Oleh:

dr. Desilia Atikawati

Pembimbing:
dr. Dewa Made Artika,Sp.P (K)
Tuberkulosis (TB): penyakit yang disebabkan oleh
infeksi Mycobacterium tuberculosis complex dan
terutama mengenai parenkim paru.

Indonesia merupakan negara dengan penderita TB
terbanyak ke-4 di dunia.

Jumlah penderita TB di Indonesia 5,7% dari total
TB dunia, dengan 450.000 kasus baru dan 65.000
kematian setiap tahunnya
Tahun 2012 di US 9951 kasus TB aktif 21% TB
ekstra paru.
TB ekstra paru adalah kasus TB yang terjadi pada
organ selain paru
Pleura
KGB
Abdomen
Genito
urinarius
Kulit
Tulang
Sendi
Meningen
TB ekstra paru 10-11%
mengenai tulang dan sendi
(1-3% dari seluruh kasus
TB).

Artritis TB sering kali
ditemukan berupa
monoartritis pada sendi
penopang tubuh.
Nama : SDN
Umur : 38 tahun
Suku : Bali
Agama : Hindu
Pendidikan: SMP
Pekerjaan : -
MRS : 16-11-13
Keluhan utama: keluhan keluar cairan dari lutut
kiri.

Keluar cairan dari lutut kirinya secara terus
menerus. Cairan tersebut berwarna keputihan,
tidak berbau, dan keluar sekitar 10-15cc setiap
harinya, kadang disertai dengan rasa nyeri.

Penderita juga tidak bisa berjalan.

Sejak 2 tahun:
Mulai sering merasa nyeri pada lutut kirinya.
6 bulan kemudian lutut kiri mulai membengkak,
keterbatasan dalam bergerak, tetapi penderita masih
bisa berjalan.
Keringat pada malam hari, nafsu makan menurun, dan
berat badan menurun 3 kg dalam 1 tahun.

8 bulan yang lalu:
Mengalami KLL lutut kiri penderita patah.
RS Kapal di Badung dirawat 10 hari, dikeluarkan darah
dari lututnya.
Sejak saat itu, cairan terus keluar dari tempat
dilakukannya prosedur pengeluaran darah dari lutut, dan
luka tersebut tidak pernah menutup
Kesan sakit : sedang
Tensi : 110/70 mmHg
Nadi : 92x/menit
Napas : 18x/menit
Suhu : 37
0
C

Kepala dan leher:
A (-), I (-), S (-), D(-)
Pembesaran KGB coli (-)
Toraks:
Jantung: S1, S2 tunggal, gallop (-), murmur (-).
Paru:
Inspeksi/Palpasi: simetris.
Perkusi:



Auskultasi: Rh: Wh:
So
So
So
So
So
So
Ve
s
Ve
s
Ve
s
Ve
s
Ve
s
Ve
s
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Abdomen:
Datar, tympani, hepar/lien
tidak teraba, bising usus
normal

Ekstremitas genu
sinistra:
Look: valgus deformity,
massa (+), pus (+), atrofi
cruris sinistra
Feel: nyeri tekan (+), massa
(+) diameter 15 cm di medial
genu
Movement: ROM genu (-),
ankle (+)
Parameter 18-11-
13
26-11-
13
22-01-
14
04-02-
14
WBC
Hb
Hct
Platelet
Neutrofil
Limfosit
LDH
CRP
ALP
SGOT
SGPT
Glukosa
aPTT
PT
6,08
12,3
38,3%
470000
67%
20,1%



10,7
14,1
117
5,97
11,6
35,5%
408000
59,7%
26,5%
430
47,1
64
9,19
12,5
39,0
625000
74,6%
18,6%






30,3
13,1
7,78
12,3
40
369000
72,9%
16,8%
376
100,1
94
FNAB genu sinistra (26-11-
13):
Hasil yang inconclusive dan
hanya ditemukan beberapa
sel spindle benign.

Kultur dan sensitivitas pus
dari genu sinistra (04-02-
14):
Tidak ada pertumbuhan.

PCR TB cairan sinovial genu
sinistra (17-02-14):
Positif
Tidak ditemukan
adanya kelainan
Pada genu sinistra
ditemukan fraktur
lama comminutiva
os patella kiri
dengan soft tissue
swelling di
sekitarnya,
dislokasi
femurotibial joint
kiri, ostheoartritis
femuropatellar
joint kanan grade
I, kalsifikasi
ligamentum
patellar dan
ligamentum
quadriceps
femoris
dislokasi os tibia kiri ke anterior, neglected fraktur
communitif margo superior et inferior os patella kiri
dan neglected fraktur avulsi pada os tibia kiri 1/3
proksimal, soft tissue swelling regio genu kiri, dan
post-trauma osteoarthritis

