Anda di halaman 1dari 8

Kumpulan Makalah Kedokteran: STROKE HEMORHAGIK http://kumpulanmakalahkedokteran.blogspot.com/2010/04/stroke-hemor...

1 of 8 7/11/2013 10:21 PM
Pecahnya arteri ukuran kecil dan menengah, dengan deposisi protein -amyloid;
dapat berupa perdarahan lobar pada orang berusia diatas 70 tahun; risiko tahunan
perdarahan rekuren adalah 10,5%; diagnosis berdasarkan riwayat klinis dan juga
imaging seperti CT Scan, MRI, dan juga Angiography.
Arteriovenous Malformation
Pecahnya pembuluh darah abnormal yang menghubungkan arteri dan ena; resiko
tahunan perdarahan rekuren adalah 18%; dapat dikurangi dengan eksisi bedah,
embolisasi, dan radiosurgery; diagnosis berdasarkan imaging seperti MRI dan
angiografi konvensional.
3.
Aneurisma intracranial
Pecahnya pelebaran sakular dari arteri ukuran medium, biasanya berhubungan
dengan perdarahan subarachnoid; Resiko perdarahan rekuren adalah 50% dalam 6
bulan pertama, dimana berkurang 3% tiap tahunnya, surgical clipping atau
pemasangan endovascular coils dapat secara signifikan mengurangi resiko
perdarahan rekuren; diagnosis berdasarkan imaging sperti MRI dan angiografi.
4.
Angioma Kavernosum
Pecahnya pembuluh darah kapiler abnormal yang dikelilingi oleh jaringan ikat;
resiko perdarahan rekuren adalah 4,5%, dapat dikurangi dengan eksisi bedah atau
radiosurgery; diagnosis berdasarkan gambaran MRI.
5.
Venous Angioma
Pecahnya pelebaran venula abnormal; resiko perdarahan ulangan sangat kecil
(0,15%); diagnosis berdasarkan gambaran MRI dan angiografi konvensional.
6.
Dural venous sinus thrombosis
Perdarahan diakibatkan oleh infark venosus hemorhagik; antikoagulan dan agen
trombolitik transvenosus dapat memperbaiki outcome; resiko perdarahan rekuren
adalah 10% dalam 12 bulan pertama dan kurang dari 1% setelahnya; diagnosis
berdasarkan gambaran MRI dan angiografi.
7.
Neoplasma intracranial
Akibat nekrosis dan perdarahan oleh jaringan neoplasma yang hipervaskular;
outcome jangka panjang ditentukan oleh karakterisitik dari neoplasma tersebut;
diagnosis berdasrkan gambaran MRI.
8.
Koagulopathy
Paling banyak disebabkan oleh penggunaan antikoagulan dan agen trombolitik;
koreksi cepat abnormalitas bersangkutan penting untuk menghentikan perdarahan;
diagnosis berdasarkan riwayat klinis.
9.
Penggunaan kokain dan alcohol
Perdarahan terjadi jika memang sudah terdapat abnormalitas vascular yang
mendasari; diagnosis berdasarkan riwayat klinis.
10.
3.5. Manifestasi Klinis
Dari semua penyakit serebrovaskular, stroke hemoragik merupakan yang paling dramatis.
Stroke hemoragik mempunyai morbiditas yang lebih parah dibanding dengan stroke
iskemik, begitu juga tingkat mortalitas yang lebih tinggi. Pasien dengan stroke hemoragik
mempunyai defisit neurologis yang sama dengan stroke iskemik namun cenderung lebih
parah (Nassisi, 2008). Beberapa gejala khas terjadinya perdarahan intraserebral (Ropper,
2005) yaitu:
Hipertensi reaktif akut
Tekanan darah tinggi yang jauh melampaui level hipertensi kronik yang dialami
pasien, merupakan suatu sangkaan kuat terjadinya pendarahan.
Muntah
Muntah pada saat onset pendarahan intraserebral jauh lebih sering terjadi
dibandingkan pada infark serebral.
Kumpulan Makalah Kedokteran: STROKE HEMORHAGIK http://kumpulanmakalahkedokteran.blogspot.com/2010/04/stroke-hemor...
2 of 8 7/11/2013 10:21 PM
Nyeri kepala
Nyeri kepala hebat secara umum terjadi pada perdarahan serebral akibat
peninggian tekanan intrakranial, namun pada 50% kasus sakit kepala absen
ataupun ringan.
Kaku kuduk
Kaku kuduk juga sering ditemukan pada perdarahan intraserebral, namun hal ini
pun sering absen ataupun ringan, terutama jika terjadi penurunan kesadaran
yang dalam.
