Anda di halaman 1dari 45

LAPORAN KASUS

Demam Berdarah Dengue


( Dengue Hemorrhagic Fever )
Pembimbing :
dr. Tri Lestari Rahayu Sp.A

Disusun oleh :
Linda Agustini
Eri Dwi Susanto
IDENTITAS
Nama : An. MAP
Jenis Kelamin : Laki - laki
Umur : 12 Tahun 8 Bulan
Alamat : Jl. Lindu Boyo RT. 06
RW. 03 Klakah, Lumajang.
MRS : 3 April 2014
Tanggal Pemeriksaan : 4 April 2014
ANAMNESA
Keluhan Utama : Panas
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang bersama ibunya dengan keluhan panas
sejak enam hari yang lalu ( Sabtu, 29 Maret 2014 )
pukul 23.00 WIB, panas timbul mendadak saat pasien
mengikuti perkemahan, naik turun, terutama saat
malam hari, turun bila diberi obat penurun panas, tidak
menggigil, tidak kejang.
Tidak nyeri kepala, mata kemeng tidak ada, mimisan
tidak ada, namun sempat keluar darah dari gusi pada
hari keempat (Selasa, 1 April 2014).
Tubuh terasa lemah, nyeri perut terutama di perut
kanan atas, tidak ada nyeri pada persendian atau nyeri
otot.
Tidak ada mual, muntah, diare, batuk, pilek, sesak.
Nafsu makan baik, tidak ada rasa pahit di mulut, tidak
nyeri telan. Sering mengonsumsi tahu, tempe, telur
sekitar dua kali seminggu, buah buahan maupun
sayur cukup sering, ikan, daging jarang.
BAK cukup, sekitar tiga sampai empat kali
sehari, warna kuning jernih, tidak nyeri. BAB
lunak, berwarna kuning kecoklatan, tidak ada
darah, tidak ada lendir.
Sebelumnya, pasien sempat dibawa berobat ke
mantri pada hari minggu (30 Maret 2014) dan
diberi tiga macam kapsul, yang mengandung
obat penurun panas, obat batuk, dan satunya
tidak tahu.

Kemudian pada hari rabu (2 April 2014) pasien
sempat diperiksakan ke Puskesmas Klakah oleh orang
tuanya karena panasnya belum turun juga, serta
pasien tampak lebih lemah dari sebelumnya. Pasien
sempat dirawat selama satu hari satu malam sebelum
dirujuk ke RSD. dr. Haryoto Lumajang karena
trombositnya turun.
Riwayat Antenatal :
Ibu sehat sewaktu hamil
Ibu tidak pernah minum jamu-jamuan ataupun
obat-obatan sewaktu hamil, kecuali vitamin yang
diberikan oleh bidan.
Ibu rajin kontrol di puskesmas tiap bulan
Riwayat Natal:
Usia kehamilan 9 bulan 10 hari
Berat badan lahir 3.600 gram
Persalinan normal, dibantu oleh bidan di
puskesmas
Menangis spontan, bernafas spontan
Riwayat Neonatal :
Saat lahir anak langsung menangis
Warna kulit : kemerahan
kebiruan (-)
ikterus (-)
Gerakan aktif
Kejang (-)
Lumpuh (-)

Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien tidak pernah MRS sebelumnya
Apabila panas, pasien diberi Bodrexin dan tidak
pernah diperiksakan ke dokter, atau tenaga
kesehatan lainnya.

Riwayat Imunisasi
BCG (+), scar (+)
DPT I (+), DPT II (+), DPT III (+)
Polio I (+), polio II (+), polio III (+)
Campak (-)
Hep B (+)
Riwayat Tumbuh Kembang
Mengangkat kepala : tidak ingat
Telungkup : tidak ingat
Duduk sendiri : tidak ingat
Merangkak : tidak ingat
Berjalan di tuntun : tidak ingat
Berjalan sendiri : 1 tahun 3 bulan
Tidak ngompol/defekasi : tidak ingat
Mulai sekolah : usia 6,5 tahun




Riwayat Gizi
ASI : ASI tidak keluar
PASI : diberikan susu formula selama 3,5
tahun
MPASI : diberikan bubur halus sejak umur 6
bulan
Riwayat Keluarga
Menurut pasien tidak ada anggota keluarga
yang mengalami keluhan yang sama dengan
pasien.

