Anda di halaman 1dari 10

NO.

RM
ANAMNESIS
Nama: An. B
Umur: 4 tahun
Ruang :Delima
Kelas : Isolasi
Nama lengkap : An. B
Tempat dan tanggal lahir : ponorogo, 26 Juli 2012
Nama Ayah : Tn. J
Pekerjaan Ayah : wiraswasta
Nama Ibu : Ny.W
Pekerjaan Ibu : Ibu rumah tangga
Alamat : Sawuh, Siman
Masuk RS tanggal : 3 Desember 2013

Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 4 thn
Umur : 46 thn
Pendidikan Ayah : SLTA
Umur : 42 thn
Pendidikan Ibu : SLTA

Diagnosis Masuk : KEP berat


Anamnesis dilakukan secara aloanamnesis kepada Ayah dan Ibu pasien pada tanggal 4 Desember 2013
di Ruang Delima RSUD DR Harjono Ponorogo
KELUHAN UTAMA : Kurus
KELUHAN TAMBAHAN : pucat, bengkak, lemas, perut buncit
1. Riwayat penyakit sekarang
Pasien dibawa ke RSUD Dr Harjono Ponorogo dengan keluhan kurus pada Selasa, 3 Desember
2013. 4 bulan SMRS pasien menjalani operasi pembuatan anus buatan, sekitar 3 bulan SMRS
pasien menjalani operasi penutupan anus buatan dan koreksi megakolon. Sehabis operasi pasien
sering mengalami muntah dan nafsu makan kurang, sebulan terkahir keluhan muntah pasien
semakin sering apabila makan atau minum susu, ditambah pasien sering demam. Demam pasien
dirasakan naik-turun. Nafsu makan pasien juga semakin menurun, dan setiap makan atau minum
susu pasien langsung muntah. Sekitar 1 minggu terakhir orang tua pasien merasa badan pasien
tampak kurus, kaki tangan pasien membengkak, dan perut pasien membesar. Kemudian keluarga
pasien membawanya ke RSUD Dr. Harjono dengan keluhan badan pasien yang semakin kurus dan
membengkak.
BAB (+) normal, kentut (+), BAK (+),batuk (+), pilek (-), nyeri sendi (-), mimisan (-).

2. Riwayat penyakit pada keluarga yang diturunkan (sebutkan penyakitnya terutama yang ada
hubungan dengan penyakit sekarang)
Riwayat sakit serupa : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes melitus : disangkal
Riwayat alergi : disangkal

RM.01
.
2 1 0 7 7 6

Riwayat keluarga : (-)
Riwayat kehamilan ibu pasien
Ibu P
3
A
0
berusia 42 tahun. Ibu memeriksakan kehamilannya ke bidan desa, selanjutnya rutin
kontrol ke bidan sebulan sekali. Saat hamil, ibu tidak pernah mual-mual maupun muntah
berlebihan namun nafsu makan menurun tidak ada. Tidak ada riwayat trauma maupun infeksi
saat hamil. Tekanan darah ibu dinyatakan normal dan berat badan ibu ditimbang dinyatakan
normal.
Riwayat persalinan ibu pasien
Ibu melahirkan di bidan desa setelah sebelumnya merasakan kenceng-kenceng pada perutnya
pada usia kehamilan 9 bulan. Bayi menangis sesaat setelah lahir, berat badan lahir 2500 gram.
Riwayat paska lahir pasien
Bayi perempuan lahir, tidak langsung menangis, ekstremitas sedikit fleksi, gerakan terbatas,
sianosis, berat 2100 gram, panjang badan 46 cm, Apgar skor 5-7, ketuban jernih dan anus (+).
Pasien kemudian dipasang infus, sonde, diberi oksigen lewat c-pap dan dirawat di dalam tabung
inkubator.
Kesan: ANC kurang, PNC baik

