Anda di halaman 1dari 21

(Usulan) Pengelolaan Ketuban Pecah Dini

1. Pendahuluan
Amnioreksis adalah keluarnya/kebocoran air ketuban yang terjadi sebelum atau
selama persalinan. Premature rupture of membranes (PROM) atau ketuban pecah
dini (KPD) adalah keluarnya cairan amnion secara spontan sebelum adanya
persalinan tanpa memperhatikan umur kehamilan.
1,,!,"
Ketuban pecah dini dapat terjadi pada kehamilan genap bulan (umur
kehamilan !# minggu) yang disebut term premature rupture of membranes
maupun pada kehamilan belum genap bulan (umur kehamilan $ !# minggu) yang
disebut sebagai preterm premature rupture of membranes. KPD terjadi pada kira%
kira 1& ' kehamilan, dan hampir () ' terjadi pada parturien genap bulan.
1,,"
*eberapa +aktor risiko terjadinya ketuban pecah dini ,
1,,",&
a. Kelemahan kulit ketuban.
1. Perubahan degenerati+ dan elastisitas kulit ketuban
-enimbulkan de+ek kulit ketuban akibat dari de+isiensi .itamin /,
0inc atau tembaga . 1anita perokok memiliki risiko %! kali untuk
terjadinya KPD daripada bukan perokok.
. Perubahan biokimia pada kulit ketuban, akibat ,
% de+isiensi kolagen tipe 222
% perubahan keseimbangan antara akti.itas en0im
proteolitik dan inhibitor proteose
% agen sitotoksik yang diuraikan bakteri atau sel
in+lamasi penjamu (host). Kuman penyebab KPD terutama
adalah 3taphilokokus aureus, Klamidia trakomatis, 4. gonore,
*akteriodes sp. Dan 3treptokokus kelompok *.
b. Peningkatan tekanan distensi pada kulit ketuban di atas ostium uteri
internum pada ser.iks yang sudah terbuka atau peningkatan tekanan
intra uterin (seperti pada kehamilan ganda 5 polihidramnion).
c.3e.iks inkompeten dan atau ri6ayat persalinan prematur
1
d. 7i6ayat perdarahan selama kehamilan.
Ketuban pecah dini memiliki distribusi sirkadian dan puncaknya antara pukul
).)) dan pukul " pagi.
2. Diagnosis
8ntuk menegakkan diagnosis KPD, dapat di peroleh dari ,
1,,!
1. Anamnesis
Pada umumnya penderita menyatakan telah mengeluarkan cairan dari
kemaluannya . /airan berbau khas dan merembes sebelum proses persalinan
terjadi.
. Pemeriksaan luar
Dengan pengamatan mata biasa akan tampak keluarnya cairan dari .agina .
Pemeriksaan ini akan lebih jelas lagi bila kulit ketuban baru saja pecah dan
jumlahnya cukup banyak, dan bagian ba6ah anak belum begitu turun
kedalam jalan lahir.
!. Pemeriksaan dengan spekulum
Dengan menggunakan spekulum .agina dapat diperhatikan keluarnya dari
ostium uteri eksterna.
". Pemeriksaan laboratorium
a. Kertas 4itra0ine , 6arna berubah biru karena p9 alkali (#,1%#,") dari
air ketuban
b. Pengecatan globuli lemak +etus
c. :erning test/Arborisation test
d. Pengukuran diamin o;idase (DA<), al+a +etoprotein atau +ibronektin
janin
&. Pemeriksaan :louresensi
=. Pemeriksaan ultrasonogra+i
3. Ketuban Pecah Dini Pada Kehamilan Preterm
*eberapa masalah dalam pengelolaan KPD pada kehamilan preterm / preterm
premature rupture of membranes adalah ,
1
1. Apakah perlu diberikan tokolitik >

1einer dkk menyimpulkan dari penelitiannya bah6a tokolitik hanya berman+aat


pemberiannya pada kehamilan ? minggu. 3etelah umur kehamilan ? minggu
tokolitik tidak dapat menunda proses persalinan.
. Apakah antibiotik pro+ilaksis dapat memperpanjang periode laten dan
mengurangi insiden korioamnionitis dan sepsis neonatal >
!. Perlukah di berikan streroid untuk membentuk sur+aktan>
1alaupun KPD sendiri dapat menyebabkan pematangan paru%paru, penelitian
meta%analisis menunjukan bah6a pemberian kortikosteroid menurunkan insidens
3indroma Distres 7espirasi, 6alaupun dengan <dds ratio ),&1@ (&' /2, ),!? A
),=# .
". -etode apa yang paling baik untuk memantau kesejahteraan janin >
-enurut buku Acuan 4asional Pelayanan Kesehatan -aternal dan 4eonatal
pengelolaan secara konser.ati+ ,
!
