FORMAT PENGKAJIAN PRENATAL

Nama mahasiswa : Kelompok 8 Tanggal pengkajian : Jm!a"# $$%&'% (&$)

Nim : * Jam Pengkajian : $&+&& wi,
No+ RM : '&)-.) Rangan% R/ : 0K% R/12 3M/
I. 2ATA 1M1M KLIEN
Inisial Klien : Ny. W
Usia : 25 tahun
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : IRT
Pendidikan Terakhir : SM
Riwayat Keha!ilan "an Persalinan #an$ %alu
N&. Tahun 'K Pen&l&n$ 'enis Keadaan (ayi
waktu lahir
Masalah
keha!ilan
1. )a!il saat ini * * * * *
2.
3.
Pen$ala!an !enyusui : Tidak pernah
Riwayat +inek&l&$i : Tidak ada
Masalah +inek&l&$i : Tidak ada
Riwayat K, : ,elu! pernah !en$ikuti Pr&$ra! K,
Riwayat keha!ilan saat ini
)P)T : 25- ./- 2.01 T" Se(elu! )a!il : 02.-2. !!)$
Taksiran Partus : .2- .3- 2.04 ,, Se(elu! )a!il : 42 k$
T" ,,- T, T5U
%etak-
presentasi
janin
"'' Usia +estasi Keluhan "ata lain
00.- 6. 3. k$- 054
7!
1. 7! sudah !asuk
PP- Preskep
045 40 !$$
82
II. 2ATA 1M1M KE/E4ATAN /AAT INI
Status &(stetri7 : +
0
P
.

.
UK 40 Min$$u
82
Keadaan u!u! : (aik9 kesadaran 7&!p&s !entis9 ,,- ,T : 3. k$- 054 7!
Tanda :ital : T" : 00.- 6. !!)$9 Nadi : 25 ;- !enit9 suhu 13
.
<9
Perna=asan 2. ;- !enit
Kepala*leher
a. Kepala : Si!etris9 !es&7hepal9 ra!(ut lurus9 hita!9 tidak
(erket&!(e9 tidak ada (enj&lan- lesi
b. Mata : Si!etris9 k&njun$ti:a anane!is9 s7lera anikterik9 pupil
1 !!9 (ulat9 warna hita!9 resp&n p&siti= terhadap
ran$san$ 7ahaya.
c. )idun$ : Si!etris9 pe!(au n&r!al9 tidak ada p&lip9 tidak
!en$ala!i in=luen>a.
d. Mulut : Si!etris9 (i(ir ke!erahan9 tidak ada st&!atitis9 lidah
(ersih9 tidak ada pe!(esaran t&nsil9 $i$i (ersih9 tidak
ada karies9 !asih utuh9 tidak !e!akai kawat $i$i.
e. Telin$a : Si!etris9 penden$aran (aik9 7eru!en sedikit9 tidak
!en$ala!i peradan$an9 tidak ada perdarahan telin$a.
f. %eher : Si!etris9 tidak ada luka9 tidak ada pe!(esaran :ena
ju$ularis dan kelenjar li!=e
Masalah khusus : Tidak ada
"ada : Si!etris9 tidak terdapat jejas- luka
a. 'antun$ : S
0
S
2
n&r!al9 tidak ada (unyi ta!(ahan
b. Paru : Tidak !en$ala!i sesak na=as9 perna=asan 7upin$
hidun$ ?*@9 pen$$unaan &t&t (antu perna=asan ?*@9
per$erakan pun$$un$ si!etris saat (erna=as9 perkusi
paru res&nan sa!pai redup9 auskultasi paru :esikuler
c. Payudara : Si!etris9 tidak ada (enj&lan9 puttin$ anin:erted9 are&la
hita! ke7&klatan9 (elu! keluar 7&l&stru!s9 penyaluran
SI (elu! keluar
(d&!en :
a. Uterus : T5U 1. 7!9 terdapat k&ntraksi
b. %e&p&ld I : Tera(a (a$ian atas (ulat9 lunak kesan (&k&n$
c. %e&p&ld II : Tera(a (a$ian kanan keras9 panjan$ seperti papan
kesan pun$$un$9 dan (a$ian kiri tera(a putus putus
kesan ekstre!itas
d. %e&p&ld III : ,a$ian ter(awah janin tera(a (ulat9 keras kesan kepala
e. %e&p&ld IA : ,a$ian ter(awah janin sudah !asuk pan$$ul
Pi$!entasi :
a. %inea ni$ra : da
b. Striae $ra:idaru! : da
c. 5un$si pen7ernaan : ,aik
Masalah khusus : Tidak ada !asalah
Perineu! dan $enital :
a. Aa$ina : Sedikit k&t&r
b. Aarises : Tidak
c. Keputihan : Tidak ada
d. )e!&rrh&id : Tidak ada
Bkstre!itas :
a. tas : Tidak &ede!a9 tidak !en$ala!i kese!utan- (aal
b. ,awah : Tidak &ede!a9 tidak !en$ala!i kese!utan- (aal
c. Re=lek patella : 8
Masalah khusus : Tidak terdapat !asalah khusus
Bli!inasi :
a. Urin : Se(elu! ha!il 4*5 ;- hari
Setelah ha!il 5*6 ;- hari
b. ,, : Se(elu! ha!il 0 ;- hari
Setelah ha!il 2 ;- hari
Masalah khusus : Tidak ada
Istirahat dan kenya!anan :
a. P&la tidur : Ke(iasaan tidur9 la!a 3*6 ja!- hari9 =rekuensi 2 ; yaitu
sian$ dan !ala!
b. P&la tidur saat ini : Tidak jauh (er(eda den$an se(elu! ha!il tetapi pada
u!ur keha!ilan / (ulannan9 klien !en$atakan susah
tidur9 la!a tidur 5*3 ja!- hari9 setiap 0 ja! (an$un
pada !ala! hari.