Kejang
Kejang yang terjadi biasanya fokal, terjadi pada beberapa hari pertama dari 10%
kasus perdarahan supratentorial. Kejang sering terjadi belakangan, beberapa
bulan bahkan tahun setelah kejadian
Adapun sindroma utama yang menyertai stroke hemorhagik menurut Smith (2005) dapat
dibagi menurut tempat perdarahannya yaitu:
Putaminal Hemorrhages 1.
Putamen merupakan tempat yang paling sering terjadi perdarahan, juga dapat meluas ke
kapsula interna. Hemiparesis kontralateral merupakan gejala utama yang terjadi. Pada
perdarahan yang ringan, gejala diawali dengan paresis wajah ke satu sisi, bicara jadi
melantur, dan diikutii melemahnya lengan dan tungkai serta terjadi penyimpangan bola
mata. Pada perdarahan berat dapat terjadi penurunan kesadaran ke stupor ataupun koma
akibat kompresi batang otak.
Thalamic Hemorrhages 1.
Gejala utama di sini adalah terjadi kehilangan sensorik berat pada seluruh sisi kontralateral
tubuh. Hemiplegia atau hemiparesis juga dapat terjadi pada perdarahan yang sedang
sampai berat akibat kompresi ataupun dekstruksi dari kapsula interna di dekatnya. Afasia
dapat terjadi pada lesi hemisfer dominan, dan neglect kontralateral pada lesi hemisfer
non-dominan. Hemianopia homonim juga dapat terjadi tetapi hanya sementara.
Pontine Hemorrhages 1.
Koma dalam dengan kuadriplegia biasanya dapat terjadi dalam hitungan menit. Sering juga
terjadi rigiditas deserebrasi serta pupil "pin-point" (1 mm). Terdapat kelainan refleks
gerakan mata horizontal pada manuver okulosefalik (doll's head) ataupun tes kalorik.
Kematian juga sering terjadi dalam beberapa jam.
Cerebellar Hemorrhages 1.
Perdarahan serebellar biasanya ditandai dengan gejala-gejala seperti sakit kepala oksipital,
muntah berulang, serta ataksia gait. Dapat juga terjadi paresis gerakan mata lateral ke
arah lesi, serta paresis saraf kranialis VII. Seiring dengan berjalannya waktu pasien dapat
menjadi stupor ataupun koma akibat kompresi batang otak.
Lobar Hemorrhages 1.
Sebagian besar perdarahan lobar adalah kecil dan gejala yang terjadi terbatas menyerupai
gejala-gejala pada stroke iskemik.
3.6. Diagnosis dan Pemeriksaan Tambahan
Sebelum dikenal adanya CT scan, pemeriksaan CSF merupakan metode yang paling sering
dipakai untuk menegakkan diagnosis dari stroke hemorhagik. Adanya darah atau CSF yang
xanthokromik mengindikasikan adanya komunikasi adantara hematom dengan rongga
ventrikular namun jarang pada hematoma lobar atau yang kecil. Secara umum, pungsi
lumbal tidak direkomendasikan, karena hal ini dapat menyebabkan atau memperparah
Kumpulan Makalah Kedokteran: STROKE HEMORHAGIK http://kumpulanmakalahkedokteran.blogspot.com/2010/04/stroke-hemor...
3 of 8 7/11/2013 10:21 PM
terjadinya herniasi. Selain itu dapat terjadi kenaikan leukosit serta LED pada beberapa
pasien.
Computerized tomography (CT) serta kemudian magnetic resonance imaging (MRI)
memberikan visualisasi langsung dari darah serta produknya di ekstravaskuler. Komponen
protein dari hemoglobin bertanggung jawab lebih dari 90% hiperdensitas gambaran CT pada
kasus perdarahan, sedangkan paramagnetic properties dari hemoglobin bertanggung jawab
atas perubahan sinyal pada MRI. CT scan dapat mendiagnosa secara akurat suatu
perdarahan akut. Lesi menjadi hipodens dalam 3 minnggu dan kemudian membentuk suatu
posthemorrhagic pseudocyst. Perbedaan antara posthemorrhagic pseudocyst dari kontusio
lama, lesi iskemik atau bahkan astrositoma mungkin dapat menjadi sulit. MRI dapat
membedaakan 5 stage dari perdarahan berdasarkan waktunya yaitu: hiperakut, akut,
subakut stage I, subakut stage II, dan kronik.
Penggunaan angiography pada diagnosis dari PIS menurun setelah adanya CT dan MRI.