Bika umur kehamilan $! A !" minggu, dira6at selama air ketuban masih keluar,
atau sampai air ketuban tidak keluar lagi.
Bika usia kehamilan !%!# minggu, belum inpartu, tidak ada in+eksi, tes busa
negati+, diberikan deksametason, obser.asi tanda%tanda in+eksi dan
kesejahteraan janin. Cerminasi kehamilan pada usia kehamilan !# minggu.
Bika usia kehamilan !%!# minggu, sudah inpartu , tidak ada tanda in+eksi
berikan tokolitik (salbutamol), deksametason, dan induksi setelah " jam.
Bika usia kehamilan !%!# minggu, ada in+eksi, beri antibiotika dan lakukan
induksi.
Pada beberapa penelitian randomized clinical control pemberian tokolitik intra.ena
ternyata dapat mempertahankan kehamilan sehingga didapatkan cukup 6aktu untuk
pemberian steroid guna pematangan paru sehingga dapat mengurangi insiden
sindrom distres respirasi. Pada metaanalisis percobaan pemberian tokolik tidak
dapat mempertahankan kehamilan D "? jam. 3ehingga tidak ada cukup bukti untuk
mempergunakan tokolitik untuk tujuan ini. (tabel 1)

!
Penelitian tunggu tokolitik <dds ratio ((&' /2)
Earite et al. (1(?#) #&.)'(!)/")) =&. (1&/!) ).?#().=1%1.!)
1einer et al. (1(??) #=.1' (!/") ?#.('((/!!) 1.1&().(!%1.")
Cipical odds ratio 1.)#().?(%1.?)
*eberapa penelitian randomized control trial tentang pemberian antibiotik
menunjukan penurunan insiden korioamnionitis dan neonatal sepsis.

Penelitian placebo antibiotik <dds ratio


Amon et al. (1(??) 1)' ("/!() 1=' (#/"!) ),== (),1%,1)
1einer et al. (1(?() =' (/?") "' (!/?1) &,?1 (1,?)%1?,#=)
Bohnston et al. (1(()) !=' (1=/"&) #,&' (!/")) !,#= (1,1#%1,1)
Cypical odds ratio ." (1,! A ",#")
4. Ketuban Pecah Dini Pada Kehamilan Aterm
Pasien dengan ketuban pecah dini kurang lebih ?)' % () ' akan partus spontan
dalam 6aktu "%"? jam tanpa inter.ensi. Cetapi &'%1)' tidak mengalami
persalinan dalam 6aktu # jam. Dan '%&' tetap tidak lahir sampai # hari. Dengan
inter.al lebih dari " jam setelah kulit ketuban pecah, risiko terjadinya in+eksi & kali
lebih tinggi. 7isiko mortalitas perinatal meningkat setelah # jam.
1,
Pada umumnya 6anita hamil dengan KPD pada kehamilan aterm di
sebabkan karena en0ym proteolitik yang menyebabkan membran pada segmen
ba6ah rahim menjadi lemah. Pemeriksaan histopatologik pada membran janin
6anita dengan ketuban pecah dini menunjukan penipisan dari chorioamnion yang
terlokalisir dan penurunan jumlah kolagen dibandingkan dengan yang tanpa
ketuban pecah dini. Fn0im proteolitik ini biasanya berasal dari traktus genitalis
bagian ba6ah, sel ibu yang mengalami in+eksi, dan sekresi semen . Kunci utama dari
en0ym proteolitik yang menyebabkan pecahnya kulit ketuban sebelum persalinan
adalah +os+olipase A, suatu en0ym yang dihasilkan oleh mikroorganisme, terutama
bakteri anaerob. Fn0im ini mengkatalisis pemecahan +os+olipid menjadi asam
arakidonat. Asam arakidonat kemudian dikon.ersi menjadi prostaglandin oleh
siklooksogenase dan menjadi leukotrin oleh liooksigenase. Keberadaan ekosanoid%
"
ekosanoid ini menyebabkan kontraksi uterus dengan meningkatkan tekanan intra
uterin, kelemahan lokal dari kulit ketuban, dan menurunnya pelumasan antara korion
dan amnion, suatu peristi6a yang saling berkaitan yang mengakibatkan pecahnya
kulit ketuban.
1
-engapa beberapa pasien terjadi inpartu segera setelah kulit ketuban
pecah, sementara yang lain tidak masih tidak jelas. Pada subkelompok pasien yang
mengalami periode laten yang singkat, pecahnya kulit ketuban mungkin timbul
sebagai akibat kejadian%kejadian yang berkaitan dengan mulainya tahap peristi6a
persalinan. Baringan miometrium mempunyai penghubung gap (gap junction) yang
adekuat serta reseptor oksitosin selaput untuk miometrium merespon uterotonin
biokimia yang berhubungan dengan persalinan spontan. 4ampaknya kontraksi
uterus yang sering meningkat pada hari A hari atau minggu A minggu akhir
menyebabkan 3*7 menjadi tipis dan peregangan lebih jauh dari kulit ketuban.
