Anda di halaman 1dari 1

PERENCANAAN PULANG PASIEN

Nomor MR : Tanggal Masuk :


Nama Pasien : Rencana Tanggal Pulang :
Tanggal Lahir / Umur : Rencana Jam pulang :
Usia Lanjut (60 tahun atau lebih) Ya Tidak
Jika satu saja terpenuhi, berarti pasien
membutuhkan perencanaan pulang
khusus.
Hambatan Mobilisasi Ya Tidak
Membutuhkan pelayanan medis dan perawatan berkelanjutan Ya Tidak
Tergantung dengan orang lain dalam aktifitas harian Ya Tidak
Transportasi Pulang : Orang yang mendampingi & merawat pasien di rumah :
Pengobatan yang dilanjutkan dirumah :
No Nama Obat Jumlah / dosis Jam pemberian Intruksi khusus
Diet Khusus Pasien :
..................................................................................................................................................................
Perawatan / peralatan medis yang dilanjutkan dirumah : Alat bantu yang dipakai di rumah :
No Nama Alat Medis No Kursi roda
Oxygen portable Tongkat
Tracheostomi
D-Kateter
NGT

Pendidikan kesehatan untuk di rumah :
Balutan jangan basah / kotor Jangan menaiki tangga lebih dari dua atau tiga kali sehari.
Hindari mengangkat beban berat Batasi pekerjaan rumah tangga dan kegiatan sosial.
Melakukan aktivitas secara bertahap sampai kesehatan
pulih kembali
Jangan mengendarai kendaraan sendiri/ menyupir Jika muncul keluhan nyeri / rasa sakit tidak berkurang
dengan obat anda atau menjadi lebih buruk, segera
datang ke RS
Cek Laboratorium sebelum kontrol

Diberikan kepada Pasien / Keluarga : Jadwal kontrol berikutnya :
Obat-obatan Nama Dokter
:
Peralatan/barang pribadi Tanggal dan jam Appoitment :

Resep Obat Petugas Admission :


....
Hasil pemeriksaan penunjang : Perawat yang melakukan appointment :

1.
2.
3.
4.
Instruksi diberikan kepada : Saya dapat menerima dan mengerti tentang instruksi pulang
Pasien Pihak Pasien : Perawat yang menjelaskan :
Keluarga
(tanda tangan dan nama jelas)
Hubungan dengan pasien :
..
(tanda tangan dan nama jelas)
Orang terdekat
Lain-lain, sebutkan
................................................
................................................
................................................
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com