quindi a rischio.
Questo pu includere le persone con cancro cervica-
le, uterino, o rettale. Se il danno dura solo per un
breve periodo si parla di enterite acuta da radiazioni,
mentre se il danno provoca linammazione duratura
nellintestino si parla di enterite da radiazioni cro-
nica. I sintomi pi comuni sono, anoressia, diarrea,
nausea, vomito e perdita di peso.
2.4.5 TBC intestinale
La tubercolosi intestinale una forma di tubercolosi,
uninfezione da Mycobacterium tuberculosis (o bacil-
lo di Koch) a danno solitamente del tratto intestinale
del colon discendente o nel sigma ma pu estendersi
a tutto il colon no alla zona ileocecale. I micobatteri
penetrano allinterno dei vari livelli del intestino cras-
so e vi si insidiano creando un manicotto intorno ad
esso che ne ostruisce la motilit e ne crea atonia. Ne
consegue una deformazione di tutto il colon tendente
al megacolon.
Pu distinguersi in:
Interessamento intestinale primario, dove la ma-
lattia si localizza primitivamente nellapparato
gastroenterico, inclusi i linfonodi mesenterici.
interessamento intestinale secondario (o post-
primario), vede un interessamento polmonare
con formazione di caverne e una forma miliare
in cui i bacilli raggiungono lintestino col sangue
o con lespettorato.
Figura 2.9: Macrofago con inclusioni PAS+ nella
Whipple.
Capitolo 2. Sindromi da malassorbimento 23
2.4.6 Ischemia mesenterica
In questo caso si ha ostruzione di uno o pi rami del
tripode celiaco, della mesenterica superiore o della
mesenterica inferiore. Pu avvenire in modo:
acuto, in caso di embolia da brillazione atriale
o brusco calo della volemia. In questo caso si
ha una situazione molto grave poich la parete
intestinale pu andare incontro a necrosi por-
tando sino allo shock. Possono esserci nausea,
vomito, distensione addominale, ematemesi e
melena.
cronica, dovuta alla formazione di placche nel
tempo che per devono interessare pi vasi per
rendere inecaci le varie anastomosi. In que-
sto caso il paziente sviluppa dolori addominali
postprandiali (claudicatio abdominis), quando
lintestino richiede un maggiore apporto emati-
co. In seguito il paziente risente di malassorbi-
mento e dimagrimento poich spesso sceglie di
non mangiare per evitare i dolori addominali.
2.4.7 Linfangectasia intestinale
La linfangectasia intestinale una malattia dovuta
a una ostruzione del drenaggio linfatico dellintesti-
no tenue che porta a perdita enterica di proteine,
ipoprotidemia, malassorbimento ed edema. dovuta
a una ipoplasia dei vasi linfatici viscerali con con-
seguente aumento della pressione e dilatazione degli
stessi. La rottura dei vasi linfatici porta a una elimi-
nazione della linfa, in cui sono contenuti grassi e pro-
teine, nellintestino con ipoprotidemia e steatorrea.
Lalta incidenza di vasi linfatici alterati anche a livel-
lo retroperitoneale e toracico fa pensare a un difetto
generalizzato del sistema linfatico. caratterizzata
dalla presenza di edema, eusioni di chilo, dolori ad-
dominali, vomito, steatorrea, calo ponderale o ritar-
do nella crescita, malassorbimento con conseguente
ipoprotidemia, ipocalcemia, decit di vitamine lipo-
solubili e decit di vitamina B12. Viene denita an-
che enteropatia protido-disperdente ed illustrata in
gura 2.10.
Figura 2.10: Fisiopatologia della linfangectasia
intestinale.
Capitolo 3
Diarrea
Per diarrea si intente leliminazione di una quan-
tit di feci superiore a 200 grammi nelle 24 ore, seb-
bene questa denizione sia molto generica. Infatti in
culture con abitudini alimentari dierenti possibile
superare spesso il limite di 200 grammi al giorno. Ge-
neralmente la diarrea avviene per una anomalia nel
trasporto di acqua ed elettroliti, i quali niscono per
una quota di 60-85% nelle feci.
Vi sono 2 condizioni che sono spesso confuse con la
diarrea:
pseudodiarrea, ove presente un aumento della
frequenza delle evacuazioni ma senza modiche
della consistenza delle feci e con un peso di 200
grammi al giorno
incontinenza, una perdita involontaria di feci
che pu avvenire per malattie neurologiche o
del piano perineale
3.1 Classicazione temporale
A seconda della durata la diarrea pu essere classi-
cata come:
acuta, durata inferiore a 2 settimane
persistente, durata di 2-4 settimane
cronica, durata superiore a 4 settimane
3.1.1 Diarrea acuta
In oltre il 90% dei casi dovuta ad una infezione,
spesso a causa di alcuni virus, meno frequentemente
a causa di batteri o parassiti. Pu raramente essere
causata da farmaci, quali antibiotici, o da intolleranze
alimentari. Se la diarrea si protrae per oltre qualche
giorno il paziente va incontro a disidratazione, squi-
libri elettrolitici e dolore.
Tra le cause infettive, le pi frequenti a dare diarrea
acuta sono il Rota Virus (40%), Adenovirus (10%),
Astrovirus (8%), Norwalk (8%), Salmonella (5%) e
Campylobacter (5%). Tra i batteri i pi frequenti so-
no quelli del colera, yersina, micobatteri, Escherichia
coli, salmonella, shigella, campylobacter, clostridium,
Staphylococcus aureus, quelli parassitari pi frequenti
sono ameba e giardia lablia.
I meccanismi di difesa dellintestino contro i batteri
patogeni sono:
Immunologici
immunit umorale (IgA)
immunit cellulo-mediata
Non immunologici
acidit gastrica
secrezione pancreatico-biliare
ora intestinale
muco
turnover cellulare
motilit intestinale
Meccanismo diarrogeno dei batteri
Ci sono 3 possibili meccanismi:
1. Invasione, penetrano allinterno della mucosa
generando una distruzione dellepitelio e quindi
uno stato di ogosi. Tra i batteri che operano
questo meccanismo ci sono:
Salmonella
Shigella
E. coli (enteroinvasivo)
Campylobacter
2. Tossine, le quali possono andare ad attivare in
maniera continua la produzione di determina-
ti metaboliti, come cAMP e gAMP, che a loro
volta possono stimolare canali proteici e quindi
causare un riversamento di acqua e liquidi con-
tinuo allinterno del lume. I batteri che operano
questo meccanismo sono:
V. cholerae
E. coli (enterotossigeno)
24
Capitolo 3. Diarrea 25
3. Adesivit, tramite adesione cellulare causano
necrosi della cellula. Un batterio che opera que-
sto meccanismo lE. coli (enteroadesivo).
Categorie di soggetti a rischio
Sono viaggiatori, soprattutto verso lAmerica Latina,
Asia, Africa, campeggiatori o nuotatori (per la giar-
dia) o soggetti che consumano cibi particolari, come
picnic, hamburger poco cotti, riso fritto, maionese o
creme, uova o frutti di mare crudi. Altri soggetti a
rischio sono immunodecienti, bambini della scuola
materna (spesso infettati da Rotavirus) e i ricoverati
in terapia antibiotica (che possono ingerire le spore
del Clostridium Dicile
1
).
Gastroenteriti virali
I virus pi spesso coinvolti sono il Rotavirus e il virus
di Norwalk. Il Rotavirus (virus a RNA) la causa pi
frequente di diarrea nel bambino di et inferiore a 3
anni e causa di circa il 25% di diarrea del viaggia-
tore. Si sviluppa una infezione e necrosi delle cellule
mature dellestremit dei villi del tenue che vengono
rimpiazzate da cellule immature, incapaci di riassor-
bire carboidrati o altri nutrienti.
Il virus di Norwalk rappresenta nei paesi sviluppati
circa 1/3 delle epidemie di gastroenterite non batte-
rica. Si dionde mediante epidemie alimentari (ostri-
che, insalata, gelato al cioccolato) o trasmesso dal-
lacqua (crociere, scuole, campi estivi). Fino al 78%
delle persone ne possiede gli anticorpi. Causa un ac-
corciamento dei villi e una iperplasia delle cripte,
similmente alla malattia celiaca.
3.1.2 Diarrea cronica
La diarrea cronica pu nascondere qualche patologia,
infettiva o non infettiva, e opera secondo i seguenti
meccanismi, spesso in concomitanza:
calo dellassorbimento di acqua e elettroliti
aumento della secrezione di acqua e elettroliti
nel lume intestinale
aumento della motilit intestinale
calo dellarea deputata al riassorbimento
3.2 Classicazione generale
Le diarree si distinguono in base al meccanismo che
le evoca ed in base alla tipologia di feci, sia tramite
1
Le spore verrebbero normalmente distrutte dalla ora bat-
terica intestinale, ma a causa della terapia antibiotica i mec-
canismi dei microorganismi commensali non sono cos ecaci.
Si genera un processo di colite pseudomembranosa.
osservazione ottica che microscopica. Per distinguere
una causa dallaltra possibile misurare la concentra-
zione di sodio e potassio presenti nelle feci, tramite
la formula:
gap osmotico = [290 2(Na
+
fec
+K
+
fec
)] (3.1)
Una classicazione visibile in tabella 3.1
3.2.1 Diarrea secretoria
Il problema risiede nel trasporto degli ioni nelle cel-
lule intestinali. Analizzando il contenuto delle feci si
trover un alto contenuto di ioni sodio, potassio e
bicarbonato, i quali vengono secreti in quantit mag-
giore rispetto alla diarrea osmotica. Questa tipolo-
gia di diarrea persiste anche a digiuno. Le categorie
principali di anomalie sono:
difetto congenito dellassorbimento di ioni, che
pu essere:
difetto scambio di Cl/HCO
3
che causa clo-
ridorrea e alcalosi
difetto scambio Na
+
/H
+
che causa un au-
mento di sodio nelle feci e acidosi
resezioni intestinali
difetti diusi della mucosa, come a causa di una
distruzione o ad un calo funzionale delle cellule
alterazioni dei mediatori, come:
ormoni o neuropeptidi
prodotti di cellule inammatorie
enterotossine batteriche
lassativi
acidi biliari
Cause di diarrea secretoria
Le pi comuni riguardano lassativi esogeni stimolan-
ti (come senna, bisacodil o olio di ricino), il consumo
cronico di etanolo (che oltre a causare danno agli en-
terociti altera anche la motilit intestinale), infezioni
batteriche di lunga durata, la persistenza di acidi bi-
liari liberi non coniugati allinterno dellintestino (che
stimolano la secrezione del colon, come nel morbo
di Crohn e nella resezione dellileo terminale), una
sub-occlusione intestinale, stenosi, fecalomi, ormoni
prodotti da tumori endocrini. Alcuni tumori, come i
carcinoidi, possono produrre serotonina, istamina e
prostaglandine che hanno un eetto secretorio sulle
cellule intestinali, altri tumori come il VIPoma causa-
no una maggior secrezione di VIP (peptide intestina-
le vasoattivo) e quindi una diarrea molto importante,
chiamata colera pancreatico.
26 Capitolo 3. Diarrea
Tabella 3.1: Classicazione generale delle diarree.
Tipo Meccanismo Caratteristiche delle feci Esempi
Secretoria secrezione elettroliti
riassorbimento elettroliti
chiare
gap osmotico negativo
no polimorfonucleati
colera, apudomi diarrogeni,
enteropatia da sali biliari
Essudativa alterato assorbimento colico
dispersione materiale cellula-
re e di sostanze colloidi
purulente
presenti polimorfonucleati
presenza sangue
colite ulcerosa, shigellosi,
amebiasi
Ridotto
assorbimento
Osmotica molecole intraluminali non
riassorbibili
chiare
gap osmotico elevato
no polimorfonucleati
decit di lattasi, catartici
con Mg
++
Alterazioni
anatomiche ridotta supercie di assorbi-
mento
variabili colectomia subtotale, stola
gastrocolica
Alterazioni
motorie diminuito tempo di contatto variabili ipertiroidismo, sindrome del
colon irritabile
3.2.2 Diarrea essudativa o inamma-
toria
In questo caso il problema situato quasi sempre a
livello del colon. Le caratteristiche delle feci sono par-
ticolari, poich hanno un aspetto purulento dato dai
polimorfonucleati e spesso tracce di sangue (dissente-
ria). Gli esempi pi tipici sono la colite ulcerosa (ma-
lattia inammatoria dellintestino) e alcune infezioni
(da Shigella). Gli eventi siopatologici sono visibili in
gura 3.1.
3.2.3 Diarrea osmotica
Questa diarrea causata da soluti poco digeribili ma
osmoticamente attivi, che quando ingeriti richiama-
no acqua nel lume intestinale. Questa diarrea cessa
con il digiuno ed caratterizzata dalla presenza di
feci chiare e con elevato gap osmotico (maggiore di
125). Gli agenti causali sono lassativi osmotici come
Mg
++
, PO
4
-
, SO
4
-
, malassorbimento di carboidrati
come nel decit di lattasi, nellassunzione di sorbito-
lo o lattulosio
2
, nella steatorrea a causa delleetto
osmotico degli acidi grassi, per esempio a causa di
insucienza pancreatica, brosi cistica, enteropatia
da glutine, malattia di Whipple.
Cause della diarrea osmotica
Possono essere:
2
Questo sciroppo viene utilizzato proprio con eetto lassa-
tivo nei pazienti aetti da insucienza epatica per eliminare
lurea che altrimenti causerebbe encefalopatia.
esogene
lassativi
antiacidi
sorbitolo
farmaci come colchicina, colestiramina, neo-
micina
endogene
decit di lattasi
malassorbimento del fruttosio
malassorbimento del galattosio
malassorbimento generalizzato, come a ca-
so di linfangectasia congenita, decit di
enterochinasi o insucienza pancreatica
Decit disaccaridasi post-enterite
Pancreatite cronica alcolica
Morbo celiaco
Enterite da rotavirus
In questa tipologia di diarrea le feci hanno un bas-
so contenuto di sodio, inferiore a 60 mmol/l, dun-
que il gap osmotico risulta elevato, maggiore di 100
mosm/kg.
3.2.4 Diarrea da alterazioni motorie
Sindrome del colon irritabile
Questa una condizione molto frequente che carat-
terizza circa il 10% della popolazione. Nonostante ci
Capitolo 3. Diarrea 27
Figura 3.1: Fisiopatologia della diarrea inammatoria
una patologia benigna le cui cause non sono chiare;
non c marcato malassorbimento e calo ponderale.
Le ipotesi sulle cause vedono unaltera risposta sia
motoria che sensitiva del tenue e del colon ai vari tipi
di stimolo.
I segni clinici sono:
aumento frequenza delle evacuazioni
assenza di diarrea di notte
periodi di stitichezza alternati a diarrea
dolore addominale che si riduce dopo levacua-
zione
variabile nel tempo
Capitolo 4
Insucienza epatica
4.1 Anatomia e siologia
4.1.1 Anatomia funzionale
Il fegato lorgano pi grande del nostro organismo,
costituendo circa il 2% del peso corporeo totale. Lu-
nit funzionale del fegato il lobulo epatico, una
struttura cilindrica lunga parecchi millimetri e con
diametro di 0,82 mm. Il fegato umano contiene da
50.000 a 100.000 lobuli.
Il lobulo epatico, visibile in gura 4.1, si estende at-
torno ad una vena centrale che conuisce nelle vene
epatiche le quali, poi, conuiscono nella vena cava;
costituito da numerose trabecole di cellule epatiche
che dalla vena centrale si irradiano verso al perife-
ria del lobulo, come i raggi di una ruota. Tra le due
le di cellule adiacenti si trovano i canalicoli bilia-
ri, che sboccano nei dotti biliari terminali, decorrenti
nei setti brosi che separano lobuli epatici adiacenti.
Nei setti interlobulari decorrono anche le piccole ve-
nule portali, che ricevono il sangue proveniente pre-
valentemente dal tratto gastrointestinale attraverso
le vene portali. Da queste venule il sangue si riversa
nei sinusoidi epatici. Oltre alle venule portali, nei set-
ti interlobulari decorrono anhe le arteriole epatiche,
che portano il sangue arterioso ai tessuti settali.
I sinusoidi venosi sono costituiti da:
cellule epatiche
cellule endoteliali
cellule di Kuper, macrofagi tissutali deniti
anche cellule reticolo-endoteliali che rivestono
i sinusoidi. Sono capaci di fagocitare batteri
e altri materiali estranei presenti nel sangue
contenuto nei sinusoidi
Sotto al rivestimento endoteliale, tra le cellule endo-
teliali e le cellule epatiche, presente uno spazio ri-
stretto chiamato spazio di Disse. I milioni di spazi di
Disse sono connessi con i vasi linfatici che decorrono
nei setti interlobulari.
Figura 4.1: Schema della struttura di un lobulo
epatico.
4.1.2 Funzioni del fegato
Il fegato svolge la funzione di deposito di sangue, a
causa della sua natura espansibile, soprattutto quan-
do il volume ematico in eccesso. Al contrario pu
anche mettere in circolazione quantit maggiori di
sangue in condizioni di ridotto volume ematico. Ol-
tre alla funzione di deposito, il fegato svolge anche
una funzione di depurazione. Il sangue che uisce nei
capillari enterici infatti assume molti batteri dal lu-
me intestinale. Se si allestisce unemocoltura con un
campione di sangue portale si pu osservare quasi
sempre lo sviluppo di colibacilli, mentre se lemocol-
tura viene fatta su un campione di sangue sistemico
questo molto pi raro. Le cellule di Kuper infat-
ti svolgono unazione depuratrice molto ecace del
sangue mentre passa attraverso i sinusoidi. Quando
un batterio entra in contatto con una cellula di Ku-
per viene fagocitato allinterno della cellula molto
rapidamente e vi resta no a quando viene digerito.
