BERSIH DAN SEHAT TERHADAP KEJADIAN DIARE PADA BALITA DI
PUSKESMAS CAKRANEGARA KARAKTERISTIK IBU / ORANG TUA 1. Nama : 2. Umur : 3. Alamat : 4. Pekerjaan : 5. Pendidikan : 6. Agama : KARAKTERISTIK BALITA 1. Nama : 2. Jenis kelamin : 3. Umur : KEBERSIHAN DAM KESEHATAN DIRI BALITA 1. Jika anak sakit apa yang ibu lakukan 3. !egera diba"a ber#bat ke puskesmas 2. $i #bati sendiri 1. $i biarkan saja 2. %erapa kali anak dimandikan se&ari 3. $ua kali se&ari 2. 'alau k#t#r baru di mandikan 1. !atu kali se&ari 3. Jika anak keluar ruma& apaka& menggunakan alas(ka#s kaki 3. )a 2. 'adang*kadang 1. +idak 4. +indakan yang ibu lakukan setela& anak bermain 3. ,emandikan dan menggantikan pakaian 2. ,emandikan saja 1. ,en-u-i kaki dan tangan saja 5. %erapa &ari sekali kuku anak dip#t#ng 3. !eminggu dua kali 2. !eminggu sekali 1. 'adang*kadang tidak dip#t#ng sampai satu bulan 1 6. Apaka& anak ibu sering makan pakai tangan 3. +idak 2. 'adang*kadang 1. !ering .. Jika menggunakan b#t#l susu/ bagaimana -ara membersi&kannya 3. 0u-i bersi& dan menyikat semua bagian dalam b#t#l dan rebus dalam air mendidi& 2. 0u-i bersi& dan menyikat semua bagian dalam b#t#l 1. 0u-i bersi& saja. 1. %erapa kali b#t#l susu diganti 3. 1 bulan sekali 2. 3 bulan sekali 1. 6 bulan sekali 2. $alam seta&un berapa kali anak ibu mengalami diare 3. kurang dari 3 kali 2. 3 3 5 kali 1. 4ebi& dari 5 kali PEMBUANGAN SAMPAH 1. 'apan saja sampa& tersebut dibuang 3. setiap &ari 2. !etela& dua &ari 1. $itunggu sampai membusuk baru dibuang 2. 'emana biasanya ibu membuang sampa& 3. $ibuang kedalam l#bang galian 2. ,embuang ke kebun #rang 1. $ibuang berserakan di &alaman ruma& 3. Apa yang ibu lakukan dalam &al pemusna&an sampa& 3. $ikumpulkan dan dibakar 2. $ikumpulkan saja 1. $ibiarkan membusuk PEMBUANGAN TINJA/ JAMBAN KELUARGA 1. $imana angg#ta keluarga biasa buang air besar 3. 50 2. !ungai 1. 6alaman belakang ruma& 2. Jika punya 50 apaka& angg#ta keluarga sering meman7aatkannya 3. )a 2 2. 'adang*kadang 1. +idak 3. Apaka& selesai buang air besar tangan di-u-i pakai sabun 3. )a 2. 'adang*kadang 1. +idak PENYEDIAAN AIR BERSIH 1. $arimana sumber air bersi& keluarga 3. 4edeng 2. !umur 1. !ungai 2. Apaka& sebelum diminum/ airnya dimasak terlebi& da&ulu 3. )a 2. 'adang*kadang 1. +idak 3. 'apan saja tempat air minum dibersi&kan 3. !etiap &ari 2. +ergantung kapan airnya &abis 1. Jika tempat minumnya suda& k#t#r KEBERSIHAN RUMAH 1. Apaka& ibu sering membersi&kan ruma& 3. !ering 2. 'adang*kadang 1. +idak 2. 0ara ibu membersi&kan lantai ruma& 3. $isapu dan dipel 2. $i pel saja 1. $i sapu saja 3. Apaka& selalu membuka jendela setiap pagi 3. !ering 2. 'adang*kadang 1. Jarang SANITASI MAKANAN 1. !etiap masak apaka& ba&an makanan selalu di-u-i terlebi& da&ulu 3. )a 2. 'adang*kadang 1. +idak 2. %iasanya men-u-i ba&an makanan dimana 3 3. $i ledeng 2. $i sumur 1. $i sungai 3. Apaka& yang ibu lakukan jika ada makanan yang tersisa 3. ,akanan dibuang 2. ,akanan dipanaskan baru disimpan 1. $ibiarkan membusuk AKTIFITAS SOSIAL 1. Jika ibu sedang berakti7itas diluar ruma&/ apaka& anak ikut diba"a 3. 8kut 2. $ititip dikeluarga 1. $ititip ditetangga 2. Jika anak ikut/ apaka& sering makan jajanan diluar 3. +idak perna& 2. Jarang 1. !ering 3. !ampai jam berapa biasanya ibu berakti7itas diluar ruma& 3. !ampai siang 2. !ampai s#re 1. ,alam jam . OBSERVASI LANGSUNG 1. Jarak tempat penampungan sampa& dengan sumber air bersi& 2. %aik 9: 1; meter< 1. 'urang 9= 1; meter< 2. Jarak pembuangan tinja dengan sumber air bersi& 2. %aik 9: 11 meter< 1. 'urang 9= 11 meter< 3. 'eadaan sarana air bersi& 2. %aik 1. 'urang 4. 5ada& tempat penampungan air 2. +ertutup 1. +erbuka 5. 'ebersi&an dapur(ruang makan 2. %aik 1. 'urang 6. 'eadaan lantai ruma& 2. %aik 1. 'urang .. !etiap 'amar selalu terdapat >entilasi 2. )a 4 1. +idak 1. 0ara penyimpanan atau penyajian makanan 2. +ertutup 1. +erbuka 2. +empat pembuangan limba& -air 2. $isalurkan ke ?#t 1. $ibiarkan tergenang di &alaman ruma& !'@A : %A8' : .6*1;; !B$AN? : 61*.5 'UAAN? : ;*6; 5