Ruang : Poliklinik Saraf RSUP Persahabatan SUBJECTIVE IDENTITAS PASIEN ama : Tn! Umur : 4" tahun #enis kelamin : $aki%laki &gama : 'slam Suku bangsa : #awa &lamat : Status : (enikah o! R( : KELUHAN UTAMA : sakit kepala dan sakit pinggang yang menjalar hingga kaki kiri pst tra!ma "apitis dan pangg!l sat! mingg! yang lal!# Rps : Satu minggu )ang lalu pasien *atuh di kamar mandi dengan posisi duduk kepala terbentur bagian kanan+ dengan tangan kanan men)angga badan! Pada saat *atuh pasien tidak sadarkan diri selama beberapa menit! Pasien merasa mual+ tapi tidak muntah dan *uga tidak ada perdarahan han)a memar pada kepala bagian kanan! Sakit kepala disebelah kanan timbul se*ak satu minggu )ang lalu tidak dipengaruhi akti,itas! Sakit didaerah pinggang kiri dan men)ebar pada kaki sebelah kiri se*ak satu minggu )ang lalu terasa lebih sakit *ika pasien dalam keadaan duduk atau *ongkok! -eluhan tambahan : Sakit pada tangan kanan+ hal ini disebabkan karena tangan kanan men)angga pada saat *atuh se*ak satu minggu )ang lalu )ang S
men)ebabkan kelemahan pada tangan kanan dan menimbulkan keterbatasan akti,itas! Rpd : Riwa)at hipertensi tidak terkontrol+ tidak ada riwa)at D( OBJECTIVE PEME$IKSAAN %ISIK .ital sign : TD : 1"0/100 mm0g : 10 2/mnt R : 21 2/mnt -epala dan $eher -epala : 3entuk normo4ephal+ rambut hitam+ distribusi merata+ tanda trauma 5 6 7 memar dikepala sebelah kanan (ata : -on*ungti,a anemis %/%+ sklera ikterik %/%+ Reflek 4aha)a 6/6+ pupil isokor! $eher : Simetris+ tidak ada de,iasi trakea+ tidak ada pembesaran -83 Thorak Paru ' : Simetris+ datar+ tidak ada pergerakan nafas )ang tertinggal Pa : .okal fremitus S!d!n Pe : Sonor seluruh lapang paru & : Suara dasar : .esikuler Suara tambahan : 9hee:ing 5%/%7+ Ronkhi 5%/%7 #antung ' : 'ktus 4ordis tidak tampak Pa : 'ktus 4ordis teraba pada ';S . 2 4m medial $(; sinistra Pe : 3atas kanan atas : ';S '' $PS de2tra 3atas kanan bawah : ';S '. $PS de2tra 3atas kiri atas : ';S '' $PS sinistra 3atas kiri bawah : ';S .' $(; sinistra & : S 1 <S 2 regular+ murmur 5%7+ gallop 5%7 O
&bdomen ' : Datar+ tidak ada sikatrik+ tidak ada ,enektasi Pa : Supel+ hepar/lien tidak teraba+ tidak ada n)ari tekan Pe : Timpani di seluruh lapang abdomen & : 3ising usus 567 normal =2tremitas Tidak ada edema dan sianosis ;RT > 2 detik PEME$IKSAAN NEU$&L&'I -eadaan umum : Tampak sakit sedang -esadaran : kompos mentis -uantitatif : 8;S : = 4 ( ? . @
Pemeriksaan P!pil 3entuk Pupil : bulat+ isokor Reflek 4aha)a : langsung : 6/6 5 kanan/kiri7 Tidak langsung : 6/6 5 kanan/kiri7 TANDA RANGSANG MENINGEAL Test kaku kuduk : % Test $aseuAue : 6/6 Test 3rud:insk) ' : % Test 3rud:insk) '' : %/% Test Kernig : -/- PEME$IKSAAN NE$(US )$ANIALIS ' : normosmia kanan dan kiri '' : ,isus normal '''+ '.+ .' : pergerakan bola mata baik ke segala arah baik! menutup kelopak mata kanan kiri simetris ptosis : %/% nistagmus : %/% . : sensorik : tidak ada gangguan (otorik : membuka dan menutup mulut dengan simetris .'' : mengangkat alis : kanan dan kiri simetris (en)eringai : pli4a nasolabialis kanan dan kiri simetris .''' : pendengaran : telinga kanan dan kiri tidak ada gangguan 'B+ B : disfagia 5%7+ disartria 5%7+ disfonia 5%7+ u,ula tepat di tengah ar4us faring simetris+ saat diam maupus saat bergerak! B' : mengangkat bahu! B'' : lidah tidak ada de,iasi+ tidak ada atrofi+ kanan dan kiri saat didalam mulut dan saat di*ulurkan! Mtrik Tonus normotonus normotonus Troph) eutroph) eutroph) normotonus normotonus eutroph) eutroph) Paresis @@@@ CCCC @@@@ CCCC $E%LE* %ISI&L&'I Refle2 bi4eps : 6/6 Refle2 patella : 6/6 Refle2 trisep : 6/6 Refle2 &4hilles : 6/6 $E%LE* PAT&L&'IS Refle2 0offman%tromer : %/% Refle2 3abinsk) : %/%Refle2 S4haeffer : %/% Refle2 ;haddok : %/% Refle2 8ordon : %/%Refle2 Dppenheim : %/% SIKAP DAN K&&$DINASI Test Romberg : S!d!n Test tenden gait : S!d!n Dismetri telun*uk%hidung : S!d!n Pemeriksaan Sensrik Propioseptif : posisi+ getar : tidak ada gangguan =ksteroseptif :n)eri+ suhu+ raba : tidak ada gangguan %UN'SI &T&N&M (iksi : normal Defekasi : normal Assesmant A Diagnosis klinis : %4omosio serebri : n)eri kepala bagian kanan terus menerus+ disertai mual post trauma kapitis %$ow ba4k pain : n)eri pinggang men*alar sampai kaki terutama pada bagian dalam kaki+ laseAue 567 post trauma panggul Diagnosis anatomis : %;erebri de2tra %Pinggang 5$@%S17 =tiologi : %Post trauma kapitis %Post trauma pinggang 5kompresi7 Patologi anatomi : %=dema serebri %Reaksi inflamasi Planning Saran pemeriksa : ;Ts4an kepala dan rontgen lumbosakral Terapi : Umum -husus: Earmakologi &nalgetik .itamin : eurobion on farmakologi 3ed rest untuk memper4epat pemulihan pan)embuhan 4omusio serebri dan $3P =dukasi tentang $3P dan 4ara pen4egahan agar tidak bertambah parah p o (emberitahukan tidak membawa barang )ang terlalu berat ! o Tidak ban)ak membungkuk+ ataupun mengambil sesuatu terutama barang )ang berat dalam keadaan membungkuk! Prognosis &d ,itam : bonam &d fungsionam : dubia ad bonam &d sanationam : dubia ad bonam