Bayi perempuan lahir langsung menangis. Warna kulit kemerahan
Kesan: ANC baik, ibu melahirkan spontan, PNC baik.
Riwayat makanan :
Umur 0 bulan : ASI dan Susu Formula
Umur 7 bulan : bayi mulai mendapatkan makanan tambahan.
Kesan: kualitas dan kuantitas cukup
Perkembangan dan kepandaian :
Motorik kasarPersonal social
Usia 4 bulan: miring tepuk tangan usia 7 bulan
Usia 6 bulan: tengkurap Berpartisipasi dalam permainan 1 tahun
Usia 7 bulan : merangkak
Usia 10 bulan : berdiri, jalan merambat
Motorik halusBahasa
Menggenggam, menarik 5 bulan Usia 9 bulan : bisa mengucapkan ayah dan ibu
Kesan: perkembangan dan kepandaian baik
1.
A. Dasar B. Ulangan
Hepatitis B : + Pada umur : 0 di posyandu Pada umur : 2bulan ,4
bulan dan 6 bulan
BCG : + Pada umur : 1 di posyandu Pada umur : -
DPT : + Pada umur : 2 di posyandu Pada umur : 4 bulan

Bayi laki-laki lahir, langsung menangis, tidak sianosis, berat 2500 gram, panjang badan 46 cm.
Kesan : ANC baik, PNC baik
Riwayat makanan : (sejak lahir sampai sekarang, kualitas dan kuantitas)
Umur 0 bulan : ASI dan susu formula
Umur 7 bulan : mulai mendapat makanan tambahan
Kesan: kualitas dan kuantitas cukup
1. Perkembangan dan kepandaian : uraikan secara kronologis sejak lahir sampai sekarang)
Motorik kasar :
Usia 4 bulan : miring
Usia 6 bulan : tengkurap
Usia 8 bulan : merangkak
Usia 10 bulan : berdiri, jalan merambat
Motorik halus :
Menggenggam, menarik usia 5 bulan
Personal sosial: belum dapat dinilai
Tepuk tangan usia 7 bulan, berpartisipasi dalam permainan usia 1 thn
Bahasa :
Usia 9 bulan : bias mengucapkan ayah dan ibu.
Kesan : Perkembangan dan kepandaian baik

2. Vaksinasi







Kesan : pasien mendapatkan imunisasi dasar lengkap
3. Riwayat penyakit dahulu :
Riwayat aspirasi ketuban saat lahir : disangkal
Riwayat trauma saat lahir : disangkal
Riwayat infeksi saat lahir : disangkal
Riwayat perdarahan : disangkal
Riwayat kejang : disangkal
Riwayat sakit pencernaan : hischprung disease
A. Dasar B. Ulangan
Hepatitis B Pada umur: 0 di: posyandu Pada umur: 2, 6 bulan
BCG Pada umur: 1 di: posyandu Pada umur: 4, 6 bulan
DPT Pada umur: 2 di: posyandu Pada umur: 4, 6 bulan
Polio Pada umur: 0 di: posyandu Pada umur: 2, 6 bulan
Campak Pada umur: 9 di: posyandu Pada umur: -

Kesan : riwayat sakit hischprung disease 4 bulan yang lalu.

4. Sosial, ekonomi, dan lingkungan:
Sosial ekonomi
Ayah pasien adalah seorang wiraswasta dengan rata-rata penghasilan/bulan sekitar 1.200.000
rupiah. Ibu pasien adalah seorang ibu rumah tangga.
Kesan : sosial ekonomi kurang.
Lingkungan
Pasien tinggal bersama bapak, ibu. Jarak rumah pasien dengan tetangga sekitar 5 meter. Tidak
terdapat genangan air maupun sungai yang tercemar limbah. Tidak terdapat pabrik yang mencemari
lingkungan tempat tinggal keluarga pasien.
Kesan : keadaan lingkungan cukup

