Anda di halaman 1dari 43

PROSES KEPERAWATAN

TAHAP PROSES KEPERAWATAN:


PENGKAJIAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN
PERENCANAAN
PELAKSANAAN
EVALUASI
PENGKAJIAN
PENGERTIAN : TAHAP AWAL DARI
PROSES KEPERAWATAN YG
MERUPAKAN SUATU PROSES YG
SISTEMATIS DALAM PENGUMPULAN
DATA DARI BERBAGAI SUMBER DATA
UTK MENGEVALUASI DAN
MENGIDENTIFIKASI STATUS
KESEHATAN KLIEN. (Iyer et. al , 1996)
Fokus Pengkajian Keperawatan
Fokus pengkajian keperawatan ditujukan pada respon
klien terhadap masalah-masalah kesehatan yg
berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan dasar
manusia.
Misalnya : masalah aktivitas, nutrisi, eliminasi, oksigenisasi,
dsb.
Pengkajian fokus adalah suatu pemilihan data spesifik
yang ditentukan oleh perawat, klien, keluarga
berdasarkan keadaan klien.

Pengumpulan data
Tipe Data
1. Data subjektif
2. Data objektif
Tujuan pengumpulan data
Memperoleh informasi tentang keadaan
kesehatan klien.
Untuk menentukan masalah keperawatan dan
kesehatan pasien.
Utk menilai keadaan kesehatan klien
Untuk membuat keputusan yang tepat dlm
menentukan langkah2 berikutnya.
1. Data Subjektif
adalah data yang didapatkan dari klien sebagai
suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian.
Informasi data subjektif tidak dapat ditentukan
oleh perawat secara independen tetapi melalui
suatu interaksi atau komunikasi.
Data subjektif didapatkan dari persepsi klien,
perasaan, ide ttg status kesehatannya.
Misalnya : penjelasan klien ttg nyeri, lemah,
frustasi, mual atau malu.