3er.iks secara kebetulan alami perubahan yang khas yang disebut GpematanganH,
sebagai akibat peningkatan kandungan air ketuban dan peregangan jaringan ikat
kolagen. 3er.iks menipis dan melunak ketika bagian ba6ah janin menempati 3*7
yang meluas. <stium uteri internum akan berdilatasi beberapa sentimeter dan
memungkinkan inokulasi bakteri lebih jauh pada selaput korioamniotik. Peristi6a
ini kemudian menyebabkan kelemahan kulit ketuban dan kemudian pecah
bersamaan dengan peningkatan tekanan intrauterin. 8terus telah mengalami
beberapa +ase persiapan persalinan yang dibutuhkan, dan persalinan spontan timbul
dalam beberapa jam kemudian, pasien mengalami proses persalinan yang hampir
sama dengan mereka yang mengalami persalinan spontan aterm dengan kulit
ketuban utuh.
1
8rutan kejadian yang amat berbeda dari peristi6a KPD dapat dialami oleh pasien
yang uterus dan ser.iksnya tidak mengalami +ase a6al persalinan. 3el % sel
miometrium nampaknya hanya memiliki sedikit reseptor oksitosin dan +ormasi
pembentukan gap junction yang kurang. 3*7 tidak melebar, dan bagian ba6ah
janin tidak turun. Peningkatan produksi prostaglandin setempat yang menyertai
amnioreksis tidak mampu dalam menimbulkan persiapan persalinan secara lengkap
dan cepat. 3ementara bagian uterus lainnya tetap diam, bakteri dapat menjalar keatas
&
kedalam 3*7 dan menembus pertahanan jaringan setempat, bahkan menyebabkan
korioamnionitis yang nyata atau in+eksi pada ibu/janin. *anyak kasus seperti KPD
dapat dilihat sebagai kejadian patologis yang meningkatkan risiko bagi keluaran
maternal dan atau neonatal yang buruk.
1
Penatalaksanaan pasien dengan KPD pada kehamilan aterm dalam bagian terbesar
ditentukan oleh apakah pasien memiliki komplikasi kehamilan dan oleh keadaan
ser.iks pada penilaian a6al. KPD pada pasien yang kehamilannya mengalami
komplikasi seperti kehamilan ganda, presentasi bukan kepala, penyakit hipertensi,
cairan amnion yang penuh/ kental oleh adanya mekoneum, atau perdarahan
per.aginam yang abnormal memerlukan pertimbangan untuk segera melahirkan
dengan cara dan metode yang tepat. *ila ser.iks yang memenuhi syarat induksi dan
janin tidak menunjukkan tanda A tanda distres, penggunaan oksitosin untuk induksi
persalinan dapat diterima.
1
Pasien dengan kehamilan tanpa komplikasi dan ser.iks dianggap memenuhi syarat
untuk induksi persalinan biasanya menjalani induksi oksitosin. Angka in+eksi
maternal/ neonatal hampir sama seperti pada pasien A pasien yang menjalani induksi
persalinan dengan kulit ketuban yang intak dan ser.iks yang memenuhi syarat.
Penatalaksanaan ekspektati+ pada umumnya dihindari, karena tidak adanya
keuntungan dalam menurunkan angka persalinan operati+ dalam menekan
peningkatan in+eksi maternal dan neonatal yang disebabkan pemanjangan 6aktu
pecahnya kulit ketuban. serta berkaitan dengan meningkatnya biaya 6aktu ra6at
inap dan menurunnya kepuasan pasien pada pengelolaan ekspektati+.
3ampai dengan ") ' pasien dengan KPD pada kehamilan aterm mempunyai ser.iks
yang tidak memenuhi syarat untuk induksi persalinan A yaitu yang skor *ishopnya $
" (gambar 1). Penatalaksanaan klinis dari pasien A pasien ini rumit, alternati+
pengelolaan meliputi induksi persalinan segera dengan in+us oksitosin, pematangan
ser.iks dengan pemberian prostaglandin, atau menunggu terjadinya onset persalinan
spontan. 3ecara teoritis, induksi persalinan segera pada pasien yang ser.iksnya tidak
memenuhi syarat dapat menurunkan insidens kesakitan in+eksi maternal dan
neonatal, namun meningkatkan risiko persalinan operati+ per.aginam maupun
perabdominam. 3ebagai alternati+ penatalaksanaan ekspektati+ mungkin berkaitan
=
penurunan insidens operasi 3/ pada induksi yang gagal, namun terjadi peningkatan
insidens in+eksi maternal dan neonatal.