Probabilmente non pi del 1% dei batteri che entra-
no nel sangue portale dallintestino riesce a passare
attraverso il fegato nel circolo sistemico.
Le cellule epatiche svolgono anche funzioni metaboli-
che, smistando substrati ed energia da un sistema me-
tabolico a un altro, elaborando e sintetizzando molte
sostanze trasportate poi ad altri distretti dellorgani-
28
Capitolo 4. Insucienza epatica 29
smo. In particolare il fegato interviene nel metaboli-
smo dei carboidrati tramite deposito di grandi quan-
tit di glicogeno, conversione di galattosio e fruttosio
in glucosio e gliconeogenesi, nel metabolismo dei lipi-
di tramite ossidazione degli acidi grassi, sintesi di co-
lasterolo e lipogenesi, nel metabolismo delle proteine
tramite desaminazione degli aminoacidi, formazione
di urea per lo smaltimento dellammoniaca e forma-
zione di proteine plasmatiche.
Il fegato inoltre un deposito di vitamine, di ferro
sotto forma di ferritina, e produce i costituenti del
sangue necessari per la coagulazione.
4.1.3 Vascolarizzazione
Il sistema della vena porta composto dallarrivo del
sangue dalla vena splenica che drena la milza, dalla
gastrica di sinistra che drena lo stomaco, e dalle due
mesenteriche. A livello della supercie inferiore del
fegato la vena porta si divider in un ramo destro e
in un ramo sinistro. Il sangue viene poi raccolto dal
sistema delle vene epatiche, che convogliano il sangue
verso la vena cava inferiore e dunque latrio destro.
Ramicandosi in maniera molto ricca, dentro al pa-
renchima epatico presente una pressione molto bas-
sa. Nelle malattie che alterano la natura del fegato,
come la cirrosi, uno dei problemi fondamentali lau-
mento delle resistenze e dunque della pressione (iper-
tensione portale, quando il gradiente pressorio tra la
vena porta e le vene epatiche superiore a 5-6 mm-
Hg, quando questo valore supera i 10-12 mmHg allora
avviene il sanguinamento).
Il supporto nutritivo al fegato arriva attraverso lar-
teria epatica.
4.1.4 Lobi epatici
Nei punti in cui i lobi epatici sono congiunti gli uni
agli altri si trova la triade epatica, ove presente un
ramo arterioso, un ramo venoso, un dotto biliare e
generalmente anche un piccolo vaso linfatico.
4.2 Etiologia
Tra le cause pi frequenti troviamo labuso cronico
di alcool, ostruzioni biliari, epatiti virali croniche (B
e C), NAFLD (Non Alcoholic Fatty Liver Disease,
alla cui alla base ci sarebbe uno stato di insulino-
resistenza), emocromatosi, tesaurismosi, epatiti au-
toimmuni, morbo di Wilson. Labuso cronico di alcool
causa tre fasi di danno epatico:
steatosi
epatite
cirrosi, in cui la patologia diviene sintomatica e
irreversibile
4.2.1 Cirrosi epatica
Levento siopatologico cardine della cirrosi epatica
il danno al parenchima epatico con conseguente for-
mazione di tessuto broso, in associazione con la for-
mazione di noduli di rigenerazione. La causa di que-
sto danno lattivazione delle cellule stellate epatiche
a causa di fattori rilasciati dagli epatociti e dalle cel-
lule di Kuper. Le cellule stellate assumono una con-
fomazione simile a quella dei miobroblasti e, sotto
linuenza di citochine come TGF- producono col-
lagene di tipo I. Gli epatociti che si riformano non si
organizzano in lobuli ma in noduli di rigenerazione,
aggruppati da tranci di tessuto broso. I noduli van-
no a comprimere il sangue sinusoidale, aumentando
le resistenze nel usso portale e causando ipertensio-
ne portale. La classicazione dei vari tipi di cirrosi
basata unicamente sulla eziologia o sulla morfologia
non molto signicativa, poich un singolo processo
patologico pu derivare da diverse tipologie di danno,
cos come una singola tipologia di danno pu causa-
re diversi processi patologici. In ogni caso si possono
classicare diversi tipi di cirrosi:
1. alcolica, in assoluto la pi comune
2. criptogenica e post-epatica
3. biliare
4. cardiaca
5. metabolica, ereditaria e dipendente da farmaci
4.2.2 Epatiti virali croniche
Entrambe le forme di epatite virale trasmesse per via
enterica, ovvero epatite A ed E, non causano una
condizione di epatite cronica, sebbene siano riporta-
ti casi di epatite A in cui in pazienti geneticamente
predisposti si instaura un meccanismo autoimmune
che cronicizza. La forma pi pericolosa di epatite
la C perch quella che pi frequentemente d luo-
go ad unepatite cronica (80% casi di HCV, dei quali
circa il 20% svilupper la cirrosi), mentre la B tende
a cronicizzare in una percentuale molto pi bassa.
4.2.3 NAFLD
Questa una patologia in aumento un po in tutto
il mondo e in particolare negli USA, dove pare sia la
prima causa di cirrosi. La pi frequente causa di NA-
FLD lobesit, seguita da diabete, alterazioni dei
lipidi (es. TG alti), alcuni interventi chirurgici sul-
lintestino per ridurre lobesit; alla base della NA-
FLD ci sarebbe una condizione di insulino-resistenza.
Un segno clinico importante un moderato ingrossa-
mento del fegato dovuto ad un accumulo diuso di
trigliceridi negli epatociti.
30 Capitolo 4. Insucienza epatica
4.2.4 Emocromatosi
Questa patologia dovuta a una mutazione geneti-
ca tale per cui troppo ferro viene assorbito a livel-
lo intestinale, e quindi va ad accumularsi in alcuni
visceri come il fegato e il cuore. Questo accumulo
pu risultare dannoso per la capacit ossidante del
Fe e si riscontra abbastanza frequentemente in Italia
(1/250 soggetti) anche se solo una piccola percen-
tuale di questi soggetti sviluppa in seguito il danno
da Fe. In generale lemocromatosi uno dei disordi-
ni genetici pi comuni nelluomo. Nellemocromatosi
c un accumulo caratteristico di ferro negli epatoci-
ti, al contrario dellaccumulo a livello del comparto
reticolo-endoteliale tipico dellemosiderosi e dellac-
cumulo di ferro secondario. Comunemente si riscontra
epatomegalia e, quando la patologia non trattata,
viene seguita da una cirrosi.
4.2.5 Cause pi rare
Altre cause pi rare dellinsucienza epatica sono:
farmaci es. amiodarone usato in alcune aritmie
del cuore, antibiotici come isoniazide (contro
tubercolosi), paracetamolo o tachipirina (ci so-
no casi di epatite acuta gravissima, detta ful-
minante, dovuta a eccessiva assunzione di pa-
racetamolo a scopo suicidiario)
alterazioni metaboliche rare da accumulo: gli-
cogenosi, tesaurismosi
epatiti autoimmuni: inammazione cronica del
fegato in cui il nostro organismo produce auto-
anticorpi che vanno ad attaccare alcuni costi-
tuenti delle cellule epatiche, sono molto pi fre-
quenti nelle donne intorno ai 40 anni o meno
(70%). Ci sono 3 tipi di epatite autoimmune in
base a quali anticorpi si trovano nel sangue
morbo di Wilson: malattia da accumulo di rame
(cofattore che serve a vari enzimi) il cui livel-
lo nemente regolato; molto pi rara del-
lemocromatosi (1/30000) e va a danneggiare
non solo il fegato ma anche il sistema nervo-
so accumulandosi nei nuclei della base causan-
do atassia, cio dicolt a camminare, o del-
le manifestazioni psichiatriche. Si accumula an-
che nella cornea (al conne tra cornea e sclera)
dando unalterazione oculistica detta anello di
Kayser-Fleischer
patologie infettive: brucellosi, chinococcosi, schi-
stosomiasi
4.3 Complicazioni
4.3.1 Ipertensione portale
Lipertensione portale dar luogo a diverse compli-
canze, come ascite, peritonite batterica spontanea, il
sanguinamento da varici, la sindrome epato-renale, la
sindrome epato-polmonare e il cancro epatico.
Poich il sistema venoso portale privo di valvole, un
aumento di resistenza a qualsiasi livello tra il cuore
destro e i vasi splancnici comporta una trasmissio-
ne retrograda di questo aumento pressorio, e quindi
un aumento di resistenza. Si pu classicare liper-
tensione portale in base al punto di aumento della
resistenza: si parla di forma pre-sinusoidale, forma
sinusoidale e forma post-sinusolidale.
Una ipertensione portale pre-sinusoidale pu trovarsi
esternamente al fegato, come nel caso della trombo-
si della vena porta, o internamente al fegato ma in
una posizione tale che il parenchima epatico non sia
esposto allelevata pressione venosa, come in caso di
schistosomiasi.
Anche una ipertensione post-sinusoidale pu avvenire
esternamente al fegato, ad esempio nelle vene epati-
che come nella sindrome di Budd-Chiari
1
o nella vena
cava inferiore, meno frequentemente pu trovarsi in-
ternamente al fegato.
In generale per quando una cirrosi accompagnata
da una ipertensione portale questa solitamente si-
nusoidale. bene evidenziare come sebbene si siano
appena distinti i vari tipi di ipertensione portale in
base alla sede anatomica in cui hanno luogo, solita-
mente nel paziente si presentano in pi di un livello
anatomico.
Lipertensione portale pu essere dovuta anche da
un usso ematico aumentato, come nel caso di sto-
le arterio-venosa (tra arteria e vena spenica) o una
importante splenomegalia, ma la bassa resistenza al
usso oerta dal fegato rende questa condizione so-
litamente non importante dal punto di vista clinico.
In generale le cause predisponenti sono:
processi inammatori della vena porta
compressione dovuta alla massa pancreatica neo-
plastica
pancreatite acuta cronica
contraccettivi orali
malattie ematologiche che aumentano la visco-
sit del sangue
1
Con sindrome di Budd-Chiari si intende qualsiasi processo
patologico che determina una ostruzione delle vene sovraepa-
tiche. Il problema pu essere anche dovuto ad uno scompenso
cardiaco destro o ad una pericardite costrittiva.
Capitolo 4. Insucienza epatica 31
Circoli collaterali
Si distinguono circoli collaterali superciali e profon-
di. Il pi pericoloso quello che si instaura a livello
delle vene gastriche ed esofagee: normalmente le vene
che drenano la parte distale dellesofago si svuotano
nel sistema delle azygos, e in contemporanea le ve-
ne della piccola curva gastrica, attraverso una vena
che si chiama coronarica stomacica, conuiscono nel
sistema della vena porta. Quando aumenta la pres-
sione nel circolo portale si inverte il usso e il sangue
passa dalla vena porta attraverso la coronarica sto-
macica, risale in senso opposto le vene gastriche, poi
entra nelle vene esofagee e nisce nelle azygos e da l
al sistema cavale. Questo un evento grave, poich
sangue ad alta pressione che si riversa nelle vene
esofagee che non sono fatte per sopportare alte pres-
sioni e in pi sono vene molto superciali con parete
sottile. Quindi queste vene sotto pressione si possono
rompere causando emorragia nellesofago e il paziente
pu vomitare questo sangue (ematemesi) oppure pu
digerirlo rendendo le feci nere come la pece (melena).
Lemorragia nellesofago il problema pi grave poi-
ch possono essere perse grandi quantit di sangue
in poco tempo (il paziente pu riempire catinelle in
pochi minuti) causando anche una anemia acutissi-
ma. Prima di questo evento si possono erodere anche
le vene dello stomaco dando dei sanguinamenti non
massivi per cronici (anemia da carenza di ferro).
Un altro circolo collaterale che si instaura quello del
plesso emorroidario: normalmente il plesso diviso in
emorroidario superiore che imbocca la vena mesente-
rica inferiore e da l va nella vena porta, ed emor-
roidario inferiore che imbocca la vena iliaca interna
per andare nella vena cava inferiore; con laumento
della pressione nella vena porta, il circolo si inver-
te e dal sistema portale il sangue imbocca il plesso
emorroidario superiore, passa al plesso emorroidario
inferiore per arrivare poi alla vena cava inferiore. In
questo caso c un sovraccarico di pressione nel plesso
emorroidario e si formano le emorroidi che sono dila-
tazioni venose che si possono rompere e sanguinare,
anche se di solito la portata non tale da mettere
in pericolo acuto il paziente come nel caso di rottura
delle varici esofagee.
Si vede quindi come il sistema cerca di bypassare lo-
stacolo rappresentato dal fegato invertendo il usso in
seguito allipertensione portale e creando cos questi
circoli collaterali.
4.3.2 Ipersplenismo
Si ha un incremento di pressione nella vena spleni-
ca che viene trasmesso al sangue dentro la milza, la
quale diviene congesta e per prima cosa aumenta di
dimensioni (splenomegalia che si pu obiettivare: pal-
pando laddome si sente il polo inferiore della milza
che normalmente non si sente). Il problema che la
milza congesta, con i suoi seni venosi e la sua pol-
pa sovraccaricati, distrugge in eccesso gli elementi
corpuscolati del sangue (GR, GB, PLT) e quindi il
paziente avr anemia, leucopenia e trombocitopenia.
Nei pazienti con la cirrosi una delle prime cose che
si nota proprio il basso numero di piastrine che,
associato al fatto che il paziente ha gi il fegato che
produce pochi fattori della coagulazione e in pi svi-
lupper varici nellapparato digerente, espone ad alto
rischio di sanguinamenti. Il calo degli elementi cor-
puscolati del sangue a causa dellingrandimento della
milza denito ipersplenismo, splenomegalia invece
quando non c un aumento della distruzione.
4.3.3 Trombosi della vena porta
La trombosi della vena porta solitamente conse-
guente ad una ipertensione portale, ma pu esse-
re idiopatica cos come presentarsi in associazione
con cirrosi, infezioni, pancreatiti o traumi addomi-
nali. Locclusione della vena porta pu essere causa
di importante ematemesi da varici gastroesofagee e di
ascite, sebbene questultima sia solitamente presen-
te unicamente in caso di trombosi della vena porta
associata a cirrosi.
4.3.4 Ascite
Lascite una patologia che vede laccumulo di uidi
in eccesso allinterno della cavit peritoneale. spes-
so presente in pazienti aetti da cirrosi e altre forme
di danno epatico, sebbene possano esserci altre cau-
se in grado di causare ascite. Le cause e i processi
siopatologici sono visibili in gura 4.2. Consiste nel-
lanomalo e abbondante accumulo di liquido nel ca-
vo peritoneale che fa assumere alladdome un aspet-
to globoso, teso e si riesce quindi a obiettivarlo solo
quando laccumulo gi consistente. una condizio-
ne presente molto spesso nei reparti internistici.
Per prima cosa il fegato insuciente ha una ridot-
ta capacit di produrre albumina, che il principa-
le regolatore della pressione oncotica del sangue. La
pressione oncotica si oppone alla pressione idrostati-
ca trattenendo i liquidi allinterno dei vasi, quindi il
calo dellalbumina determina un calo della pressione
oncotica che fa si che i liquidi trasudino fuori dai vasi
sanguigni accumulandosi nel cavo peritoneale. Inoltre
nel contempo c anche un aumento della pressione
idrostatica dovuta allipertensione portale, che tende
a favorire ulteriormente la fuoriuscita del liquido dai
vasi e favorisce anche il formarsi di linfa. La linfa nor-
malmente viene drenata dai vasi linfatici del fegato,
ma nellascite tende invece a riversarsi nel cavo peri-
toneale.
Nella cirrosi c anche una ridotta capacit del fega-
to di eliminare alcune sostanze con azione vasodila-
32 Capitolo 4. Insucienza epatica
Figura 4.2: Fattori coinvolti nello sviluppo della asci-
te. Le cause ipotizzate sono ritenzione primaria di
sodio, ipovolemia e vasodilatazione arteriosa.
tante e pare che alcuni vasodilatatori si accumulino
nel sangue andando a dare una vasodilatazione del-
le arterie splancniche. Questo signica che aumenta
la capacit del distretto vascolare viscerale causan-
do ipotensione, che viene percepita in modo molto
forte da alcuni sistemi regolatori della pressione, in
particolare il sistema nervoso simpatico e il SRAA
che vengono iperattivati.Questi 2 sistemi agiscono a
livello del rene aumentando il riassorbimento di so-
dio e acqua al ne di aumentare la volemia e ri-
portare la pressione a livelli adeguati, per il liqui-
do che viene recuperato nei reni va in parte a ri-
versarsi nellascite instaurando una specie di circolo
vizioso: asciteipotensioneattivazione simpatico e
SRAAriassorbimentoascite.
