KUESIONER PENELITIAN

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEJADIAN

ISPA PADA BALITA DI DESA KORE KEC. SANGGAR KAB.BIMA
No kuesioner
A.Identitas Responden
1. Nama
2. Jenis Kelamin
3. Pekerjaan
4. Jumlah anggota keluarga
B. Identitas Balita
1. Nama
2. Umur
3. Jenis Kelamin

:
:
:
:
:
:
:
:

Wawancara :
A.Penggunaan Biomassa
1. Jenis bioamassa apa yang anda gunakan untuk memasak?
a. Kayu
b. Seka
c. jerami
2. Berapa kali anda memasak dalam sehari ?
a. 2 kali
b. 2 kali
3. Apakah anak anda sering berada di dapur saat anda memasak ?
a. Ya
b. Tidak
4. Dimana letak dapur Anda ? (Jika terletak di dalam rumah lanjut ke
pertanyaan selanjutnya)
a. Di dalam rumah
b. Di luar Rumah
5. Apakah dapur anda berhadapan dengan ruangan lain ?
a. Ya
b. Tidak
B. Kepadatan Hunian
1. Berapa Jumlah anggota keluarga anda ..
2. Dalam 1 kamar, di tempati oleh berapa orang
C.
C. Kebiasaan Merokok
1. Apakah ada anggota keluarga anda yang merokok ?
a. Ya (Jika Ya,Lanjut ke pertanyaan selanjutnya)
b. Tidak
2. Dimana anggota keluarga anda biasa merokok?
a. Dalam rumah

b. Di luar rumah
3. Berapa banyak anggota keluarga anda yang merokok?
a. Satu orang
b. Lebih dari satu orang
4. Apakah balita anda berada dekat dengan anggota keluarga anda ketika
merokok?
a. Ya
b. Tidak
5. Seberapa sering balita anda berada dekat dengan anggota keluarga anda
yang merokok?
a. Selalu
b. Kadang-kadang

LEMBAR OBSERVASI
1. Penggunaan Biomassa
Menggunakan
Tidak menggunakan
2. Luas Ventilasi
Luas Ventilasi
:
Luas Lantai
:
3. Kepadatan Hunian Kamar
Luas Kamar
:
Jumlah penghuni
:
4. Perilaku Merokok
Dalam Rumah
Luar Rumah

m2
m2
m2
Orang