1

Eambar 1. 3istem skor *ishop untuk menilai keadaan ser.iks. 3kor $ " tidak
memenuhi syarat, " A = cukup memenuhi syarat dan D = sangat memenuhi
syarat untuk induksi.
4.1 Penatalaksanaan ekspektati atau akti ! sebuah pilihan
1"2"#
3trategi penatalaksanaan yang direkomendasikan pada pasien dengan KPD pada
kehamilan aterm selama beberapa dasa6arsa terakhir telah berubah, sebagian karena
seiring perkembangan dalam mengidenti+ikasi dan penanganan in+eksi maternal dan
neonatal, dan sebagian karena meningkatnya pengetahuan tentang akibat macam A
macam inter.ensi pada keluaran maternal dan neonatal. 3elama tahun =)Aan dan #)
Aan, beberapa peneliti melaporkan bah6a, dibandingkan dengan pasien yang kulit
ketubannya utuh 6aktu inpartu, pasien dengan KPD memiliki insidens in+eksi
maternal dan neonatal yang serius, khususnya bila +ase laten lebih dari " jam.
Pada akhir tahun #)Aan Kappy dkk melaporkan tinjauan retrospekti+ pasien
dengan KPD yang ser.iksnya tidak memenuhi syarat. 2nduksi persalinan segera
dilakukan pada 1( 6anita, sementara =! 6anita lainnya dengan penatalaksanaan
ekspektati+. Ada kecenderungan mengarah pada penurunan angka persalinan dengan
#
3/ dengan penatalaksanaan ekspektati+, dengan tidak ada perbedaan secara statistik
pada insidens in+eksi maternal dan neonatal.
Penelitian lanjutan Kappy dkk beberapa tahun kemudian memperlihatkan penurunan
angka persalinan 3/ yang secara statistik signi+ikan (1!,? ' .s !",( ', p $ ),)&)
tanpa peningkatan insidens in+eksi maternal dan neonatal pada pasien dengan KPD
pada kehamilan aterm yang ser.iksnya tidak memenuhi syarat dan
penatalaksanaannya ekspektati+, dibandingkan dengan kelompok yang sama dengan
induksi persalinan segera.
Du++ dkk melakukan percobaan prospekti+ acak pertama pada pasien
dengan KPD pada kehamilan != minggu atau lebih dan ser.iks tidak memenuhi
syarat (skor *ishop $ "). Pasien A pasien yang diacak baik pada induksi dengan
in+us oksitosin dalam 1 jam setelah amnioreksis atau penatalaksanaan ekspektati+
dengan ra6at inap sampai persalinan spontan terjadi atau sampai ada bukti in+eksi
intraamnion. Pasien yang dilakukan induksi segera menunjukan angka 3/ lebih
tinggi ( ) ' .s ? ', p $ ),)& ) (Eambar ) dan mengalami in+eksi intraamnion
lebih banyak (1= ' .s " ', p $),)&) (Eambar !) daripada 6anita dengan
penatalaksanaan ekspektati+. -ayoritas persalinan 3/ pada kelompok induksi atas
indikasi induksi gagal berupa tidak adanya perubahan status ser.iks 1 jam setelah
in+us oksitosin.
-orales dan Ia0ar juga membandingkan pengelolaan induksi segera dan ekspektati+
pada 6anita dengan KPD pada kehamilan D != minggu. Didapatkan angka statistik
yang signi+ikan menurunnya seksio sesarea ( 1' .s # ', p$).))1) (gambar ) dan
in+eksi intraamnion ( 1' .s "', p$ ).)1) (Eambar !) pada kelompok dengan
pengelolaan ekspetakti+. Dari kedua penelitian ini partus spontan dimulai "%"? jam
setelah ketuban pecah.
?
Eambar , 7erata seksio sesarea lebih tinggi pada 6anita dengan KPD pada
kehamilan aterm dan ser.iks yang belum matang yang dilakukan induksi
persalinan dibandingkan dengan ekspektati+.

Eambar !. 7erata in+eksi intraamnion lebih tinggi pada 6anita dengan KPD
dan ser.iks yang belum matang yang dilakukan induksi persalinan
dibandingkan dengan menunggu/ekspektati+.
1anita yang telah masuk dalam periode persalinan secara spontan 1 jam
sampai " jam setelah ketuban pecah terdapat penurunan angka persalinan 3/ dan
(
in+eksi dibandingkan kelompok yang terjadi periode persalinan spontan setelah "
jam dan menjalani induksi persalinan. 2ni menunjukkan hubungan bah6a induksi
persalinan merupakan +aktor terjadinya kolonisasi bakteri di traktus genitalia atas.
9al ini akibat dari dilakukannya pemeriksaan dalam .agina berulang dan
penggunaan alat pemantauan janin intrauterin. 3ebaliknya, lamanya pasien dira6at
di rumah sakit sehubungan dengan menantikan terjadinya periode persalinan spontan
tidak diterima oleh sejumlah pasien karena alasan biaya.