Pur essendoci una vasodilatazione delle arterie splanc-
niche, c anche una vasocostrizione delle arteriole del
microcircolo renale, e per spezzare questo circolo vi-
zioso che porta allaccumulo di ascite si interviene
dando dei diuretici per impedire al rene di riassorbire
sodio e acqua, insieme ad una dieta povera di Na
+
;
nonostante questo alcuni pazienti hanno comunque
delle grandi raccolte di ascite che devono essere aspi-
rate con un ago, procedimento chiamato paracentesi,
con cui a volte si rimuovono diversi litri di ascite.
Quando c tanta ascite che si accumula pu dar luo-
go ad ulteriori complicanze soprattutto alla ventila-
zione a causa dellelevata pressione endoaddomina-
le che rende dicoltose le escursioni del diaframma.
Inoltre la pressione data dallascite comprime il si-
stema cavale causando un aumento della pressione
idrostatica anche a livello delle vene delle gambe che
favorisce la comparsa di edemi a causa della trasuda-
zione negli interstizi degli arti inferiori. A volte suc-
cede anche che parte dellascite trova dei pertugi nel
diaframma e riesce quindi a risalire nei cavi pleuri-
ci, soprattutto a destra, determinando un versamento
pleurico (idrotorace epatico nel caso specico).
Anche se la causa pi frequente la cirrosi, lascite
si pu formare anche potenzialmente in tutte le con-
dizioni inammatorie del peritoneo come tumori che
coinvolgono il peritoneo (carcinomatosi peritoneale),
pancreatiti, processi infettivi da batteri come la tu-
bercolosi. Quando la causa la cirrosi i 2 elementi
basali sono laumento della pressione idrostatica e il
calo dellalbumina, quindi dentro lascite ci sar tan-
ta acqua e poca albumina, invece quando la causa
un processo ogistico dentro lascite troviamo pi
albumina rispetto alla cirrosi. Un metodo per capi-
re se nel paziente lascite di origine inammatoria
o da cirrosi, andare a misurare il gradiente siero-
ascite dellalbumina. Si opera un prelievo dallascite
e uno di sangue e in seguito si misura in entrambi
la concentrazione di albumina. Dunque si fa il rap-
porto fra la concentrazione di albumina presente nel
siero e quella presente nellascite: se dovuta a cirro-
si il rapporto tende ad essere alto perch nellascite
c poca albumina (si dice che depone a favore della
cirrosi quando il valore superiore a 1,1).
4.3.5 Encefalopatia epatica
Viene detta anche encefalopatia porto-sistemica ed
una sindrome neuropsichiatrica caratterizzata da al-
terazioni dello stato di coscienza, del comportamento
e della personalit e da segni neurologici ad anda-
mento uttuante, quali asterixis
2
e alterazioni EEG
tipiche
3
. Pu essere acuta (e reversibile) o cronica (e
progressiva). Nei casi pi gravi perviene coma irre-
versibile e morte.
Lo sviluppo di questa complicanza dovuto sostan-
zialmente a due motivi. Si sa che il fegato molto im-
portante per detossicare molte molecole sia di pro-
duzione endogena che non, e nella cirrosi questo non
pi possibile. Il nostro organismo per sopperire al
danno epatico instaura dei circoli portali che bypas-
sano il fegato, escludendo dunque il circuito di detos-
sicazione. Alcune di queste sostanze tossiche sono
implicate nella patogenesi dellencefalopatia epatica,
in particolare lammoniaca, i mercaptani (derivanti
dal metabolismo intestinale della metionina), acidi
grassi a catena corta, fenolo, GABA e falsi neurotra-
smettitori (octopamina). Queste sostanze hanno un
eetto inibitorio a livello del SNC e la loro azione tos-
sica favorita anche dal fatto che viene aumentata
2
Tremore a battito dali, si manifesta soprattutto a carico
delle mani. Se al paziente viene chiesto di tenere le braccia
tese e le mani dorsiesse allora si nota un tremore delle mani.
Se tramite operazione si iperette dorsalmente la mano e la si
rilascia, questa riprende a tremare.
3
Rallentamento delle normali onde cerebrali.
Capitolo 4. Insucienza epatica 33
Figura 4.3: Ruolo dellammoniaca.
la permeabilit della barriera ematoencefalica, grazie
soprattutto allazione dellammoniaca.
Il ruolo dellammoniaca nellencefalopatia epatica
visibile in gura 4.3. Laumento di ammoniaca a li-
vello del SNC entra negli astrociti e favorisce luptake
di glutammato con relativa conversione in glutammi-
na.
Il GABA si lega a un recettore ionoforo sulla mem-
brana neuronale post-sinaptica e in questo modo au-
menta la conduttanza degli ioni cloro, similmente al-
leetto dei barbiturici. Quando il GABA in ecces-
so ne consegue una iperpolarizzazione post-sinaptica
con un calo delleccitabilit del SNC. Oltre a tutto
questo si viene a creare un alterato metabolismo del
triptofano.
Si intuisce quindi come linsorgenza della encefalopa-
tia epatica dipenda da un meccanismo multifattoria-
le, come visibile in gura 4.4. I fattori che possono
scatenare lencefalopatia sono:
aumentato carico di azoto, come in seguito di
emorragie digestive, un eccesso di proteine con
la dieta e una stipsi
squilibri idroelettrolitici, come in caso di ipo-
potassiemia, alcalosi, ipossia e ipovolemia
farmaci, come narcotici e sedativi
Figura 4.4: Meccanismi multifattoriali dellencefalo-
patia epatica.
varie, come infezioni, interventi chirurgici, so-
vrapposizione di epatopatie acute, epatopatia
progressiva
Gli stadi clinici sono riportati in tabella 4.1.
Falsi neurotrasmettitori
Nella cirrosi epatica le proteine che si trovano nel co-
lon subiscono lazione delle decabrossilasi batteriche
intestinali, producendo un eccesso di tirosina e di fe-
nilalanina. Da questi si formano delle sostanze che
vengono chiamate octopamina e -feniletanolamina
che si possono legare allo stesso trasmettitore a cui si
lega la noradrenalina, senza per generare lo stesso
eetto post-sinaptico.
4.3.6 Peritonite batterica spontanea
Questa una infezione batterica del liquido ascitico,
nella quale non si identicano delle foci di infezione.
I pazienti sono ricoverati e quindi pi delicati, spes-
so sottoposti a manovre che possono dare luogo a
batteremia. Nei pazienti con cirrosi contribuiscono le
alterazioni della ora batterica intestinale, la dismo-
tilit del piccolo intestino e laumento della velocit
di traslocazione dei batteri attraverso la parete inte-
stinale.
Spesso i pazienti con ascite iniziano a sviluppare feb-
bre e nausea, sintomi che possono suggerire linsor-
gere di questa complicanza.
4.3.7 Sindrome epatopolmonare
Il paziente sviluppa una ipossiemia, cio sangue po-
vero di O
2
soprattutto quando sta in piedi. Questi
pazienti hanno pi dispnea stando in piedi, mentre
stanno meglio da sdraiati, che il contrario di quello
che succede nello scompenso cardiaco dove uno dei
sintomi la mancanza di respiro stando sdraiati che
migliora stando seduti o in piedi.
Il meccanismo alla base di questo fenomeno non del
tutto chiaro, ma si pensa che nei polmoni si formi-
no tanti piccoli shunt tra sangue arterioso e sangue
venoso che fanno bypassare i capillari alveolari al san-
gue che cos non viene ossigenato, e torner al circolo
sistemico povero di ossigeno. Questa condizione peg-
giora in posizione eretta causando dispnea e ipossie-
mia (ortodiossia) perch aumenta la perfusione delle
porzioni basali dei polmoni.
4.3.8 Sindrome epatorenale
La sindrome epatorenale una seria complicazione
nei pazienti con cirrosi e ascite, ed caratterizzata da
azotemia con ritenzione di sodio e oliguria. Si ha una
disfunzione della capacit dei reni di eliminare scorie
azotate, che si pu vericare misurando nel sangue
34 Capitolo 4. Insucienza epatica
la creatinina (se aumenta nel sangue indice di mal-
funzionamento dei reni), per il problema non nella
struttura microscopica dei reni che appare sana in
una biopsia. Anche in questo caso non ben chiara
la causa, ma si pensa che dipenda dalla vasocostri-
zione eccessiva delle arteriole del microcircolo renale
dovuta ad uno squilibrio tra sostanze vasodilatanti
(es. prostacicline e prostaglandine) e vasocostringenti
(es. trombossani).
4.3.9 Altre complicanze
Diminuzione dellassorbimento delle vitamine liposo-
lubili che per essere assorbite necessitano delle mi-
celle, le quali si formano grazie ai sali biliari che in
questa condizione vengono prodotti in quantit mi-
nore. Il malassorbimento delle vitamine A ed E non
comporta gravi conseguenze cliniche, mentre il pro-
blema risiede nellassorbimento delle vitamine D e K.
Il decit di vitamina D determina un calo del conte-
nuto osseo di calcio che causa un aumentato rischio
di osteoporosi (i pazienti cirrotici sono pi inclini a
sviluppare osteoporosi). La carenza di vitamina K
aumenta ulteriormente il rischio di sanguinamento,
poich serve per attivare alcuni fattori della coagu-
lazione che devono essere carbossilati per diventare
attivi e riuscire cos ad interagire con il calcio per far
avvenire la coagulazione.
Il fegato inoltre sintetizza la gran parte dei fattori del-
la coagulazione, perci se viene meno questa funzione
si ha una ulteriore riduzione della capacit coagula-
tiva (spesso c anche il calo delle PLT dovuto al-
lipersplenismo). Tutto questo predispone il paziente
cirrotico alla formazione di ematomi anche spontanei
e al rischio di sanguinamenti importanti dalle vie di-
gestive.
In teoria il fegato produce anche dei fattori che hanno
attivit anti-coagulante che fanno in modo che non
ci sia uneccessiva facilit nel formare trombi. Quindi
nella cirrosi c anche una condizione pro-trombotica,
anche se per lo pi sono pazienti che hanno facilit a
sanguinare. Una complicazione che si pu avere nel-
la cirrosi la coagulazione intravascolare disseminata
(CID) che una anomalia coagulativa che si pu ave-
re anche in altre circostanze, come nella sepsi. Si ha
un accumulo di qualche fattore della coagulazione, a
causa della mancata depurazione del sangue, che atti-
va la cascata coagulativa. In questo modo il paziente
consuma molto i fattori della coagulazione esponen-
dolo al rischio emorragico.
Unaltra complicazione riguarda gli ormoni sessua-
li: in molti pazienti cirrotici si osserva un alterato
rapporto tra estrogeni liberi e testosterone libero che
comporta, soprattutto nel maschio, alcune peculia-
ri alterazioni somatiche. In particolare si ha perdi-
ta della distribuzione del sistema pilifero tipica del
maschio, impotenza, alterazioni della fertilit e so-
prattutto ginecomastia (aumento dimensioni ghian-
dole mammarie). Altre manifestazioni di questo ipe-
restrogenismo si hanno sulla pelle, ovvero eritema o
arrossamento delle palme delle mani (in particolare
eminenza tenar e ipotenar) e piedi. Se si preme con
un dito impallidiscono momentaneamente, quindi pa-
re sia dovuto alleccesso di estrogeni che causa vaso-
dilatazione. Altra manifestazione la formazione an-
giomi a ragno o spider naevi che sono delle piccole
arborizzazioni e dilatazioni dei capillari del sottocute
che acquisiscono laspetto a zampette di ragno e che
si hanno soprattutto nel territorio di drenaggio della
cava superiore (quindi petto, collo, braccia e viso).
Anche in questo caso premendo nel centro si chiude
larteriola che li nutre e per un attimo scompaiono. Si
pensa si formino perch leccesso di estrogeni porta
allarborizzazione di unarteriola del sottocute. Esi-
ste una relazione tra la quantit di angiomi a ragno
presenti sul paziente e la gravit della cirrosi, tanto
che visitando il paziente si va a cercare proprio gli
spider naevi.
Normalmente, la bilirubina elaborata dalle cellule
degli epatociti che la trasformano da indiretta a diret-
Tabella 4.1: Stadi clinici dellencefalopatia epatica.
Stadio Stato Mentale Asterixis EEG
I euroa o depressione
lieve stato confuzionale
linguaggio impacciato
alterazione ritmo sonno/veglia
+/- di solito normale
II sonnolenza
stato confusionale moderato
+ alterato
III grave stato confusionale
linguaggio incoerente
sopore ma risvegliabile
+ alterato
IV coma, inizialmente con reazione a stimoli dolorosi, che scompare
successivamente
- alterato
Capitolo 4. Insucienza epatica 35
ta attraverso la coniugazione con lacido glucuronico.
Quando c disfunzione degli epatociti aumenta quin-
di nel sangue la bilirubina indiretta che conferisce al-
la cute un colore giallo con una sfumatura arancione
(ittero rubinico). In genere littero inizia a manife-
starsi quando la bilirubina aumenta oltre i 2.5 mg/dl
(il valore normale della bilirubina totale circa 1-1,2
mg/dl). Quando invece il danno prevalente una co-
lestasi, ovvero c un ostacolo al deusso della bile
lungo le vie biliari, si accumula la bilirubina diretta
che quindi stata coniugata allacido glucuronico ma
non pu essere secreta; in questo si ha un colore della
cute giallo tendente al verde (ittero verdinico).
Ci sono poi alcuni casi in cui nel paziente cirrotico si
accumula lormone MSH, lormone stimolante i me-
lanociti, il quale stimola il depositarsi di pigmento
melanico a livello del derma e che causa quindi ittero
melanico con colorito giallo-grigiastro. Quando si ha
un iniziale aumento della bilirubina, non ancora suf-
ciente per per alterare il colore della pelle, il punto
del corpo in cui compare il giallo sono le sclere degli
occhi.
4.4 Classicazione della cirrosi
Solitamente si classica la gravit della cirrosi in base
ad un punteggio chiamato Child-Pugh che tiene conto
di:
Livello di albumina: minore il valore, pi gra-
ve sar la cirrosi;
Tempo di Protrombina (PT): questo valore
un indicatore delle capacit di coagulazione e
normalmente di un certo numero di secondi
(10-12s); pi il fegato insuciente, pi questo
tempo allungato e la coagulazione avviene con
maggiore dicolt;
Livello della bilirubina nel sangue perch il fe-
gato non la metabolizza oppure non viene escre-
ta. Maggiore questo valore, pi grave sar la
patologia epatica;
Si va a guardare se il paziente ha avuto degli
eventi di encefalopatia;
Si osserva se c o meno ascite e, nel caso ce
ne fosse, si d un punteggio in base a quanto
liquido presente (+ o ++).
A ognuno di questi cinque fattori si d un punteggio
di gravit che pu essere 1,2 o 3. Si sommano e si
ottiene il punteggio di Child. Se si ottiene un numero
che va da 5 a 6 il paziente non grave (classe A),
tra 7-9 (classe B) paziente si trova in una situazione
intermedia mentre se il punteggio si trova tra 10-15
il paziente molto grave (classe C).
C anche un altro punteggio chiamato MELD (Mayo
End Stage Liver Disease) e si utilizza soprattutto in
termini prognostici, poich fornisce un dato di mor-
talit a 3 mesi. Tiene conto di tre parametri che
sono:
Il livello di bilirubina sierica;
Il valore di INR: questo valore indica la capacit
di coagulazione e normalmente si trova tra 0.8-
1,2;
Il valore di creatinina sierica: si valuta se c
compromissione della funzione renale.
La formula per ottenere lo score MELD :
MELD = 3, 78 ln(bilirubina)+
11, 2 ln(INR)+
9, 57 ln(creatinina)+
6, 43
Capitolo 5
Fisiopatologia del sistema respiratorio
5.1 Richiami di anatomia e sio-
logia
5.1.1 Funzioni del sistema respirato-
rio
Le funzioni del sistema respiratorio sono di eliminare
lanidride carbonica dal sangue e far entrare ossige-
no. Anch questo avvenga sono necessari numerosi
fattori che devono funzionare nel modo corretto:
ventilazione, adeguata disponibilit di aria pu-
lita
perfusione, adeguata circolazione del sangue nel
circolo polmonare
diusione, adeguato scambio di gas tra alveoli
e capillari polmonari
rapporto ventilazione perfusione, V / Q, il che
dipende dalladeguato contatto tra gas alveolari
e sangue nei capillari polmonari
Tutte le volte che c una alterazione in uno di questi
fattori si svilupper una patologia respiratoria.
Per respirare in maniera adeguata, non bastano i pol-
moni, ma ci devessere un adeguato controllo della
respirazione che avviene tramite dei centri situati nel
SNC e dei recettori situati in diversi punti nel nostro
corpo che mandano dei messaggi ai centri regolato-
ri. Ci devessere unadeguata attivit dei muscoli che
danno luogo alla ventilazione, in particolare del dia-
framma e devesserci anche una circolazione sangui-
gna eciente. Di seguito alcuni rimandi di anatomia
e siologia polmonare. Per maggiori approfondimenti
si rimanda ad Anatomia e Fisiologia.
5.1.2 Anatomia
Lunit funzionale dove avvengono gli scambi sono
gli alveoli a cui arriva laria tramite dotti alveolari, i
quali ricevono a loro volta dai bronchioli. Intorno agli
alveoli, arrivano dei capillari che derivano da piccoli
rami dellarteria polmonare, in celeste in gura 5.1,
e portano il sangue reuo dal corpo, ricco di CO2
Figura 5.1: Schema anatomico degli alveoli polmona-
ri.
e povero di ossigeno. I capillari decorrono lungo gli
alveoli e man mano che il sangue scorre avvengono
gli scambi; il sangue poi drenato in piccole venule
polmonari che a loro volta conuiranno in vene pro-
gressivamente pi grandi no a sboccare nelle vene
polmonari che arrivano alla parte sinistra del cuore.