2. Data Objektif
adalah data yang dapat diobservasi
dan diukur (Iyer et al., 1996).
Informasi data objektif biasanya
didapat dari penglihatan,
pendengaran, sentuhan dan rasa,
selama pemeriksaan fisik.
Misalnya : tekanan darah, suhu,
denyut nadi, pernapasan, skala
nyeri, ekspresi wajah, dsb.
Karakteristik Data
Lengkap
Akurat dan nyata
Relevan
Sumber Data
Klien (sumber data primer)
Keluarga/Orang terdekat (sumber data
sekunder)
Sumber lain : Catatan klien, Riwayat penyakit
Konsultasi, Hasil pemeriksaan diagnostik,
Perawat lain, Kepustakaan, Catatan medis dan
anggota tim kesehatan lainnya
Metode pengumpulan data
Komunikasi
Observasi
Pemeriksaan fisik
Metode pemeriksaan fisik terbagi atas 4 :
Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi (IPPA)
1. Inspeksi
Observasi dilaksanakan dengan menggunakan
indra penglihatan, pendengaran, dan penciuman
sebagai suatu alat utk mengumpulkan data.
Inspeksi dimulai pada saat berinteraksi dengan
klien dan dilanjutkan dengan pemeriksaan lebih
lanjut.
Fokus inspeksi pada setiap bagian tubuh :
ukuran tubuh, warna, bentuk, posisi., simetris
2. Palpasi
Adalah suatu teknik yang menggunakan indera
peraba.
Tangan dan jari adalah suatu instrumen yg
sensitif dan digunakna utk pengumpulan data
ttg; temperatur, turgor, bentuk, kelembaban,
vibrasi.
Yang perlu diperhatikan dalam palpasi : ciptakan
lingkungan yg kondusif, nyaman dan santai,
tangan perawat harus dlm keadaan yang kering,
hangat serta kuku jari dipotong pendek.
3. Perkusi
Adalah suatu pemeriksaan dengan jalan mengetuk utk
membandingkan kiri-kanan pada setiap area permukaan
tubuh dgn tujuan menghasilkan suara.
Perawat menggunakan tangannya sebagai alat utk
menghasilkan suara.
Suara yg dijumpai pada perkusi : sonor (suara jaringan
yg normal), redup(mis. Pneumonia), pekak ( mis. Cairan
dirongga pleura, perkusi daerah jantung dan hepar),
hipersonor atau timpani(mis. Astma kronik, bentuk
dada barrel chest).
4. Auskultasi
Adalah pemeriksaan dgn cara mendengarkan suara yg
dihasilkan oleh tubuh dengan menggunakn stetoskop.
4 ciri yang perlu dikaji dgn auskultasi:
Pitch (dari suara tinggi ke rendah)
Keras (dari suara yg halus ke keras)
Kualitas ( meningkat sampai melemah)
Lama (pendek-menengah-panjang)
Bunyi suara tambahan lain: rales, ronchi, Wheezing,
plural friction rub.
Masalah dalam Pengumpulan Data
Ketidakmampuan perawat mengorganisir data
dasar.
Kehilangan data yang telah dikumpulkan
Data yang tidak relevan
Adanya duplikasi data
Mispersepsi data
Tidak lengkap
Kegagalan dlm mengambil data terbaru
Analisa Data
Adalah kemampuan kognitif dalam pengembangan daya
berfikir dan penalaran yg dipengaruhi oleh latar
belakang ilmu pengetahuan, pengalaman, pengertian
keperawatan.
Fungsi : dapat menginterpretasikan data keperawatan
dan kesehatan yang diperoleh dari pasien maupun
sumber2 lain, sebagai proses pengambilan keputusan
dlm menentukan alternatif pemecahan masalah yg
dituangkan dlm rencana asuhan kep.
Prioritas Masalah
Bila masalah sudah diidentifikasi maka disusun
daftar masalah yang ditemukan, kemudian
diprioritaskan menurut tingkatan hirarki Maslo
atau Kalish.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Gordon (1976) diagnosa keperawtan adalah
masalah kesehatan aktual dan potensial dimana
berdasarkan pendidikan dan pengalamannya
perawat mampu mempunyai kewenangan utk
memberikan tindakan keperawatan.
Tujuan : mengidentifikasi masalah/respon klien
terhadap kesehatan, mengidentifikasi faktor-
faktor penyebab, mengidentifikasi kemampuan
klien utk mencegah atau menyelesaikan maslah.
Perbedaan Diagnosa Medis dan
Diagnosa Keperawatan
Diagnosa Medis Diagnosa Keperawatan
Fokus: faktor2
pengobatan penyakit
Fokus: reaksi/respon klien
terhadap tindakan
keperawatan
Orientasi: keadaan
patologis
Orientasi: kebutuhan dasar
individu
Cendrung tetap, mulai
sakit sampai sembuh
Berubah sesuai perubahan
respon klien
Mengarah pada tindakan
medis yg sebagian
dilimpahkan kepada perawat
Mengarah pada fungsi
mandiri perawat dalam
melaksanakan tindakan dan
evaluasinya
Diagnosa medis melengkapi
diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan
melengkapi dx. medis
Diagnosa Keperawatan menurut
Carpenito (2000)
Dibedakan menjadi 5 kategori :
1. Aktual
2. Resiko
3. Kemungkinan
4. Diagnosa keperawatan wellness (sejahtera)
5. Diagnosa keperawatan syndrome
Rumusan Diagnosa keperawatan
Rumusan dibagi 3 komponen utama
1. Problem
2. Etiologi (penyebab)
3. Sign/symtom (tandan/gejala)


PES (Problem + Etiologi + Symtom)

PERENCANAAN
Adalah proses menyusun strategi keperawatan
atau intervensi yang dibutuhkan utk mencegah,
menurunkan atau mengurangi masalah2 klien
yang teridentifikasi sebagai hasil analisa.
Menurut Hunt Jennifer & Mark rencana asuhan
keperawatan adalah catatan yg ada ttg intervensi
rencana keperawatan.
Tujuan perencanaan :
Untuk membedakan tanggung jawab perawat dgn
profesi lainnya.
Untuk mengidentifikasi fokus keperawatan kpd klien
atau kelompok
Untuk menyediakan kriteria guna pengulangan atau
evaluasi keperawatan
Untuk menyediakan kriteria klasifikasi klien.
Mengkomunikasikan dengan staf keperawatan
Rencana tindakan yg spesifik scr langsung bagi
individu, keluarga dan tenaga kesehatan.