Keluhan : Ketidaknya!anan di re$i& a(d&!en9 si=at jika
ken7en$*ken7en$9 intensitas jaran$
M&(ilisasi dan latihan :
a. Tin$kat !&(ilisasi : Klien !en$atakan serin$ !elakukan ke$iatan saat
diru!ah seperti &lahra$a dan jalan santai
b. %atihan dan sena! : Klien !en$atakan pernah !en$ikuti sena! ha!il 0 ;
Masalah khusus : Tidak ada !asalah khusus
Nutrisi dan 7airan :
a. supan nutrisi : 1 ;- hari9 na=su !akan (aik
b. supan 7airan : 6*2 $elas- hari jenis air putih
Masalah khusus : Tidak ada per!asalah khusus
Keadaan !ental :
a. daptasi psik&l&$is : <e!as
b. Peneri!aan terhadap
keha!ilan
: Klien !en$atakan senan$ atas keha!ilan perta!anya
tetapi 7e!as jika !en$hadapi persalinan
Masalah khusus : Ke7e!asan pada Ny. W
ANALI/A 2ATA
2ATA ETIOLOGI PRO3LEM
"S : Ny. W !en$atakan driinha !erasa
khawatir den$an pr&ses persalianan yan$
akan dijalaninya9 dikarenakan ini
!erupakan persalinan anak perta!a
Krisis
situasi&nal
Ke7e!asan
"C : 1. Klien (anyak (ertanya kepada
petu$as
2. Klien ta!pak $elisah
3. Klien !en$un$kapkan se7ara :er(al
ke7e!asannya
4. Klien ta!pak tidak (erk&nsentrasi
saat dilakukan pen$kajian
5. Ini !erupakan keha!ilan perta!a
"S : Klien !en$atakan dirinya tidak tahu apa
yan$ harus dilakukan saat persalinan
Kuran$nya
paparan
in=&r!asi yan$
tersedia
"e=isit
pen$etahuan
"C : 1. Klien ta!pak (in$un$ saat diajukan
pertanyaan
2. Men$$elen$kan kepala ?tanda tidak
(isa !enjawa(@
3. Klien ta!pak (ertanya kepada
petu$as kesehatan
4. Ini !erupakan keha!ilan perta!a
2IAGNO/A PRIORITA/ KEPERA5ATAN
1. Ke7e!asan (-d krisis situasi&nal
2. "e=isit pen$etahuan (-d kuran$nya paparan in=&r!asi yan$ tersedia
INTER0EN/I KEPERA5ATAN
NO+ 26 T1J1AN INTER0EN/I RA/IONAL
0 Setelah dilakukan tindakan keperawatan
sela!a 2 ; 24 ja!9 diharapkan ke7e!asan
pada Ny. W (erkuran$9 den$an kriteria hasil
:
Indikat&r IR BR
Klien !a!pu !en$identi=ikasi
dan !en$un$kapkan $ejala
ke7e!asan
1 2
Men$identi=ikasi dan
!enunjukan teknik untuk
!en$&ntr&l ke7e!asan
1 0
Aital si$n dala! (atas n&r!al 1 2
P&stur tu(uh9 ekspresi wajah9
(ahasa tu(uh9 dan tin$kat
akti:itas !enunjukan
(erkuran$nya 7e!as
1 0
Keteran$an :
1. Tidak ada keluhan
2. Keluhan rin$an
1. Kaji tin$kat ke7e!asan : rin$an9
sedan$9 (erat9 atau ekstre!
2. +unakan pendekatan yan$
!enenan$kan
3. 'elaskan se!ua pr&sedur dan apa
yan$ dirasakan sela!a persalinan
4. ,erikan in=&r!asi =a7tual !en$enai
dia$n&sis9 tindakan dan pr&$n&sis
5. Instruksikan pada pasien untuk
!en$$unakan teknik relaksasi
6. "en$arkan keluhan dan e:aluasi
klien den$an penuh perhatian
1. Men$etahui jenis ke7e!asan yan$
diala!i untuk !enentukan tindakan
yan$ tepat di(erikan pada klien
2. $ar klien le(ih rileks9 tenan$ saat
(erk&!unikasi den$an petu$as den$an
harapan suasana tenan$ !e!(uat
nya!an klien
3. $ar klien paha! dan !en$erti apa
yan$ akan terjadi dan yan$ akan
dilakukan den$an tujuan klien dapat
!e!(an$un syste! k&pin$ indi:idu
yan$ (aik se7ara !andiri tanpa (antuan
dari &ran$ lain.
4. In=&r!asi yan$ =a7tual dapat
!e!(erikan $a!(aran terhadap
keadaan yan$ sedan$ diala!i klien
5. Teknik relaksasi dapat !e!(antu dala!
!en$uran$i ke7e!asan
6. Menu!(uhkan sikap e!pati dan
3. Keluhan sedan$
4. Keluhan (erat
5. Keluhan ekstre!
!e!(ina hu(un$an salin$ per7aya
antara petu$as dan klien
2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan
sela!a 2 ; 24 ja!9 diharapkan
!enunjukkan penin$katan pen$etahuan
terkait pr&ses persalinan9 den$an kriteria
hasil :
Indikat&r IR BR
Klien dan keluar$a !enyatakan
pe!aha!an tentan$ k&ndisi9
pr&$n&sis dan pr&$ra!
pen$&(atan
1 2
Pasien dan keluar$a !a!pu
!elaksanakan pr&sedur yan$
sudah dijelaskan se7ara (enar
1 0
Pasien dan keluar$a !a!pu
!enjelaskan ke!(ali apa yan$
dijelaskan &leh petu$as
1 2
Keteran$an :
Tidak ada keluhan
1. Kaji tin$kat pen$etahuan pasien dan
keluar$a
2. 'elaskan !en$enai apa saja yan$
harus dilakukan sela!a pr&ses
persalinan
3. 'elaskan tentan$ perawatan ha!il9
persalinan9 pas7a persalinan9
pr&$n&sa dan pr&sedur yan$ akan
dilakukan
1. Untuk !en$etahui tin$kat pen$etahuan
pasien dan keluar$a se(a$ai data dala!
pe!(erian !ateri terkait p&la k&$niti=
yan$ ada pada klien dan keluar$a
2. In=r&!asi yan$ le(ih (anyak diperlukan
untuk !ena!(ah wawasan dari
pen$etahuan pasien dan keluar$a
3. In=&r!asi !en$enai perawatan i(u
diperlukan pasien dan keluar$a
dikarenakan ini !erupakan keha!ilan
perta!a klien
Keluhan rin$an
Keluhan sedan$
Keluhan (erat
Keluhan ekstre!
