Anda di halaman 1dari 70

PENATALAKSANAAN

EKSASERBASI AKUT
PENDAHULUAN
Asma penyakit kronik saluran napas
Penyempitan saluran napas
Derajat bervariasi
Inflamasi kronik
Hipereaktiviti saluran napas
KARAKTERISTIK ASMA
Makin cepat pengobatan dimulai
makin mudah mengatasi serangan

Makin lama dan makin berat
serangan makin sukar pengobatannya
dan penyembuhannya juga makin lama
FAKTOR RISIKO UNTUK
EKSASERBASI ASMA
Alergen
Infeksi saluran napas
Exercise dan hiperventilasi
Cuaca
Sulfur dioksida
Makanan, bumbu, obat-obatan
TUJUAN PENATALAKSANAAN
PADA EKSASERBASI AKUT
Menghilangkan obstruksi secepat mungkin
Menghilangkan hipoksemi
Mengembalikan faal paru ke normal
secepat mungkin
Mencegah kekambuhan
FAKTOR YANG MENINGKATKAN RISIKO
KEMATIAN KARENA ASMA
Riwayat gagal napas dan pemasangan intubasi
Pemakaian steroid sistemik
Kunjungan ke unit gawat darurat / perawatan
karena asma
Penatalaksanaan asma yang tidak adekuat
Depresi berat dan atau masalah psikososial
SERANGAN ASMA RINGAN
Sesak napas : Waktu berjalan
Bisa berbaring
Berbicara : Kalimat
Kesadaran : Mungkin agitasi
Frekuensi napas : < 20 x

SERANGAN ASMA RINGAN
Pemakaian otot
bantu napas : Biasanya tidak
Mengi : akhir ekspirasi
paksa
Nadi : < 100 kali/menit
Pulsus : tidak ada
paradoksus
SERANGAN ASMA RINGAN
APE sesudah terapi
Awal : > 80 %
Pa O
2
: Normal
Pa CO
2
: < 45 mmHg
Saturasi O
2
: > 95 %
(udara biasa)
SERANGAN ASMA SEDANG
Sesak napas : Waktu berbicara
lebih suka duduk
Berbicara : Kata-kata
Kesadaran : Biasanya agitasi
Frekuensi napas : 20 30 x


SERANGAN ASMA SEDANG
Pemakaian otot
Bantu napas : Biasanya ada
Mengi : akhir ekspirasi
Nadi : 100 - 120 kali/menit
Pulsus : mungkin ada
paradoksus 10 - 25 mmHg


APE sesudah
terapi awal : 60 - 80 %
Pa O
2
: > 60 mmHg
Pa CO
2
: < 45 mmHg
Saturasi O
2
: 91 - 95 %
(udara biasa)
SERANGAN ASMA SEDANG
SERANGAN ASMA BERAT
Sesak napas : saat istirahat
duduk membungkuk
Berbicara : kata demi kata
Kesadaran : biasanya agitasi
Frekuensi napas : > 30 x / menit
Pemakaian otot
bantu napas : biasanya ada
Nadi : > 120 kali/menit
SERANGAN ASMA BERAT
Mengi : ekspirasi & inspirasi
Pulsus paradoksus : sering ada
> 25 mmHg
APE : < 60 %
< 100 L/menit
Pa O
2
: < 60 mmHg
Pa CO
2
: > 45 mmHg
Saturasi O
2
: < 90 %
(udara biasa)
SERANGAN ASMA
MENGANCAM JIWA
Kesadaran : Tidak begitu sadar
Pemakaian otot
bantu napas : Pergerakan torako
abdominal yang
paradoksal
Mengi : Tidak ada
Nadi : Bradikardi
Pulsus paradoksus : Tidak ada karena
kelelahan otot napas
1. PENILAIAN AWAL
6. RESPONS BAIK 8. RESP. TAK LENGKAP 10. RESPONS BURUK
2. PENGOBATAN AWAL
3. PENILAIAN ULANG
7. PEMULANGAN PASIEN 11. RAWAT DI ICU 9. RAWAT DI RS
13. PERAWATAN DI ICU 12. PEMULANGAN PASIEN
5. EPISODE BERAT 4. EPISODE SEDANG
PERBAIKAN
TIDAK MEMBAIK
1. PENILAIAN AWAL
PENATALAKSANAAN SERANGAN
ASMA
1. PENILAIAN AWAL
Subjektif
Pemeriksaan fisik
APE atau VEP1
Analisis gas darah
Tentukan derajat berat serangan
1. PENILAIAN AWAL
2. PENGOBATAN AWAL
2. PENGOBATAN AWAL

