SURAT PERNYATAAN BELUM MENIKAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
No. Peserta :
No. KTP :
Tempat, Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :

Menyatakan bahwa benar belm pernah menikah dan sanggp tidak menikah
selama mengikti pendidikan di Sekolah Tinggi Transportasi !arat. "ika kemdian
hari ditemkan bkti bahwa pernyataan ini tidak benar, saya bersedia menerima
konsekensi :
#. !ikelarkan dari Sekolah Tinggi Transportasi !arat.
$. Mengganti biaya selama proses Seleksi Penerimaan Mahasiswa %ar dan
selama mengikti pendidikan Sekolah Tinggi Transportasi !arat.
!emikian pernyataan ini dibat dengan sebenarnya dan penh kesadaran.
Mengetahi
&rang Ta ' (ali
)...*
... , .$+#,
Pembat pernyataan
)...*