Anda di halaman 1dari 4

Visum Et Repertum Nomor : 7.

6 / 06 / 15 / VII / 2014
Halaman pertama dari empat halaman

PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. ABDUL MOELOEK
Jl. Dr. RivaI No.6 Telp. 0721-703312 Fax. 703952
BANDAR LAMPUNG

Nomor : 7.6 / 06 / 15 / VII / 2014


Lamp :
Perihal : Hasil Pemeriksaan Jenazah
Atas Nama Tn. A

Bandar Lampung, 28 April 2014

VISUM ET REPERTUM
Nomor : 7.6 / 06 / 15 / VII / 2014
PROJUSTISIA
Berdasarkan surat permintaan penyidik nama AKP Edison Gani, SIK,NRP 6667234, Jabatan
Kepala Kepolisian Sektor Tanjung karang Timur No. B/213/Serse/I/2014 tanggal dua puluh
delapan April tahun dua ribu empat belas asal kepolisian Sektor Tanjung Karang Timur maka
telah dilakukan pemeriksaan luar pada hari Senin tanggal Dua Puluh delapan April dua ribu
empat belas mulai pukul delapan belas tiga puluh Waktu Indonesia Barat sampai pukul dua
puluh satu nol nol Waktu Indonesia Barat yang dipimpin oleh Dokter Tri Agung Sanjaya NIP:
09180111000 jabatan dokter jaga Unit Gawat Darurat, bertempat di ruang bedah jenazah
Instalasi Forensik dan Pemulasaraan Jenazah Rumah Sakit Umum Daerah dr. H. Abdul Moeloek
telah melakukan pemeriksaan luar atas jenazah dengan identitas yang menurut surat permintaan
tersebut adalah: ------------------------------------------------------------------------------------------------Nama

: Tn.A ----------------------------------------------------------------------------

Jenis kelamin

: Laki - Laki.---------------------------------------------------------------------

Umur

: 20 tahun.------------------------------------------------------------------------

Pekerjaan

: Buruh Bangunan.--------------------------------------------------------------

Kewarganegaraan : Indonesia.----------------------------------------------------------------------Agama

: Islam.----------------------------------------------------------------------------

Alamat

: Jl. Pelangi Kec Kedaton, Bandar Lampung--------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN ------------------------------------------------------------------------------------Pemeriksaan Luar : -----------------------------------------------------------------------------------------1. Label mayat tidak ada -----------------------------------------------------------------------------------2. Tutup / bungkus mayat : ---------------------------------------------------------------------------------

Visum Et Repertum Nomor : 7.6 / 06 / 15 / VII / 2014


Halaman kedua dari empat halaman

3.
4.

5.
6.
7.

8.
9.

10.

11.
12.

13.

a. Satu kain terpal plastik warna biru tua------------------------------------------------------Perhiasan mayat tidak ada ------------------------------------------------------------------------------Pakaian mayat :---------------------------------------------------------------------------------------a. Kemeja lengan panjang berkerah warna dasar hitam bercorak garis-garis putih merek
Premium dengan jumlah kantong depan atas kiri satu buah tanpa isi--------------------b. Baju kaos lengan pendek tanpa kerah berwarna hitam bagian depan bertuliskan
Canabis Legalize Canabis--------------------------------------------------------------------c. Celana jeans panjang warna biru merek Black baonk tanpa ukuran jumlah kantong
depan kanan atas dua buah, depan kiri atas satu buah, belakang kiri satu buah,
belakang kanan satu buah----------------------------------------------------------------------d. Celana dalam warna biru tua merek Coltex tanpa ukuran---------------------------------Benda disamping mayat tidak ada ---------------------------------------------------------------------Kaku mayat terdapat pada kaki kiri dan kaki kanan sukar dilawan. Lebam mayat terdapat
pada punggung, berwarna keunguan, tidak hilang pada penekanan ------------------------------Mayat adalah mayat seorang laki - laki, bangsa Indonesia, umur sekitar dua puluh tahun,
kulit sawo matang, gizi baik, zakar disunat, panjang tubuh seratus enam puluh tujuh senti
meter -------------------------------------------------------------------------------------------------------Identitas khusus tidak ada------------------------------------------------------------------------------Rambut kepala berwarna hitam, tumbuhnya lurus lebat, panjang dua puluh senti meter, alis
mata berwarna hitam, tumbuhnya jarang, panjang nol koma empat senti meter, bulu mata
berwarna hitam, tumbuhnya jarang, panjang nol koma lima senti meter ------------------------Mata kanan tertutup, Bola mata kiri keluar, selaput bening jernih, teleng kedua mata bulat
dengan diameter lima mili meter, warna tirai kedua mata coklat, selaput bola kedua mata
pucat, selaput kelopak kedua mata pucat -------------------------------------------------------------Hidung dan kedua telinga berbentuk biasa -----------------------------------------------------------Gigi geligi : Rahang kiri atas gigi ke delapan belum tampak dan teraba. Rahang kiri bawah
gigi ke delapan belum tampak dan teraba. Rahang kanan atas gigi ke delapan belum tampak
dan teraba. Rahang kanan bawah gigi ke delapan belum tampak dan teraba --------------------Mulut terbuka nol koma delapan senti meter, lidah tergigit sepuluh mili meter dari ujung
lidah. Dari lubang mulut tidak keluar apa-apa, dari lubang hidung keluar cairan berwarna
merah, dari lubang telinga kiri dan keluar cairan berwarna merah, dari lubang kemaluan
keluar cairan bening, dari lubang pelepasan tidak keluar apa-apa----------------------------------

