Anda di halaman 1dari 6

STATUS PASIEN

Tanggal dan waktu pemeriksaan : 4 Desember 2012


Ruang : Poliklinik Saraf RSUP Persahabatan
SUBJECTIVE
IDENTITAS PASIEN
ama : Tn!
Umur : 4" tahun
#enis kelamin : $aki%laki
&gama : 'slam
Suku bangsa : #awa
&lamat :
Status : (enikah
o! R( :
KELUHAN UTAMA : sakit kepala dan sakit pinggang yang menjalar hingga
kaki kiri pst tra!ma "apitis dan pangg!l sat! mingg! yang lal!#
Rps : Satu minggu )ang lalu pasien *atuh di kamar mandi dengan posisi
duduk kepala terbentur bagian kanan+ dengan tangan kanan
men)angga badan! Pada saat *atuh pasien tidak sadarkan diri
selama beberapa menit! Pasien merasa mual+ tapi tidak muntah dan
*uga tidak ada perdarahan han)a memar pada kepala bagian kanan!
Sakit kepala disebelah kanan timbul se*ak satu minggu )ang lalu
tidak dipengaruhi akti,itas! Sakit didaerah pinggang kiri dan
men)ebar pada kaki sebelah kiri se*ak satu minggu )ang lalu terasa
lebih sakit *ika pasien dalam keadaan duduk atau *ongkok!
-eluhan
tambahan : Sakit pada tangan kanan+ hal ini disebabkan karena tangan kanan
men)angga pada saat *atuh se*ak satu minggu )ang lalu )ang
S

men)ebabkan kelemahan pada tangan kanan dan menimbulkan
keterbatasan akti,itas!
Rpd : Riwa)at hipertensi tidak terkontrol+ tidak ada riwa)at D(
OBJECTIVE
PEME$IKSAAN %ISIK
.ital sign : TD : 1"0/100 mm0g
: 10 2/mnt
R : 21 2/mnt
-epala dan $eher
-epala : 3entuk normo4ephal+ rambut hitam+ distribusi merata+ tanda
trauma 5 6 7 memar dikepala sebelah kanan
(ata : -on*ungti,a anemis %/%+ sklera ikterik %/%+ Reflek 4aha)a 6/6+
pupil isokor!
$eher : Simetris+ tidak ada de,iasi trakea+ tidak ada pembesaran -83
Thorak
Paru
' : Simetris+ datar+ tidak ada pergerakan nafas )ang tertinggal
Pa : .okal fremitus S!d!n
Pe : Sonor seluruh lapang paru
& : Suara dasar : .esikuler
Suara tambahan : 9hee:ing 5%/%7+ Ronkhi 5%/%7
#antung
' : 'ktus 4ordis tidak tampak
Pa : 'ktus 4ordis teraba pada ';S . 2 4m medial $(; sinistra
Pe : 3atas kanan atas : ';S '' $PS de2tra
3atas kanan bawah : ';S '. $PS de2tra
3atas kiri atas : ';S '' $PS sinistra
3atas kiri bawah : ';S .' $(; sinistra
& : S
1
<S
2
regular+ murmur 5%7+ gallop 5%7
O

&bdomen
' : Datar+ tidak ada sikatrik+ tidak ada ,enektasi
Pa : Supel+ hepar/lien tidak teraba+ tidak ada n)ari tekan
Pe : Timpani di seluruh lapang abdomen
& : 3ising usus 567 normal
=2tremitas
Tidak ada edema dan sianosis ;RT > 2 detik
PEME$IKSAAN NEU$&L&'I
-eadaan umum : Tampak sakit sedang
-esadaran : kompos mentis
-uantitatif : 8;S : =
4
(
?
.
@

Pemeriksaan P!pil
3entuk Pupil : bulat+ isokor
Reflek 4aha)a : langsung : 6/6 5 kanan/kiri7
Tidak langsung : 6/6 5 kanan/kiri7
TANDA RANGSANG MENINGEAL
Test kaku kuduk : % Test $aseuAue : 6/6
Test 3rud:insk) ' : % Test 3rud:insk) '' : %/%
Test Kernig : -/-
PEME$IKSAAN NE$(US )$ANIALIS
' : normosmia kanan dan kiri
'' : ,isus normal
'''+ '.+ .' : pergerakan bola mata baik ke segala arah baik!
menutup kelopak mata kanan kiri simetris
ptosis : %/% nistagmus : %/%
. : sensorik : tidak ada gangguan
(otorik : membuka dan menutup mulut dengan simetris
.'' : mengangkat alis : kanan dan kiri simetris
(en)eringai : pli4a nasolabialis kanan dan kiri simetris
.''' : pendengaran : telinga kanan dan kiri tidak ada gangguan
'B+ B : disfagia 5%7+ disartria 5%7+ disfonia 5%7+ u,ula tepat di tengah
ar4us faring simetris+ saat diam maupus saat bergerak!
B' : mengangkat bahu!
B'' : lidah tidak ada de,iasi+ tidak ada atrofi+ kanan dan kiri saat
didalam mulut dan saat di*ulurkan!
Mtrik
Tonus normotonus normotonus Troph) eutroph) eutroph)
normotonus normotonus eutroph) eutroph)
Paresis @@@@ CCCC
@@@@ CCCC
$E%LE* %ISI&L&'I
Refle2 bi4eps : 6/6 Refle2 patella : 6/6
Refle2 trisep : 6/6 Refle2 &4hilles : 6/6
$E%LE* PAT&L&'IS
Refle2 0offman%tromer : %/% Refle2 3abinsk) :
%/%Refle2 S4haeffer : %/%
Refle2 ;haddok : %/% Refle2 8ordon :
%/%Refle2 Dppenheim : %/%
SIKAP DAN K&&$DINASI
Test Romberg : S!d!n
Test tenden gait : S!d!n
Dismetri telun*uk%hidung : S!d!n
Pemeriksaan Sensrik
Propioseptif : posisi+ getar : tidak ada gangguan
=ksteroseptif :n)eri+ suhu+ raba : tidak ada gangguan
%UN'SI &T&N&M
(iksi : normal
Defekasi : normal
Assesmant
A
Diagnosis klinis :
%4omosio serebri : n)eri kepala bagian kanan terus menerus+ disertai mual post
trauma kapitis
%$ow ba4k pain : n)eri pinggang men*alar sampai kaki terutama pada bagian
dalam kaki+ laseAue 567 post trauma panggul
Diagnosis anatomis :
%;erebri de2tra
%Pinggang 5$@%S17
=tiologi :
%Post trauma kapitis
%Post trauma pinggang 5kompresi7
Patologi anatomi :
%=dema serebri
%Reaksi inflamasi
Planning
Saran pemeriksa :
;Ts4an kepala dan rontgen lumbosakral
Terapi :
Umum
-husus:
Earmakologi
&nalgetik
.itamin : eurobion
on farmakologi
3ed rest untuk memper4epat pemulihan pan)embuhan 4omusio serebri
dan $3P
=dukasi tentang $3P dan 4ara pen4egahan agar tidak bertambah parah
p
o (emberitahukan tidak membawa barang )ang terlalu berat !
o Tidak ban)ak membungkuk+ ataupun mengambil sesuatu terutama
barang )ang berat dalam keadaan membungkuk!
Prognosis
&d ,itam : bonam
&d fungsionam : dubia ad bonam
&d sanationam : dubia ad bonam