5. Anamnesis sistem
Serebrospinal : Demam (-), kejang (-).
Kardiopulmoner : Sianosis (-), denyut jantung 108 kali/menit.
Respiratorius : Sesak (-), nafas cuping hidung (-), retraksi (-), batuk (+), nafas grok-grok (+)
Gastrointestinal : Perdarahan lambung (-), perut kembung (+), hepatomegali (+), omphalokel
(+).
Urogenital : BAK (+), warna jernih kekuningan.
Integumentum : Ikterik (-), sianosis (-), vulnus laseratum di kaki dn tangan
Muskuloskeletal : atrofi, sendi normal
Kesan : Terdapat gangguan sistem respirasi, gastrointestinal dan integumentum,
musculoskeletal.
















































































PEMERIKSAAN
FISIK
Nama : An. B
Umur : 4 thn
Ruang : Delima
Kelas : Isolasi

KESAN UMUM
Kesadaran : compos mentis
Nadi : 108 x/menit
Keadaan umum : lemah


Suhu badan : 37
0
C
Pernapasan : 24 x/menit Tipe : thorakoabdominal
Kesan : Lemah, keadaan compos mentis

Status Gizi
Berat badan : 8,2 kg Tinggi badan : 88 cm
BB/U : < -3 sd : sangat kurang
TB/U : < -3 sd : sangat pendek
BB/TB : < -3 sd : sangat kurus

Kesimpulan status gizi : baik / cukup/ sedang/ kurang/ kurang sekali *)
PEMERIKSAAN FISIK
Kulit : sianosis (-), ikterik (-), turgor buruk, petekie (-), luka di tangan dan kaki (+)
Kelenjar limfe : tidak didapatkan pembesaran limfonodi
Otot : atrofi
Tulang : tidak didapatkan deformitas tulang
Sendi : normal

PEMERIKSAAN KHUSUS:
Leher : simetris, tidak didapatkan pembesaran kelenjar getah bening
Thoraks : simetris, tidak terdapat retraksi dinding dada, tidak terdapat ketinggalan gerak, suara dasar
vesikuler (+/+), Rhonki (+/+), wheezing (-/-)
Jantung : batas jantung jelaskan :
- Kanan atas : dalam batas normal Inspeksi: ictus cordis tampak
- Kanan bawah : dalam batas normal
- Kiri atas : dalam batas normal Palpasi : ictus cordis tidak kuat
angkat
- Kiri bawah : dalam batas normal
Suara jantung : Bunyi jantung I-II regular, bising jantung tidak didapatkan
Kesan : batas jantung normal
Paru-paru :
Depan Kanan Kiri
Inspeksi Simetris simetris
Palpasi Fremitus menurun Fremitus menurun
Perkusi Sonor Sonor
Auskultasi SDV +/+, Rh +/+ SDV +/+, Rh +/+

Belakang Kanan Kiri
Inspeksi Simetris Simetris
Palpasi Fremitus normal Fremitus normal
Perkusi Sonor Sonor
Auskultasi SDV +/+, Rh +/+ SDV +/+, Rh +/+
Kesan : terdapat gangguan pada paru
Abdomen : - Inspeksi : lebih tinggi dari dinding dada, spider nevi(+)
- Auskultasi : peristaltik (+)
- Perkusi : tympani (+), pekak alih (+)
- Palpasi : meteorismus, pemebesaran lien (+), pembesaran hepar (+).
Hati : didapatkan pembesaran
Limpa : didapatkan pembesaran
Anogenital : didapatkan kelainan, didapatkan anus
Ekstremitas : terdapat edema, terdapat vulnus laseratum pada kaki kiri dan tangan
kiri
