Riwayat Sosial
Anak aktif
Prestasi sekolah sedang
Hubungan pasien dengan keluarga pasien
maupun teman cukup baik
Lingkungan sekitar rumah bersih, lantai
rumah berkeramik, tid


Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : Compos mentis
Vital Sign :
Tensi : 90/60 mmHg
HR : 68 kali/menit
RR : 22 kali/menit (normal, reguler)
Suhu : 35,5
0
C (axilla)
Rumpel Leede Test (+) dilakukan pada hari ke
enam



Status gizi :
Tinggi badan : 126 cm
Berat badan : 27 kg
Z skor : TB/BB -2<Z<2
: BB/U -2<Z<2
TB/U -3<Z<-2
Gizi kurang

KEPALA / LEHER
Mata : konjungtiva anemis - / -
sklera ikterik - / -
cowong - / -
oedema palpebra - / -
pupil isokor 3 mm / 3 mm
refleks cahaya + / +

Telinga :
Otorrhea -/-
Otalgia -/-
Hidung :
PCH -/-
Rinorrhea -/-
Epistaksis -/-
Mulut :
Mukosa bibir basah
Circumorocyanosis (-)
Lidah kotor (-)
Perdarahan gusi (-)

Tenggorokan :
Hiperemi (-)
Pembesaran Tonsil T
1
/ T
1
Leher :
Pembesaran KGB (-)

Jantung :
Inspeksi : - Pulsasi ventrikel (-)
Palpasi : - Thrill (-), Apex cordis ICS V MCLS
Perkusi : - batas kanan : ICS IV PSLD
- batas kiri : ICS V MCLS
- batas atas : ICS II PSLD
Auskultasi : S1 tunggal
S2 tunggal
Bising (-), Gallop (-)

Thorax
Paru :
Inspeksi : - bentuk dada normal
- gerak napas simetris, retraksi -
Palpasi : Gerak nafas simetris
Perkusi : sonor + +
+ +
+ +
Auskultasi :
vesikuler + + rhonki - - wheezing - -
+ + - - - -
+ + - - - -
Abdomen:
Inspeksi : - distensi (-)
- meteorismus (-)
Palpasi : - supel (+),
- Hepar / Lien / Ginjal tidak teraba
- turgor kulit normal
- nyeri tekan + - -
- - -
- - -
Perkusi : timpani + + +
+ + +
+ + +
Auskultasi : bising usus (+) normal
Genitalia
- Fimosis (-)
- OUE : darah (-), pus (-)
- Sirkumsisi (+)
Ekstremitas :
Akral hangat + +
+ +
Edema - -
- -
Akrocianosis - -
- -
Resume
Pasien datang bersama ibunya dengan keluhan panas
sejak enam hari yang lalu ( Sabtu, 29 Maret 2014)
jam 23.00 pukul 23.00 WIB, panas timbul mendadak
saat pasien mengikuti perkemahan, naik turun,
terutama saat malam hari, turun bila diberi obat
penurun panas, tidak menggigil, tidak kejang.
Tidak nyeri kepala, mata kemeng tidak ada, mimisan
tidak ada, namun sempat keluar darah dari gusi pada
hari keempat (Selasa, 1 April 2014).
Tubuh terasa lemah, nyeri perut terutama di perut
kanan atas, tidak ada nyeri pada persendian atau nyeri
otot.
Tidak ada mual, muntah, diare, batuk, pilek, sesak.
Nafsu makan baik, tidak ada rasa pahit di mulut, tidak
nyeri telan. Sering mengonsumsi tahu, tempe, telur
sekitar dua kali seminggu, buah buahan maupun
sayur cukup sering, ikan, daging jarang.
BAK cukup, sekitar tiga sampai empat kali
sehari, warna kuning jernih, tidak nyeri. BAB
lunak, berwarna kuning kecoklatan, tidak ada
darah, tidak ada lendir.
Sebelumnya, pasien sempat dibawa berobat ke
mantri pada hari minggu (30 Maret 2014) dan
diberi tiga macam kapsul, yang mengandung
obat penurun panas, obat batuk, dan satunya
tidak tahu.