*eberapa peneliti membandingkan e+ek dari induksi persalinan segera
dengan induksi persalinan lambat (1 jam sampai # jam setelah KPD) pada
maternal dan neonatal outcome pada 6anita hamil aterm dengan KPD dan ser.iks
yang belum matang. Celah diketahui bah6a pada kelompok induksi persalinan
lambat akan masuk pada periode persalinan spontan, dan dilakukan induksi
persalinan pada 6anita yang mempunyai risiko periode laten memanjang. Erant dan
ka6an%ka6an menunjukkan penurunan angka persalinan 3/ ( <7 ),= @ (&' /2 ),!&
A 1,)@ p J ),)= ) pada 6anita yang dilakukan induksi persalinan lambat (Eambar ")

Eambar ". Perbandingan angka seksio sesarea pada pengelolaan induksi
segera dan ekspektati+ pada ser.iks yang belum matang.
1)
Dalam studi lain, angka persalinan 3/ lebih rendah pada kelompok yang
dilakukan induksi persalinan lambat. Cidak ada satupun studi yang menunjukkan
+rekuensi in+eksi intraamnion yang lebih rendah pada induksi persalinan lambat
dibandingkan dengan induksi persalinan segera (Eambar &).
Eambar &. Perbandingan angka in+eksi intraamnion pada pengelolaan induksi
segera dan ekspektati+ pada ser.iks yang belum matang.
Penelitian secara random prospekti+ yang dilaporkan oleh 9annah dkk,
memberikan +akta%+akta yang kuat tentang keberhasilan dari manajemen ekspektati+.
Penelitian mulitisenter internasional yang melibatkan &.)"1 6anita hamil aterm
dengan janin tunggal tanpa komplikasi presentasi kepala dengan KPD.
Dikelompokan dalam " macam pengelolaan ,
1. 2nduksi persalinan segera dengan in+us oksitosin,
. 2nduksi persalinan segera dengan prostaglandin F intra.aginal,
!. -anajemen ekspektati+ persalinan yang diharapkan spontan dalam 6aktu "
hari kemudian dilanjutkan dengan induksi persalinan dengan in+us oksitosin
jika tidak berhasil,
11
". -anajemen ekspektati+ persalinan yang diharapkan spontan dalam 6aktu "
hari kemudian dilanjutkan dengan induksi persalinan dengan prostaglandin
F intra.aginal jika tidak berhasil.
Cidak ada perbedaan signi+ikan secara statistik dalam angka persalinan 3/ atau
in+eksi neonatal pada empat kelompok tersebut. -orbiditas in+eksi maternal, seperti
yang disebutkan disebabkan oleh khoriamnionitis, paling sedikit pada kelompok
yang diberikan in+us oksitosin dalam 6aktu segera. Kelompok yang mendapatkan
induksi persalinan segera mengalami kemajuan persalinan dalam +ase akti+ dan
periode 6aktu antara kulit ketuban pecah s/d kelahiran yang lebih pendek daripada
manajemen ekspektati+. Durasi persalinan rata%rata lebih pendek pada 6anita yang
mendapatkan induksi persalinan segera. 1anita yang mendapatkan induksi
persalinan segera dengan in+us oksitosin mempunyai inter.al yang lebih pendek
antara keluarnya air ketuban dengan terjadinya kelahiran dibandingkan dengan
6anita yang mendapatkan induksi dengan prostaglandin. Cerdapat " kematian
neonatal dari janin dengan nonmal+ormasi pada kelompok yang mengharapkan
terjadi persalinan spontan, tidak terdapat kematian neonatal pada kelompok yang
dilakukan induksi persalinan segera, perbedaan ini secara statistik tidak signi+ikan.
Peneliti tersebut juga melakukan sur.ei mengenai kepuasan pasien dalam penelitian
ini dan mendapatkan bah6a 6anita yang mendapatkan induksi persalinan dalam
6aktu segera lebih menyukai secara positi+ dalam e.aluasinya daripada yang
mendapatkan manajemen ekspektati+.
1
Penelitian%penelian dimana pasien dikelola secara ekspektati+ menunjukan bah6a
persalinan akan terjadi secara spontan dalam 6aktu 1 jam pada &) ' kasus, " jam
pada #) ' kasus, "? jam pada ?& ' kasus dan # jam pada (& ' kasus .