Peranan utama dari angiografi adalah sebagai alat diagnosis etiologi dari PIS
non-hipertensif seperti AVM, aneurysm, tumor dll, PIS multipel, dan juga PIS pada tempat-
tempat atipikal (hemispheric white matter, head of caudate nucleus). Walaupun demikian
penggunaannya tetap terbatas oleh karena perkembangan imaging otak yang non-invasif (El
Mitwalli, 2000)
3.7. Penatalaksanaan
Adapun penatalaksanaan stroke meliputi (PERDOSSI, 2007):
Penatalaksanaan Umum Stroke Akut
A. Penatalaksanaan di Ruang Gawat Darurat
1. Evaluasi cepat dan diagnosis
Oleh karena jendela terapi stroke akut sangat pendek, evaluasi dan diagnosis klinik harus
cepat. Evaluasi gejala dan tanda klinik meliputi:
Anamnesis 1.
Pemeriksaan fisik 2.
Pemeriksaan neurologik dan skala stroke. 3.
Studi diagnostik stroke akut meliputi CT scan tanpa kontras, KGD, elektrolit darah,
tes fungsi ginjal, EKG, penanda iskemik jantung, darah rutin, PT/INR, aPTT, dan
saturasi oksigen.
4.
2. Terapi Umum
a. Stabilisasi jalan nafas dan pernafasan
Perbaikan jalan nafas dengan pemasangan pipa orofaring.
Pada pasien hipoksia diberi suplai oksigen
b. Stabilisasi hemodinamik
Berikan cairan kristaloid atau koloid intravena (hindari cairan hipotonik)
Optimalisasi tekanan darah
Bila tekanan darah sistolik < 120mmHg dan cairan sudah mencukupi, dapat
diberikan obat-obat vasopressor.
Pemantauan jantung harus dilakukan selama 24 jam pertama.
Bila terdapat CHF, konsul ke kardiologi.
c. Pemeriksaan awal fisik umum
Tekanan darah
Pemeriksaan jantung
Pemeriksaan neurologi umum awal
Derajat kesadaran
Pemeriksaaan pupil dan okulomotor
Keparahan hemiparesis
d. Pengendalian peninggian TIK
Pemantauan ketat terhadap risiko edema serebri harus dilakukan dengan
memperhatikan perburukan gejala dan tanda neurologik pada hari pertama
Kumpulan Makalah Kedokteran: STROKE HEMORHAGIK http://kumpulanmakalahkedokteran.blogspot.com/2010/04/stroke-hemor...
4 of 8 7/11/2013 10:21 PM
stroke
Monitor TIK harus dipasang pada pasien dengan GCS < 9 dan pasien yang
mengalami penurunan kesadaran
Sasaran terapi TIK < 20 mmHg
Elevasi kepala 20-30.
Hindari penekanan vena jugulare
Hindari pemberian cairan glukosa atau cairan hipotonik
Hindari hipertermia
Jaga normovolemia
Osmoterapi atas indikasi: manitol 0,25-0,50 gr/kgBB, selama >20 menit, diulangi
setiap 4-6 jam, kalau perlu diberikan furosemide dengan dosis inisial 1 mg/kgBB
IV.
Intubasi untuk menjaga normoventilasi.
Drainase ventrikuler dianjurkan pada hidrosefalus akut akibat stroke iskemik
serebelar
e. Pengendalian Kejang
Bila kejang, berikan diazepam bolus lambat IV 5-20 mg dan diikuti phenitoin
loading dose 15-20 mg/kg bolus dengan kecepatan maksimum 50 mg/menit.
Pada stroke perdarahan intraserebral dapat diberikan obat antiepilepsi
profilaksis, selama 1 bulan dan kemudian diturunkan dan dihentikan bila kejang
tidak ada.
f. Pengendalian suhu tubuh
Setiap penderita stroke yang disertai demam harus diobati dengan antipiretika
dan diatasi penyebabnya.
Beri asetaminophen 650 mg bila suhu lebih dari 38,5C
g. Pemeriksaan penunjang
EKG
Laboratorium: kimia darah, fungsi ginjal, hematologi dan faal hemostasis, KGD,
analisa urin, AGDA dan elektrolit.
Bila curiga PSA lakukan punksi lumbal
Pemeriksaan radiologi seperti CT scan dan rontgen dada
B. Penatalaksanaan Umum di Ruang Rawat Inap
1. Cairan
Berikan cairan isotonis seperti 0,9% salin , CVP pertahankan antara 5-12 mmHg.
Kebutuhan cairan 30 ml/kgBB.
Balans cairan diperhitungkan dengan mengukur produksi urin sehari ditambah
pengeluaran cairan yanng tidak dirasakan.