Lo schema dellalbero bronchiale, come visibile in -
gura 5.2, vede la successione di trachea bronchi
bronchioli bronchioli terminali bronchioli respi-
ratori dotti alveolari sacchi alveolari. Le prime
vie, no ai bronchioli, non fanno avvenire gli scam-
bi respiratori, ma servono solamente per il trasporto
dellaria; per questo motivo questa zona chiamata
anche spazio morto e rappresenta circa un terzo del-
larea respiratoria globale. Il resto, dove avvengono
gli scambi respiratori, chiamato acino. Procedendo
dalle vie pi grandi a quelle pi piccole, diminuisce
anche la quantit del muco che comunque si trova
solamente nelle vie aeree superiori; il muco non rag-
giunge quindi i bronchioli, dove presente un altro
tipo di liquido, il surfactante, che forma una specie
di sottile lm ed fondamentale per la respirazione.
Per quanto riguarda lepitelio di rivestimento delle
36
Capitolo 5. Fisiopatologia del sistema respiratorio 37
vie aeree si parla di epitelio cilindrico pseudostra-
ticato ciliato, come visibile in gura 5.3. Le ciglia
hanno la base immersa in uno strato chiamato sol e
lapice immesso in uno strato di muco; si muovono, di
continuo, con un movimento coordinato, in modo da
trasportare il muco dal basso verso lalto in direzione
della laringe, per eliminare tutte le particelle infet-
tive, atmosferiche, inquinanti che si sono attaccate
ad esso. Lepitelio produce anche delle sostanze che
tendono a far dilatare i bronchi come EPDRF il fat-
tore rilassante di derivazione epiteliale (epithelial cell
derived relaxing factor) o alcune sostanze con eetto
broncocostrittore come CGRP il peptide correlato al
gene della calcitonina (calcitonin gene related pepti-
de); produce inoltre degli enzimi, detti proteasi, con
azione difensiva verso i batteri.
Nellambito dellepitelio ci sono anche cellule specia-
lizzate come le cellule caliciformi che hanno al loro
interno dei granuli che producono il muco delle vie
aeree principali. Alcune di queste cellule si mettono
assieme a formare delle ghiandole che stanno nello
strato della sottomucosa e sono anchesse deputate
alla produzione di muco. Ci sono poi alcune cellu-
le la cui funzione meno chiara come le cellule di
Clara o le cellule neuroendocrine, che derivano dal
sistema APUD (amine precurson uptake and decar-
boxilation). Esistono, inne, delle cellule con funzione
di difesa immunitaria come le cellule dendritiche che,
nellambito del sistema immunitario, hanno funzione
di presentare lantigene.
5.1.3 Struttura di un alveolo
SI trovano 3 tipi di cellule:
pneumociti di 1
secondo.
Tutte queste manovre respiratorie possono essere fat-
te senza interventi farmacologici (quindi spontanee,
non alterate da farmaci), ma c la possibilit (per
esempio qualora si sospetti che il paziente possa sof-
frire di asma), di eseguirle anche somministrando bron-
cocostrittori. Un esempio di farmaco utilizzato a ta-
le ne, per via inalatoria nebulizzato con una specie
di aerosol, rappresentato dalla metacolina. In un
soggetto che non predisposto ad asma, anche dopo
nebulizzazione di questa sostanza, non avr alterazio-
ni del VEMS nei test respiratori. Al contrario, in un
soggetto che ha di per s una tendenza alla bronco-
costrizione (come accade appunto nellasma, o anche
nelle broncopneumopatie ostruttive), facendo inalare
questa sostanza a concentrazioni via via crescenti, a
un certo punto si avr un calo del VEMS. Si tratta
infatti di soggetti con una broncocostrizione latente,
che in questo modo viene slatentizzata. Per fare ci,
si possono usare anche altre molecole.
In maniera analoga, si pu anche eseguire uno studio
facendo fare uno sforzo sico al soggetto, perch ci
Capitolo 5. Fisiopatologia del sistema respiratorio 41
Figura 5.7: Curva tempo-volume.
sono soggetti che sviluppano asma sotto sforzo. Si fa
fare tale esame al paziente a riposo, poi gli si fa fare
uno sforzo sico (es. correre 5-6 minuti su un tapis
roulant) e si ripete questo stesso esame dopo 5-20 mi-
nuti. Si capisce immediatamente come questo esame
richieda del tempo. Inoltre il paziente deve essere in
grado di eseguire degli ordini che non sono semplicis-
simi, al punto che spesso questi esami devono essere
eseguiti pi volte (si fa fare il respiro forzato anche
tre volte di la, in modo tale che il paziente impari a
farlo e si possa ottenere una valutazione pi attendi-
bile).
Considerando che queste patologie, nello specico la-
sma, colpisce soprattutto i bambini, ci sono anche
dei piccoli apparecchi portatili (piccolo boccaglio con
stringinaso), che i pazienti (non necessariamente pe-
diatrici, ma anche adulti) possono usare a casa e con
cui possono fare delle prove e ottenere dei dati sem-
plicati. Grazie a tali dati possibile che il paziente,
il genitore del paziente pediatrico, oppure il pediatra,
modulino le dosi dei farmaci che il paziente assume
di base (generalmente si tratta di pu o di aerosol di
farmaci che danno broncodilatazione; es. ventolin).
Con la spirometria misuriamo i volumi statici, che so-
no rappresentativi dellelasticit del polmone e delle
vie aeree. In gura 5.7, il graco sulla sinistra mostra
la spirometria di un soggetto normale. Osservando co-
me variano questi volumi si fanno diagnosi di BPCO
e si segue anche poi landamento clinico nel tempo.
5.1.9 Spirometria
Volume corrente Il paziente fa una respirazione tran-
quilla a volumi normali: volume corrente (circa
500 mL in un adulto)
Volume di riserva inspiratorio Se, al termine di
un inspirio normale, diciamo al pz di continua-
re a inalare pi aria che riesce (inspirazione for-
zata), otteniamo quello che in uno spirogram-
ma viene denito volume di riserva inspiratorio
(2500 ml forzata)
Volume di riserva espiratorio Al contrario, se sia-
mo al termine di un espirio tranquillo e chiedia-
mo al pz di buttare fuori pi aria che riesce,
questo surplus di aria espirata lo chiamiamo
volume di riserva espiratoria (circa 1600 ml)
Capacit vitale Se sommiamo volume di riserva in-
spiratoria, il volume corrente e il volume di ri-
serva espiratorio, otteniamo tutta laria che il
soggetto pu spostare volontariamente e che si
chiama capacit vitale (circa 4600 ml)
Volume residuo Anche se il paziente espira il pi
possibile, rimane sempre una certa quantit di
aria intrappolata nei polmoni: non riusciamo
mai a svuotare completamente i polmoni e farli
diventare come una spugnetta strizzata. Infat-
ti, rimane sempre una certa quantit di aria,
che prende il nome di volume residuo (circa
1400 mL). uno dei pi importanti indicato-
ri di gravit, per esempio, nellensema e nella
bronchite cronica.
42 Capitolo 5. Fisiopatologia del sistema respiratorio
Figura 5.8: Tracciato spirometrico.
Capacit polmonare totale Se sommiamo tutti in-
sieme questi volumi (volume di riserva inspi-
ratorio IRV+ capacit vitale CV+ volume di
riserva espiratoria ERV+ volume residuo RV),
otteniamo tutta laria che, al massimo (=quan-
do distendiamo massimamente il polmone, con
un inspirio forzato) pu essere contenuta nel si-
stema polmonare. Tutto questo volume lo chia-
miamo capacit polmonare totale o total lung
capacity (TLC).
Quelli descritti sino ad ora, sono i volumi statici di
un soggetto normale.
Il graco sulla destra nella gura 5.7 mostra invece,
in maniera immediata, quali sono le principali alte-
razioni nei pazienti con broncopneumopatia cronica
ostruttiva (BPCO). Sono soggetti con una iperdisten-
sione delle vie aeree. La principale dierenza che si
pu notare un aumento del volume residuo: quello
che rimane a ne espirio in un paziente con BPCO
molto aumentato. Ci accade perch nelle vie ae-
ree di questi soggetti resta intrappolata una maggior
quantit di aria, in quanto il paziente non riesce ad
eliminare una quantit di aria pari a quella che eli-
minerebbe un soggetto normale. Si nota anche che
al contempo aumentata la capacit polmonare to-
tale: come se questi soggetti albergassero nei pro-
pri polmoni pi aria rispetto a un soggetto normale.
Tuttavia, laumento del volume residuo pi mar-
cato rispetto allaumento della capacit polmonare
totale, quindi viene a essere compromessa la die-
renza tra questi due volumi, cio la capacit vitale,
che corrisponde allaria che questo soggetto riesce a
mobilizzare.
5.1.10 Resistenze delle vie aeree
Le resistenze corrispondono al costo energetico neces-
sario per compiere le manovre respiratorie. Sono di 3
tipi:
1. Inerzia del sistema respiratorio ( trascurabile)
2. Resistenza data dallattrito della gabbia tora-
cica e del tessuto polmonare (1/5). Aumenta
nelle brosi interstiziali.
3. Resistenza delle pareti delle vie aeree: la pi
importante, R = P/flusso.
Il nostro sistema toraco-polmonare composto da pa-
renchima con tessuto broso, dalla gabbia toracica
con i muscoli e dalle vie aeree (che sono assimilabili a
dei tubi). Quindi la resistenza, che corrisponde alle-
nergia che bisogna utilizzare per muovere tutto lap-
parato toraco-polmonare, data in parte dalla resi-
stenza creata dallattrito dei tessuti (gabbia toracica,
parenchima polmonare in s). Questa componente in
realt non molto importante (circa 1/5 delle resi-
stenze totali), ma la zona del sistema polmonare che
pi ore resistenza al passaggio dellaria sono proprio
le vie aeree (trachea, bronchi, bronchioli). Infatti, co-
me tutti i tubi in cui passa un uido, orono una
resistenza al passaggio del uido stesso, dove tale re-
sistenza regolata dalla legge di Poiseuille.
Quando abbiamo un sistema di condotti, questi con-
dotti possono essere disposti in serie oppure in paral-
lelo. La somma delle resistenze dellintero sistema
dierente tra le due tipologie descritte. Se prendiamo
un sistema di tubi posto in serie, la resistenza globa-
le uguale alla somma delle resistenze lungo ogni
singolo tubo:
R
TOT
= R
1
+R
2
+ +R
n
(5.5)
Se questo fosse il caso delle vie aeree, avremmo una
resistenza eccessiva delle stesse. Le nostre vie aeree
per, non sono poste in serie, se non nelle prime vie
dove abbiamo la trachea che si divide nei due bronchi
principali. Da un punto di vista anatomico si tratta
per di un tratto molto piccolo.
La maggior parte delle vie aeree strutturata con
un sistema ad albero: dalle pi grosse vie aeree si
ramica un grandissimo numero di vie aeree molto
pi piccole e disposte tra loro in parallelo. In questo
caso, la resistenza complessiva cambia, in quanto
uguale al reciproco della somma dei reciproci della
resistenza di ogni singola via:
1
R
TOT
=
1
R
1
+
1
R
2
+... +
1
R
n
(5.6)
Tale stato anatomico fa s che nelle piccole vie aeree
la resistenza sia bassa e questo un aspetto positivo,
perch in queste ultime laria deve passare con estre-
ma facilit. Infatti, in accordo con questa legge sica,
la resistenza che le vie aeree orono al passaggio del-
laria maggiore nelle vie aeree di calibro maggiore.
Ci sono delle misure, ottenibili con manovre nellam-
bito di un esame spirometrico, che ci permettono di
Capitolo 5. Fisiopatologia del sistema respiratorio 43
Figura 5.9: Misura dei volumi dinamici, dipendenti dalle resistenze. A destra curva usso-volume.
avere unidea delle resistenze: i volumi dinamici (che
sono un complemento del normale esame spirometri-
co). I volumi dinamici possono essere rappresentati
con due tipi di curve. In gura 5.9, nella curva sul-
la sinistra, abbiamo in ascissa il tempo in secondi
e in ordinata il volume che viene espirato. Si dice
al paziente di riempire completamente i polmoni e
di espirare il pi velocemente possibile. Lo strumen-
to mi permette di misurare in questo modo il FEV1
(volume forzato espiratorio nel I secondo), primo im-
portante parametro. Contemporaneamente, posso fa-
re un altro tipo di misurazione, che rappresentata
nella curva sulla destra. In questo caso, in ascissa
vediamo i volumi polmonari (CPT da un lato, VR
dallaltra), con volumi maggiori a sinistra e valori di
volume pi piccoli a destra. In ordinata, invece, non
troviamo un volume, ma un usso: velocit misurata
in litri di aria al secondo. Questa curva prende dun-
que il nome di curva usso-volume.
Dico al paziente di espirare il pi possibile, sino a
che non arriva a volume residuo. In seguito lo invi-
to a fare una inspirazione massimale, in modo tale
che da un volume basso arrivi alla capacit polmo-
nare totale. A questo punto gli dico di espirare il pi
velocemente possibile e vado a misurare la velocit
alla quale emette laria. In questo modo otteniamo il
picco di usso espiratorio, che viene chiamato PEFR
(Peak Expiratory Flow Rate) ed la velocit con cui
il soggetto espira.
Si pu notare come la curva non sia simmetrica: c
una parte iniziale pi ripida e una parte terminale
pi appiattita. Questo si verica perch normalmen-
te, quando espiriamo, le vie aeree pi piccole tendo-
no a collabire, in quanto la nostra capacit di espirio
cambia gradualmente mentre svuotiamo i polmoni, a
causa della compressione dinamica delle vie aeree. Al
contrario, per linspirio pi simmetrica, quindi la
velocit di riempimento delle vie aeree e abbastanza
uniforme.
Quelli descritti vengono denominati volumi dinamici
e, di questi, le prime cose che andiamo a guardare
sono il FEV1 (Volume espiratorio forzato al primo
secondo) e un altro indice importante che viene con-
siderato il rapporto tra FEV1 e la capacit vitale
(misurata precedentemente con laltro tipo di spiro-
metria, la somma di IRV+VC+ERV). Questo rap-
porto, FEV1/VC, viene detto indice di Tienau.
Lindice di Tienau molto importante, in quanto
-con FEV1 stesso-, il primissimo parametro che
andiamo a considerare per vedere se il paziente ha
unostruzione delle vie aeree, cio un aumento delle
resistenze. Normalmente, FEV1/VC ha un valore di
70-80% (cio 0.7-0.8). un paziente che ha un proble-
ma di ostruzione delle vie aeree avr un rapporto pi
basso, proprio perch avr una maggiore resistenza
delle vie aeree. Inoltre posso misurare anche il picco
di usso, cio la velocit massima dellespirio.
Un altro parametro, che in realt lequivalente del
volume residuo, viene chiamato closing volume.
Quando facciamo unespirazione forzata, nella parte
bassa del polmone le piccole vie aeree vengono svuo-
tate e collassano, quindi rimane dellaria intrappolata
nelle vie aeree pi distali. Il volume in corrispondenza
del quale le piccole vie aeree collassano, si chiama clo-
sing volume e normalmente corrisponde al 10% della
capacit vitale. Nei soggetti che hanno delle bronco-
patie croniche ostruttive, questa percentuale sale. Ci
signica che, a causa dellaumento delle resistenze,
lintrappolamento dellaria nelle vie periferiche viene
raggiunto prima durante lespirio.
Legge di Poiseuille
In un sistema di tubi, la resistenza direttamente
proporzionale alla lunghezza dei vari tubi e inversa-
mente proporzionale al raggio dei tubi elevato alla
44 Capitolo 5. Fisiopatologia del sistema respiratorio
quarta.
R =
8l
r
4
(5.7)
5.1.11 Emogasanalisi arteriosa
Un altro esame che si fa di complemento quando si
esegue una spirometria, lanalisi dei gas nel san-
gue arterioso: emogasanalisi arteriosa. C unappo-
sita piccola siringa che presenta uno stantuo e un
piccolo aghetto (simile per dimensioni a quello dellin-
sulina), che pu essere inlata in unarteria (quindi
non in una vena come normalmente si fa nei banali
prelievi). Di solito si fa nellarteria radiale, perch pi
accessibile, pi superciale. Palpando con le dita la
parte interna a livello del polso, si dovrebbero sentire
le pulsazioni dellarteria radiale. Nel paziente si va a
palpare dove si sente meglio la pulsatilit e si inserisce
lago in senso opposto rispetto al usso del sangue:
il sangue arriva dal gomito verso il polso, perch la
sgmica va verso il polso, si inserisce lago verso il
gomito, in modo tale che il sangue arterioso entri di
forza nellaghetto e faccia salire il piccolo stantuo
che c dentro (quindi non devo aspirare, ma il san-
gue che entra di forza). Quando ne stato aspirato
un po (circa 1 cc), tolgo la siringa. Ci sono degli
strumenti in cui si inla la siringa con il sangue e che
in pochi minuti danno la misura dei gas nel sangue
arterioso, cio di P
a
O
2
, P
a
CO
2
e pH (per vedere se
c alcalosi respiratoria come quando il paziente iper-
ventila, o acidosi respiratoria come quando il paziente
ipoventila a causa di un aumento della pressione ar-
teriosa dellanidride carbonica).