Kemudian pada hari rabu (2 April 2014) pasien
sempat diperiksakan ke Puskesmas Klakah oleh orang
tuanya karena panasnya belum turun juga, serta
pasien tampak lebih lemah dari sebelumnya. Pasien
sempat dirawat selama satu hari satu malam sebelum
dirujuk ke RSD. dr. Haryoto Lumajang karena
trombositnya turun.
Pemeriksaan fisik
KU : lemah
Kesadaran : compos mentis
Vital sign :
Tensi : 90-/60 mmHg
HR : 68x/menit
RR : 22x/menit (normal, reguler)
Suhu : 35,5
0
C (axilla)
Rumpel Leede test : (+)
Status gizi :
Tinggi badan : 126 cm
Berat badan : 27 kg
Z skor : TB/BB-2<Z<2
: BB/U -2<Z<2
TB/U -3<Z<-2
Gizi kurang

Kepala/leher :
Bentuk kepala : Dbn
Mata : Dbn
Telinga : Dbn
Hidung : Dbn
Mulut : Dbn
Tenggorok : Dbn
Leher : Dbn
Thorax
Paru :
Inspeksi : - normochest
- gerak napas simetris
- retraksi (-)
Palpasi : - bentuk pergerakan dada simetris
Perkusi : sonor + +
+ +
+ +
Auskultasi :
vesikuler + + rhonki - - wheezing - -
+ + - - - -
+ + - - - -
Jantung :
Inspeksi : - pulsasi ventrikel (-)
Palpasi : - thrill (-), apex cordis ICS V MCLS
Perkusi : - batas kanan : ICS IV PSLD
- batas kiri : ICS V MCLS
- batas atas : ICS II PSLD
Auskultasi : S1 tunggal,
S2 tunggal
bising (-) ,gallop (-)

Abdomen:
Inspeksi : - distended (-)
- meteorismus (-)
Palpasi : - supel (+),
- H/L tidak teraba, ginjal tidak teraba
pembesaran
- nyeri tekan + - -
- - -
- - -
- turgor kulit normal
Perkusi : timpani + + +
+ + +
+ + +
Auskultasi : bising usus normal
Genitalia : dbn
Ekstremitas: dbn
Hasil Laboratorium
tgl 3 4 - 2014
JENIS PERIKSA

HASIL PEMERIKSAAN NORMAL

Hemoglobin 12,7 14,0-18,0 mg/dl
Lekosit 3000 3500-10000/cmm
Eritrosit 4,97 4,5-6,5 juta/cmm
Laju Endap Darah 30 0-5/jam
Hematokrit 39 40-54%
Trombosit 58.000 150000-450000
Diffcount 0/0/0/48/45/7 1-2/0-1/3-5/54-62/25-33/3-
7
SGOT 30 Up to 37 mU/ml
SGPT 36 Up to 40 mU/ml
Hasil laboratorium
tgl 3 4 - 2014
JENIS PERIKSA

HASIL PEMERIKSAAN NORMAL

Golongan darah B A/B/O/AB

Widal O +1/200 Negatif
Widal H +1/200 Negatif
Widal A +1/200 Negatif
Widal B

+1/200 Negatif
ASTO NEGATIF <200 I.U/ml
CRP Kualitatif NEGATIF < 6 mg/l
Gula darah acak 84 63 115 mg/dl
Daftar Masalah
Demam hari keenam
Perdarahan gusi
Rumpel leede test (+)
Nyeri perut kanan atas



Diagnosa
Diagnosa primer : Dengue Hemorrhagic
Fever Derajat 2
Diagnosa sekunder : -
Diagnosa komplikasi : -
Diagnosa etiologi : Dengue Virus
Planning diagnosa
Pemeriksaan Laboratorium :
Darah Lengkap serial
LFT
RFT
ASTO
CRP
WIDAL
Pemeriksaan Radiologis :
Thorax PA

Planning terapi
Rehidrasi
Apabila muncul tanda tanda shock Asering
200cc/1 jam
Maintenance
Dengan formula Halliday Segar
= 1640 cc/ 24 jam
Antipiretik :
Paracetamol 10mg/BB/kali = 3 x 270 mg
Simptomatis
Planning monitoring
Vital sign
Kesadaran
Urine Output
Manifestasi perdarahan
Observasi keluhan dan komplikasi
Planning edukasi
Menjaga kebersihan lingkungan rumah
( 3M Menguras, Mengubur, Menutup )
Pemakaian kelambu tempat tidur
Makan 4 sehat 5 sempurna


Prognosa baik
Kecepatan mendapatkan terapi : baik
Usia : muda
Tingkat pendidikan terakhir : Lulus TK,
Sekarang pasien duduk di bangku kelas 5
Tingkat ekonomi : menengah
Komplikasi : tidak ada
Kerjasama pasien : baik
Dubia ad bonam


T E R I M A K A S I H