Kepala : rambut kecoklatan dan tidak lebat, Normochepal.
Bentuk : normochepal
Ubun-ubun : bentuk datar, tidak menonjol, tidak cekung
Mata : conjunctiva anemis (+/+), sclera ikterik (-/-), edem palpebra (-/-), reflek cahaya (+/+)
Hidung : nafas cuping hidung (-), secret (+)
Telinga : simetris, serumen (+) telinga kanan, hiperemis (-)
Mulut : mukosa mulut basah (+), stomatitis (-), lidah kotor (+),perdarahan gusi (-),monoliasis (-










PEMERIKSAAN
LABORATORIUM/ PENUNJANG
Nama : An. F
Umur :13 bulan
Ruang : Delima
Kelas :III
)
Pharing : Mukosa hiperemis (-), Pseudomembran (-).
Gigi : caries (+)
Kesan: anemis, terdapat seruman di telinga kanan, lidah kotor, caries (+)
























Hasil Lab :
1. Darah rutin
Laboratorium RSUD dr. Harjono
Parameter 3 Desember 2013 5 Desember 2013 6 Desember 2013 Nilai normal
WBC
Lymph #
Mid
Gran
Lymph %
Mid %
Gran %

HGB

RBC
HCT
MCV
MCH
MCHC
RDW-CV
RDW-SD

PLT
MPV
PDW
PCT
Albumin
Globulin
TP
Glucos
K
NA
CA
17.5 x 10
3
/uL
3.9 x 10
3
/uL
1.1 x 10
3
/uL
12.5 x 10
3
/uL
22.0 %
6.6%
71.4 %

7.2 g/dL

3.33 x 10
6
/uL
24.8 %
74.6 fL
21.6 pg
29.0 g/dL
16,8 %
53,0 fL

245 x 10
3
/uL
8.9 fL
17,0
0.071 %
1.1 g/dl
3.3 g/dl
4.4 g/dl
90 mg/dl
3.96 mmol/l
139.8 mmol/l
8.56 mg/dl
14.3 x 10
3
/uL
4.1 x 10
3
/uL
0,1 x 10
3
/uL
9.0 x 10
3
/uL
19.0 %
8,0 %
38.5 %

11,3 g/dL

3,98 x 10
6
/uL
33,1 %
83,1 fL
28,6 pg
34.4 g/dL
14,2 %
49,0 fL

188x 10
3
/uL
9,0 fL
17.1
0.053%
1.8 g/dl






















2.6 g/dl
4.0 10.0
0.8 4.0
0.1 0.9
2.0 7.0
20.0 40.0
3.0 9.0
50.0 70.0

11.0 16.0

3.50 5.50
37.0 50.0
82.0 95.0
27.0 31.0
32.0 36.0
11.5 14.5
35.0 56.0

150 300
7 11
15 17
0.108 0.282
3.5-5.5
2.0-3.9
6.6-8.3
60-115
3.5-5.3
135-148
8.1-10.4










RINGKASAN ANAMNESIS &
Nama :An. B
Umur : 4 thn
Ruang : Delima
Kelas :Isolasi

PEMERIKSAAN FISIK

Tulis dengan singkat data dasar yang mempunyai arti positif untuk penetapan masalah dan selanjutnya
meliputi data dasar singkat dari anamnesis / pemeriksaan jasmani dan laboratorium dasar.

Anamnesis Pemeriksaan fisik Laboratorium
4 Desember 2013

Post colostomy 3 bln yll
Nafsu makan menurun, muntah
Kurus, pucat
4 Desember 2013

a. Lemah
b. Akral hangat
c. Suhu 37C
d. Nadi: 108 kali/menit
e. RR: 24 kali/menit
4 Desember 2013

f. leukositosis
g. anemia

Daftar masalah (aktif dan inaktif)
Aktif Inaktif
post colostomy 3 bln yll
Muntah setiap makan dan minum susu
Nafsu makan menurun
Bertambah kurus, pucat, lemah
anemia
Leukositosis
Masalah lingkungan
Masalah sosial ekonomi


Kemungkinan penyebab masalah (bisa berupa diagnosis banding dari masalah yang ada) :
KEP
SBS