BAGIAN PSIKIATRI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ANDALAS
No. Urut
No. BP.

: P1358
: 1010312031

D ATA PR I B AD I
1. Nama lengkap / Panggilan

SUHERY / CUI

2. Tempat / Tgl lahir

3. Alamat lengkap (Kode Pos & Telepon )

:
:

Padang / 31Juli 1992

Komp. Filano Jaya 2 Blok CC 1 no 20 RT 03 RW
05 Kelurahan Kubu Dalam Parak Karakah
Kecamatan Padang Timur Kota Padang
(25126 & 075174830)

Nasril Nasir

Karyawan PT Semen Padang cabang Teluk Bayur

Alamat lengkap ( Kode Pos & Telepon )

Komp. Filano Jaya 2 Blok CC 1 no 20 RT 03 RW

05 Kelurahan Kubu Dalam Parak Karakah
Kecamatan Padang Timur Kota Padang
(25126 & 075174830)

5. Wali / Suami ( sebutkan hubungannya )

Nama lengkap
Pekerjaan ( dengan jelas )
Alamat lengkap ( Kode Pos & Telepon )

:
:
:
:

4. Ayah
Nama lengkap ( yang sudah meninggal tulis
Alm / th.
Pekerjaan ( dengan jelas )

6. Riwayat Pendidikan
> SD
> SLTP
> SMU

di
di
di

:
: SDN 05 Sawahan Padang
: SMP N 1 Padang
: SMA N 1 Padang

Perguruan tinggi pertama

di
Universitas Andalas
Memasuki Fakultas Kedokteran Unand pada semester I
Kuliah Psikiatri pada Program :
Reguler, Remedial, Ulang Blok :
NILAI B+
Lulus Sarjana Kedokteran tanggal
27 Januari
tahun
IPK :
S1 : 3,28
S2 : 3,30
S3 : 3,00 S4 : 3,25

2014
S5 : 3,25

Ko-Shap yang telah diikuti ( termasuk KKN, Tulis berurutan )

1. Forensik
2. ..
3.
5. .
6. ..
7.
9. .
10. ..
11.
13. .
14. ..
15.
Ko-Shap yang mengulang ( Tulis berurutan )
1. .....
2. ..
3.
5. ..
6. ..
7.
9. ..
10. ..
11.
13. ..
14. ..
15.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

Pekerjaan ( selain Kuliah )

Hobi
Prestasi ( intra dan ekstra kurikuler
Keahlian dan keterampilan
Ko-Shap Psikiatri
Judul Skripsi

lulus th
lulus th.
lulus th.

2004
2007
2010

tahun
tahun
tahun

2010
2010
2012

S6 :3,25

S7 : 2,83

4.
8.
12.
16.
4.
8.
12.
16.

: : Olahraga
:
:
1 April 27 April 2014
: Pengaruh Vitamin C terhadap Kadar Asam Urat
setelah Berolahraga
Padang, 2 April 2014

( Suhery )
> Pengisian diketik, Pass Photo 2 lembar 4 X 6 dibuat setahun terakhir, tempelkan 1 lembar.
> Dikembalikan 3 ( tiga ) hari setelah formulir diterima .