Anda di halaman 1dari 8

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 1

BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO


Pada hari ini tanggal..............................................telah dipresentasikan portofolio oleh:
Nama Peserta : dr. Rima Hayyu Chrisnanda
Dengan judul/topik : Trauma Kapitis (Cedera Otak)
Nama Pendamping : dr. Ani Ruliana
Nama Wahana : RSU Aisyiyah Ponorogo
No. Nama Peserta Presentasi No. Tanda Tangan
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesunguhnya.
Pendamping
( )
Catatan: Halaman protofolio ini sebaiknya disalin~sinar (fotokopi) karena anda akan membuat sejumlah laporan yang sekaligus merupakan
catatan untuk bekal dan berpraktik nantinya.
BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 2

Borang Portofolio
Nama Peserta: dr. Rima Hayyu Chrisnanda
Nama Wahana: RSU Aisyiyah Ponorogo
Topik: Insomia
Tanggal (kasus):

Nama Pasien: Tn. AM (21 th) No. RM 344063
Tanggal Presentasi: Nama Pendamping: dr. Ani Ruliana
Tempat Presentasi:
Obyektif Presentasi:
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus
Bayi Anak
Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi:
Tujuan:
BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 3

Bahan bahasan: Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit
Cara membahas: Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos
Data pasien: Nama: Tn. AM Nomor Registrasi: 344063
Nama klinik: Telp: Terdaftar sejak:
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis/Gambaran Klinis:
Pasien ditemukan tidak sadar di tepi jalan. diduga akibat KLL. Saat ditemukan pasien hanya mengerang kesakitan, tidak bisa
ditanya apapun. Saat perjalanan pasien muntah berkali -kali. Saat tiba di UGD kondisi pasien gaduh gelisah, muntah tidak bisa
berhenti, keluar darah dari lubang telinga kiri . Tidak ada yang tau apakah sebelumnya pasien sempat mabuk

2. Riwayat Pengobatan: (-)

3. Riwayat kesehatan/Penyakit:

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 4

4. Riwayat keluarga:

5. Riwayat pekerjaan:
6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik:
7. Riwayat imunisasi (disesuaikan dengan pasien dan kasus):
BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 5

8. PEMERIKSAAN FISIK
- Tensi 150/90mmHg , Nadi: 100x/menit, suhu: 36,5, RR : 28x/menit, BB : 65 kg
- GCS: 2 2 4
- Kepala : hematom di pelipis kiri, keluar darah dari telinga kiri. pupil midriasis 5mm/5mm
- Thorax : ditemukan jejas di dada kiri atas
- Paru: simetris (+), retraksi (-), vesicular, rhonki (-), whezzing (-)
- Jantung : s1s2 tunggal (+) regular, gallop (-), bising jantung (-)
- Abdomen :
- Inspeksi : distensi (-)
- Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium (-), hepatosplenomegali (-)
- Perkusi : meteorismus (-)
- Auskultasi : bising usus (+) normal
-
9. PEMERIKSAAN LABORATORIUM


BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 6

Daftar Pustaka: (diberi contoh, MEMAKAI SISTEM HARVARD,VANCOUVER, atau MEDIA ELEKTRONIK)
1. Darmadipura, Sajid dkk. 2008. Trauma Kepala I (Umum) dalam: Pedoman Diagnosis dan Terapi Bag/SMF Ilmu Bedah Saraf. Surabaya:
Rumah Sakit Umum Dokter Soetomo



2. Tim Neurotrauma.2007. Pedoman Tatalaksana Cedera Otak. Surabaya: RSU Dr. Soetomo Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga.

2.
3.
3. Andrew, Rhodes. 2008. Trauma Manual, The Trauma and Acute Care Surgery. Canada: Lippincott Williams and Wilkin


Hasil Pembelajaran:
1. Menegakkan diagnosis berdasarkan tanda dan gejala pada kasus cedera otak
2. Mengetahui klasifikasi cedera otak


BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 7

1. Subyektif:
Pasien ditemukan tidak sadar di tepi jalan. diduga akibat KLL. Saat ditemukan pasien hanya mengerang kesakitan, tidak bisa
ditanya apapun. Saat perjalanan pasien muntah berkali -kali. Saat tiba di UGD kondisi pasien gaduh gelisah, muntah tidak bisa
berhenti, keluar darah dari lubang telinga kiri . Tidak ada yang tau apakah sebelumnya pasien sempat mabuk

2. Objektif:
- Tensi 150/90mmHg , Nadi: 100x/menit, suhu: 36,5, RR : 28x/menit, BB : 65 kg
- GCS: 2 2 4
- Kepala : hematom di pelipis kiri, keluar darah dari telinga kiri. pupil midriasis 5mm/5mm
- Thorax : ditemukan jejas di dada kiri atas
Paru: simetris (+), retraksi (-), vesicular, rhonki (-), whezzing (-)
Jantung : s1s2 tunggal (+) regular, gallop (-), bising jantung (-)
- Abdomen :
Inspeksi : distensi (-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium (-), hepatosplenomegali (-)
Perkusi : meteorismus (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 8


3. Assesment :
Trauma kepala adalah segala bentuk akibat dan atau respon otak dan atau jaringan yang melindunginya terhadap gaya mekanik. Dimana
trauma kepala dibedakan atas:
Trauma kepala tertutup yakni rongga intracranial tetap tertutup dari dunia luar
Trauma kepala terbuka, misalnya luka tembak, luka bacok, fraktur depresi terbuka
Klasifikasi Trauma kepala dibagi berdasarkan mekanisme terjadinya, tingkat kesadaran dan morfologi terjadinya. Trauma kepala memiliki
gejala dan penangan yang berbeda bergangtung dimana lokasi cedera otak. Sebagian besar gejalanya ialah muntah, nyeri kepala hingga
hilangnya kesadaran. Selain dari gejala klinis, pemeriksaan penunjang seperti CT scan atapun MRI sangat diperlukan untuk menegakkan
diagnose. Penanganan dari trauma kepala bertujuan untuk menyelamatkan fungsi otak. Prognosis berhubungan dengan derajad
kesadaran saat tiba dirumah sakit. Berat dan letak dari cederanya juga merupakan faktor yang memperjelek prognosis.

4. Plan:
- Diagnosis: Gejala klinis dan pemeriksaan penunjang dibutuhkan untuk menegakkan diagnosa
Kegiatan Periode Hasil Yang Diharapkan
Pemberian Medikamentosa Saat di RS Menyelamatkan fungsi otak
Rujuk ke RS yang kompeten Saat di RS Agar pasien mendapatkan penanganan maksimal