IMPLEMENTA/I KEPERA5ATAN
NO+ 26 TANGGAL% JAM IMPLEMENTA/I RE/PON TT2
$ 00 juli 2.04
'a! 05... wi(
'a! 03.1. wi(
1. Men$kaji tin$kat ke7e!asan : rin$an9
sedan$9 (erat9 atau ekstre!
2. +unakan pendekatan yan$ !enenan$kan
3. 'elaskan se!ua pr&sedur dan apa yan$
dirasakan sela!a persalinan
4. ,erikan in=&r!asi =a7tual !en$enai
dia$n&sis9 tindakan dan pr&$n&sis
1. Klien !en$ala!i ke7e!asan rin$an
hal ini dise(a(kan klien tidak
!enunjukkan ke7e!asan yan$
(erle(ihan seperti kerin$at din$in9
tre!&r9 atau nadi !enin$kat.
2. Klien terlihat rileks9 nya!an den$an
'a! 06... wi(
5. Instruksikan pada pasien untuk !en$$unakan
teknik relaksasi
6. "en$arkan keluhan dan e:aluasi klien
den$an penuh perhatian
k&ndisi yan$ diala!inya. T" : 00.- 2.
!!)$9 Nadi : 2. ;- !enit9 Suhu : 16
.
<9 RR 02 ;- !enit
3. In=&r!asi =a7tual di(erikan !elalui
!et&de lisan kepada klien
4. Klien !endapat in=&r!asi terkait
teknik na=as dala! dan distraksi jika
!en$ala!i ke7e!asan
5. Klien !en$un$kapkan perasaannya
terkait keha!ilannya seperti (aru
perta!a ha!il (elu! !en$erti apa*apa
yan$ harus dilakukan
( 00 juli 2.01
'a! 0/.1. wi(
'a! 2.... wi(
1. Kaji tin$kat pen$etahuan pasien dan keluar$a
2. 'elaskan !en$enai apa saja yan$ harus
dilakukan sela!a pr&ses persalinan
3. 'elaskan tentan$ perawatan ha!il9
persalinan9 pas7a persalinan9 pr&$n&sa dan
pr&sedur yan$ akan dilakukan
1. Klien tidak !enjawa( pertanyaan
terkait pr&ses persalinan dan apa yan$
harus dipersiapkan jika persalian
sudah selesai dilaksanakan
2. Klien !endapatkan in=&r!asi !elalu
!edia lisan dari petu$as kesehatan
terkait pen$ertian9 tanda dan $ejala9
penye(a(9 hal*hal yan$ dilakukan
sela!a dan setelah pr&ses persalinan
3. Klien di(erikan penyuluhan tentan$
perawatan i(u ha!il9 persalinan
sa!pai pas7a persalinan dan pr&sedur
yan$ akan dilakukan pada saat
&perasi S<
NO+ 26 TGL% JAM E0AL1A/I TT2
0 02 'uli 2.01
'a! .2... wi(
S : Klien !en$atakan Dsudah a$ak !endin$an !as9 sedikit !en$&(ati ke7e!asan saya saat
!en$hadapi persalinan nantiE
C : Klien ta!pak rileks9 !e!praktekkan teknik relaksasi na=as dala! den$an (aik9 T" :
00.- 2. !!)$9 Nadi : 2. ;- !enit9 Suhu : 16
.
<9 RR 02 ;- !enit9 !en$un$kapkan
se7ara :er(al (ahwa ke7e!asan yan$ diala!inya sedikit (erkuran$.
:
Indikat&r IR BR
Klien !a!pu !en$identi=ikasi dan !en$un$kapkan
$ejala ke7e!asan
1 0
Men$identi=ikasi dan !enunjukan teknik untuk
!en$&ntr&l ke7e!asan
1 0
Aital si$n dala! (atas n&r!al 1 0
P&stur tu(uh9 ekspresi wajah9 (ahasa tu(uh9 dan tin$kat
akti:itas !enunjukan (erkuran$nya 7e!as
1 0
Masalah ke7e!asan teratasi
P : %anjutkan inter:ensi
1. C(ser:asi adanya ke7e!asan ke!(ali
2. njurkan (erpikir p&siti= (ahwa persalinan (ersi=at =isi&l&$is
2 01 juli 2.01
'a! .2... wi(
S : Ny. W dan Tn. B !enyatakan !en$erti tentan$ penjelasan yan$ di(erikan terkait pr&ses
persalinan yan$ akan dijalani Ny. W
C : Men$un$kapkan se7ara :er(al (ahwa klien dan sua!i !en$erti penjelasan yan$
di(erikan9 saat pe!(erian in=&r!asi klien dan keluar$a terlihat !en$an$$ukan kepala
saat di(erikan pertanyaan dan !enjawa( sesuai den$an in=&r!asi yan$ telah di(erikan9
klien dan keluar$a (erperan akti= (ertanya saat in=&r!asi di(erikan.
:
Indikat&r IR BR
Klien dan keluar$a !enyatakan pe!aha!an tentan$
k&ndisi9 pr&$n&sis dan pr&$ra! pen$&(atan
1 2
Pasien dan keluar$a !a!pu !elaksanakan pr&sedur yan$
sudah dijelaskan se7ara (enar
1 0
Pasien dan keluar$a !a!pu !enjelaskan ke!(ali apa yan$
dijelaskan &leh petu$as
1 2
Masalah teratasi se(a$ian
P : %anjutkan inter:ensi
1. Kaji tin$kat pe!aha!an klien dan keluar$a
2. ,erikan in=&r!asi yan$ lain terkait perawatan saat diru!ah
3. njurkan untuk 7&ntr&l setelah !enjalani persalinan
4. njurkan !e!(erikan SI Bksklusi=
FORMAT PENGKAJIAN INTRANATAL
Nama mahasiswa : Kelompok 8 Tanggal pengkajian : /a,"# $(%&'% (&$)
Nim : * Jam Pengkajian : &8+&& wi,
No+ RM : '&)-.) Rangan% R/ : 0K% R/12 3M/
I. 3IO2ATA KLIEN
Inisial Klien : Ny. W ?25 th@ Na!a Sua!i : Tn. B ?23 th@
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Kary. Swasta
Pendidikan : SM Pendidikan : SM
$a!a : Isla! $a!a : Isla!
