6 / 06 / 15 / VII / 2014
Halaman pertama dari empat halaman
VISUM ET REPERTUM
Nomor : 7.6 / 06 / 15 / VII / 2014
PROJUSTISIA
Berdasarkan surat permintaan penyidik nama AKP Edison Gani, SIK,NRP 6667234, Jabatan
Kepala Kepolisian Sektor Tanjung karang Timur No. B/213/Serse/I/2014 tanggal dua puluh
delapan April tahun dua ribu empat belas asal kepolisian Sektor Tanjung Karang Timur maka
telah dilakukan pemeriksaan luar pada hari Senin tanggal Dua Puluh delapan April dua ribu
empat belas mulai pukul delapan belas tiga puluh Waktu Indonesia Barat sampai pukul dua
puluh satu nol nol Waktu Indonesia Barat yang dipimpin oleh Dokter Tri Agung Sanjaya NIP:
09180111000 jabatan dokter jaga Unit Gawat Darurat, bertempat di ruang bedah jenazah
Instalasi Forensik dan Pemulasaraan Jenazah Rumah Sakit Umum Daerah dr. H. Abdul Moeloek
telah melakukan pemeriksaan luar atas jenazah dengan identitas yang menurut surat permintaan
tersebut adalah: ------------------------------------------------------------------------------------------------Nama
: Tn.A ----------------------------------------------------------------------------
Jenis kelamin
: Laki - Laki.---------------------------------------------------------------------
Umur
: 20 tahun.------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan
: Buruh Bangunan.--------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia.----------------------------------------------------------------------Agama
: Islam.----------------------------------------------------------------------------
Alamat
HASIL PEMERIKSAAN ------------------------------------------------------------------------------------Pemeriksaan Luar : -----------------------------------------------------------------------------------------1. Label mayat tidak ada -----------------------------------------------------------------------------------2. Tutup / bungkus mayat : ---------------------------------------------------------------------------------
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
a. Satu kain terpal plastik warna biru tua------------------------------------------------------Perhiasan mayat tidak ada ------------------------------------------------------------------------------Pakaian mayat :---------------------------------------------------------------------------------------a. Kemeja lengan panjang berkerah warna dasar hitam bercorak garis-garis putih merek
Premium dengan jumlah kantong depan atas kiri satu buah tanpa isi--------------------b. Baju kaos lengan pendek tanpa kerah berwarna hitam bagian depan bertuliskan
Canabis Legalize Canabis--------------------------------------------------------------------c. Celana jeans panjang warna biru merek Black baonk tanpa ukuran jumlah kantong
depan kanan atas dua buah, depan kiri atas satu buah, belakang kiri satu buah,
belakang kanan satu buah----------------------------------------------------------------------d. Celana dalam warna biru tua merek Coltex tanpa ukuran---------------------------------Benda disamping mayat tidak ada ---------------------------------------------------------------------Kaku mayat terdapat pada kaki kiri dan kaki kanan sukar dilawan. Lebam mayat terdapat
pada punggung, berwarna keunguan, tidak hilang pada penekanan ------------------------------Mayat adalah mayat seorang laki - laki, bangsa Indonesia, umur sekitar dua puluh tahun,
kulit sawo matang, gizi baik, zakar disunat, panjang tubuh seratus enam puluh tujuh senti
meter -------------------------------------------------------------------------------------------------------Identitas khusus tidak ada------------------------------------------------------------------------------Rambut kepala berwarna hitam, tumbuhnya lurus lebat, panjang dua puluh senti meter, alis
mata berwarna hitam, tumbuhnya jarang, panjang nol koma empat senti meter, bulu mata
berwarna hitam, tumbuhnya jarang, panjang nol koma lima senti meter ------------------------Mata kanan tertutup, Bola mata kiri keluar, selaput bening jernih, teleng kedua mata bulat
dengan diameter lima mili meter, warna tirai kedua mata coklat, selaput bola kedua mata
pucat, selaput kelopak kedua mata pucat -------------------------------------------------------------Hidung dan kedua telinga berbentuk biasa -----------------------------------------------------------Gigi geligi : Rahang kiri atas gigi ke delapan belum tampak dan teraba. Rahang kiri bawah
gigi ke delapan belum tampak dan teraba. Rahang kanan atas gigi ke delapan belum tampak
dan teraba. Rahang kanan bawah gigi ke delapan belum tampak dan teraba --------------------Mulut terbuka nol koma delapan senti meter, lidah tergigit sepuluh mili meter dari ujung
lidah. Dari lubang mulut tidak keluar apa-apa, dari lubang hidung keluar cairan berwarna
merah, dari lubang telinga kiri dan keluar cairan berwarna merah, dari lubang kemaluan
keluar cairan bening, dari lubang pelepasan tidak keluar apa-apa----------------------------------
14. Luka - luka : -----------------------------------------------------------------------------------------------a. Pada pelipis kiri sampai dengan pelipis kanan terdapat luka terbuka, tepi tidak rata,
kedua sudut luka tumpul, dasar luka tulang. Jika dirapatkan, berbentuk garis mendatar
sepanjang empat belas senti meter------------------------------------------------------------b. Pada kepala sisi kiri, sepuluh senti meter dari Garis Pertengahan Depan, empat senti
meter di atas liang telinga terdapat luka robek, tepi tidak rata, kedua sudut luka
Dokter Pemeriksa