DAFTAR NAMA INSTITUSI DAN ORANG YANG DILIBATKAN DALAM PENGEMBANGAN KTSP

NO KOMPONEN
KETERSEDIAAN*
ADA TIDAK
1 Berita Acara Rapat
2 Tandatangan
a. Guru Mata Pelajaran
b. Guru bimbingan & konesling/konselor
c. Ketua Komite sekolah/madrasah atau
penyelenggara lembaga pendidikan

Keterangan : * Isilah tanda ceklist () pada kolom jawaban ada atau tidak









































DOKUMEN MEKANISME PENGEMBANGAN KTSP SEKOLAH/MADRASAH
NO KOMPONEN
KETERSEDIAAN*
ADA TIDAK
1 Daftar hadir tim pengambang
2 Daftar hadir narasumber
3 Draf KTSP
4 Dokumen final KTSP
5 Dokumen Pemantapan dan Penilaian
Keterangan : * Isilah tanda ceklist () pada kolom jawaban ada atau tidak










































Muatan local yang diselenggarakan program pendidikan atau sekolah/madrasah
a) .
b) .
c) .
d) ..
e) .

Pihak-pihak yang terlibat dalam penyusunan kurikulum muatan lokal dan kurikulum berbasisi
pendidikan karakter
a) .
b) .
c) .
d) ..
e) .


NO KOMPONEN
KETERSEDIAAN*
ADA TIDAK
1 Daftar hadir tim pengambang
2 Daftar hadir narasumber
3 Dokumen kurikulum .silabus mata pelajaran
muatan lokal

4 Dokumen kurikulum/silabus mata pelajaran
berbasis pendidikan karakter

Keterangan : * Isilah tanda ceklist () pada kolom jawaban ada atau tidak



























Jenis-jenis pengembangan diri dalam bentuk kegiatan ekstrakulikuler yang dimiliki Program
Pendidikan
NO PIHAK YANG TERLIBAT NO PIHAK YANG TERLIBAT
1 7
2 8
3 9
4 10
5 11
6 12












































jenis jenis program pengembangan diri dalam bentuk kegiatan konseling yang dimiliki program
pendidikan

NO KOMPONEN
KETERSEDIAAN*
ADA TIDAK
1 Konseling belajar
2 Konseling pribadi
3 Konseling social
4 Konseling karir
Keterangan : * Isilah tanda ceklist () pada kolom jawaban ada atau tidak










































Data Prakerin siswa di DU/DI

NO NAMA DU/DI JUMLAH SISWA
PRAKERIN
WAKTU
PRAKERIN
LAMA PRAKERIN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20





























BEBAN BELAJAR YANG DITETAPKAN OLEH PROGRAM PENDIDIKAN
NO PEMBELAJARAN JUMLAH
1 Satu jam tatap muka .menit
2 Jumalah pembelajan .menit
3 Jumlah minggu efektif/pertahun .menit
















































Data Guru mata pelajaran yang memberikan tugas terstruktur dan kegiatan tidak terstruktur
kepada siswa
NO Guru Mata Pelajaran
KETERSEDIAAN*
ADA TIDAK
1 Pendidikan Agama
2 Pendidikan Kewarganegaraaan
3 Bahasa Indonesia
4 PENJAS
5 Seni Budaya
6 Bahasa Inggris
7 Matematika
8 IPA
9 IPS
10 KKPI
11 Kewirausahaan
12 Fisika
13 Kimia
14 Produktif
15 Bahasa Sunda
16 Pendidikan Lingkungan Hidup
17 B. Arab
Keterangan : * Isilah tanda ceklist () pada kolom jawaban ada atau tidak



























Daftar mata pelajaran yang memanfaatkan TIK
NO Guru Mata Pelajaran Jenis TIK
1 Pendidikan Agama Laptop, proyektor, Power Point,
Internet
2 Pendidikan Kewarganegaraaan Laptop, proyektor, Power Point,
Internet
3 Bahasa Indonesia Laptop, proyektor, Power Point,
Internet
4 PENJAS Laptop, proyektor, Power Point,
Internet
5 Seni Budaya Laptop, proyektor, Power Point,
Internet
6 Bahasa Inggris Laptop, proyektor, Power Point,
Internet
7 Matematika Laptop, proyektor, Power Point,
Internet
8 IPA Laptop, proyektor, Power Point,
Internet
9 IPS Laptop, proyektor, Power Point,
Internet
10 KKPI Laptop, proyektor, Power Point,
Internet
11 Kewirausahaan Laptop, proyektor, Power Point,
Internet
12 Fisika Laptop, proyektor, Power Point,
Internet
13 Kimia Laptop, proyektor, Power Point,
Internet
14 Produktif Laptop, proyektor, Power Point,
Internet
15 Bahasa Sunda Laptop, proyektor, Power Point,
Internet
16 Pendidikan Lingkungan Hidup Laptop, proyektor, Power Point,
Internet
17 B. Arab Laptop, proyektor, Power Point,
Internet









Proses Penembangan Silabus
NO Guru Mata Pelajaran
KETERSEDIAAN*
BERITA ACARA
KETERSEDIAAN
DOKUMEN SILABUS
ADA TIDAK ADA TIDAK
1 Pendidikan Agama
2 Pendidikan Kewarganegaraaan
3 Bahasa Indonesia
4 PENJAS
5 Seni Budaya
6 Bahasa Inggris
7 Matematika
8 IPA
9 IPS
10 KKPI
11 Kewirausahaan
12 Fisika
13 Kimia
14 Produktif
15 Bahasa Sunda
16 Pendidikan Lingkungan Hidup
17 B. Arab
Keterangan : * Isilah tanda ceklist () pada kolom jawaban ada atau tidak













Dokumen pengambangan silabus (isi jenis dokumen yang relevan dengan kegiatan
pengembangan silabus)
NO Jenis Dokumen
KETERSEDIAAN*
ADA TIDAK
1 Pemetaan standar kompetensi dan kompetensi
dasar

2 Mengindentifikasi materi pokok pembelajaran
3 Mengembangkan kegiatan pembelajaran
4 Merumuskan indicator pencapaian kompetensi
5 Menentukan jenis penilaian
6 Menentukan alokasi waktu teori dan praktik
7 Menentukan sumber belajar
Keterangan : * Isilah tanda ceklist () pada kolom jawaban ada atau tidak




















Kesesuaian antara SK, KD dan Indikator-indikatornya
NO Mata Pelajaran
Kesesuaian dengan SK, KD, dan
indikator-indikatornya*
sesuai Tidak sesuai
1 Pendidikan Agama
2 Pendidikan Kewarganegaraaan
3 Bahasa Indonesia
4 PENJAS
5 Seni Budaya
6 Bahasa Inggris
7 Matematika
8 IPA
9 IPS
10 KKPI
11 Kewirausahaan
12 Fisika
13 Kimia
14 Produktif
15 Bahasa Sunda
16 Pendidikan Lingkungan Hidup
17 B. Arab