Langkah langkah Perencanaan
Menentukan prioritas
Menentukan kriteria hasil
Menentukan rencana tindakan
Dokumentasi
Menentukan prioritas digunkan hirarki
Maslow (Fisiologis ras aman, sosial, harga diri,
Aktualisasi diri), Hirarki Kalish (udara, air,
temperatur, eliminasi, istirahat, menghindari
nyeri).
Menentukan kriteria Hasil : berfokus pada klien,
singkat dan jelas, dpt diobservasi dan diukur,
jangka panjang dan pendek, realistik.
Menentukan rencana tindakan
Adalah desain spesifik intervansi utk membantu
klien dalam mencapai kriteria hasil.
Rencana dilaksanakan berdasarkan komponen
penyebab dari diagnosa keperawatan.
Intervensi keperawatan ini dilaksanakan oleh perawat
(Bulecheck & McCloskey).
Perbedaan rencana tindakan Medis
dan keperawatan
Rencana tindakan medis difokuskan pada
kegiatan yg berhubungan dgn diagnostik dan
pengobatan. Tindakan
Tindakan tersebut didelegasikan kepada perawat dan
tenaga kes.lain
Tindakan medis sering meliputi pengobatan, uji
diagnostik, diet dan pemberian obat.
Rencana tindakan keperawatan
Ditujukan pada kegiatan yg berhub. Dgn
mempertahankan atau menjaga kes. Klien.
Rencana tindakan tersebut dikategorikan :
Dependen
Interdependen
Independen
Dokumentasi
Format renpra membantu perawat utk mendapatkan
informasi yg didapat selama tahap pengkajian dan
diagnosa keperawatan.
Yang bertujuan utk : perawatan pasien, perawatan yg
kontinue, komunikasi, dan evaluasi.
PELAKSANAAN
Adalah inisiatif dari rencana tindakan utk
mencapai tujuan yang spesifik (Iyer et.al.1996).
Tahap ini dimulai setelah rencana tindakan
disusun.
Tujuan : membantu klien dlm mencapai tujuan
yang telah ditetapkan.
Tahap Pelaksanaan
Tahap 1: Persiapan
meliputi : review tindakan keperawatan,
menganalisa pengetahuan dan keterampilan yang
diperlukan, mengetahui komplikasi yang
mungkin timbul, mempersiapkan peralatan,
mempersiapkan lingkungan yang kondusif,
mengidentifikasi aspek hukum dan etik.
Tahap 2: Intervensi
Independen (tindakan yang dilaksanakan oleh
perawat tanpa bantuan dari tenaga kesehatan lain).
Interdependen (tindakan yang memerlukan suatu
kerjasama dgn tenaga kesehatan lain.
Dependen (berhubungan dgn pelaksanaan rencana
tindakan medis).
Tahap 3 : Dokumentasi
Pelaksanaan tindakan keperawatan harus
diikuti oleh pencatatan yg lengkap dan
akurat terhadap suatu kejadian dlm proses
keperawatan.
EVALUASI
Adalah tindakan intelektual utk melengkapi
proses keperawatan yang menandakan seberapa
jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan
dan pelaksanaan dicapai.
Sebagai suatu perbandingan yang sistematis pada
status kesehtan klien. (Griffith & Christensen,
1986).
Tujuan evaluasi
Untuk melihat kemampuan klien dalam
mencapai tujuan, sehingga perawat dapat
mengambil keputusan:
Mengakhiri rencana tindakan keperawatan
Memodifikasi rencana tindakan kep.
Meneruskan rencana tindakan keperawatan.
Proses evaluasi
1. Mengukur pencapaian tujuan klien :
Kognitif: meliputi pengetahuan klien terhadap
penyakitnya, mengontrol gejala2, pengobatan, diet,
aktifitas, resiko komplikasi, yang dpat diperoleh
melalui interview dan tertulis.
Affektif : affektif ini cendrung ke penilaian yang
subjektif dan sgt sulit dievalausi misal. Observasi
ekspresi wajah, postur tubuh, serta isi pesan scr
verbal, feedback dari kesehatan yang lain.
Psikomotor : melihat apa yang telah dilakukan
klien sesuai yang diharapkan.Misalnya
mengajarkan klien teknik penyuntikan insulin.
Perubahan fungsi tubuh dan gejala : melihat
bagaimana fungsi kesehatan klien dapat berubah
setelah dilakukkan tindakan keperawatan dan utk
menentukan penurunan atau peningkatan gejala
yg mempengeruhi kesehatan klien.

2. Membandingkan data yang terkumpul dgn
tujuan dan pencapaian tujuan.

Hasil Evaluasi
1. Tujuan Tercapai : jika pasien manunjukan
perubahan sesuai dgn standar yg telah
ditetapkan
2. Tujuan Tercapai sebagian : jika pesien
menunjukan perubahan sebagian dari standar
dan kriteria yang ditetapkan.
3. Tujuan Tidak Tercapai : jika pasien tidak
menunjukan perubahan dan kemajuan sama
sekali dan bahkan timbul masalah baru.
Dokumentasi
Perawat mendokumentasikan hasil yang telah
atau belum dicapai pada medical record.
Penggunaan penulisan yang tepat perlu
ditekankan utk menghindari salah persepsi dan
kejelasan lebih lanjut dlm menyusun tindakan
keperawatan.
SKEMA PROSES KEPERAWATAN


Pengkajian



Diagnosa
Keperawatan
Perencanaan
Pelaksanaan
Penilaian