Inhalasi agonis beta-2 short acting 3x
tiap 20 menit atau
~ Injeksi Adrenalin 0,3 mg SC
~ Injeksi Terbutalin 0,25 mg SC
Bolus aminofilin 3 - 5 mg / kg BB
O2 saturasi oksigen > 90 %

2. PENGOBATAN AWAL
Kortikosteroid sistemik :
~ tidak ada respons segera
~ mendapat steroid oral
~ serangan berat
Sedativa merupakan kontra indikasi

KORTIKOSTEROID SISTEMIK
ORAL
Metilprednisolon atau prednison
mulai 60 mg, 40 - 60 mg dalam
dosis terbagi

KORTIKOSTEROID SISTEMIK
INTRAVENA
Metilprednisolon : 40 - 125 mg IV
setiap 6-8 jam
Hidrokortison : 2,0 mg/Kg BB IV
tiap 4 jam
Hidrokortison : 2,0 mg/Kg BB IV
0,5 mg/Kg BB
secara drip

1. PENILAIAN AWAL
2. PENGOBATAN AWAL
3. PENILAIAN ULANG
Pemeriksaan fisik
APE
Saturasi oksigen
3. ULANG PENILAIAN
1. PENILAIAN AWAL
2. PENGOBATAN AWAL
3. PENILAIAN ULANG
4. EPISODE SEDANG
APE 60-80% prediksi
Pemeriksaan fisik : gejala sedang
Inhalasi agonis beta-2 tiap 20 menit
Pertimbangkan kortikosteroid
Teruskan pengobatan sampai 1-3 jam
sampai ada perbaikan
4. EPISODE SEDANG
1. PENILAIAN AWAL
2. PENGOBATAN AWAL
3. PENILAIAN ULANG
5. EPISODE BERAT
APE < 60% prediksi
Pemeriksaan fisik : gejala berat
Riwayat : pasien risiko tinggi
Tidak respons terdapat terapi awal

5. EPISODE BERAT
5. EPISODE BERAT

Inhalasi agonis beta-2 tiap jam
Oksigen
Aminofilin drip
Pertimbangkan agonis beta-2 SC,
IM atau IV
1. PENILAIAN AWAL
6. RESPONS BAIK
2. PENGOBATAN AWAL
3. PENILAIAN ULANG
4. EPISODE SEDANG
6. RESPONS BAIK
Respons bertahan 60 menit sesudah
terapi awal
Pemeriksaan fisik : normal
APE > 70%
Tidak ada kecemasan
Saturasi O2 > 90 %
1. PENILAIAN AWAL
6. RESPONS BAIK
2. PENGOBATAN AWAL
3. PENILAIAN ULANG
7. PEMULANGAN PASIEN
4. EPISODE SEDANG
Teruskan terapi inhalasi agonis beta-2
Pertimbangkan kortikosteroid oral
Edukasi penderita :
~ pakai obat dengan tepat
~ rencana jangka panjang
~ kontrol teratur
7. PEMULANGAN PASIEN
1. PENILAIAN AWAL
8. RESP. TAK LENGKAP
2. PENGOBATAN AWAL
3. PENILAIAN ULANG
4. EPISODE SEDANG
Riwayat : pasien risiko tinggi
Pemeriksaan fisik : gejala ringan
sampai sedang
APE > 50 % tetapi < 70 %
Saturasi O2 tidak membaik

8. RESPONS TIDAK LENGKAP
DALAM 1-2 JAM
1. PENILAIAN AWAL
8. RESP. TAK LENGKAP
2. PENGOBATAN AWAL
3. PENILAIAN ULANG
9. RAWAT DI RS
4. EPISODE SEDANG
9. RAWAT DI RUMAH SAKIT

Inhalasi agonis beta-2 + antikolinergik
Kortikosteroid sistemik
Oksigen
Infus aminofilin
Pemantauan APE, saturasi O2 nadi

1. PENILAIAN AWAL
10. RESPONS BURUK
2. PENGOBATAN AWAL
3. PENILAIAN ULANG
5. EPISODE BERAT
10. RESPONS BURUK DALAM 1 JAM

Riwayat : pasien risiko tinggi
Pemeriksaan fisik : gejala berat, tidak
sadar, kejang
APE < 30 %
PCO2 > 45 mmHg
PO2 < 60 mmHg
1. PENILAIAN AWAL
10. RESPONS BURUK
2. PENGOBATAN AWAL
3. PENILAIAN ULANG
11. RAWAT DI ICU
5. EPISODE BERAT
11. DIRAWAT DI ICU