Suku (an$sa : 'awa
Status perkawinan : Kawin
la!at : Pesawahan9 RT .1- II ,inan$un
Keluhan uta!a : Merasa nyeri dan ken7en$*ken7en$ perutnya. P :
K&ntraksi Uterus9 F : nyeri seperti ditusuk*tusuk9 R :
(d&!en tidak !enjalar ke (a$ian lain9 S : skala nyeri
?.*0.@9 T : durasi nyeri G 2.*25E !enit9 hilan$ ti!(ul9
terjadi 2*1 ;- 0. !enit.
II. 2ATA 1M1M KE/E4ATAN
T,- ,, : 054 7!- 3. k$
,, Se(elu! ha!il :
Masalah kesehatan khusus : tidak ada9 054 7!- 42 k$
C(at*&(atan : &;yt&7in 0 77- 0. !$ drip
ler$i ?&(at- !akanan- (ahan tertentu@ : tidak punya riwayat aler$i
"iet khusus : tidak !enjalani
lat (antu yan$ di$unakan : tidak ada ?$i$i tiruan- ka7a!ata- lensa k&ntak9 alat den$ar@
5rekuensi ,K9 !asalah : serin$ G 5*6 ;- hari9 warna kunin$9 !erasa susah untuk !en$&ntr&l saat ,K.
5rekuensi ,,9 !asalah : 2 ;- hari9 warna kunin$9 le!(ek9 diare jika !akan pedas
Ke(iasaan waktu tidur : !ala! 22...*.5... ?6 ja!@9 sian$ 01...*04... ?0 ja!@ H 2 ja!- hari
III. 2ATA 1M1M O3/TETRI
Keha!ilan sekaran$ diren7anakan ?ya- tidak@ : ya
Status &(stetri7 : +0P.. Min$$u 40
82
)P)T : 25- ./- 2.01 Taksiran Partus : .2- .3- 2.04
'u!lah anak diru!ah : tidak ada dikarenakan Ny. W pri!i$ra:ida
N&. 'enis Kela!in <ara %ahir ,, %ahir Keadaan U!ur
0. * * * * *
2.
1.
Men$ikuti kelas prenatal ?ya- tidak@ : tidak pernah
'u!lah kunjun$an N< pada keha!ilan ini : 0 ;- (ulan pada tri!ester I dan II9 2 ;- (ulan pada tri!ester III
Masalah keha!ilan yan$ lalu : tidak ada
Masalah keha!ilan sekaran$ : tidak ada
Ren7ana K, : Ny. W dan Tn. B !e!iliki ren7ana !en$ikuti Pr&$ra! K, den$an !en$$unakan alat k&ntrasepsi jenis Pil
K,.
Makanan (ayi se(elu!nya : tidak ada
Pelajaran yan$ diin$inkan : pr&ses persalinan
Setelah (ayi lahir9 siapa yan$ diharapkan !e!(antu : i(u dan sua!i
Masalah dala! persalinan yan$ lalu : tidak ada
IV. RI5A7AT PER/ALINAN /EKARANG
Mulai persalinan ?k&ntraksi- pen$eluaran per:a$ina!@ t$l- ja! : 02- .6- 2.04 'a! .5.0. wi( sti!ulasi C;yt&7in 0 77- 0. !$
drip 0. tp!
Keadaan k&ntraksi ?=rekuensi dala! 0. !enit9 la!anya kekuatan@ : 2*1 ;- !enit 2.*25E. 5rekuensi9 kualitas dan keteraturan
jantun$ janin : "'' 044 ;- !enit9 kualitas kuat9 teratur
Peme8iksaan 9isik
a. Kenaikan ,, ?)a!il@ : 02 k$
b. Tanda :ital : T" 00.- 6. !!)$9 Nadi 25 ;- !enit9 Suhu
139/
.
<9 RR 02 ;- !enit
c. Kepala : Si!etris9 !es&7hepal9 ra!(ut lurus9 hita!9
tidak (erket&!(e9 tidak ada (enj&lan- lesi
d. Mata : Si!etris9 k&njun$ti:a anane!is9 s7lera
anikterik9 pupil 1 !!9 (ulat9 warna hita!9
resp&n p&siti= terhadap ran$san$ 7ahaya.
e. )idun$ : Si!etris9 pe!(au n&r!al9 tidak ada p&lip9
tidak !en$ala!i in=luen>a.
f. Mulut : Si!etris9 (i(ir ke!erahan9 tidak ada st&!atitis9
lidah (ersih9 tidak ada pe!(esaran t&nsil9 $i$i
(ersih9 tidak ada karies9 !asih utuh9 tidak
!e!akai kawat $i$i.
g. Telin$a : Si!etris9 penden$aran (aik9 7eru!en sedikit9
tidak !en$ala!i peradan$an9 tidak ada
perdarahan telin$a.
h. %eher : Si!etris9 tidak ada luka9 tidak ada pe!(esaran
:ena ju$ularis dan kelenjar li!=e
i. 'antun$ : S0 S2 n&r!al9 tanpa ada (unyi ta!(ahan9
pe!eriksaan BK+ tidak dilakukan.
j. Paru*paru : Tidak !en$ala!i sesak na=as9 perna=asan
7upin$ hidun$ ?*@9 pen$$unaan &t&t (antu
perna=asan ?*@9 per$erakan pun$$un$ si!etris
saat (erna=as9 perkusi paru res&nan sa!pai
redup9 auskultasi paru :esikuler
k. Payudara : Si!etris9 tidak ada (enj&lan9 puttin$
anin:erted9 are&la hita! ke7&klatan9 (elu!
