SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

TENAGA HONORER KATEGORI II

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Formasi :
Unit Kerja :
Instansi :
Menyatakan bahwa saya sebagai Tenaga Honorer Kategori II bertanggng jawab atas
kebenaran data yang saya gnakan ntk !ersyaratan "eri#ikasi dan "alidasi data yang
telah sesai dengan !ersyaratan dan ketentan !eratran !erndang$ndangan yang
berlak%
&!abila di kemdian hari ternyata ditemkan adanya data yang tidak benar' maka saya
sia! bertanggng jawab dan diberikan sanksi baik se(ara administrasi maupun
pidana%
)emikian !ernyataan ini saya bat dengan sadar dan tan!a tekanan dari !ihak
mana!n%
*rabaya'
Yang membat !ernyataan'
+,,,,,,,,,,,,,-
Materai
6000