Se non si riesce a fare dallarteria radiale, si possono
provare altri accessi arteriosi, come larteria brachia-
le o larteria femorale (si pu provare, non serve una
risposta immediata). Si tratta di un esame di base,
che si fa anche nei pazienti ricoverati.
5.1.12 Interpretazione della spirome-
tria
La prima cosa che vediamo nel responso della spiro-
metria sono dei dati generali sul paziente, in parti-
colare let, il sesso e il peso e laltezza, perch alcu-
ni di questi volumi dipendono dallet e dalla massa
corporea. Per esempio, una persona giovane ha une-
lasticit polmonare che siologicamente diversa da
un anziano, come una persona dalla corporatura mas-
siccia ha dei volumi statici che sono necessariamente
diversi da quelli di un bambino. La macchina, inoltre,
ci fornisce anche ulteriori dati, quali la temperatura
corporea, la pressione atmosferica, etc. Ottengo due
tipi di volumi.
Dinamici. Nella pratica ne vado a guardare solo
alcuni: FEV1 e indice di Tienau (FEV1/CV).
Statici: TLC, VC, RV, ERV, etc.
Nella spirometria Rif. indica il valore numerico atteso
in base a et, sesso e corporatura del soggetto, otte-
nuti sulla base della media della popolazione sana di
quellarea geograca.
In unaltra colonna invece, sono indicati con pre i
valori basali misurati nel soggetto con lesame, senza
fare stimolazione (quindi senza test da sforzo, senza
farmaci che danno broncocostrizione). In una terza
colonna viene indicata la percentuale rispetto al rife-
rimento: se il riferimento ha un certo valore e io nel
soggetto ottengo un diverso valore, esprimo questul-
timo in percentuale rispetto al normale. Quindi, se
prendiamo il FEV1, in un soggetto sano mi aspetto
3,2 l, mentre nellipotetico paziente ottengo 3,42 l,
che il 92% rispetto allatteso (quindi posso dire che
un valore normale, una situazione accettabile). Lo
stesso viene fatto con gli altri indicatori e poi anche
per i volumi statici. Nellesempio proiettato osserva-
bile qualcosa di diverso: per esempio se prendo RV, il
valore di riferimento atteso sarebbe 1,83 l, mentre in
questo soggetto 2,23 l, quindi ha un volume residuo
un po aumentato (circa 122% rispetto al normale),
dato che mi induce a sospettare una BPCO, in quan-
to indicativo di una certa quantit di aria che rimane
intrappolata nei polmoni al termine dellespirio for-
zato.
Inoltre, loperatore che esegue la spirometria, ripor-
ta anche un breve commento (es. sindrome ostruttiva
lieve). A volte, in questo esame, viene indicata anche
la capacit di diusione (DLCO), che valuta la capa-
cit della barriera alveolo-capillare. La DLCO viene
misurata facendo inalare miscele con una percentuale
bassissima di monossido di carbonio, come gi visto
in precedenza.
5.1.13 Circolo polmonare
Unaltra cosa importante da ricordare dal punto di
vista siologico, sono le caratteristiche del sangue del
circolo polmonare, un po diverso rispetto al sangue
del circolo sistemico.
1. In primis, la pressione del circolo polmonare
molto pi bassa rispetto a quella del circolo
sistemico ( circa 1/6).
2. Unaltra caratteristica la capacitanza, cio la
capacit di accettare degli aumenti di sangue in
termini di volume (ovvero che arrivi pi sangue
nel circolo polmonare), senza che aumenti la
pressione. Ci possibile in quanto il circolo
polmonare fatto in modo tale che se riceve una
portata superiore al dovuto, riapre dei piccoli
vasi collabiti, accettando pi volume senza che
aumenti la pressione. Si parla in questo caso di
alta compliance.
Capitolo 5. Fisiopatologia del sistema respiratorio 45
Figura 5.10: Zone di West.
3. Unaltra importante caratteristica che si trat-
ta di una circolazione molto reattiva a stimo-
li chimici. Le arteriole polmonari sono infatti
in grado di dilatarsi o restringersi in base alla
quantit di ossigeno presente nel circolo, cio
in base alla P
a
O
2
. Se cala la P
a
O
2
, leetto
quello di avere una vasocostrizione, mediante
il rilascio di alcune sostanze chimiche con ef-
fetto vasocostringente: lo scopo di ci quel-
lo di mantenere costante il rapporto ventilazio-
ne/perfusione (si tratta di un parametro mol-
to importante, in quanto ci deve essere equi-
librio tra il sangue che arriva e il sangue che
abbandona lalveolo).
4. Lultima caratteristica del circolo polmonare,
che tanto la pressione del sangue nei capillari,
quanto la pressione negli alveoli, non sono co-
stanti spostandosi ai vari livelli. In particolare,
sia la pressione del sangue, sia la pressione nelle
vie aeree, aumentano via via che si procede da-
gli apici verso le basi. Tuttavia, lentit di tale
aumento non la stessa, non un aumento che
avviene in parallelo, perch la pressione nei va-
si aumenta pi di quanto aumenti la pressione
dellaria negli alveoli. Ci fa s che, idealmen-
te, si possa suddividere il polmone in tre zone
dierenti sotto questo punto di vista: le zone di
West.
Agli apici, la pressione del gas negli alveoli superio-
re alla pressione arteriosa, mentre quando scendiamo
verso le basi, la pressione del sangue arterioso diven-
ta superiore alla pressione alveolare.
Un concetto che molto importante da capire, per-
ch alla base della maggior parte delle malattie re-
spiratorie, presente in quasi tutte le pneumopatie,
il rapporto ventilazione/perfusione. In ogni seg-
mento di tessuto polmonare, la quantit di aria che
arriva dallesterno, deve essere proporzionale al san-
Figura 5.11: Variazioni del rapporto ventilazio-
ne/perfusione.
gue che arriva a partire dalla parte destra del cuore.
Idealmente, questo rapporto ventilazione/perfusione
deve essere simmetrico, cio circa pari a 1. In realt,
anche da un punto di vista siologico, non perfet-
tamente 1 in tutte le parti del nostro polmone. Esi-
stono, anche in condizioni siologiche, delle piccole
disomogeneit regionali, con aree che presentano un
rapporto leggermente superiore e altre con un rap-
porto leggermente inferiore a 1, ma i vari distretti
polmonari si compensano reciprocamente, garanten-
do un rapporto globale V/Q pari a 1.
Ci possiamo dunque trovare di fronte a due situazioni
estreme:
Ci pu essere una situazione anatomica in cui
manca la perfusione, ma mantenuta la ventila-
zione, al punto che questo rapporto V/Q pari
a innito. Questo accade nel cosiddetto spazio
morto, cio nelle primissime vie aeree. In que-
sta sede, infatti, laria entra, ma non essendoci
gli alveoli non pu avvenire la perfusione del
sangue che scorre allinterno dei capillari po-
sizionati intorno agli alveoli stessi. La diretta
conseguenza di ci che non possono avvenire
gli scambi dei gas e quindi, in ultima analisi,
a livello delle vie aeree principali avremo un
rapporto V/Q che tende a innito.
Lestremo contrario, invece, la situazione in
cui in una parte delle vie aeree non avviene la
ventilazione. Immaginiamo di avere due bron-
chioli, ognuno dei quali dovrebbe portare aria a
un gruppo di alveoli. Immaginiamo ci sia qual-
cosa che ostruisce la piccola via aerea. Se la
perfusione rimane normale, attorno a questo
gruppo di alveoli ci sar sangue normale che
arriva dalle arteriole polmonari (quindi povero
di ossigeno e carico di anidride carbonica) pe-
r, siccome in questo alveolo non arriva laria,
46 Capitolo 5. Fisiopatologia del sistema respiratorio
Figura 5.12: Schema di uno shunt.
come se questo sangue sporco saltasse gli al-
veoli e quindi esce esattamente come entrato,
povero di ossigeno e carico di anidride carbo-
nica. Questo fenomeno viene anche chiamato
shunt: tutte le volte in cui si passa da un siste-
ma arterioso a un sistema venoso, saltando per
un qualche motivo il distretto capillare, si par-
la di shunt (normalmente si tratta di un even-
to patologico). Pi frequentemente, ci accade
quando c qualcosa che occlude il bronchiolo,
per esempio pus (come accade nelle polmoni-
ti). Si pu avere infatti infezione, con formazio-
ne di muco, richiamo di cellule inammatorie e
formazione di liquido inammatorio che riem-
pie gli alveoli, impedendo lingresso dellaria.
Un altro esempio dato da edema polmonare
acuto per scompenso cardiaco. In questo caso
dentro gli alveoli c acqua, giunta dai capil-
lari alveolari che trasudano per aumento della
pressione idrostatica, situazione che si verica
nello scompenso cardiaco. Oppure, pi di rado,
si pu avere la formazione di stole congeni-
te tra i sistemi arterioso e venoso polmonari.
In questo caso quindi, nel distretto patologico
avremo ipoventilazione ma mancata perfusio-
ne. Inoltre questo danno pu essere pi o meno
esteso (un piccolo pezzo di parenchima, o un in-
tero lobo, etc.), con conseguente diversa gravit
del problema di ossigenazione del sangue.
5.1.14 Respirazione
Abbiamo parlato dellazione dei centri del respiro, che
generano il ritmo spontaneo sulla base delle informa-
zioni ricevute dai recettori periferici. I centri del re-
spiro attivano i muscoli dellinspirazione, in partico-
lare il diaframma si abbassa, creando una espansione
della gabbia toracica. Questo movimento deve tra-
scinare con s i polmoni e ci possibile grazie alle
pleure parietale e viscerale, che garantiscono una con-
Figura 5.13: Pneumotorace
tinuit anatomica tra la gabbia toracica e i polmoni.
Quando si espande la gabbia toracica, la pressione
allinterno dello spazio pleurico diventa negativa e
questa negativit viene trasmessa agli alveoli: si crea
quindi una pressione negativa allinterno delle vie ae-
ree. Grazie a ci, le piccole vie aeree riescono a creare
unazione di risucchio di aria verso la bocca (la ne-
gativit richiama aria). Le pleure sono quindi fonda-
mentali, al punto che c una grave situazione in cui
questa loro attivit di garantire la trasmissione della
pressione negativa viene meno. Un esempio lo pneu-
motorace, una inltrazione di aria nel cavo pleurico
(normalmente nel cavo pleurico non ci dovrebbe es-
sere aria, altrimenti non si pu avere una negativit
intrapleurica).
Il nostro sistema respiratorio lo consideriamo un tut-
tuno, un insieme fatto dalla gabbia toracica e dai
polmoni, tenuto insieme dalle pleure. In realt, que-
ste due componenti hanno delle propriet elastiche
opposte, come visibile in gura 5.14. Se togliamo le
pleure a un soggetto, la gabbia si espande, perch la
sua condizione di riposo ad alti volumi. Al contrario,
i polmoni collassano, no a diventare dei sacchetti-
Figura 5.14: Relazione pressione/volume del siste-
ma toraco-polmonare in condizioni di rilasciamento
muscolare.
Capitolo 5. Fisiopatologia del sistema respiratorio 47
ni contrattissimi, vuoti (vedi gura 5.13). Fortunata-
mente tutto ci di norma non accade, poich le pleure
li mantengono collegati tra loro. In realt per, co-
me descritto, la forza elastica della gabbia toracica e
quella dei polmoni sono contrarie. C un punto in cui
queste due forze sono uguali ed opposte, vale a dire
una condizione di riposo: in quel momento, il nostro
sistema in toto non fa lavoro. Questa condizione di
riposo avviene in un certo momento del ciclo respira-
torio, che alla capacit funzionale residua, cio
alla ne di un espirio tranquillo. In corrispondenza di
tale volume, la forza di espansione della gabbia tora-
cica perfettamente uguagliata dalla forza di ritorno
elastico dei polmoni.
5.2 Insucienza respiratoria
Linsucienza respiratoria il venir meno delle no-
stre capacit di arricchire di ossigeno il sangue che
arriva dalla parte destra del cuore e di espellere la-
nidride carbonica continuamente prodotta dal nostro
metabolismo.
Le varie malattie respiratorie possono essere cos gra-
vi da arrivare a dare insucienza respiratoria, che
pu essere denita anche in termini quantitativi. In-
fatti, si parla di insucienza respiratoria quando c
una pressione arteriosa di ossigeno (P
a
O
2
) inferio-
re a 60 mmHg, cio una grave ipossiemia. Talora, ci
pu essere anche un aumento dellanidride carbonica
(sempre nel sangue arterioso), che non viene smaltita.
Si parla di ipercapnia, che si considera tale qualora
P
a
CO
2
superi valori di 45 mmHg.
Per lossigeno si scelto proprio 60 mmHg sulla base
della curva di saturazione dellemoglobina, visibile in
gura 5.15. In ascissa troviamo la P
a
O
2
, mentre in
ordinata troviamo la percentuale di emoglobina cari-
ca di ossigeno. A un certo punto tale curva arriva a
un plateau, che inizia a una P
a
O
2
di circa 60 mmHg.
Ci signica che quando siamo a 60 mmHg di P
a
O
2
,
anche se la P
a
O
2
aumentasse ulteriormente, lemo-
globina non si saturerebbe di pi, non prenderebbe
pi O
2
di quello che ha. Se al contrario scendessimo
al di sotto di 60 mmHg, la curva precipiterebbe. C
comunque una certa elasticit nel denire questi li-
miti (es. un paziente con una P
a
O
2
di 65 mmHg ha
comunque una insucienza respiratoria).
Va comunque tenuto conto del fatto che, perch ai
tessuti arrivi sangue ossigenato (il che rappresenta il
nostro ne ultimo), serve anche che:
Ci sia un normale livello di Hb (se c unanemia
Figura 5.15: Curva di associazione dellemoglobina
48 Capitolo 5. Fisiopatologia del sistema respiratorio
grave manca il trasportatore dellossigeno per
portare lossigeno ai tessuti);
Ci sia un buon funzionamento del cuore (per-
ch, se c uno scompenso del cuore molto gra-
ve, cala la portata e diminuisce la quantit di
sangue che nel tempo rimane nei tessuti).
Ci sono poi casi rari, come lavvelenamento da cianu-
ro (sale che deriva dallacido cianidrico e da cui si pu
venire intossicati in alcuni incidenti professionali). Il
cianuro un veleno mitocondriale che impedisce al-
lemoglobina di cedere lossigeno ai tessuti, facendo
s che nelle cellule non avvenga la respirazione mito-
condriale.
Ad ogni modo, quando si parla di insucienza respi-
ratoria ci si riferisce sempre a una condizione in cui il
sangue non viene sucientemente ossigenato passan-
do dai polmoni. Ci suciente per poter parlare di
tale condizione, ma allipossiemia si pu aggiungere
anche il fatto che la CO
2
non viene ceduta in maniera
adeguata dal sangue agli alveoli.
5.2.1 Classicazione
Proprio in base a ci che succede allanidride carbo-
nica, posso classicare linsucienza respiratoria in
due tipi:
Parziale, o tipo 1
Globale, o tipo 2
In ambedue c il calo della P
a
O
2
, che mi dice che
c insucienza respiratoria. Se la CO
2
normale,
cosa molto frequente in quanto lanidride carbonica
molto solubile e quindi spesso si salva, parliamo
di insucienza respiratoria parziale. Questo riguar-
da soprattutto malattie che colpiscono il tessuto pol-
monare, il parenchima. Se invece troviamo anche una
P
a
CO
2
aumentata (ipercapnia), parliamo di insu-
cienza respiratoria globale o tipo 2. Ci si verica
tutte le volte in cui il problema nella ventilazione.
Da un punto di vista clinico, linsucienza respirato-
ria si pu classicare in base alla velocit con cui si
instaura:
Acuta. In genere situazioni pi gravi.
Cronica. Malattie croniche in cui il paziente ha
cronicamente una P
a
O
2
ridotta ma comunque
sopravvive.
Cronica riacutizzata. Un paziente con una in-
sucienza respiratoria cronica lieve (per esem-
pio da ensema o polmonite cronica), a un cer-
to punto prende una infezione (come una bron-
chite acuta o una polmonite) e questo fa pre-
cipitare linsucienza respiratoria, rendendola
pi grave: si dice che riacutizzata. Si tratta
di una condizione frequentissima, che riempie
gli ospedali nei periodi delle polmoniti e delle
inuenze.
Quando parliamo di insucienza respiratoria, in ge-
nere, soprattutto quando parliamo della forma cro-
nica (che quella pi frequente), dal punto di vista
siopatologico ci possiamo trovare di fronte a 4 mec-
canismi causali. Di rado ce n uno solo, in quanto
spesso si trovano combinati uno con laltro.
1. Ipoventilazione
2. Alterazione del rapporto ventilazione-perfusione
(il pi frequente, lo si ritrova in quasi tutte le
patologie polmonari)
3. Anomalie della diusione dei gas attraverso la
membrana alveolo-capillare
4. Shunt arterovenoso (passaggio diretto di sangue
dal comparto arterioso, povero di ossigeno, a
quello venoso, che dovrebbe essere arricchito di
ossigeno)
5.2.2 Insucienza respiratoria acuta
Linsucienza acuta grave e spesso addirittura dram-
matica. Di seguito verranno forniti alcuni brevi esem-
pi:
Sovradosaggio di farmaci che deprimono i cen-
tri del respiro. Es. barbiturici (utilizzati in casi
come lepilessia).