keluar 7&l&stru!s
l. (d&!en
1. %inea ni$ra : da
2. Striae $ra:idaru! : da
3. Palpasi
%e&p&ld I : Tera(a (a$ian atas (ulat9 lunak kesan (&k&n$
%e&p&ld II : Tera(a (a$ian kiri keras9 panjan$ seperti papan
kesan pun$$un$9 dan (a$ian kanan tera(a
putus putus kesan ekstre!itas
%e&p&ld III : ,a$ian ter(awah janin tera(a (ulat9 keras
kesan kepala
%e&p&ld IA : ,a$ian ter(awah janin sudah !asuk pan$$ul
4. "'' : 044 ;- !enit
5. T5U : 1. 7!9 T,' : 26/. $ra!
m. K&ntraksi : 2*1 ;- 0. !enit
n. Bkstre!itas : Cede!a ?*@
o. Re=lek : re=lek patella ?8@
p. Pe!eriksaan dala! : 'a! .6... wi( ?pe!eriksaan perta!a@
q. )asil : Pe!(ukaan ser:iks 2 7!
r. Ketu(an : Masih utuh
s. %a(&rat&riu! : Tan$$al 00- .6- 2.04 ?hasil terla!pir@
V. 2ATA P/IKO/O/IAL
Pen$hasilan keluar$a setiap (ulan : Rentan$ Rp 0.......9* * Rp 5........9*9 saat ini !en$$unakan ja!inan kesehatan dari
perusahaan seperti ja!s&stek
Perasaan klien terhadap keha!ilan sekaran$ : Ny. W !enyatakan 7e!as dan senan$ (er7a!pur dikarenakan keha!ilan ini
!erupakan yan$ perta!a kali sehin$$a (elu! !e!punyai pen$ala!an dan senan$ !e!punyai !&!&n$an.
Perasaan sua!i terhadap keha!ilan sekaran$ : Tn. B !enyatakan senan$ dikarenakan punya anak perta!a.
PENGKAJIAN PO/T PART1M
Nama mahasiswa : Kelompok 8 Tanggal pengkajian : Mingg# $:% &'% (&$)
Nim : * Jam Pengkajian : &;+&& wi,
No+ RM : '&)-.) Rangan% R/ : 0K% R/12 3M/
I. 3IO2ATA KLIEN
Inisial Klien : Ny. W ?25 th@ Na!a Sua!i : Tn. B ?23 th@
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Kary. Swasta
Pendidikan : SM Pendidikan : SM
$a!a : Isla! $a!a : Isla!
Suku (an$sa : 'awa
Status perkawinan : Kawin
la!at : Pesawahan9 RT .1- II ,inan$un
Keluhan uta!a : Merasa nyeri pada daerah perut (ekas &perasi. P :
Peradan$an P&st S<9 F : nyeri seperti diiris*iris9 R :
(d&!en tidak !enjalar ke (a$ian lain9 S : skala nyeri
6 ?.*0.@9 T : durasi nyeri G 5 !enit9 hilan$ ti!(ul
a. Riwayat keha!ilan dan persalinan yan$ lalu :
b. Pen$ala!an !enyusui : tidak pernah9 (erapa la!a : tidak ada
c. Riwayat keha!ilan saat ini- riwayat N<
d. ,e(erapa kali periksa keha!ilan : 5rekuensi N< sela!a keha!ilan 0 ;- (ulan pada tri!ester I dan II sedan$kan 2 ;-
(ulan pada tri!ester III. Keluhan yan$ dirasakan pada TM I adalah !ual*!ual. C(at yan$ di(erikan Ny. W !en$atakan
sudah lupa tetapi di(erikan &(at untuk !en$hilan$kan rasa !ual.
e. Masalah keha!ilan : Tidak ada
f. Riwayat persalinan
'enis persalinan : se7ti& 7aesarea atas indikasi $a$al induksi ?tidak ada pe!(ukaan saat diinduksi@ tan$$al 02- .6- 2.04
ja! 22... * ..... wi(
'enis kela!in (ayi: 9 ,,- P, : $ra!- 7!9 -S I.. perdarahan 779 induksi : ya tetapi $a$al
g. Masalah dala! persalinan : U!ur Keha!ilan 40 !in$$u
82
dilakukan induksi hasil $a$al9 tidak ada pe!(ukaan ser:iks
saat diinduksi
h. Riwayat $inek&l&$i : tidak ada
i. Masalah $inek&l&$i : tidak ada
j. Riwayat K, : (elu! pernah !en$ikuti Pr&$ra! K,
II. 2ATA 1M1M KE/E4ATAN /AAT INI
Status C(stetrik : N)0+0P0.9 ,ayi tidak rawat $a(un$ dikarenakan Ny. W p&st S<
Keadaan u!u! : ,aik9 <&!p&s!entis9 ,,- ,T : - 054 k$
a. Tanda :ital : T" 02.- /. !!)$9 Nadi /2 ;- !enit9 Suhu 16
.
<9 RR 21 ;- !enit
Kepala*%eher
a. Kepala : Si!etris9 !es&7hepal9 ra!(ut lurus9 hita!9
tidak (erket&!(e9 tidak ada (enj&lan- lesi
b. Mata : Si!etris9 k&njun$ti:a anane!is9 s7lera
anikterik9 pupil 1 !!9 (ulat9 warna hita!9
resp&n p&siti= terhadap ran$san$ 7ahaya.
c. )idun$ : Si!etris9 pe!(au n&r!al9 tidak ada p&lip9
tidak !en$ala!i in=luen>a.
d. Mulut : Si!etris9 (i(ir ke!erahan9 tidak ada st&!atitis9
lidah (ersih9 tidak ada pe!(esaran t&nsil9 $i$i
(ersih9 tidak ada karies9 !asih utuh9 tidak
!e!akai kawat $i$i.
e. Telin$a : Si!etris9 penden$aran (aik9 7eru!en sedikit9
peradan$an dan perdarahan ?*@
f. %eher : Si!etris9 tidak ada luka9 tidak ada pe!(esaran
:ena ju$ularis dan kelenjar li!=e9 tidak
!en$ala!i sakit saat !enelan
Masalah khusus : Tidak ada !asalah khusus terkait pe!eriksaan
=isik (a$ian kepala*leher
"ada
a. 'antun$ : S0 S2 n&r!al9 tanpa ada (unyi ta!(ahan9
pe!eriksaan BK+ tidak dilakukan.
b. Paru*paru : Tidak !en$ala!i sesak na=as9 perna=asan
7upin$ hidun$ ?*@9 pen$$unaan &t&t (antu
perna=asan ?*@9 per$erakan pun$$un$ si!etris
saat (erna=as9 perkusi paru res&nan sa!pai
redup9 auskultasi paru :esikuler
c. Payudara : Si!etris9 tidak ada (enj&lan9 puttin$
anin:erted9 are&la hita! ke7&klatan9 (elu!
keluar 7&l&stru!