Keluar cairan dari lutut kirinya secara terus menerus.
Cairan berwarna keputihan, tidak berbau, dan keluar
sekitar 10-15cc setiap harinya.
Tidak bisa berjalan.
Sejak 2 tahun mulai sering merasa nyeri pada lutut
kirinya.
1 tahun lalu lutut kiri mulai membengkak,
keterbatasan dalam bergerak, tetapi masih bisa
berjalan.
Keringat pada malam hari, nafsu makan menurun, dan
berat badan menurun 3 kg dalam 1 tahun.
8 bulan yang lalu KLL lutut kiri penderita patah.
RS Kapal di Badung dirawat 10 hari, dikeluarkan
darah dari lututnya cairan terus keluar dari luka
tersebut.


Genu sinistra:
Look: valgus deformity, massa (+), pus (+), atrofi
cruris sinistra
Feel: nyeri tekan (+), massa (+) diameter 15 cm di
medial genu
Movement: ROM genu (-), ankle (+)
CRP meningkat (100,1).
PCR TB: positif.
Foto genu sinistra: fraktur lama comminutiva os patella
kiri dengan soft tissue swelling di sekitarnya, dislokasi
femurotibial joint kiri, ostheoartritis femuropatellar joint
kanan grade I, kalsifikasi ligamentum patellar dan
ligamentum quadriceps femoris

CT-scan ekstremitas: dislokasi os tibia kiri ke anterior,
neglected fraktur communitif margo superior et inferior
os patella kiri dan neglected fraktur avulsi pada os tibia
kiri 1/3 proksimal, soft tissue swelling regio genu kiri,
dan post-trauma osteoarthritis


1. Keluar cairan dari genu sinistra.
2. Artritis TB a/r genu sinistra.
3. Neglected fraktur communitif margo superior et
inferior os patella kiri dan neglected fraktur
avulsi pada os tibia kiri 1/3 proksimal.
Terapi analgetik (paracetamol 3x500 mg) dan
antibiotik (clindamycin 2x300 mg) tidak
membaik.
PCR TB cairan sinovial OAT kategori 1, 3 tablet 4
FDC (mulai 13-03-14).
Setelah 1 bulan cairan sudah tidak keluar lagi,
nyeri berkurang, serta luka menutup.
Saat ini fase lanjutan OAT kategori 1.
Rencana knee arthrodesis setelah terapi OAT
komplit dilaksanakan.

Tuberkulosis (TB): penyakit yang disebabkan oleh
infeksi Mycobacterium tuberculosis complex dan
terutama mengenai parenkim paru.

TB ekstra paru:
TB yang terjadi pada organ selain paru.
Lebih jarang terjadi dibandingkan TB paru.
Secara umum tidak menular, tetapi dapat bersifat fatal.
Yun Amril. Rapid diagnostic of extrapulmonary tuberculosis.
Pekan Ilmiah Respirologi Bandung. 2012
Malnutrisi (terutama protein).
Kondisi lingkungan dan standard hidup seperti
sanitasi yang buruk dan kepadatan penduduk yang
tinggi.
Diabetes mellitus.
Acquired immunodeficiency syndrome (AIDS)
Yun Amril. Rapid diagnostic of extrapulmonary tuberculosis.
Pekan Ilmiah Respirologi Bandung. 2012
From inhalation to

penyebaran hematogen dimulai sebagai osteomyelitis pada growth plates
difagositosis oleh sel MN berkumpul menjadi sel-sel epitheloid tuberkuloma
sinovium sendi berespons dengan reaksi inflamasi yang diikuti dengan terbentuknya
jaringan granulasi erosi serta kerusakkan kartilago
TB bukan suatu infeksi piogenik, enzim proteolitik, tidak dihasilkan ruang sendi akan
terjaga progresi menyebar ke seluruh sendi dari perifer menuju sentral
kerusakan kartilago sendi serta erosi tulang yang lebih jauh.
Gejala klinis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
bakteriologi, radiologi, dan pemeriksaan
penunjang lainnya.
Gejala sistemik:
Demam
Malaise
Keringat malam
Anoreksia
Berat badan menurun
Gejala lokal tergantung dari organ yang terinfeksi.
Keadaan dicurigai terjadi TB ekstra paru:
1. Limfadenopati kronis (terutama servikal).
2. Efusi pleura eksudatif dengan limfosit sebagai sel
yang dominan, kultur bakteri negatif, dan
penebalan pleura.
3. Inflamasi sendi (monoartikular) dengan kultur
bakteri negatif.
4. Osteomyelitis vertebra yang mengenai thoracic
spine.
5. Pyuria steril yang persisten.
6. Pleositosis dominan limfosit pada cairan
serebrospinal dengan peningkatan protein dan
glukosa yang rendah.
7. Asites dengan limfosit sebagai sel yang dominan
dan kultur bakteri negatif.
8. Efusi perikard yang tidak dapat dijelaskan,
perikarditis konstriktif, atau kalsifikasi perikard.
9. Infeksi HIV.
10. Diagnosis banding Crohns disease dan
amebiasis.
11. Berada di negara endemis TB