Peningkatan denyut jantung janin dan ibu, pireksia pada ibu, lekositosis,
atau nyeri pada uterus, merupakan indikasi diberikan antibiotik broad spektrum dan
segera dilakukan induksi persalinan. Kultur anogenital untuk grup * streptokokus
harus dilakukan jika tidak diberikan dalam 6aktu = minggu. 8ntuk mencegah
neonatal sepsis, antibiotik pro+ilakti+ harus diberikan pada semua 6anita yang
diketahui terdapat koloni * streptokokus ( Eambar = ). Cerapi empiris dapat
digunakan pada parturien yang tidak diketahui hasil kulturnya, terjadi demam, atau
1
untuk antisipasi terjadinya KPD yang memanjang ( 1? jam ) . Penggunaan
antibiotik pro+ilakti+ secara rutin pada 6anita dengan KPD tidak menjamin
penurunan insiden in+eksi. 1alaupun persoalan apakah penggunaan antibiotik
pro+ilakti+ secara teoritik akan meningkatkan resistensi organisme dan menutupi
tanda in+eksi neonatal dini, yang akan menghasilkan e.aluasi neonatal ekstensi+ dan
pera6atan neonatal yang memanjang untuk terapi antibiotik empiris. <leh karena
itu, terapi antibiotik pro+ilakti+ diberikan pada pasien untuk mencegah in+eksi oleh
grup * streptokokus, pro+ilakti+ terhadap bakterial endokarditis, dan pada 6anita
dengan meconeum staining yang kental.
1
Eambar &. Petunjuk penggunaan antibiotik pro+ilaksis untuk mencegah in+eksi
neonatal oleh 3treptokokus Erup *.
1!
4.2 $etode induksi persalinan
2nduksi persalinan segera pada 6anita dengan KPD akan menurunkan 6aktu inter.al
antara ruptur membran dengan kelahiran bayi. 3ehingga akan menurunkan insidens
morbiditas in+eksi pada janin dan ibu pula. Dalam sejarah, oksitosin intra.ena telah
lama digunakan sebagai agen induksi persalinan yang pertama pada 6anita dengan
KPD. <bat ini tidak mahal dan aman saat digunakan sesuai dengan prosedur dan
dengan pemantauan yang hati%hati. 2nduksi persalinan pada pasien dengan ser.iks
yang tidak matang akan menghasilkan persalinan yang lama dan akan akan
meningkatkan angka kejadian persalinan operati+ per.aginam atau persalinan
perabdominam. Pematangan ser.iks dengan prostaglandin menunjukkan induksi
persalinan pada membran yang masih intak akan memberi kesempatan keberhasilan
induksi persalinan dan menurunkan 6aktu onset dari mulainya persalinan sampai
kelahiran bayi. 1alaupun banyak metode untuk mematangkan ser.iks pada beberapa
literatur, hanya beberapa yang menge.aluasi kegunaannya pada 6anita dengan
KPD.
1
*eberapa penelitian klinik telah mencoba penggunaan intraser.ikal atau intra.aginal
prostaglandin F untuk preinduksi pematangan ser.iks pada 6anita hamil aterm
dengan KPD dan skor ser.iks yang tidak matang. *anyak dari penelitian ini
membandingkan induksi persalinan segera menggunakan prostanoid dengan induksi
persalinan lambat menggunakan oksitosin. Pada saat ini yang banyak digunakan,
prostaglandin akan memperpendek inter.al pera6atan di rumah sakit dan kelahiran
bayi, dengan beberapa 6anita memerlukan oksitosin untuk induksi persalinan atau
sebagai perbaikan his. Akan tetapi, preinduksi pematangan ser.iks tidak
menunjukkan konsistensi secara signi+ikan dalam penurunan angka persalinan 3/.
*eberapa hasil penelitian klinik menyatakan bah6a penundaan induksi
tidak menunjukkan keuntungan dibanding induksi segera. 7ay dan Earite
membandingkan keuntungan dari penggunaan prostaglandin segera dan oksitosin
segera dengan kelompok plasebo pada 6anita hamil aterm dengan KPD ser.iks
yang tidak matang . Pasien secara random menerima in+us oksitosin intra.ena,
prostaglandin F intra.aginal (! mg), atau plasebo intra.aginal supositoria. 1anita
1"
dalam kelompok terakhir die.aluasi = jam sesudah supositoria pertama diberikan,
dan supositoria kedua diberikan jika tidak terdapat kontraksi uterus yang reguler.
Didapatkan 6anita yang mendapat oksitosin atau prostaglandin F terjadi kelahiran
dalam 6aktu 1 sampai 1? jam dibandingkan 6anita yang mendapatkan plasebo.
(Eambar # ). Cidak ada perbedaan yang signi+ikan dalam angka persalinan 3/ pada
kelompok ini, meskipun terdapat perbedaan yang signi+ikan secara statistik dalam
penurunan insiden khorioamnionitis pada prostaglandin (&') dibandingkan dengan
kelompok oksitosin ("') dan kelompok plasebo ()', p< ),)&).