Inhalasi agonis beta-2 + antikolinergik
Kortikosteroid intra vena
Pertimbangan agonis beta-2 SC, IM atau
IV
Oksigen
Infus aminofilin
Kemungkinan intubasi dan ventilasi
mekanik
1. PENILAIAN AWAL
6. RESPONS BAIK 8. RESP. TAK LENGKAP
2. PENGOBATAN AWAL
3. PENILAIAN ULANG
7. PEMULANGAN PASIEN 9. RAWAT DI RS
12. PEMULANGAN PASIEN
4. EPISODE SEDANG
PERBAIKAN
12. PEMULANGAN PASIEN

Bila APE > 70 % nilai prediksi dan
bertahan dengan pemberian agonis
beta-2 inhalasi/oral
1. PENILAIAN AWAL
8. RESP. TAK LENGKAP 10. RESPONS BURUK
2. PENGOBATAN AWAL
3. PENILAIAN ULANG
11. RAWAT DI ICU 9. RAWAT DI RS
13. PERAWATAN DI ICU
5. EPISODE BERAT 4. EPISODE SEDANG
TIDAK MEMBAIK
Bila tidak ada perbaikan dalam
6 - 12 jam
13. PERAWATAN DI ICU

KORTIKOSTEROID
Mekanisme kerja :
Hambat metabolisme asam arakidonat
Cegah migrasi sel inflamasi
Mengurangi kebocoran mikro vaskuler
Meningkatkan kepekaan reseptor beta
KORTIKOSTEROID SISTEMIK
Oral, intravena
Dianjurkan yang short acting
Mengurangi angka perawatan
Mencegah kekambuhan
Mencegah kematian
Arus puncak ekspirasi kelompok kortikosteroid dan
kelompok tanpa kortikosteroid selama pengamatan
0
50
100
150
200
250
300
350
0 20
mnt
4 j 8 j 12 j 16 j 20 j 24 j
Kelompok kortikosteroid
Kelompok tanpa kortikosteroid
Arus puncak ekspirasi
rata-rata (l/menit)
Tobing NH. Bagian Pulmonologi FKUI, 1992
KORTIKOSTEROID
INHALASI
Penderita asma akut dibagi 2 :
Kelompok injeksi metilprednisolon
kelompok inhalasi budesonide
Inhalasi budesonide 1 mg pada
menit 0
diulangi pada menit 20 dan 40
sebanding dengan injeksi
metilprednisolon 125 mg 1x
0
8
16
24
32
0' 20' 40' 60' 120'
N V
Frekuensi napas sebelum dan sesudah pemberian
methylprednisolone intravena dan budesonide
nebulisasi
Frekuensi napas
100
110
120
0' 20' 40' 60' 120'
N V
Denyut nadi sebelum dan sesudah pemberian
methylprednisolone intravena dan budesonide
nebulisasi
Denyut nadi
0
20
40
60
80
0' 20' 40' 60' 120'
N V
Nilai arus puncak ekspirasi (APE) sebelum dan sesudah
pemberian methylprednisolone intravena dan
budesonide nebulisasi
APE
0
5
10
15
20
0' 20' 40' 60' 120'
N V
Skor total
Skor total sebelum dan sesudah pemberian
methylprednisolone intravena dan budesonide
nebulisasi
KORTIKOSTEROID PADA
EKSASERBASI AKUT
Kortikosteroid sistemik :
Mempercepat perbaikan
Oral biasanya sama efektif dengan intravena
Bila ada mual dan muntah intra vena
Diberikan pada serangan sedang dan berat
Mengurangi angka kekambuhan

PENUTUP
Asma penyakit inflmasi kronik
saluran napas
Manifestasi klinik bervariasi
Klasifikasi berat penyakit
menentukan pengobatan
Anti inflamasi perlu pada asma
persisten

Terapi inhalasi sangat
dianjurkan
Keberhasilan pengobatan
ditentukan oleh :
~ berat penyakit
~ jenis dan dosis obat
~ kepatuhan penderita

