Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

ANGGOTA BARU PALANG MERAH REMAJA (PMR) WIRA


SMK NEGERI 9 GARUT


Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama Lengkap :
2. Nama Panggilan :
3. Tempat Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. Agama :
6. Kelas :
7. Nama Orang Tua :
a. Ayah :
b. Ibu :
8. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah :
b. Ibu :
9. Agama Orang Tua :
a. Ayah :
b. Ibu :
10. Nama Wali :
11. Pekerjaan Wali :
12. Hubungan Keluarga Dengan Wali :
13. Alamat orang Tua / Wali :
14. Agama Wali :
15. Nomor Telepon / Handphone :

MENYATAKAN

Bahwa selama menjadi Anggota PALANG MERAH REMAJA ( PMR ), yaitu :
1. Akan mengikuti kegiatan ekstrakurikuler PMR dengan tekun dan penuh semangat
2. Akan menjaga nama baik sendiri, keluarga, sekolah dan eskul PMR
3. Wajib hadir setiap latihan rutin PMR , yaitu hari .
4. Sanggup mematuhi peraturan peraturan yang sudah ditentukan oleh eskul PMR
5. Apabila saya tidak mematuhi peraturan peraturan yang sudah di tentukan oleh eskul PMR, maka saya sanggup
menerima sangsi , yaitu :
a. Peringatan
b. Teguran
c. Diberikan surat peringatan
d. Diberikan panggilan orang tua
e. Ditindak tegas

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dan dengan penuh tanggung jawab, tidak ada
paksaan dari pihak manapun serta sudah disetujui oleh orang tua / Wali.
Dan berlaku sejak ditanda tanganinya surat pernyataan ini



Mengetahui
Orang Tua / Wali Calon Peserta Didik



()
Garut, Juli 2014,
Calon Anggota Baru,



()
NIS.






FORMULIR PENDAFTARAN
ANGGOTA BARU PALANG MERAH REMAJA (PMR) WIRA
SMK NEGERI 9 GARUT



Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama Lengkap :
2. Nama Panggilan :
3. Tempat Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. Golongan Darah :
6. Agama :
7. Kelas :
8. Program Keahlian :
9. Alamat :
10. Nomor Telepon / Handphone :
11. Email :

Dengan ini menyatakan ingin menjadi anggota Palang Merah Remaja


Mengetahui
Orang Tua / Wali Calon Peserta Didik



()
Garut, Juli 2014,
Calon Anggota Baru,



()
NIS.


Note : formulir bisa di ambil di pengurus