Gravi traumi cranici (che danneggiano i centri
del respiro).
Edema polmonare acuto. Si tratta di pazienti
con scompenso cardiaco molto grave. Ad un cer-
to punto, in questi pazienti, lincremento della
pressione idrostatica che si ha a livello dei vasi
tale che un po di liquido stravasa dai capil-
lari e nisce dentro gli alveoli, intasandoli. La
diretta conseguenza di ci che non avvengono
pi gli scambi, situazione che si pu instaurare
in poche ore o pochi giorni.
Gravi polmoniti che vanno a infarcire di mate-
riale purulento delle grosse porzioni di paren-
chima polmonare.
Pneumotorace iperteso. Gravi forme di pneu-
motorace, in cui dellaria si accumula nel ca-
vo pleurico, impedendo la normale trasmissione
del movimento della gabbia toracica ai polmoni.
A causa di ci il polmone collassa, senza alcuna
possibilit di espandersi.
Capitolo 5. Fisiopatologia del sistema respiratorio 49
Figura 5.16: Radiograa polmonare. A sinistra stato
siologico, a destra stato patologico ARDS.
Gravi embolie polmonari. Si tratta di un gros-
so trombo, che generalmente si forma nei di-
stretti venosi degli arti inferiori, risale arrivan-
do allatrio destro, da qui al ventricolo destro e
da l, se il trombo di grosse dimensioni, pu
ostruire larteria polmonare o uno dei suoi ra-
mi principali, determinando un calo della per-
fusione (=arrivo di sangue dal cuore destro al
polmone).
ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome),
in cui si ha un grosso problema di ossigenazione
(P
a
O
2
molto ridotta).
5.2.3 ARDS
Facendo una radiograa al paziente e osservando i
due campi polmonari, si nota come il polmone (che
dovrebbe essere nero), appare ripieno di batuoli bian-
castri, in quanto ricco di inltrati bilateralmente
(vedi gura 5.16). una condizione che pu essere
dicilmente curabile (anche se si somministra ossi-
geno), al punto da richiedere dei ricoveri in terapia
intensiva per riuscire a ossigenare il paziente. Questa
ARDS pu essere dovuta a vari elementi scatenanti:
varie forme infettive (sia polmoniti che sepsi, cio in-
fezioni generalizzate), gravi traumi, oppure ustioni,
etc.
Da un punto di vista della piccola anatomia polmo-
nare, ci che importante quello che succede dentro
agli alveoli. In gura 5.17, nella met sinistra si vedo-
no degli alveoli sani, con intorno dei capillari normali.
Nellalveolo sano troviamo un sottile strato di pneu-
mociti di I tipo, qualche pneumocito di II tipo (che
pi grosso, cuboidale), qualche macrofago alveola-
re che ha funzioni difensive, un sottile strato che
linterstizio e poi il capillare polmonare, che porta il
sangue a stretto contatto con lalveolo, in modo tale
che avvengano gli scambi. Quello che accade da un
punto di vista cellulare e biochimico in un pazien-
te con ARDS, sono due cose in parallelo (vedi gura
5.18):
Figura 5.17: Schematizzazione anatomica in caso di
ARDS.
Si liberano molte citochine inammatorie, che
fanno aumentale la permeabilit tra alveolo e
capillare. In questo modo lalveolo viene par-
zialmente ostruito dal sangue del capillare;
Inoltre, c un danno diretto dellepitelio, che
impedisce il riassorbimento dellacqua, che al-
tera le funzioni del surfactante. Nellinterstizio,
ci pu essere un accumulo di liquido e un au-
mento della deposizione di collagene. Alla base
ci sarebbe un aumento di citochine rilasciate
da cellule inammatorie (soprattutto macrofa-
gi e neutroli), richiamate in sede da un pro-
cesso partenza che ha scatenato una risposta
inammatoria (una sepsi, una polmonite, etc.).
Questo, con ledema polmonare acuto, lesempio pi
drammatico di insucienza respiratoria acuta.
Figura 5.18: Schematizzazione biochimica in caso di
ARDS.
50 Capitolo 5. Fisiopatologia del sistema respiratorio
5.2.4 Meccanismi compensatori
Ci sono dei meccanismi di compenso che il nostro or-
ganismo mette in atto in presenza di una ipossiemia,
cio quando la saturazione dellossigeno ridotta. In-
nanzitutto, una ipossiemia grave mette a rischio il
cuore, con conseguente rischio di aritmie. Inoltre, se
cala la percentuale di emoglobina satura, vorr dire
che contestualmente aumenter lemoglobina ridotta.
Quando la percentuale di Hb ridotta aumenta oltre
un certo livello, compare la cianosi, che signica cu-
te o mucose bluastre, ed appunto visibile su cute,
labbra, letto ungueale, etc.
Anche il cuore mette in atto dei meccanismi di com-
penso: se ai tessuti periferici arriva sangue poco os-
sigenato, il cuore cerca di aumentare la sua portata,
per aumentale il numero di trasportatori (ovvero glo-
buli rossi) nellunit di tempo. Lo fa aumentando la
frequenza cardiaca quindi spesso, nei pazienti con in-
sucienza respiratoria, c tachicardia.
Il rene molto sensibile alla diminuzione dellO
2
del
sangue che gli arriva attraverso larteria renale e ri-
sponde aumentando la produzione di eritropoietina
(EPO). LEPO viene poi messa in circolo e stimola
il midollo a formare pi eritroblasti e quindi a met-
tere in circolo pi eritrociti: lo scopo nale sempre
quello di aumentare i trasportatori dellossigeno.
Come si capisce, in caso di poco ossigeno si cerca di
far arrivare a tutti i costi quel po di ossigeno ai tes-
suti, quindi ci sar un aumento dei globuli rossi. Di
conseguenza, con lemocromo sar visibile un aumen-
to dei globuli rossi, espresso dallematocrito (percen-
tuale in volume dei globuli rossi rispetto al sangue
in toto: globuli rossi/sangue intero), che mi d una
stima delleritrocitosi.
5.2.5 Ipoventilazione
Queste patologie sono causate da una minor entrata
di aria nellunit di tempo. Questo comporta un au-
mento della CO
2
nel sangue arterioso ossia aumenta
la P
a
CO
2
. Questa condizione di ipercapnia si associa
ad una condizione di ipossiemia.
Lipoventilazione si ha, per esempio:
quando vengono danneggiati i centri respira-
tori. In questo caso la causa riguarda quindi
direttamente il SNC.
a causa di alcuni farmaci. In modo particola-
re quelli che si usano nellanestesia generale,
condizione nella quale in cui bisogna ventila-
re il paziente articialmente dopo averlo intu-
bato, perch non riesce a ventilare spontanea-
mente. Altri farmaci che possono interferire con
la funzionalit di questi centri possono essere i
barbiturici.
malattie che colpiscono il sistema vascolare, trau-
mi cerebrali, tumori che vanno a colpire queste
aree cerebrali, malattie che hanno una patoge-
nesi infettiva (alcune forme di poliomielite).
malattie che vanno ad inciare il sistema muscolo-
scheletrico, della gabbia toracica, come accade
nelle distroe muscolari, patologie a base ge-
netica, nella miastenia gravis, malattia a ca-
rattere neurologico nella quale viene ad esse-
re compromesso il funzionamento della placca
neuro-muscolare.
patologia che riguardano la gabbia toracica, nel-
le quali questa subisce una deformit,come una
grave cifo-scoliosi oppure una grave obesit che
va a compromettere la capacit respiratoria.
Sindrome delle apnee notturne o malattia di
Pickwick. una condizione pi diusa di quan-
to si credesse in passato. Colpisce in modo par-
ticolare soggetti obesi, che mentre dormono smet-
tono di respirare, andando dunque in apnea.
Queste apnee possono essere prolungate, anche
30 secondi o pi. Lapnea si interrompe quando
si attiva il sistema nervoso simpatico, condizio-
ne che prende il nome di Arousal (mettersi in
movimento) e il paziente riprende a respirare.
Un sintomo di questa malattia che i pazien-
ti lamentano un sonno molto disturbato, son-
nolenza diurna, per la quale si addormentano
ovunque, sonnolenza al mattino accompagnata
da cefalea, in pi russano molto. Spesso ad ac-
corgersi di queste problematiche sono le persone
che dormono con il paziente. Oltre a dare una
ipoventilazione e dunque nelle forme pi gravi
ipossiemia, tipicamente associata a dei distur-
bi di tipo cardiovascolare. una delle cause di
ipertensione, ma anche di ictus, aritmie, questo
in seguito alleccessiva attivazione del sistema
nervoso simpatico.
Equazione della aria alveolare
Laumento della PaCO2 nelle condizioni di ipoventi-
lazione pu essere rilevata attraverso lemogas anali-
si. Un aumento della P
a
CO
2
sempre associato ad
un calo della P
A
O
2
perch questi due parametri so-
no legati dalla seguente relazione, equazione dellaria
alveolare:
P
A
O
2
= PIO
2
P
a
CO
2
/R (5.8)
La P
a
O
2
(pressione arteriosa dossigeno), dipende dal-
la P
A
O
2
(pressione alveolare dossigeno), data la leg-
ge di Fick secondo la quale il usso di gas attraver-
so la parete alveolare direttamente proporzionale al
gradiente pressorio. Se la pressione alveolare dossige-
no alta, lossigeno passa pi facilmente nel sangue.
Capitolo 5. Fisiopatologia del sistema respiratorio 51
Figura 5.19: Schema di alterato rapporto V/Q.
Secondo lequazione dellaria alveolare la pressione
di ossigeno negli alveoli direttamente proporziona-
le alla dierenza tra la pressione dossigeno dellaria
inspirata e la pressione arteriosa della CO
2
, divisa
per un coeciente R. Si pu capire che se la P
a
CO
2
aumenta, cala la P
A
O
2
. Viceversa se la P
a
O
2
cala, au-
menta la P
A
O
2
. Se aumenta la P
A
O
2
, aumenta pro-
porzionalmente la P
a
O
2
. In queste condizioni si pu
aiutare il paziente a migliorare le proprie condizioni
somministrandogli ossigeno, andando ad aumentare
la PAO2. Ci possono essere anche delle forme acute
di ipoventilazione, per esempio un bambino che inala
un corpo estraneo.
5.2.6 Alterato rapporto ventilazione per-
fusione
Il meccanismo pi diuso che da insucienza respi-
ratoria lalterazione del rapporto V/Q. Si trova in
varia misura in tutte le malattie polmonari. La gu-
ra 5.19 rappresenta idealmente due piccole vie aeree,
per esempio dei bronchioli, ed ognuna porta laria ad
un alveolo. Intorno allalveolo ci sono i capillari al-
veolari e quindi si ha una certa ventilazione ed una
certa perfusione che dovrebbero essere proporziona-
te. Ipotizziamo che in uno di questi bronchioli ci sia
un tappo di muco, qualcosa che lo ostruisce parzial-
mente. A questo punto cala il rapporto V/Q, perch
cala la ventilazione e si mantiene costante la perfu-
sione.
Prendiamo per esempio un rapporto V/Q ridotto ad
un decimo. Succede che il sangue che gira attorno a
questo alveolo, alla ne del giro si ritrova povero di
ossigeno, dal momento che bassa la P
A
O
2
, mentre
non ha eliminato la CO
2
. Immaginiamo il bronchiolo
vicino, essendo sano, che tenta di compensare questa
situazione: lo fa aumentando la ventilazione. Aumen-
ta di conseguenza il rapporto ventilazione/perfusione
in questo secondo alveolo. In questo modo il sangue
dei capillari che gira intorno a questo secondo alveolo
riesce ad eliminare pi CO
2
, dal momento che essa di-
pende sempre dalla ventilazione. Tuttavia non riesce
ad arricchirsi di pi ossigeno sfruttando questo me-
todo, perch questo dipende da com fatta la curva
di saturazione dellemoglobina. Infatti arrivati nella
parte piatta della curva di dissociazione dellemoglo-
bina, ad un certo valore della P
a
O
2
, anche andando
ad aumentare ulteriormente la P
a
O
2
, non si riesce a
saturare ulteriormente lemoglobina, di conseguenza
il sangue non si arricchisce di pi di ossigeno, e non
va di quindi a compensare la carente ossigenazione
dellalveolo vicino (vedi gura 5.15).
Globalmente il sangue che uscir da questi due siste-
mi messi in parallelo avr giusta la P
a
CO
2
, perch
questa stata compensata, ma avr una P
a
O
2
ridot-
ta. Anche in questa condizione si riesce comunque ad
aiutare il paziente tramite una respirazione con pres-
sione parziale di ossigeno aumentata, poich in questo
modo andiamo a forzare la pressione di ossigeno lun-
go il pertugio rimasto nel lume del primo bronchio-
lo parzialmente ostruito. Nel primo alveolo infatti la
ventilazione non nulla, come nei casi estremi come
lo shunt.
Ci sono alcune malattie nelle quali presente questo
meccanismo, come nelle BPCO, in modo particolare
ensema e bronchite cronica. Si pu trovare anche in
alcune patologie che danneggiano linterstizio, come
in alcune brosi.
5.2.7 Alterazioni della diusione
Nelle patologie che colpiscono linterstizio predomina
ad ogni modo il difetto nella diusione. In queste pa-
tologie rientrano le brosi polmonari, malattie idio-
patiche, caratterizzate da un aumento della quantit
di collagene nellinterstizio polmonare, ossia il tessu-
to tra la rete alveolare e lendotelio capillare. A vol-
te possono essere delle polmoniti a causare uno stato
ogosi nellinterstizio, con accumulo di cellule inam-
matorie, come accade nelle polmoniti virali. Ci sono
anche patologie pi rare che provocano la formazio-
ne di granulomi, ossia raggruppamenti di cellule di
vario tipo. Questa patologia pu interessare vari or-
gani, ma in modo particolare il polmone e prende il
nome di sarcoidosi. Un altro esempio pu essere la
carcinomatosi, ossia condizione nella quale c un tu-
more da qualche parte che riesce a liberare in circolo
tantissime cellule neoplastiche che vanno ad inltrar-
si nellinterstizio polmonare.
Il fatto che la barriera alveolo-capillare si inspessi-
sca, rende pi dicoltoso lattraversamento di que-
sta da parte dellossigeno. La P
a
O
2
del sangue reuo
da quegli alveoli pi bassa, diversamente la P
a
CO
2
non subisce un aumento perch essa ha una capa-
cit di diusione pi alta dellossigeno, circa 20 volte
maggiore. Una caratteristica tipica di questi soggetti
52 Capitolo 5. Fisiopatologia del sistema respiratorio
che la dicolt dellossigeno ad attraversare la bar-
riera non c a riposo, ma sopravviene sotto sforzo,
tant che il sintomo classico che deve far sospetta-
re di un problema dellinterstizio la dispnea sot-
to sforzo. Questo perch in condizioni siologiche al
sangue alveolare basta circa un terzo del tempo di
passaggio nel capillare per essere completamente os-
sigenato. I pazienti con brosi invece necessitano di
un tempo maggiore perch il sangue alveolare venga
completamente ossigenato. A riposo il tempo di tran-
sito nei capillari suciente per avere gli scambi gas-
sosi, mentre diventa insuciente sotto sforzo, data la
troppo veloce circolazione de sangue. Anche in questa
condizione si pu aiutare il paziente somministrando
dellossigeno.
5.2.8 Shunt
Per shunt si intende passaggio anomalo del sangue
da un distretto arterioso ad un distretto venoso, by-
passando il sistema interposto. Si pu trovare a li-
vello polmonare sia fuori dal polmone che dentro il
polmone.
Shunt extrapolmonare un esempio tipico sono le
cardiopatie dove il sangue venoso che arriva
alla parte destra del cuore, invece di passare
ai polmoni, passa direttamente allatrio sini-
stro del cuore, a causa di un difetto o nel setto
interatriale o nel setto interventricolare. Par-
te del sangue povero di ossigeno che arriva al
cuore viene immesso direttamente nel circolo
sistemico senza essersi ossigenato nei polmoni.
Shunt intrapolmonare immaginiamo di avere del-
le vie aeree completamente ostruite. Possono
essere secrezioni muco-purulente, come pu ac-
cedere in una polmonite che va ad infarcire di
muco e pus le piccole vie aeree e gli alveoli.
Pu essere acqua, come accede nello scompen-
so cardiaco o nelle valvulopatie, in cui aumenta
la pressione idrostatica nel sangue polmonare,
quindi anche nei capillari e lacqua va a riempi-
re gli alveoli. Se negli alveoli c acqua o pus no
pu entrare aria, per cui il sangue che arriva a
questi alveoli fa il giro ma non viene ossigena-
to. come se saltasse tutta la componente dei
capillari alveolari. Quindi polmoniti o edema
polmonare acuto possono essere alcuni esem-
pi dove si ha anche una condizione di shunt.
In questo caso il paziente non pu essere aiu-
tato attraverso la somministrazione di ossige-
no. lunico dei quattro meccanismi nel quale
non si pu migliorare la condizione del paziente
con lossigeno. Solitamente questi pazienti han-
no iperventilazione, quindi avranno una P
a
CO
2
ridotta.