Penyaluran SI : Tidak SI Bksklusi= dikarenakan (ayi tidak
rawat $a(un$ den$an i(u
(d&!en
a. In:&lusi& uterus : da
b. 5undus uterus : 2 jari k&ntraksi (aik p&sisi diatas
c. kandun$ ke!ih : ,elu! ,K
d. "iastasis rektus a(d&!inis : 0. ; 2 7!
e. 5un$si pen7ernaan : ,elu! ,K dan ,, setelah S<
Perineu! dan $enitalia :
a. Aa$ina : Inte$ritas kulit (aik9 ede!a tidak ada9 !e!ar
tidak ada
b. )e!at&!a : Tidak ada
Perineu!
R : Tidak ke!erahan
B : Tidak (en$kak
B : Tidak !en$ala!i e7hi!&sis
" : "is7har$e : tidak ada 7airan sekresi keluar
: ppr&;ia!ate : tidak ada9 terdapat luka jahitan
p&st s7
Ke(ersihan : Aa$ina sedikit k&t&r
%&7hea : Ru(ra
'u!lah : G 4. 77
'enis warna : Ke!erahan
K&nsistensi : <air
,au : Seperti darah
)er!&rrh&id : Tidak ada
Bkstre!itas
a. tas : Tidak &ede!a9 tidak !en$ala!i kese!utan-
(aal
b. ,awah : Tidak &ede!a9 tidak :arises9 re=lek patella ?8@9
tidak ada !asalah khusus terkait pen$kajian
ekstre!itas atas dan (awah.
Bli!inasi :
a. Urin : Ke(iasaan ,K 5*6 ;- hari
,K saat ini klien !en$$unan "<9 tidak
!en$ala!i nyeri
b. ,, : Ke(iasaan ,, 2 ;- hari9 tidak !en$ala!i
k&nstipasi
Masalah khusus : Tidak !en$ala!i !asalah khusus
Istirahat dan kenya!anan :
a. P&la tidur : Ke(iasan tidur9 la!a 6*2 ja!- hari9 =rekuensi 2
; sehari ?sian$ dan !ala!@
b. P&la tidur saat ini : 4*5 ja!9 klien !en$atakan nyeri &perasi
c. Keluhan ketidaknya!anan : #a9 l&kasi a(d&!en9 (ersi=at jaran$ intensitas
hilan$ ti!(ul
M&(ilitas dan latihan :
a. Tin$kat !&(ilisasi : Klien !asih (edrest dan hanya dapat (er$erak
dite!pat tidur
b. %atihan- sena! : ,elu! !elakukan a!(ulasi se7ara dini
Masalah khusus : Int&leransi akti:itas terkait luka p&st S<
Nutrisi dan 7airan : Klien !asih dipuasakan sa!pai klien
!en$ala!i =latus
Keadaan !ental :
a. daptasi psik&l&$is : Klien dala! =ase takin$ in
b. Peneri!aan terhadap (ayi : Klien !erasa senan$ setelah !elahirkan anak
perta!anya dan in$in se$era !en$$end&n$nya
Masalah khusus : Tidak ada !asalah khusus
Ke!a!puan !enyusui : Klien (elu! (isa !enyusui
C(at*&(atan : Metr&nida>&le 2;5.. !$9 inj. <e=tria;&n
0;2...!$9 inj. lina!ine 0;0.!l9 s&h&(i&n
0;5..!$9 ket&r&la7 1;1. !$9 de;a!ethas&ne
2;0. !$- !l9 per &s 7e=adr&;il 2;5.. !$9 :it.
< 1;5. !$9 sul=a=er&sus 0;3. !$
)asil pe!eriksaan penunjan$ : Terla!pir
III. RANGK1MAN 4A/IL PENGKAJIAN
Masalah :
Peren7anaan pulan$ :
ANALI/A 2ATA
2ATA ETIOLOGI PRO3LEM
"S : Klien !enyatakan nyeri pada (a$ian
perut
$en 7edera
=isik ?pr&sedur
pe!(edahan
S<@
Nyeri kut
"C : Klien terlihat !erin$is kesakitan9
!en$erutkan dahi9 wajah t&pen$9
!en$un$kapkan se7ara :er(al dari
ketidaknya!an
P : Pr&ses peradan$an p&st S<9 F : nyeri
seperti diiris*iris9 R : (d&!en tidak
!enye(ar9 S : 6 ?.*0.@9 T : durasi G 5
!enit9 hilan$ ti!(ul. T" 02.- /. !!)$9
N : /2 ;- !enit9 S 16
.
<9 RR 21 ;- !enit.
Klien !en$ala!i !asalah pada
$an$$uan tidur durasi 4*5 ja!- hari.
Mata terlihat kuyu.
"S : Klien !en$atakan (elu! in$in dan
kuran$ !a!pu !elakukan perawatan
diri se7ara !andiri seperti !en$$&s&k
$i$i9 (er$anti (aju dikarenakan !asih
le!ah dan terasa nyeri
Kele!ahan =isik "e=isit
Perawatan "iri
"C : Klien terlihat kuran$ rapi9 tidak !a!pu
untuk !endapatkan su!(er air dan
!e!(ersihkan tu(uh pasien9 (elu!
!a!pu untuk (erjalan keka!ar !andi9
(adannya terasa (au dikarenakan (elu!
!andi sejak diru!ah
"S : Klien !enyatakan le(ih nya!an
(er(arin$ dan tidak terlalu (anyak
(er$erak
Tirah (arin$-
i!!&(ilisasi
Int&leransi
kti=itas
"C : Klien ta!pak tiduran di te!pat tidur9
akti:itas dilakukan diatas te!pat tidur9
!en$un$kapkan se7ara :er(al (ahwa
klien !elap&rkan kele!ahan
dikarenakan luka pada a(d&!en p&st
S<.
