Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama

: ____________________

Kelas

: ____________________

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa nama yang tersebut


diatas telah mengikuti Kegiatan :
1.
2.
3.
4.

MOS*
SAKSI*
LDKS *
SALAM*

Tahun Pelajaran 2012/2013


Tahun Pelajaran 2012/2013
Tahun Pelajaran 2012/2013
Tahun Pelajaran 2012/2013

Surat pernyataan ini dibuat untuk pendaftaran Pengurus MPK/OSIS*


KEGIATAN
KETUA PANITIA
TANDA TANGAN
1. MOS 2012

Dra. Khoirunnisa Parinduri

................................

2. SAKSI 2012

Erwin Marwiansyah, S.Pd

................................

3. LDKS 2012

Amidi Ulani , S.Pd.

................................

4. SALAM 2012

Drs. Dedi Hari Rizky

................................

*Coret yang tidak perlu


------------------------------------------------------------------------------------------------------------

SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: ____________________

Kelas

: ____________________

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa nama yang tersebut


diatas telah mengikuti Kegiatan :
1.
2.
3.
4.

MOS*
SAKSI*
LDKS *
SALAM*

Tahun Pelajaran 2012/2013


Tahun Pelajaran 2012/2013
Tahun Pelajaran 2012/2013
Tahun Pelajaran 2012/2013

Surat pernyataan ini dibuat untuk pendaftaran Pengurus MPK/OSIS*


KEGIATAN
KETUA PANITIA
TANDA TANGAN
1.

MOS 2012

Dra. Khoirunnisa Parinduri

................................

2. SAKSI 2012

Erwin Marwiansyah, S.Pd

................................

3. LDKS 2012

Amidi Ulani , S.Pd.

................................

4. SALAM 2012

Drs. Dedi Hari Rizky

................................

*Coret yang tidak perlu