5.3 Malattie respiratorie
Quelle di gran lunga pi frequenti sono quelle ostrut-
tive, le BPCO (o in inglese COPD). Le fondamentali
sono la bronchite cronica e lensema. Una volta ve-
niva inclusa anche lasma, che adesso invece viene
classicata a parte, sebbene presenti anchessa ostru-
zione.
Spesso lo stato di bronchite cronica ed ensema si
sovrappongono ed raro trovare unicamente una for-
ma pura o di ensema o di bronchite cronica in un
paziente. Alcuni dati epidemiologici della BPCO di-
cono:
4-6% degli adulti ha BPCO clinicamente rile-
vante
9% ha BPCO in base alla spirometria
>50% maschi fumatori sopra i 60 anni hanno
sintomi
in Italia la 7
causa di ricoveri
in Italia la 3
, D1 sta a 0
, D2 a 60
, aVF a 90
, D3 a 120
,
aVR a 210
.
Le derivazioni precordiali sono ottenute ponendo gli
elettrodi in punti ben precisi visibili in gura 6.3, in
particolare:
V1 va posto sul 4
spazio in-
tercostale, a sinistra
V3 va in mezzo tra V2 e V4
V5 va sul 5
grado.
Figura 6.8: Blocco atrioventricolare di 2
grado.
Capitolo 6. ECG 63
Se la lunghezza del tratto PQ pi corta di 3 mm
allora si parler di sindromi di pre-eccitazione,
mentre quanto pi lunga di 5 mm allora si parler
di blocchi atrio-ventricolari o BAV.
Blocchi atrioventricolari
Nel caso di blocco atrioventricolare presente un
rallentamento nella conduzione dal nodo senoatriale
(NSA) al nodo atrioventricolare (NAV) troppo mar-
cato, che pu essere di 3 gradi:
1
e 90
e 45
grado avanzato.
Figura 7.12: Blocco senoatriale di 3
grado o completo.
Capitolo 7. Aritmie 75
o 4 impulsi viene denito avanzato (vedi
gura 7.11).
di 3
grado.
Figura 7.17: Blocco atrioventricolare di 2
grado.
Figura 7.19: Blocco atrioventricolare di Luciani-
Wenkebach.
Le possibili cause di problemi nella conduzione atrio-
ventricolare possono essere acute o croniche. Anche
in questo caso si identicano 3 diversi gradi:
di 1
CG
, che si oppone alla ltrazione, e una pressione
oncotica nello spazio del Bowman
SB
, che favori-
sce la ltrazione ma solitamente nulla. La pressione
netta di ltrazione quindi data da:
P
UF
= P
CG
P
SB
CG
(12.2)
Il usso di liquido ltrato, detto velocit di ltra-
zione glomerulare VFG, dipende quindi da queste
pressioni.
12.1.3 Clearance renale
Quando in un soggetto si vuole determinare la ca-
pacit di funzionamento renale si pu operare una
raccolta delle urine nelle 24 ore e misurare lelimi-
nazione della creatinina, sostanza che viene ltrata
liberamente ma non viene n riassorbita n secreta.
Per clearance si intende la quantit di sangue che vie-
ne pulito da una certa sostanza nellunit di tempo
ed espressa in ml/min. Si ottiene dallequazione:
X
escreto
=
X
urine
flusso urinario
X
plasma
(12.3)
12.1.4 Regolazione della VFG
La velocit di ltrazione glomerulare regolata dal-
le pressioni idrostatiche ed oncotiche. Il rene cerca
di mantenere ssa la VFG mediante autoregolazione,
ovvero cambiando il tono dellarteriola aerente ed
eerente. In questo modo il rene mantiene stabile la
VFG per un certo range di pressione arteriosa media,
circa da 80 a 170 mmHg. Per pressioni troppo basse
o troppo alte perde questa capacit di autoregolazio-
ne. In gura 12.4 visibile come contraendo larte-
riola aerente allora aumenta la resistenza e quindi
diminuisce il usso ematico al glomerulo, e quindi si
abbassa la VFG. La contrazione stimolata da un se-
gnale proveniente dalle cellule juxtaglomerulari della
macula densa, sensibili allaumentata portata emati-
ca.
Un altro modo che ha il rene di mantenere costante
la VFG chiamato feedback tubulo-glomerulare.
Se aumenta la VFG a causa di un aumento della
pressione idrostatica nei capillari allora aumenta il
usso nel tubulo e viene percepito dalle cellule della
macula densa. Le cellule liberano sostanze che agi-
scono sul tono dellarteriola aerente, aumentando la
resistenza e quindi diminuendo la VFG.
12.1.5 Importanza del riassorbimento
Giornalmente i reni ltrano circa 180 litri di acqua al
giorno, cos come una forte quantit di altre sostanze,
quali aminoacidi, glucosio, urea e sodio. Il riassorbi-
mento delle sostanze visibile in tabella 12.1.
Il sistema tubulare strutturato in segmenti diversi
come permeabilit allacqua e capacit di riassorbi-
mento. Il tubulo prossimale riassorbe circa il 70% del
sodio, dellacqua e del bicarbonato. In questa sezione
lacqua segue passivamente il sodio e quindi alla -
ne del tubulo prossimale losmolarit della pre-urina
uguale allosmolarit del plasma e la pre-urina si
Figura 12.4: Autoregolazione renale.
122 Capitolo 12. Insucienza renale
Tabella 12.1: Riassorbimento delle sostanze
Sostanza Carico ltrato Quantit escreta % Riassorbita tipica
Acqua 180 litri 0.5-24 litri 99
Na
+
630 grammi 3.2 grammi 99.5
Glucosio 180 grammi 0 grammi 100
Urea 54 grammi 30 grammi 44
presenta iso-osmotica. In questa sezione il riassorbi-
mento dellacqua quindi costitutivo, cos come nel
tratto sottile dellansa di Henle e nel tubulo distale. Il
riassorbimento dellacqua invece regolato nel dotto
collettore.
12.1.6 Meccanismi di riassorbimento
Tubulo prossimale
I quadrati in gura 12.5 rappresentano le cellule del-
lepitelio tubulare prossimale, unite tramite tight junc-
tion. Eventuali sostanze possono passare dal lume (in
celeste) nella cellula per via trans-cellulare o per via
inter-cellulare. Tra la cellula e il lume presente la
membrana luminale, mentre nellaltro estremo la cel-
lula in contatto con una parte di interstizio e con il
capillare peri-tubulare, in cui la membrana si deni-
Figura 12.5: Riassorbimento nel tubulo contorno
prossimale.
Figura 12.6: Riassorbimento nel tratto ascendente
spesso dellansa di Henle.
sce basolaterale. Il riassorbimento del sodio richiede
energia e in particolare una pompa Na
+
/K
+
ATPasi
sulla membrana basolaterale che assorbe il sodio dal
tubulo e lo immette nel sangue, scambiandolo con il
potassio. Il gradiente di sodio permette a questo io-
ne di passare attraverso la barriera luminale grazie
a una diusione facilitata. Alcune sostanze per es-
sere assorbite sfruttano il trasporto del sodio, come
ad esempio il glucosio, aminoacidi e lattati. Inoltre
a questo livello, sulla membrana luminale, presente
un antiporto Na
+
/H
+
che immette protoni dentro
al tubulo. Questo serve al rene per la regolazione del
pH e per rigenerare bicarbonato.
Tratto ascendente spesso
Questa parte impermeabile allacqua e riassorbe cir-
ca il 25% del sodio ltrato. Il trasporto avviene come
visibile in gura 12.6, con in celeste le cellule del-
lansa, in giallo il lume tubulare e in rosa il liquido
interstiziale. Anche in questo caso lenergia viene da-
ta da una pompa Na
+
/K
+
ATPasi sulla membrana
basolaterale, ma in questo caso sulla barriera lumi-
nale presente un co-trasportatore Na
+
/K
+
/2Cl
.
Nel primo tratto prossimale infatti il cloro non viene
riassorbito se non in minima parte, e questa porzione
del tubulo consente il suo riassorbimento.
Lacqua non viene riassorbita a causa della imper-
meabilit del nefrone, e quindi alla ne di questo trat-
to la pre-urina sar ipo-osmolare rispetto al plasma.
Figura 12.7: Dotto collettore e aldosterone.
Capitolo 12. Insucienza renale 123
Figura 12.8: Dotto collettore e ADH.
Dotto collettore
Lacqua viene riassorbita sotto la spinta regolatoria
dellormone ADH. A questo livello importante an-
che la spinta data dallaldosterone, visibile in gura
12.7. In questa gura si vede come allinterno della
cellula del dotto collettore vi siano dei recettori per
laldosterone che inducono la sintesi di nuovi cana-
li per la barriera luminale e nuove pompe ATPasiche
per la membrana basolaterale. Laldosterone promuo-
ve il riassorbimento del sodio a spese di una secrezio-
ne di potassio nelle urine. Quando laldosterone viene
secreto quantit eccessive spesso presente una con-
dizione di ipokaliemia.
Il riassorbimento dellacqua dipende dallADH che si
lega ad un recettore sulla membrana basolaterale, co-
me visibile in gura 12.8. Si formano cos delle vesci-
cole intracellulari che incorporano delle acquaporine
e migrano verso la membrana luminale, esponendo
Figura 12.9: Secrezione di ADH in base allosmolari-
t.
questi canali. Questo meccanismo viene incentivato
da un maggior livello di ADH, un piccolo peptide
sintetizzato a livello ipotalamico dal nucleo sopraot-
tico e dal nucleo paraventricolare, stimolati da che-
mocettori e osmocettori presenti a livello sistemico.
Lormone viene immagazzinato nelliposi posterio-
re e viene rilasciando con modalit visibile in gura
12.9. In ascissa visibile losmolarit del plasma e in
ordinata il livello di ADH ematico. Quando losmola-
rit supera un certo valore si ha un brusco incremento
dei livelli di ADH, in modo da abbassare losmolari-
t. In gura 12.10 invece visibile il rapporto con la
pressione e si vede come quando la pressione si abbas-
sa allora si una un busco incremento della secrezione
di ADH, che andr ad aumentare la volemia.
12.1.7 Lequilibrio acido-base
Il mantenimento del valore siologico di 7.4 del pH
del LEC importante per la funzione proteica. La
concentrazione di protoni in circolo determina la ca-
rica elettrica su i gruppi amminici e carbossilici delle
proteine e di conseguenza la loro conformazione se-
condaria e terziaria. Il nostro corpo produce quoti-
dianamente acidi e basi, a causa dal metabolismo di
alcuni aminoacidi, con uno squilibrio a favore degli
acidi. Gli acidi in eccesso vengono tamponati in mo-
do diverso, quando questi sono volatili dal polmone
e quando sono non volatili dal rene.
Il meccanismo respiratorio molto rapido e si basa
sul fatto che lo ione bicarbonato genera acido carbo-
nico legandosi ai protoni e questo viene poi scisso in
acqua e anidride carbonica dallanidrasi carbonica, e
quindi viene eliminato tramite respirazione. Il mecca-
nismo del bicarbonato operato dal rene invece pi
lento.
Figura 12.10: Secrezione di ADH in base alla
pressione.
124 Capitolo 12. Insucienza renale
Riassorbimento parziale o totale di HCO
3
I bicarbonati vengono ltrati liberamente ma poi in
seguito sono riassorbiti quasi completamente. A li-
vello prossimale, come visibile in gura 12.11, viene
operato il riassorbimento. Il glomerulo immette nel
lume del tubulo ione bicarbonato e sodio. In con-
temporanea sulla membrana basolaterale presente
un co-trasportatore sodio-bicarbonato che li immette
nel sangue. Il bicarbonato ltrato si lega con un pro-
tone formando acqua e anidride carbonica e, allin-
terno della cellula, incontra lanidrasi carbonica che
lo scinde in acido carbonico e un protone. Il sodio
viene riassorbito tramite co-trasporto con un proto-
ne. Questo equilibrio funziona entro un determinato
range, oltre il quale interviene un sistema che vede
un coinvolgimento osseo.
Ione ammonio
Nel funzionamento del sistema tampone dato dal-
lammonio interviene anche lansa di Henle e il dotto
collettore. Tutto parte a livello del tubulo prossimale
dove la glutammina forma ammoniaca che, dentro la
cellula, si lega con un protone che deriva dalla scis-
sione di un acido carbonico. Lo ione ammonio che
si forma diusibile, passa nel lume grazie ad un
anti-trasporto con il sodio. In contemporanea nella
cellula si formato uno ione bicarbonato che viene
rimesso in circolo insieme al sodio. Lammonio in se-
guito viene riassorbito nelle cellule dellansa di Henle
e secreto nuovamente nel dotto collettore, quindi de-
nitivamente escreto con le urine. Si elimina quindi
un protone con le urine e si riassorbe uno ione bicar-
bonato.
Quando nella disfunzione renale grave il rene non rie-
sce pi a regolare il pH, lorganismo va incontro al-
lacidosi metabolica e vi sar un richiamo di tamponi
dallosso contribuendo allosteodistroa. Sar neces-
sario intervenire dando al paziente bicarbonato.
12.1.8 Fattori che regolano la ltra-
zione
La quantit di una sostanza ltrata inuenzata dal-
le pressioni presenti, ma anche dal coeciente di per-
meabilit dei capillari e dalla supercie di scambio.
Lequazione data dalla legge di Starling:
F = P
c
S (P ) (12.4)
con
P = (P
CG
P
SB
) (
CG
SB
) (12.5)
Vari aspetti possono inuenzare questi componenti:
P
c
diminuisce per patologie dei glomeruli
S diminuisce per patologie dei glomeruli
P
CG
aumenta per un aumento della pressione siste-
mica, una diminuzione del tono dellarteriola
aerente o un aumento del tono dellarteriola
eerente
P
SB
aumenta per ostruzione nelle vie urinarie
CG
diminuisce in seguito ad una riduzione dellal-
bumina
Figura 12.11: Riassorbimento di HCO
+
3
Capitolo 12. Insucienza renale 125
12.2 IRA - Insucienza renale
acuta
Si parla di insucienza renale acuta in caso di rapido
deterioramento della funzione renale e quindi inca-
pacit del rene a mantenere lomeostasi dei uidi, il
bilancio degli elettroliti e lequilibrio acido-base. Per
rapido di intende qualche settimana.
Questa patologia si osserva con una certa frequen-
za nei pazienti ricoverati, dove possono esserci deter-
minate patologie o farmaci a inuenzare la funzione
renale, e ha un alto grado di mortalit sebbene sia
reversibile.
classicabile in:
pre-renale, con causa precedente allarrivo del
sangue al glomerulo, la pi frequente
renale o organica
post-renale o ostruttiva
12.2.1 IRA pre-renale
Diminuisce in modo critico la perfusione dei glomeruli
e quindi la pressione di ltrazione. Le cause possono
essere:
perdita di volume extracellulare, dovuta a per-
dita eettiva di volume ematico in seguito ad
emorragie, ustioni estese, diarrea, vomito, diu-
retici o glicosuria da diabete. Pu essere dovu-
ta anche a un sequestro di liquidi extracellulari
in altri distretti (nel cos detto terzo spazio)
dovuto a pancreatite o peritonite.
riduzione della gittata cardiaca, a causa di in-
farto acuto del miocardio, tamponamento car-
diaco o scompenso cardiaco grave.
marcata vasodilatazione periferica, dovuta a shock
analattico o farmaci vasodilatanti
marcata vasocostrizione renale, a causa di una
sindrome epatorenale o sepsi
farmaci, come FANS che causano calo della sin-
tesi di PGE2
1
o ACE-inibitori che causano un
calo del tono dellarteriola aerente, soprattut-
to in condizioni predisponenti (es. ipovolemia)
occlusione delle arterie renali, per tromboem-
bolia o aneurismi dissecanti
1
In condizioni normali, la prostaglandina E2 (PGE2), pro-
dotta dal rene stesso, agendo sui piccoli vasi regola il usso di
sangue. La sintesi della PGE2, come per tutte le prostaglan-
dine, dipende dallenzima cicloossigenasi (COX). Laspirina e
gli altri FANS sono inibitori della COX. Nel rene, linibizio-
ne di questo enzima determina una riduzione della produzio-
ne di PGE2, provocando una riduzione del usso di sangue
nellorgano.
In tutti questi casi si osserva un calo della pressione
nelle arterie renali. Siccome nella maggior parte di
questi casi si vede essere la volemia la causa scate-
nante, normalmente lorganismo interviene mediante
SNA, SRAA e ADH. In questo modo si ha una va-
socostrizione splancnica e muscolo-cutanea, per sal-
vaguardare il usso agli organi nobili. Cala quindi il
usso di sangue che arriva ai reni, ma intervengono
dei secondi meccanismi di compenso, come lautore-
golazione renale e la produzione di PGE2-PGI2, NO
e angiotensina II che vasocostringe entrambe le arte-
rie ma principalmente quella eerente.
Grazie a questi meccanismi compensatori si riesce a
mantenere un ltrato adeguato nonostante la dimi-
nuzione del usso ematico renale. Vi sono per delle
condizioni predisponenti allinsucienza renale acu-
ta, come in caso di paziente anziano e a causa di
angiosclerosi dovuta a ipertensione e diabete mellito,
FANS e ACE-inibitori.
