SURAT

PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

Tempat, Tgl Lahir

Alamat

No Telp / HP

Menyatakan bahwa data diri yang saya isikan sebagai syarat pendaftaran
adalah benar. Apabila dikemudian hari diketahui bahwa data diri tersebut tidak
benar, maka saya siap menerima konsekuensi pembatalan sebagai calon
mahasiswa baru Universitas Airlangga.

Demikian pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

_____________ , ____ /_____________ /______

Yang membuat pernyataan,

[Materai Rp 6000]

(________________________________)