SURAT PERNYATAAN

Nomor :
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Organisasi :
Instansi :
Dengan ini menyatakan bahwa Saudara :
Nama :
Tanggal Lahir :
Pendidikan :
lamat :
Unit !er"a :
Instansi :
#$ Se"ak diangkat sebagai Tenaga %onorer mulai tanggal sam&ai
dengan saat ini melaksanakan tugas se'ara nyata dan sah terus menerus(
)$ Dalam melaksanakan tugasnya sebagai Tenaga %onorer telah menun"ukkan disi&lin
serta mem&unyai integritas yang tinggi
Demikian &ernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar*benarnya untuk
da&at digunakan sebagaimana mestinya$ &abila dikemudian hari &ernyataan ini
ternyata tidak benar+ saya bersedia diberhentikan dari "abatan yang saya duduki dan
dituntut di muka &engadilan$
Surabaya+
Disahkan kebenarannya oleh+ ,ang membuat &ernyataan+
!e&ala Dinas !e&ala Sekolah
--. -.
/. /.
NIP$
*) Tulislah jabatan atasan langsung dari tenaga honorer dimaksud.
**) Tulislah nama jabatan atasan dari pejabat yang membuat surat pernyataan, sekurang-
kurangnya pejabat struktural eselon II.
Materai
6000
P0102INT% !3UPT0N 1UN
( sesuai SKPD)
JL. JIMERTO 25 27 (03) 5!7!!0!" Su#a$a%a (&0272)
Te'(. (03) 532!! Ps). 3!* +a,. (03) 5!7!!0!