High Receptor Affinity
Wurthwein G,Rehder S,Rohdewald P,Lipophilicity and receptor affinity of glucocorticoids
Pharm Ztg Wiss 1992;4(5):161-167
Rohdewald P,von Eiff M,Wurthwein G,Ateruw-Lungenkrkh 1990;16(2):79-84
High Selectivity for Glucocorticoid
Receptors
Data on file ,Allen & Handburys Limited (PCN : 050)
Skidmore I,Allergy 1992;47 :346
0
10
20
30
40
50
60
P
a
t
i
e
n
t
s

(
%
)
Teatment Success
rate
Treatment failure
rate
Prednisolone
Fluticasone
propionate
Fluticasone propionate as effective as
oral prednisolone for acute asthma exacerbations
Treatment success L 10% increase in best/predicted morning PEF
Treatment failure : reduction in PEF to < 60% of best/predicted on 2 consecutive
occasions/symptom score
Of 3 on 3 = 3 consecutive days/withdrawal due to uncontrolled symptoms or adverse event
Levy et al. Thorax 1996
not significant
not significant
150
160
170
180
190
200
210
220
230
240
250
260
1 2 3 4 5 6 7
Days after exacerbation
M
e
a
n

a
m

P
E
F

(
L
/
m
i
n
)
Fluticasone propionate Nebules vs
Prednisolone in acute exacerbations of
asthma
P = 0,034
-- FP 2000 g/day
-- Prednisolone
2 mg/kg for 4 days,
1 mg/kg for 3 days
FP, fluticasone propionate
PEF, peak expiratory flow
Manjra et al. Respir Med 2000
HPA -axis effects of
nebulised FP vs oral Prednisolone
in Childhood Asthma
R, DB, DD, two way cross over study
To compare the effect of 7-days nebulised FP with
oral prednisolone on 24-h urinary-free cortisol
excretion, systemic exposure and safety in children
presenting with acute exacerbations of asthma
31children with mean aged 8 yrs received nebulised
FP 2000 g/day or oral prednisolone
Prednisolone dosage: 2 mg/kg/day-4 days followed
by 1 mg/kg/day or half the original dose for 3 days
HPA-axis effects of nebulised
FP in Childhood Asthma
Ref : Price.J,et al. Respiratory medicine 96, issue 8, August 2002, 625-631
Ref :Price.J,et al. Respiratory medicine 96, issue 8, August 2002, 625-631
HPA-axis effects of nebulised
FP in Childhood Asthma
FP group Prednisolone group
(n=28) (n=29)
Day 1 (pre-treatment) 14 12.8
Day 8 (7 days post-treatment) 9.2 5
Adjusted mean 8.9* 5
Assuming all values below the lower limit of detection = 2.5 ng/ml.
* P = 0.001 compared with oral prednisolone
Urinary-free cortisol : creatinine ratio (ng:mg)
Adjusted mean : mean after taking account of covariates which were included in the statistical analysis
(e.g : age,sex,centre/country).
Nebulised FP (1mg bd) had significantly less effect on 24-hours
urinary-free cortisol excretion than oral prednisolone.
Manjra et al. Respir Med 2000
HPA -axis effects of
nebulised FP vs oral Prednisolone
in Childhood Asthma

Summary
FP nebules 2000 ug/day had significantly
less effect on HPA axis function than
oral prednisolone
Oral steroid sparring effect of FP in patients
with severe asthma over 12 weeks treatment
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
4
4.5
FP 4 mg FP 1 mg Placebo
R
e
d
u
c
t
i
o
n

i
n

o
r
a
l

s
t
e
r
o
i
d

d
o
s
e

m
g
/
d
a
y

P* = 0,039
P** = 0,004
Westbroek J, et al. Respiratory Medicine 1999; 93 : 689-699
*
**
N = 301 adults patients with oral
steroid dependent asthma
1
0
3

p
t
s

1
0
2

p
t
s

9
6

p
t
s

FP dose vs number of adults
patients stopping prednisolone
0
5
10
15
20
25
30
35
40
FP 4 mg FP 1 mg Placebo
N
u
m
b
e
r
s

o
f

p
a
t
i
e
n
t
s

(
%
)

P* = 0,038
P** <0,001
Westbroek J, et al. Respiratory Medicine 1999; 93 : 689-699
*
**
Conclusion :
FP nebules at a daily dose between
1mg (0.5mg bd) and 4mg (2mg bd)
are a safe and effective means of
reducing the oral steroid requirement
of patients with chronic oral steroid
dependent asthma
Westbroek J, et al. Respiratory Medicine 1999; 93 : 689-699
FY
FY