9annah dan ka6an%ka6an juga membandingkan penggunaan
prostaglandin dalam 6aktu segera dengan penggunaan okitosin segera dalam
penelitian multisenter. -ereka mendapatkan tidak ada keuntungan klinik dari
preinduksi pematangan ser.iks dengan 1% dosis prostaglandin F gel.
1&
Eambar #. 1anita hamil aterm dengan KPD dan ser.iks yang belum matang,
yang dikelola dengan oksitosin maupun prostaglandin lebih cepat dalam proses
persalinannya dibandingkan dengan plasebo.
%. U&U'A( P)(*)'+'AA(
1anita yang dicurigai terjadi KPD, dilakukan penilaian dan langkah%langkah klinis
sbb. ,
Penilaian penipisan dan dilatasi ser.iks serta diperhatikan ada tidaknya
meconeum staining.
Centukan umur kehamilan.
Pemberian antibiotika pro+ilakti+ spektrum luas ampisilin " ; &)) mg (atau
eritromosin) dan metronidasol ; &)) mg selama # hari untuk mengurangi
risiko in+eksi peripartum maternal dan neonatal.
Dilakukan pemeriksaan kesejahteraan janin/pro+il bio+isik.
9indari pemeriksaan dalam secara digital berulang yang tidak perlu untuk
mencegah meningkatnya risiko in+eksi traktus genitalia atas.
Centukan ada tidaknya in+eksi . Canda%tanda in+eksi dapat berupa , suhu ibu
!?
)
/, air ketuban keruh dan berbau, nyeri uterus, lekosit D1&.)))/mm
!
atau
janin takikardi .
Centukan ada tidaknya tanda%tanda inpartu.
Konseling dengan pasien dan keluarga dilakukan pada setiap langkah yang
diambil.
%.1 KPD pada kehamilan premature (,3- minggu)
Pengelolaan KPD pada kehamilan preterm dilakukan ra6at inap dan dikelola secara
konser.ati+ ,
a. Bika umur kehamilan $! A !" minggu, dira6at selama air ketuban masih
keluar, atau sampai air ketuban tidak keluar lagi. Diberikan steroid dan kalau
memungkinkan periksa kadar lesitin dan spingomielin tiap minggu.
1=
b. Bika usia kehamilan ! s/d $!# minggu, belum inpartu, tidak ada in+eksi, tes
busa negati+, diberikan deksametason, obser.asi tanda%tanda in+eksi dan
kesejahteraan janin. Cerminasi kehamilan pada usia kehamilan !# minggu
c. Bika usia kehamilan ! s/d $!# minggu, sudah inpartu , tidak ada tanda
in+eksi berikan tokolitik (salbutamol), deksametason, dan induksi setelah "
jam.
d. Bika usia kehamilan ! s/d $!# minggu, ada in+eksi, beri antibiotika dan
lakukan induksi.
%.2 KPD pada kehamilan aterm (3- minggu)
Iangkah%langkah pengelolaan ketuban pecah dini pada kehamilan aterm adalah sbb ,
a. Bika skor *ishop $ " (belum matang) ,
Cerdapat tanda%tanda in+eksi lakukan induksi persalinan.
Cidak terdapat tanda%tanda in+eksi tunggu 1%# jam, bila belum inpartu
lakukan induksi persalinan.
b. Bika skor *ishop " % & (cukup matang) ,
Cerdapat tanda%tanda in+eksi lakukan induksi persalinan.
Cidak terdapat tanda%tanda in+eksi tunggu = % 1 jam, bila belum inpartu
lakukan induksi persalinan.
c. Bika skor *ishop = (matang) segera lakukan induksi persalinan.
Klinisi harus menjelaskan risiko dan keuntungan dari masing%masing
manajemen ini, sehingga dapat diterima oleh pasien dan direncanakan
pengelolaannya. Demikian pula apabila pasien memilih langkah pengelolaan diluar
prosedur di atas.
3etelah dilakukan konseling, pasien yang mendapatkan induksi persalinan dilakukan
in+us oksitosin intra.ena dengan pemantauan secara kontinu dan tepat. Klinisi harus
memperkirakan secara realistik keberhasilan persalinan untuk menghindari
persalinan lama.
1#
Bika pasien memilih persalinan yang diharapkan timbul secara spontan, ia harus
dira6at di rumah sakit, dan temperatur ibu dan denyut jantung janin dan ibu harus
dinilai setiap " jam. Penilaian hitung jenis darah lengkap diperiksa setiap hari untuk
mengetahui peningkatan jumlah lekosit yang merupakan indikasi terjadinya
penjalaran in+eksi traktus genitalia ke atas. Peningkatan denyut jantung janin dan
ibu, pireksia pada ibu, lekositosis, atau nyeri pada uterus, merupakan indikasi
diberikan antibiotik broad spektrum dan segera dilakukan induksi persalinan. Kultur
anogenital untuk 3treptokokus Erup * harus dilakukan jika tidak diberikan dalam
6aktu = minggu. 8ntuk mencegah sepsis neonatal, antibiotik pro+ilakti+ harus
diberikan pada semua 6anita yang diketahui terdapat koloni 3treptokokus Erup *.