12.2.2 IRA intrinseca renale
In questo caso la patologia dovuta ad una modica
nella struttura dei nefroni. Le cause possono essere:
NTA nefrosi tubulare acuta
malattia dei grossi vasi renali
malattie dei piccoli vasi renali, come nella scle-
rodermia e nellipertensione maligna, in com-
plicanze della gravidanza o vasculiti
glomerulonefriti, che possono essere primitive
(che hanno una base immunologica) e seconda-
rie ad altre patologie
nefriti interstiziali, dovute a reazioni allergiche
a farmaci, a infezioni batteriche o virali, a inl-
trato tumorale o idiopatiche
precipitati intra-tubulari, ad esempio le protei-
ne prodotte dal mieloma, lacido urico o ossa-
lato prodotti dal metabolismo
rigetto
NTA - Necrosi Tubulare Acuta
Questa patologia caratterizzata dalla distruzione
delle cellule tubulari. Viene distinta in ischemica o
tossica in base alla causa.
Ischemica pi frequente e tende a colpire pazienti
sottoposti a interventi chirurgici, grossi traumi,
patologie particolari o gravidanza. dovuta al-
le stesse cause della IRA pre-renale, con la dif-
ferenza che se la causa che determina un calo di
perfusione al rene viene rimossa, allora il rene
pu tornare a funzionare, mentre se la causa
126 Capitolo 12. Insucienza renale
Figura 12.12: NTA, meccanismo del danno da ischemia.
protratta si arriva alla necrosi delle cellule tu-
bulari.
Da un punto di vista siopatologico si ha un
danno tubulare e un danno ischemico. Allinter-
no dei tubuli si accumulano pezzi di membrana
e possono causare ostruzione del lume e quin-
di aumento della pressione intra-tubulare con
retrodifussione della pre-urina. In questo mo-
do diminuisce la pressione di ltrazione. Il dan-
no ischemico in parallelo determina lattivazio-
ne del feedback tubulo-glomerulare, causando
una diminuzione della pressione idrostatica. In
seguito ad ischemia la deplezione di ATP causa
danno cellulare e quindi produzione di citochi-
ne chemotattiche con conseguente richiamo di
leucociti e quindi ostruzione del microcircolo.
La deplezione di ATP causa anche lattivazio-
ne di proteasi e fosfolipasi, che causano danno
ossidativo ai tubuli nella fase di riperfusione.
Lischemia inoltre va a danneggiare lendote-
lio dei capillari, provocando una vasocostrizione
dei capillari peritubulari (vedi gura 12.12).
Tossica dovuta a delle sostanze tossiche che si
accumulano ad alta concentrazione nei tubuli.
Spesso sono dei farmaci di vario tipo, come an-
tibiotici, antiblastici, analgesici, anestetici, ma
possono anche essere sostanze di contatto acci-
dentale, come veleni o metalli. Queste vengono
ltrate e arrivano dentro ai tubuli, accumulan-
dosi e facendo danno, spesso anche a causa del-
la concomitanza di pi agenti tossici. CAusano
danno di membrana, rilascio di enzimi litici dai
lisosomi, disfunzione dei mitocondri e necrosi
delle cellule tubulari. Si instaura una inibizio-
ne dellenzima PLA2 e quindi una diminuzio-
ne nella produzione di prostaglandine. I detriti
cellulari causano ostruzione dei tubuli e quin-
di retrodiusione della pre-urina, causando nel
complesso una diminuzione della velocit di l-
trazione glomerulare.
Questi agenti tossici agiscono con tossicit di-
retta, ma ci sono anche altri 2 possibili mecca-
nismi:
arteriolopatia obliterante, vasocostrizione
a causa di mezzi di contrasto, utilizzati
per strumenti di diagnosi quali radiologia,
TAC, oppure ad esempio a causa di ci-
closporina A, utilizzata come terapia anti-
rigetto. Queste sostanze non causano dan-
no diretto ma causano uno squilibrio di
produzione tra vasodilatanti e vasocostrin-
genti, producendo una vasocostrizione.
Capitolo 12. Insucienza renale 127
precipitati intratubulari, sono sostanze che
possono accumularsi nei tubuli, come parti
di Ig prodotte nel mieloma multiplo det-
te paraproteine, ma possono accumularsi
anche altre sostanze come cristalli di aci-
do urico causando nefropatia uratica, Hb,
mioglobina
Quando il danno ischemico la necrosi si presenta
irregolare, mentre quando il danno dovuto a cause
tossiche allora la necrosi diusa e uniforme. In gene-
rale si osserva necrosi dei tubuli con epitelio scompa-
ginato, epitelio in via di rigenerazione, cilindri intra-
tubulari, edema nellinterstizio con inltrato inam-
matorio, tubuli collassati e dilatati.
Se il danno riguarda la componente glomerulare o va-
scolare allora il riassorbimento tubulare conservato
e quindi si avr oliguria o anuria, mentre se il danno
a livello del tubulo interstiziale si ha una diminu-
zione del riassorbimento tubulare e quindi la diuresi
conservata avendo di base anche un ltrato ridotto.
Da un punto di vista clinico la NTA distinguibile
in 3 periodi:
1. fase iniziale (10-14 giorni) in cui il paziente non
ha disturbi, non si accorge di star sviluppando
una NTA se non in quei casi in cui diminuisce la
diuresi. Questa prima fase individuabile uni-
camente tramite esami del sangue a causa della
mancanza di sintomi.
2. fase di mantenimento (settimane, la fase cli-
nica) caratterizzata dalla presenza di sintomi,
poich il malfunzionamento renale causa una ri-
tenzione di acqua e quindi un sovraccarico idri-
co, cos come unaccumulo di sostanze nel san-
gue. Sintomi tipici sono a livello gastrointesti-
nale (nausea, calo dellappetito, vomito, dolore
addominale), a livello cardiovascolare a causa
dellaumento della volemia, quadro molto gra-
ve che pu comportare uno scompenso cardiaco
ed edema polmonare acuto, sempre accompa-
gnato da ipertensione. Laccumulo del potassio
rappresenta un grosso pericolo, a causa delle
potenziali aritmie che pu subire il paziente.
Si pu anche generare una anemia per diversi
fattori, come la diluizione data dallaccumulo
idrico e per la ridotta sopravvivenza dei globuli
rossi a causa dellaccumulo di sostanze tossiche.
Le complicanze forse pi frequenti sono le infe-
zioni, che rappresentano anche la causa princi-
pale di morte. Se lIRA particolarmente grave
le scorie possono compromettere anche il fun-
zionamento del SNC e dare disorientamento e
confusione mentale. In laboratorio sar anche
possibile identicare una acidosi metabolica a
causa del calo di bicarbonati, una iperuricemia,
una iperfosforemia e ipocalcemia, forse a causa
dellinstaraursi di una resistenza del PTH.
3. fase di recupero (giorni - 1 mese), in cui il rene
cerca di recuperare dopo la rimozione della-
gente causale. In questa fase non raro avere
una poliuria a causa della ricostituzione del si-
stema tubulare renale che riesce a smaltire la
precedente ritenzione idrica. Si nota un miglio-
ramento dei sintomi e un miglioramento degli
esami di laboratorio. A questo punto vi sono
diverse possibili evoluzioni, ovvero un pieno re-
cupero, un residuo difetto permanente oppure
un rischio di danno da riperfusione a causa dei
radicali dellossigeno.
12.2.3 IRA post-renale o ostruttiva
una forma abbastanza rara, inferiore al 5% di tutte
le forme di IRA. Se si riesce a rimuovere lostacolo
rapidamente reversibile. Le cause sono ostruttive e
possono essere a livello di:
uretra, a causa di stenosi congenite o acquisite
a causa di brosi
vescica, a causa di coaguli di sangue, calcoli,
necrosi della papilla
2
, farmaci anticolinergici,
ipertroa prostatica
ureteri, ma deve essere bilaterale per sviluppare
una sintomatologia apprezzabile, spesso a causa
di coaguli, calcoli, compressioni.
Lostacolo al usso dellurina causa una stasi e quindi
una distensione degli ureteri e dei calici, causando
idronefrosi. Laumento della pressione idrostatica
dello spazio di Bowman ostacola la ltrazione, ma
sono presenti anche dei problemi al microcircolo, con
una iniziale vasodilatazione intrarenale a causa delle
PG e una successiva vasocostrizione intrarenale con
calo del ltrato a causa di TXA2 e angiotensina II.
12.2.4 Complicanze IRA
Le complicanze sono quelle gi viste per i sintomi
in caso di IRA, in particolare espansione LEC, com-
plicanze cardiache, iperkaliemia, acidosi metabolica,
iperfosfatemia.
LIRA aggravata da un certo tasso di mortalit,
soprattutto in pazienti politraumatizzati o sottopo-
sti a grossi interventi chirurgici. La mortalit circa
del 50% (15% casi ostetrici, 30% cause tossiche, 55%
chirurgia o traumi). Tra quelli che sopravvivono il
50% avr difetti funzionali permanenti, mentre circa
il 10% dovr sottostare a dialisi.
2
La papilla renale pu distaccarsi dal rene e andare ad
ostruire la vescica, pu capitare in caso di diabete.
128 Capitolo 12. Insucienza renale
12.3 IRC - Insucienza renale
cronica
una condizione molto frequente ed dovuta ad una
perdita progressiva e irreversibile della funzione rena-
le, causata da una noxa renale ad azione protratta,
che si manifesta con una alterazione progressiva della
regolazione dellequilibrio idro-elettrolitico, che pu
esitare in uremia o IR terminale.
Anche in questo caso presente un aggravamento
temporale misurabile tramite clearance:
IR compensata o lieve, in cui il paziente sta be-
ne e non ha sintomi, quando la clearance della
creatinina pari a 60 ml/min, che corrispon-
de ad una perdita del 50% circa della massa
nefronica.
IR concalamata, avanzata e spesso sistemati-
ca, con clearance inferiore a 30 ml/min, che
corrisponde a circa 25% della massa nefronica
funzionale
IR terminale o sindrome uremica, con clearance
pari a 5-10 ml/min e massa nefronica inferiore
al 5%
12.3.1 Cause
Le cause sono multiple e sono principalmente il dia-
bete mellito di tipo 1 e 2 e lipertensione arteriosa.
Queste due patologie causano un danno progressivo
cronico delle arteriole soprattutto a livello renale (ne-
froangiosclerosi). Altre cause pi rare possono esse-
re glomerulonefriti immunomediate o secondarie, ma-
lattie tubulo-interstiziali (come tubulopatia ipokalie-
mica o ipercalcemica, esposizione cronica a sostanze
tossiche), infezioni croniche come la pielonefrite cro-
nica e il reusso vescico-ureterale
3
, malattie dei vasi
come vasculiti o stenosi delle arterie renali, malattie
ereditarie come il rene policistico, malattie ostruttive
con idronefrosi o rigetto di rene trapiantato.
12.3.2 Fisiopatologia
Tutte le cause viste vanno ad inuire nella ltrazione
glomerulare, modicando o la supercie ltrante, o
le pressioni idrostatiche o oncotiche.
La patologia tende a mandare in necrosi una certa
quota di nefroni, che vengono persi. Nei primi anni
questa perdita viene compensata dai nefroni soprav-
vissuti, che verranno sottoposti ad un surplus lavora-
tivo. In questa fase di adattamento renale si potran-
no osservare dei nefroni ipertroci con altri nefroni in
necrosi. Durante questa fase compensata il compenso
3
Molto comune nel bambino a cause congenite, che pu
causare una proliferazione batterica a livello renale.
Figura 12.13: Come le sostanze rispondono al calo
progressivo del FG.
dei nefroni residui limita il calo di velocit di ltrazio-
ne glomerulare, ma questo danneggia ulteriormente
i nefroni scompensati, causando glomerulosclero-
si focale-segmentale (certi nefroni pi che altri e
certe parti del nefrone pi di altre parti). I neuroni
sottoposti a surplus lavorativo non potranno sotto-
stare a queste condizioni a lungo e nel lungo periodo
andranno in necrosi, causando una perdita progressi-
va di funzionalit renale e quindi sindrome uremica.
Un paziente con IRC, una volta eettuata la diagno-
si, va seguito nel tempo e vanno tutelati i nefroni
compensatori tramite controllo della pressione bassa
e continue misurazioni della creatinina.
Le varie sostanze del nostro corpo non sorono allo
stesso modo della IRC, ed infatti possibile suddivi-
dere la risposta delle sostanze al calo progressivo del
ltrato glomerulare in 3 diversi gruppi, come visibile
in gura 12.13. In ordinata visibile la concnetrazio-
ne celle sostanze, mentre nelle ascisse la velocit di
ltrazione glomerulare. La curva A indica sostanze
eliminate prevalentemente per ltrazione glomerula-
re, come creatinina e urea, e si vede come queste ri-
sentano in maniera importante di un calo della GFR
oltre un certo valore. Altre sostanze, come il potassio,
i fosfati, lacido urico e i protoni, vengono eliminate
anche per via tubulare e sono rappresentate in curva
B. Per queste si osserva un incremento modico an-
che in caso di IRC terminale. Altre sostanze, come il
cloruro di sodio, sono oggetto di un grande adatta-
mento tubulare e non risentono del IRC, come visibile
Capitolo 12. Insucienza renale 129
in curva C.
Mantenimento del bilancio del sodio e dellac-
qua
In seguito allaumento dellescrezione di sodio inter-
vengono dei meccanismi peritubulari, che soriranno
anchessi di un aumento della pressione idrostatica,
andando a favorire lescrezione del sodio. Dai tubuli
vengono secreti acidi organici che aiutano lescrezio-
ne del sodio. Anche il carico di urea ai tubuli causa
una diuresi osmotica, favorendo lescrezione del so-
dio. Questo permette ai reni di mantenere un bilan-
cio del sodio e dellacqua no a certi livelli di disfun-
zione renale, superati i quali non sar pi possibile
un compenso, causando aumento del precarico e del
postcarico con tutte le sequenze patologiche che ne
conseguono.
12.3.3 Urine
Possono esserci due diverse situazioni, poich il rene
pu sia diluire che concentrare le urine. Quindi in ba-
se a quale sia la parte lesionata a livello renale, sar
possibile avere urine concentrate (ricche di sodio e po-
vere di acqua) o al contrario urine diluite, rispettiva-
mente ipostenuria e isostenuria. A queste condizioni
si accompagnano delle alterazioni ematiche relative
al sodio.
12.3.4 Mantenimento del bilancio del
potassio
I tubuli diventano pi bravi a secernere potassio den-
tro al lume e, a causa delleetto osmotico a causa
dellaumento di urea, aumenta anche lescrezione di
potassio. In caso di IRC si rileva un aumento dei li-
velli di aldosterone, tanto che si parla di iperaldo-
steronismo secondario. Laldosterone solitamente fa
riassorbire il sodio in scambio con il potassio, contri-
buendo alla secrezione dello stesso.
Questi meccanismi per non possono perdurare a lun-
go e nel caso di IRC si pu giungere a squilibri relativi
al potassio.
12.3.5 Equilibrio acido-base
Si visto come il rene, tramite bicarbonato e ione
ammonio, possa intervenire nella regolazione del pH
a lungo termine. Perdendo la funzione renale si perde
anche la sua capacit tamponante, e si rende quin-
di necessario il reclutamento di altri tamponi, pro-
venienti dallosso. Questo comporta in una fase ter-
minale del IRC unalterazione della struttura ossea,
causando osteodistroa renale.
12.3.6 Bilancio calcio-fosforo
Fisiologicamente 80-90% del fosforo ltrato viene rias-
sorbito a livello del tubulo prossimale. In caso di di-
sfunzione renale si ha ritenzione di fosfati, per GFR
inferiore a 25 ml/min, quindi iperfosfatemia. Questa
viene velocemente corretta mediante legame con il
calcio a formare dei composti che vanno a depositarsi
nellosso. Questo per fa si che si abbia una transito-
ria ipocalcemia che il nostro organismo cerca subito
di correggere tramite secrezione di PTH, il quale in-
duce un aumento del riassorbimento del calcio dal
rene e dallosso e fa diminuire il riassorbimento di fo-
sforo dai reni, causando un aumento della fosfaturia.
Questo genera un circolo vizioso, dove per IRC si ha
un aumento sostanziale di PTH prodotto, il quale de-
ve anche venire catabolizzato a livello renale e in caso
di disfunzione permane per pi tempo in circolo.
La vitamina D viene elaborata a tappe nellorgani-
smo, tra cui anche nel rene. Un rene malfunzionante
meno eciente nel formare vitamina D e questo
contribuisce allipocalcemia.
Tutto questo va ad aggiungersi al danno osseo cau-
sato anche dallo squilibrio nel sistema tampone, peg-
giorando losteodistroa.
12.3.7 Conseguenze della ritenzione di
tossine uremiche
Si ha una ritenzione di prodotti del metabolismo del-
le proteine, di ormoni polipeptidici e altre tossine,
che potranno andare ad avere eetti anche a livello
del SNC. Il mancato catabolismo di insulina e glu-
cagone da parte del rene pu comportare una man-
cata omeostasi della glicemia, cos come il mancato
catabolismo di altri ormoni (PTH, LH, PRL) pu
comportare ulteriori conseguenze.
12.3.8 Manifestazioni cliniche
Ricalcano quelle del IRA, e sono visibili in gura
12.14.
130 Capitolo 12. Insucienza renale
Figura 12.14: Conseguenze cliniche dellinsucienza renale cronica.