Artritis TB monoartikular pada 90% kasus.
Sendi tersering sendi penopang tubuh, seperti
coxae, genu, bahu, atau siku.
Gejala klinis berupa onset yang perlahan, nyeri,
dan bengkak sendi, disertai keterbatasan dalam
kemampuan gerak.
Nyeri yang terlokalisasi menjadi gejala pertama
yang mendahului gejala lain selama berminggu-
minggu/berbulan-bulan sebelum terjadi
perubahan radiologis
ISTC Standard 3: pada semua penderita yang
diduga menderita TB ekstra paru, spesimen dari
bagian tubuh yang sakit seharusnya diambil untuk
pemeriksaan mikroskopis, biakan, dan
histopatologi.

Kamboj et al: sensitivitas pewarnaan BTA pada
spesimen ekstra paru adalah 0-75%.

Merchant et al: sensitivitas pewarnaan BTA dengan
ZN adalah 0-6% dan kultur < 20% pada spesimen
ekstra paru.
Miyazaki et al: sensitivitas menggunakan PCR
adalah 10 fg ~ 2 sel M.tuberculosis.

Kesarwani et al: sensitivitas, spesifitas, PPV dan
NPV dari PCR adalah 97,87%, 100%, 100 % dan
97,36.

Metode yang lebih baru, yaitu PCR menjanjikan
dalam mendiagnosis artritis TB, khususnya pada
awal diagnosis.

Gold standard kultur M.tuberculosis dari
jaringan tulang atau cairan sinovial.
Gambaran radiologi:
Bisa normal atau tidak spesifik pada stadium awal.
Pembengkakkan jaringan lunak dengan reaksi
periosteal, osteopenia, penyempitan ruang sendi
(pada stadium berikutnya), dan erosi subkondral
pada sendi.
Radiologi paru dapat menunjukkan kelainan paru
pada 50% penderita dengan TB osteoartikular
MRI imaging yang lebih dipilih mampu
membedakan jaringan granulasi dan abses,
mengidentifikasi massa jaringan lunak, serta
menilai derajat destruksi tulang.

Anatomi dan abnormalitas tulang, termasuk
kalsifikasi dan sekuester terlihat lebih baik pada
CT-scan.
Diagnosis pada sendi dan tulang sulit karena
lokasinya.

Suatu pemeriksaan yang cepat dan benar
penting oleh karena morbiditasnya yang tinggi.

PCR spesifitas yang tinggi (92-98%) dalam
mengidentifikasi mikobakteria pada berbagai
spesimen, termasuk cairan sinovial.

PCR tetap positif setalah terapi OAT dan menjadi
negatif setelah 4-6 bulan terapi.

Kombinasi berbagai teknik diagnosis mendapat
hasil yang conclusive
TB paru dan TB ekstra paru diobati dengan regimen
obat yang sama.

Gunakan obat KDT.

Pengobatan untuk TB tulang dan sendi diberikan
selama 9-12 bulan (dengan 2 bulan fase intensif)
penetrasi obat yang lemah ke dalam jaringan
tersebut.

Respons klinis indikator klinis, seperti nyeri,
gejala konstitusional, mobilitas, dan tanda
neurologia
Indikasi bedah pada TB tulang dan sendi antara
lain:
Komplikasi neurologis yang tidak respons terhadap terapi
konservatif.
Destruksi tulang progresif.
Tidak respons terhadap terapi konservatif.
Pencegahan kifosis berat pada anak dengan lesi dorsal
ekstensif (kifosis > 40
0
pada awitan penyakit).
Penderita dengan abses dingin pada dada.
Diagnosis yang tidak jelas.
TB tulang dan sendi dapat diagnosis dan diterapi
pada stadium awal 90-95% penyembuhan
komplit dan memiliki fungsi tulang dan sendi yang
normal.

Intervensi operatif diperlukan jika penderita tidak
menunjukkan respons setelah 4-5 bulan terapi
OAT.

Telah dilaporkan kasus seorang laki-laki usia 39
tahun dengan artritis TB a/r genu sinistra.
Diagnosis TB dapat ditegakkan berdasarkan gejala
klinis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan bakteriologi,
radiologi, dan pemeriksaan penunjang lainnya.
Diagnosis pada sendi dan tulang seringkali
mengalami kesulitan oleh karena lokasinya
pemeriksaan yang cepat dan benar penting oleh
karena morbiditasnya yang tinggi.
TB ekstra paru diobati dengan regimen obat yang
sama selama 9-12 bulan.