Anda di halaman 1dari 4

SURAT PERNYATAAN

Yang membuat pernyataan dibawah ini, Saya :



1. N a m a : .
2. Tempat/Tgl. Lahir : .
3. Agama : .
4. Alamat : .
.
5. No. Telphon/HP. : .
6. Asal Sekolah : .
7. Alamat Sekolah : .
....
8. No. Telphon sekolah : .
9. Hoby : .
10. Cita Cita : .
11. Pernah menderita sakit :

Dengan ini saya menyatakan keinginan untuk menjadi anggota Satuan
Karya Pramuka Bhayangkara AMDJI ATAK - BHATALYERI pangkalan Polres
Kediri secara sukarela dan apabila dalam melaksanakan latihan mengalami
musibah yang tidak di inginkan sanggup menanggung resikonya serta Mentaati
segala ketentuan yang berlaku dan Bersedia aktif untuk mengikuti latihan di
Pangkalan maupun di Gugus.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

, September 2014.

Yang Membuat






Foto
Pramuka
Ukuran
3 x 4
SAKA BHAYANGKARA AMDJI ATAK - BHATALYERI
PANGKALAN POLRES KEDIRI

Jl. PB. Sudirman No. 56 Pare Kode Pos 64211





SURAT IJIN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, Saya :

1. N a m a (Ortu/wali) : .
2. Pekerjaan : .
3. Agama : .
4. No. Telphon/HP. : .
5. Alamat : .
.
MEMBERIKAN IJIN KEPADA :
6. N a m a : .
7. Asal Sekolah : .
8. Alamat : .
..
9. No. Telphon sekolah : ..

Untuk menjadi anggota Satuan Karya Pramuka Bhayangkara
AMDJI ATAK - BHATALYERI pangkalan Polres Kediri secara sukarela dan
apabila dalam melaksanakan latihan mengalami musibah yang tidak di
inginkan kami selaku orang tua sanggup menanggung resikonya.

Demikian Surat ijin ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

, September 2014.

Yang diberi ijin Yang Memberi ijin








SAKA BHAYANGKARA AMDJI ATAK - BHATALYERI
PANGKALAN POLRES KEDIRI

Jl. PB. Sudirman No. 56 Pare Kode Pos 64211




SURAT IJIN PEMBINA
Yang bertanda tangan dibawah ini, Saya :

1. N a m a : .
2. Pekerjaan : .
3. Jabatan (Gudep) : .
4. No. Telphon/HP. : .
5. Alamat : .
.
MEMBERIKAN IJIN KEPADA :
6. N a m a : .
7. Asal Sekolah : .
8. Alamat : .
..
9. No. Telphon sekolah : ..

Untuk menjadi anggota Satuan Karya Pramuka Bhayangkara
AMDJI ATAK - BHATALYERI pangkalan Polres Kediri dan yang bersangkutan
aktif di Gugus Depan Nomor

Demikian Surat ijin ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

, September 2014.

Yang diberi ijin Yang Memberi ijin





Mengetahui :
Kepala Sekolah.




SAKA BHAYANGKARA AMDJI ATAK - BHATALYERI
PANGKALAN POLRES KEDIRI

Jl. PB. Sudirman No. 56 Pare Kode Pos 64211
KETERANGAN PENGISIAN, HARAP DIPERHATIKAN :

SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK DAN
DISERAHKAN KE KANTOR SAT BINMAS POLRES KEDIRI

HAL 1 :
Diisi secara jelas dan memakai bolpoint wrn hitam ditulis scr kapital. Foto memakai
seragam pramuka lengkap tanpa baret/tobu.

HAL 2 :
Diisi secara jelas dan memakai bolpoint wrn hitam ditulis scr kapital. Pada tulisan
Yang bertanda tangan dibawah ini, Saya : yang mengisi adalah orangtua/wali dan
berisi data orangtua/wali. Sedang pada memberikan ijin kepada diisi oleh calon
anggota. Dan yang bertanda tangan di kolom yang diberi ijin adalah calon anggota,
sedang di kolom yang memberi ijin adalah orangtua.

HAL 3 :
Diisi secara jelas dan memakai bolpoint wrn hitam ditulis scr kapital. Pada tulisan
Yang bertanda tangan dibawah ini, Saya : yang mengisi adalah Pembina gudep dan
berisi data Pembina gudep. Sedang pada memberikan ijin kepada diisi oleh calon
anggota. Dan yang bertanda tangan di kolom yang diberi ijin adalah calon anggota,
sedang di kolom yang memberi ijin adalah Pembina gudep.

Untuk tanda tangan Pembina gudep dan kepala sekolah diusahakan memakai bolpoint
biru. Sedang untuk calon anggota dan orangtua memakai bolpoint hitam.

Peserta PAB melakukan daftar ulang paling lambat 1 hari sebelum pelaksanaan PAB
dengan mengumpulkan :
- formulir pendaftaran,
- membawa foto uk. 3x4 sebanyak 4 lembar
- membayar uang kegiatan sebesar Rp. 15.000,-
- fotokopi kartu pelajar (Kalau belum ada menggunakan Surat keterangan per
sekolah)
- fotokopi Kartu Keluarga (tanpa legalisir)
- semua persyaratan dimasukan ke map warna kuning diberi nama calon anggota
Peserta yang telah daftar ulang akan mendapat tanda peserta PAB sebagai bukti telah
daftar ulang.

PENDAFTARAN ULANG DI KANTOR SAT BINMAS POLRES KEDIRI DILAKSANAKAN 30
AGUSTUS S/D 5 SEPTEMBER MULAI PUKUL 08.00 13.00.