"S : Klien !en$atakan SI (elu! keluar9 dan
tidak !en$etahui (a$ai!ana supaya SI
lan7ar
Kuran$ paparan
in=&r!asi terkait
perawatan
payudara
"e=isit
pen$etahuan
!en$enai (reast
7are p&st natal
"C : Klien !en$un$kapkan se7ara :er(al
ketidaktahuan (a$ai!ana perawatan
payudara untuk !e!udahkan SI keluar
lan7ar
Klien ta!pak ke(in$un$an dan
!en$$elen$kan kepala saat !endapat
pertanyaan tentan$ perawatan payudara
Pasien !en$un$kapkans se7ara :er(al
!e!inta diajarkan 7ara perawatan
payudara untuk !e!perlan7ar
pen$eluaran SI
"S : Klien !en$atakan terdapat luka di
(a$ian perutnya (ekas &perasi
Penin$katan
pe!ajanan
lin$kun$an
terhadap
pat&$en dan
pertahanan
Resik& In=eksi
"C : Terdapat luka tertutup kassa re$i&n
a(d&!en9 klien saat ini !enjalani
perawatan di ruan$ rawat inap9 pasien
telah !enjalani &perasi se7ti& 7aesaria9
klien !en$ala!i $an$$uan p&la tidur
durasi 4*5 ja! dala! sehari pri!er tidak
adekuat ?trau!a
jarin$an@
2AFTAR 2IAGNO/A KEPARA5ATAN
1. Nyeri akut (-d a$en 7edera =isik ?pr&sedur pe!(edahan &perasi se7ti& 7aesarea@
2. "e=isit perawatan diri (-d kele!ahan =isik
3. Int&leransi akti=itas (-d tirah (arin$- i!!&(ilisasi
4. "e=isit pen$etahuan ?(reast 7are p&st natal@ (-d Kuran$ paparan in=&r!asi terkait perawatan payudara
5. Resik& in=eksi (-d penin$katan pe!ajanan lin$kun$an terhadap pat&$en dan pertahanan pri!er tidak adekuat ?trau!a jarin$an@
2IAGNO/A PRIORITA/ KEPERA5ATAN
1. Nyeri akut (-d a$en 7edera =isik ?pr&sedur pe!(edahan &perasi se7ti& 7aesarea@
2. Int&leransi akti=itas (-d tirah (arin$- i!!&(ilisasi
3. "e=isit pen$etahuan ?(reast 7are p&st natal@ (-d Kuran$ paparan in=&r!asi terkait perawatan payudara
INTER0EN/I KEPERA5ATAN
NO+ 26 T1J1AN INTER0EN/I RA/IONAL
0 Setelah dilakukan tindakan keperawatan
sela!a 2 ; 24 ja!9 diharapkan nyeri
teratasi9 den$an kriteria hasil :
Indikat&r IR BR
Melap&rkan adanya nyeri 1 2
Bkspresi nyeri pada wajah 1 0
Aital si$n dala! (atas n&r!al 1 2
5rekuensi nyeri 1 0
Panjan$nya epis&de nyeri
Keteran$an :
1. Kuat
2. ,erat
3. Sedan$
4. Rin$an
5. Tidak ada
2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan
sela!a 2 ; 24 ja!9 diharapkan
!enunjukkan penin$katan pen$etahuan
terkait pr&ses persalinan9 den$an kriteria
hasil :
4. Kaji tin$kat pen$etahuan pasien dan
keluar$a
5. 'elaskan !en$enai apa saja yan$
harus dilakukan sela!a pr&ses
persalinan
6. 'elaskan tentan$ perawatan ha!il9
4. Untuk !en$etahui tin$kat pen$etahuan
pasien dan keluar$a se(a$ai data dala!
pe!(erian !ateri terkait p&la k&$niti=
yan$ ada pada klien dan keluar$a
5. In=r&!asi yan$ le(ih (anyak diperlukan
untuk !ena!(ah wawasan dari
Indikat&r IR BR
Klien dan keluar$a !enyatakan
pe!aha!an tentan$ k&ndisi9
pr&$n&sis dan pr&$ra!
pen$&(atan
1 2
Pasien dan keluar$a !a!pu
!elaksanakan pr&sedur yan$
sudah dijelaskan se7ara (enar
1 0
Pasien dan keluar$a !a!pu
!enjelaskan ke!(ali apa yan$
dijelaskan &leh petu$as
1 2
Keteran$an :
Tidak ada keluhan
Keluhan rin$an
Keluhan sedan$
Keluhan (erat
Keluhan ekstre!
persalinan9 pas7a persalinan9
pr&$n&sa dan pr&sedur yan$ akan
dilakukan
pen$etahuan pasien dan keluar$a
6. In=&r!asi !en$enai perawatan i(u
diperlukan pasien dan keluar$a
dikarenakan ini !erupakan keha!ilan
perta!a klien
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
sela!a 2 ; 24 ja!9 diharapkan
!enunjukkan penin$katan pen$etahuan
Kaji tin$kat pen$etahuan pasien dan
keluar$a
'elaskan !en$enai apa saja yan$ harus
Untuk !en$etahui tin$kat pen$etahuan
pasien dan keluar$a se(a$ai data dala!
pe!(erian !ateri terkait p&la k&$niti= yan$
terkait pr&ses persalinan9 den$an kriteria
hasil :
Indikat&r IR BR
Klien dan keluar$a !enyatakan
pe!aha!an tentan$ k&ndisi9
pr&$n&sis dan pr&$ra!
pen$&(atan
1 2
Pasien dan keluar$a !a!pu
!elaksanakan pr&sedur yan$
sudah dijelaskan se7ara (enar
1 0
Pasien dan keluar$a !a!pu
!enjelaskan ke!(ali apa yan$
dijelaskan &leh petu$as
1 2
Keteran$an :
Tidak ada keluhan
Keluhan rin$an
Keluhan sedan$
Keluhan (erat
Keluhan ekstre!
dilakukan sela!a pr&ses persalinan
'elaskan tentan$ perawatan ha!il9
persalinan9 pas7a persalinan9 pr&$n&sa
dan pr&sedur yan$ akan dilakukan
ada pada klien dan keluar$a
In=r&!asi yan$ le(ih (anyak diperlukan
untuk !ena!(ah wawasan dari
pen$etahuan pasien dan keluar$a
In=&r!asi !en$enai perawatan i(u
diperlukan pasien dan keluar$a dikarenakan
ini !erupakan keha!ilan perta!a klien
IMPLEMENTA/I KEPERA5ATAN
NO+ 26 TANGGAL% JAM IMPLEMENTA/I RE/PON TT2
$ 02 juli 2.04
'a! 05... wi(
'a! 03.1. wi(
'a! 06... wi(
7. Men$kaji tin$kat ke7e!asan : rin$an9
sedan$9 (erat9 atau ekstre!