Elektrolit (sodium, potassium, calcium, magnesium) harus selalu diperiksaa dan
diganti bila terjadi kekuranngan.
Asidosis dan alkalosis harus dikoreksi sesuai dengan hasil AGDA.
Hindari cairan hipotonik dan glukosa kecuali hipoglikemia.
2. Nutrisi
Nutrisi enteral paling lambat dalam 48 jam.
Beri makanan lewat pipa orogastrik bila terdapat gangguan menelan atau
kesadaran menurun.
Pada keadaan akut kebutuhan kalori 25-30 kkal/kg/hari.
3. Pencegahan dan mengatasi komplikasi
Mobilisasi dan penilaian dini untuk mencegah komplikasi subakut (aspirasi,
malnutrisi, pneumonia, DVT, emboli paru, dekubitus, komplikasi ortopedik dan
fraktur)
Berikan antibiotik sesuai indikasi dan usahakan tes kultur dan sensitivitas
kuman.
Pencegahan dekubitus dengan mobilisasi terbatas.
4. Penatalaksanaan medik yang lain
Kumpulan Makalah Kedokteran: STROKE HEMORHAGIK http://kumpulanmakalahkedokteran.blogspot.com/2010/04/stroke-hemor...
5 of 8 7/11/2013 10:21 PM
Hiperglikemia pada stroke akut harus diobati dan terjaga normoglikemia.
Jika gelisah dapat diberikan benzodiazepin atau obat anti cemas lainnya.
Analgesik dan anti muntah sesuai indikasi
Berikan H2 antagonist, apabila ada indikasi.
Mobilisasi berthap bila hemodinamik dan pernafasan stabil.
Rehabilitasi
Edukasi keluarga.
Discharge planning.
Penatalaksanaan stroke perdarahan intra serebral (PIS)
Terapi Medik pada PIS Akut
a. Terapi hemostatik
- Eptacog alfa (recombinant activated factor VII [rF VIIa]) adalah obat hemostasis yang
dianjurkan untuk pasien hemophilia yang resisten terhadap pengobatan factor VII
replacement dan juga bermanfaat untuk penderita dengan fungsi koagulasi yang
normal.
- Aminocaproic acid terbukti tidak mempunyai efek yang menguntungkan.
- Pemberian rF VIIa pada PIS pada onset 3 jam hasilnya adalah highly-significant, tapi
tidak ada perbedaan bila pemberian dilakukan setelah lebih dari 3 jam.
b. Reversal of Anticoagulation
- Pasien PIS akibat dari pemakaian warfarin harus secepatnya di berikan fresh frozen
plasma atau prothrombic complex concentrate dan vitamin K.
- Prothrombic complex concentrate suatu konsentrat dari vitamin K dependent
coagulation factor II, VII,IX, X, menormalkan INR lebih cepat dibandingkan FFP dan
dengan jumlah volume lebih rendah sehingga aman untuk jantung dan ginjal.
- Dosis tunggal intravena rFVIIa 10/kg- 90 /kg pada pasien PIS yang memakai
warfarin dapat menormalkan INR dalam beberapa menit. Pemberian obat ini harus
tepat diikuti dengan coagulation factor replacement dan vitamin K karena efeknya
hanya beberapa jam.
- Pasien PIS akibat penggunaan unfractioned or low moleculer weight heparin
diberikan Protamine Sulfat dan pasien dengan trombositopenia atau adanya gangguan
fungsi platelet dapat diberikan dosis tunggal Desmopressin, transfusi platelet atau
keduanya.
- Pada pasien yang memang harus menggunakan antikoagulan maka pemberian obat
dapat dimulai pada hari ke 7-14 setelah terjadinya perdarahan.
Tindakan Bedah pada PIS berdasarkan EBM
Tidak dioperasi bila (non-surgical candidate)
- Pasien dengan perdarahan kecil (<10 cm3) atau defisit neurologis minimal
- Pasien dengan GCS 4. Meskipun pasien GCS 4 dengan perdarahan serebelar disertai
kompresi batang otak masih mungkin untuk life saving.
Dioperasi bila (surgical candidate)
- Pasien dengan perdarahan serebelar >3 cm dengan perburukan klinis atau kompresi
batang otak dan hidrosefalus dari obstruksi ventrikel harus secepatnya dibedah.
- PIS dengan lesi structural seperti aneurisma, malformasi AV atau angioma cavernosa
dibedah jika mempunyai harapan outcome yang baik dan lesi strukturnya terjangkau.
- Pasien usia muda dengan perdarahan lobar sedang s/d besar yang memburuk.