Cerapi empiris dapat digunakan pada parturien yang tidak diketahui hasil kulturnya,
terjadi demam, atau untuk antisipasi terjadinya KPD yang memanjang ( 1? jam ) .
Penggunaan antibiotik pro+ilakti+ secara rutin pada 6anita dengan KPD tidak
menjamin penurunan insiden in+eksi. Cerapi antibiotik pro+ilakti+ diberikan pada
pasien untuk mencegah in+eksi oleh 3treptokokus Erup *, pro+ilakti+ terhadap
bakterial endokarditis, dan pada 6anita dengan meconeum staining yang kental.
Dianjurkan pasien dengan KPD pada saat aterm yang mendapat manajemen
persalinan yang diharapkan timbul spontan, dira6at di rumah sakit sampai terjadi
kelahiran bayi. 8ntuk mengurangi biaya pera6atan, beberapa 6anita dapat dira6at
sebagai pasien ra6at jalan.
-eskipun tidak ada konsensus yang jelas mengenai keamanan manajemen
pera6atan ra6at jalan. Komponen ideal dari pengamatan maternal dan +etal dan
+rekuensi optimum penilaian +etal dan meternal saat menanti onset persalinan tidak
diketahui dan beberapa pasien mungkin tidak mengenali simptom in+eksi
intraamnion dini dan +etal yang disepakati bersama. <leh karena itu, pasien dengan
amnioreksis saat kehamilan aterm yang diharapkan dapat terjadi persalinan spontan
dianjurkan untuk dira6at di rumah sakit sampai bayi lahir.
1anita dengan KPD saat kehamilan aterm yang memilih dan diharapkan dapat
timbul persalinan secara spontan dapat dilanjutkan sebagai pasien ra6at jalan
sampai terjadi persalinan spontan atau terjadi tanda%tanda in+eksi intraamnion. Bika
tidak ada tanda%tanda tersebut, induksi persalinan sebaiknya dihindari.
1?
1(
Hamil dengan KPD
AB profilaksis
NST / Profil Biofisik
Tanda infeksi/ korioamnionitis
Hamil preterm
(< 37 mgg)
Hamil aterm
( 37 mgg)
Algoritma pengelolaan kehamilan dengan KPD
nfeksi
( ! )
nfeksi
(")
#K < 3$ mgg #K 3$ mgg
konser%atif
Bel&m
inpart&
inpart&
Konser%atif '
Kortikosteroid
Konser%atif $( )am '
Kortikosteroid
Tokolitik
Terminasi
#K 37 mgg
nd&ksi setela*
$( )am
T&ngg&
+$ , 7$
)am
T&ngg&
- , +$
)am
ind&ksi
ind&ksi
SB < (
(.el&m
matang)
SB ( ! /
(0&k&p
matang)
SB -
(matang)
ind&ksi
inpart& Bel&m
inpart&
inpart&
nfeksi
(")
nfeksi
( ! )
nfeksi
( ! )
nfeksi
(")
DA./A0 PU&/AKA
1. -ichael K.Kancey,-D. Prelabor rupture o+ membranes at term , 2nduce or
1ait>.
http,//666.medscape.com/medscape/6omens9ealth/journal/1((=/.)1.n11/61!
!.yancey.yancey.html.
. 7omero 7, Ehidini A, 3ingh 7*. Premature rupture o+ the membranes. 2n ,
7eece FA, 9obbins B/, -ahoney -B, Petrie 79 (ed). -edicine o+ +etus and
mother. B.*. Iippincott /ompany.1(( p. 1"!) A =!.
!. 3ai+udin A*, Adriaan0 E, 1iknjosastro E9, 1aspodo D. *uku Acuan
4asional Pelayanan Kesehatan -aternal dan 4eonatal.Kayasan *inapustaka,
))).
". Eregg A7, 2ntroduction to premature rupture o+ membranes. 2n , 1enstrom
KD, 1einer /P (ed) , Premature rupture o+ membranes. <bstetrics and
Eynecology /linics o+ 4orth America, .ol 1(. 1((,
)
&. 3hubert PB, Diss F, 2ams BD. Ftiology o+ premature rupture o+ membranes. 2n
, 1enstrom KD, 1einer /P (ed) , Premature rupture o+ membranes. <bstetrics
and Eynecology /linics o+ 4orth America, .ol 1(. 1((,
=. -alee -P. F;pectan and acti.e management o+ preterm Premature rupture o+
membranes. 2n , 1enstrom KD, 1einer /P (ed) , Premature rupture o+
membranes. <bstetrics and Eynecology /linics o+ 4orth America, .ol 1(. 1((,
1