8. +unakan pendekatan yan$ !enenan$kan
9. 'elaskan se!ua pr&sedur dan apa yan$
dirasakan sela!a persalinan
1. ,erikan in=&r!asi =a7tual !en$enai
dia$n&sis9 tindakan dan pr&$n&sis
11. Instruksikan pada pasien untuk !en$$unakan
teknik relaksasi
12. "en$arkan keluhan dan e:aluasi klien
den$an penuh perhatian
6. Klien !en$ala!i ke7e!asan rin$an
hal ini dise(a(kan klien tidak
!enunjukkan ke7e!asan yan$
(erle(ihan seperti kerin$at din$in9
tre!&r9 atau nadi !enin$kat.
7. Klien terlihat rileks9 nya!an den$an
k&ndisi yan$ diala!inya. T" : 00.- 2.
!!)$9 Nadi : 2. ;- !enit9 Suhu : 16
.
<9 RR 02 ;- !enit
8. In=&r!asi =a7tual di(erikan !elalui
!et&de lisan kepada klien
9. Klien !endapat in=&r!asi terkait
teknik na=as dala! dan distraksi jika
!en$ala!i ke7e!asan
1. Klien !en$un$kapkan perasaannya
terkait keha!ilannya seperti (aru
perta!a ha!il (elu! !en$erti apa*apa
yan$ harus dilakukan
( 02 juli 2.01
'a! 0/.1. wi(
'a! 2.... wi(
4. Kaji tin$kat pen$etahuan pasien dan keluar$a
5. 'elaskan !en$enai apa saja yan$ harus
dilakukan sela!a pr&ses persalinan
6. 'elaskan tentan$ perawatan ha!il9
persalinan9 pas7a persalinan9 pr&$n&sa dan
pr&sedur yan$ akan dilakukan
4. Klien tidak !enjawa( pertanyaan
terkait pr&ses persalinan dan apa yan$
harus dipersiapkan jika persalian
sudah selesai dilaksanakan
5. Klien !endapatkan in=&r!asi !elalu
!edia lisan dari petu$as kesehatan
terkait pen$ertian9 tanda dan $ejala9
penye(a(9 hal*hal yan$ dilakukan
sela!a dan setelah pr&ses persalinan
6. Klien di(erikan penyuluhan tentan$
perawatan i(u ha!il9 persalinan
sa!pai pas7a persalinan dan pr&sedur
yan$ akan dilakukan pada saat
&perasi S<
NO+ 26 TGL% JAM E0AL1A/I TT2
0 01 'uli 2.01
'a! .2... wi(
S : Klien !en$atakan Dsudah a$ak !endin$an !as9 sedikit !en$&(ati ke7e!asan saya saat
!en$hadapi persalinan nantiE
C : Klien ta!pak rileks9 !e!praktekkan teknik relaksasi na=as dala! den$an (aik9 T" :
00.- 2. !!)$9 Nadi : 2. ;- !enit9 Suhu : 16
.
<9 RR 02 ;- !enit9 !en$un$kapkan
se7ara :er(al (ahwa ke7e!asan yan$ diala!inya sedikit (erkuran$.
:
Indikat&r IR BR
Klien !a!pu !en$identi=ikasi dan !en$un$kapkan
$ejala ke7e!asan
1 0
Men$identi=ikasi dan !enunjukan teknik untuk
!en$&ntr&l ke7e!asan
1 0
Aital si$n dala! (atas n&r!al 1 0
P&stur tu(uh9 ekspresi wajah9 (ahasa tu(uh9 dan tin$kat
akti:itas !enunjukan (erkuran$nya 7e!as
1 0
Masalah ke7e!asan teratasi
P : %anjutkan inter:ensi
3. C(ser:asi adanya ke7e!asan ke!(ali
4. njurkan (erpikir p&siti= (ahwa persalinan (ersi=at =isi&l&$is
2 04 juli 2.01
'a! .2... wi(
S : Ny. W dan Tn. B !enyatakan !en$erti tentan$ penjelasan yan$ di(erikan terkait pr&ses
persalinan yan$ akan dijalani Ny. W
C : Men$un$kapkan se7ara :er(al (ahwa klien dan sua!i !en$erti penjelasan yan$
di(erikan9 saat pe!(erian in=&r!asi klien dan keluar$a terlihat !en$an$$ukan kepala
saat di(erikan pertanyaan dan !enjawa( sesuai den$an in=&r!asi yan$ telah di(erikan9
klien dan keluar$a (erperan akti= (ertanya saat in=&r!asi di(erikan.
:
Indikat&r IR BR
Klien dan keluar$a !enyatakan pe!aha!an tentan$
k&ndisi9 pr&$n&sis dan pr&$ra! pen$&(atan
1 2
Pasien dan keluar$a !a!pu !elaksanakan pr&sedur yan$
sudah dijelaskan se7ara (enar
1 0
Pasien dan keluar$a !a!pu !enjelaskan ke!(ali apa yan$
dijelaskan &leh petu$as
1 2
Masalah teratasi se(a$ian
P : %anjutkan inter:ensi
5. Kaji tin$kat pe!aha!an klien dan keluar$a
6. ,erikan in=&r!asi yan$ lain terkait perawatan saat diru!ah
7. njurkan untuk 7&ntr&l setelah !enjalani persalinan
8. njurkan !e!(erikan SI Bksklusi=