- Pembedahan untuk mengevakuasi hematoma terhadap pasien usia muda dengan
Kumpulan Makalah Kedokteran: STROKE HEMORHAGIK http://kumpulanmakalahkedokteran.blogspot.com/2010/04/stroke-hemor...
6 of 8 7/11/2013 10:21 PM
Posted by Maulana Taufik at 5:38 AM
Labels: Neurologi
perdarahan lobar yang luas ( 50)
3.8. Prognosis
Prognosis bervariasi tergantung dari keparahan stroke, lokasi dan volume perdarahan.
Semakin rendah nilai SKG maka prognosis semakin buruk dan tingkat mortalitasnya tinggi.
Semakin besar volume perdarahan maka prognosis semakin buruk. Dan adanya darah di
dalam ventrikel berhubungan dengan angka mortalitas yang tinggi. Adanya darah di dalam
ventrikel meningkatkan angka kematian sebanyak 2 kali lipat (Nassisi, 2009). Hal ini
mungkin diakibatkan oleh obstructive hydrocephalus atau efek massa langsung dari darah
ventrikular pada struktur periventrikular, yang mana berhubungan dengan hipoperfusi
global korteks yang didasarinya. Darah ventrikular juga mengganggu fungsi normal dari CSF
dengan mengakibatkan asidosis laktat lokal (Qureshi, 2001).
DAFTAR PUSTAKA
American Heart Association, 2009. Heart Disease and Stroke Statistic 2009
Update: A Report From the American Hearth Association Statistic Committee
and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation, 119: 21-181.
Centers for Disease Control and Prevention, 2009. Stroke Facts and Statistics. :
Division for Heart Disease and Stroke Prevention. Available from:
http://www.cdc.gov/stroke/statistical_reports.htm [accessed 17 March 2009].
El-Mitwalli, A., Malkoff, M D.,. 2000. Intracerebral Hemorrhage . The Internet
Journal of Advanced Nursing Practice. 4 : 2.
Nassisi D., 2008. Stroke, Hemorrhagic. Departement of Emergency Medicine,
Mount Sinai Medical Center. Available from: http://emedicine.medscape.com
/article/793821-overview [accessed 16 March 2009
Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. 2007. Guideline Stroke 2007.
Jakarta: PERDOSSI.
Ropper, A.H., Brown, R.H., 2005. Adams and Victor's Principles of Neurology.
8
th
Ed. New York: McGraw-Hill.
Smith, W.S., Johnston, S.C., Easton, J.D., 2005. Cerebrovascular Diseases. In:
Kasper, D.L. et all, ed. 16
th
Edition Harrison's Principles of Internal Medicine.
New York: McGraw-Hill, 2372-2392.
Qureshi, Adnan I., Tuhrim, Stanley., Broderick, Joseph P., Batjer, H Hunt.,
Hondo, Hiteki., Hanley, Daniel F.,. 2001. Spontaneous Intracebral Hemorrhage.
N Engl J Med , 344: 19
Warlow, C., van Gijn, J., Dennis, M., Wardlaw, J., Bamford, J., Hankey, G.,
2008. Stroke: Practical Management 3
rd
edition. Massachusetts: Blackwell
Publishing.
World Health Organization, 2004. The Atlas of Heart Disease and Stroke. World
Health Organization.
World Health Organization, 2005. WHO STEPS Stroke Manual: The WHO
STEPwise Approach to Stroke Surveillance. World Health Organization.
Yayasan Stroke Indonesia. Tahun 2020, Penderita Stroke Meningkat 2 Kali.
Jakarta: Yayasan Stroke Indonesia. Available from: http://www.yastroki.or.id
/berita.php?id=4
[accessed 10 March 2009].
Recommend this on Google
1 comment:
!@m_think&#39;s December 13, 2011 at 2:01 AM
assalamualaikum... mz bagus postingannya.. lengkap sama daftar pustakanya jd bisa di
pake bat tugas saya mas... makasi banyak ya mas mbk, ibu bapak =)
Reply
Kumpulan Makalah Kedokteran: STROKE HEMORHAGIK http://kumpulanmakalahkedokteran.blogspot.com/2010/04/stroke-hemor...
7 of 8 7/11/2013 10:21 PM
Newer Post Older Post Home
Subscribe to: Post Comments (Atom)
Comment as:

Simple template. Powered by Blogger.
Kumpulan Makalah Kedokteran: STROKE HEMORHAGIK http://kumpulanmakalahkedokteran.blogspot.com/2010/04/stroke-hemor...
8 of 8 7/11/2013 10:21 PM