14. Luka - luka : -----------------------------------------------------------------------------------------------a. Pada pelipis kiri sampai dengan pelipis kanan terdapat luka terbuka, tepi tidak rata,
kedua sudut luka tumpul, dasar luka tulang. Jika dirapatkan, berbentuk garis mendatar
sepanjang empat belas senti meter------------------------------------------------------------b. Pada kepala sisi kiri, sepuluh senti meter dari Garis Pertengahan Depan, empat senti
meter di atas liang telinga terdapat luka robek, tepi tidak rata, kedua sudut luka

Visum Et Repertum Nomor 7.6 / 06 / 15 / VII / 2014


Halaman ke tiga dari empat halaman
tumpul, dasar luka jaringan bawah kulit, jika dirapatkan, membentuk huruf L dengan
panjang sebelas senti meter-------------------------------------------------------------------c. Pada daerah pipi kiri sampai dengan leher sisi kiri terdapat beberapa luka lecet jenis
tekan dengan luka lecet terpanjang berukuran dua koma lima senti meter dan luka
terkecil berupa titik meliputi area seluas dua puluh dua kali lima belas senti meter-----d. Pada ketiak kanan terdapat luka terbuka, tepi tidak rata, kedua sudut luka tumpul,
dasar luka berupa otot. Jika luka dirapatkan membentuk garis setengah lingkaran, arah
depan ketiak ke belakang ketiak sepanjang delapan belas senti meter--------------------e. Pada seluruh lengan atas kanan, terdapat luka lecet jenis tekan warna kehitaman
dengan ukuran delapan kali tiga puluh senti meter-----------------------------------------f. Pada lengan kanan bawah sisi belakang tepat pada siku terdapat luka lecet jenis geser
dengan ukuran enam belas kali tiga senti meter---------------------------------------------g. Pada dada tepat pada Garis Pertengahan Depan terdapat memar warna ungu kehitaman
dengan ukuran dua puluah enam kali tujuh belas senti meter------------------------------h. Pada dada kanan, enam senti meter dari Garis Pertengahan Depan, dua puluh empat
sentimeter di bawah puncak bahu terdapat luka lecet jenis tekan berwarna merah
kehitaman ukuran sepuluh kali enam senti meter-------------------------------------------i. Pada seluruh lengan kiri atas dan bawah terdapat beberapa luka lecet jenis tekan,
dengan luka terbesar ukuran lima kali dua senti meter dan luka terkecil berbentuk titik
j. Pada lengan kiri atas sisi depan, dua belas senti meter diatas lipat tangan terdapat
memar berwarna merah kehitaman ukuran empat belas kali delapan senti meter--------k. Pada perut sisi kiri, enam senti meter dari Garis Pertengahan Depan, tiga puluh dua
senti meter di bawah puncak bahu terdapat beberapa luka lecet jenis tekan, dengan
luka terbesar berukuran enam kali enam senti meter dan luka terkecil berbentuk titik
meliputi area seluas empat belas kali dua belas senti meter--------------------------------l. Pada pinggang kiri, lima senti meter dari Garis Pertengahan Depan, terdapat luka
terbuka, tepi luka tidak rata, kedua sudut luka tumpul, dasar luka tulang. Jika luka
dirapatkan membentuk garis miring dengan arah kiri atas ke kiri bawah dengan
panjang empat belas senti meter--------------------------------------------------------------m. Pada tungkai kiri atas sisi depan, terdapat beberapa memar berwarna kehitaman
dengan ukuran terbesar enam kali empat koma lima senti meter dan ukuran terkecil
berukuran dua kali dua senti meter meliputi area seluas dua puluh dua kali dua belas
senti meter--------------------------------------------------------------------------------------n. Pada tungkai kanan atas sisi depan terdapat beberapa memar dengan ukuran terbesar
lima kali dua senti meter dan ukuran terkecil berbentuk titik meliputi area seluas
sembilan belas kali lima belas senti meter---------------------------------------------------o. Pada seluruh punggung terdapat luka lecet jenis tekan dan jenis geser dengan ukuran
terbesar delapan kali dua senti meter dan ukuran terkecil berbentuk titik-----------------15. Patah tulang :-----------------------------------------------------------------------------------------a. Lengan kanan atas------------------------------------------------------------------------------

Visum Et Repertum Nomor : 7.6 / 06 / 15 / VII / 2014


Halaman keempat dari empat halaman
b. Tulang tengkorak------------------------------------------------------------------------------c. Bahu kiri---------------------------------------------------------------------------------------d. Rahang bawah dan atas-----------------------------------------------------------------------Pemeriksaan dalam : Tidak dilakukan.-------------------------------------------------------------------Kesimpulan : --------------------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan terhadap mayat seorang laki - laki berumur kurang lebih tujuh puluh sampai
dengan delapan puluh tahun ini ditemukan luka pada kepala, pelipis, pipi, dada, perut pinggang
dan tungkai serta pada punggung akibat kekerasan tumpul ---------------------------------------------Sebab pasti mati orang ini tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan pemeriksaan bedah
jenazah ( autopsi ). Namun demikian luka - luka berat tersebut di atas dapat menyebabkan
kematian --------------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah visum et Repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah pada waktu menerima
jabatan.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa

dr. Tri Agung Sanjaya