Anda di halaman 1dari 22

CASE REPORT

DHF
DISUSUN OLEH:


PEMBIMBING:
dr.Tisna, Sp.A
Identitas Pasien
Nama penderita : An K J
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 8 tahun
Kiriman dari : IGD
Diagnosa masuk : DHF
Tanggal dirawat : 31Juli 2014
Tanggal diperiksa : 3 Agustus 2014
AYAH : Nama : Tn TB
Umur : 24 tahun
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Karyawan
swasta
Penghasilan : Rp
2.000.000
Alamat : Inhoftank

IBU : Nama : Ny. P
Umur : 24 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Penghasilan : -
Alamat : Inhoftank

ANAMNESIS
Heteroanamnesis diberikan oleh ibu pasien pada tanggal 3 Agustus 2014
Keluhan Utama : Demam 3 hari
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengeluh demam sejak sekitar 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Ibu pasien
mengatakan demam yang dialami oleh putranya muncul secara tiba-tiba dan langsung tinggi.
Demam terus-menerus sepanjang hari tanpa ada penurunan. tidak kejang, tidak menggigil,
keringat di malam hari tidak ada. Pasien mengalami mual dan muntah bersamaan dengan
munculnya demam. Pasien lemah, tidak batuk, tidak pilek, tidak nyeri perut, tidak ada nyeri otot.
Ada nyeri kepala. Bisa buang air besar, tidak encer, kuning, tidak ada darah/lendir. BAK > 4x/hari
warna kuning, tidak ada darah. Terdapat Rash/bintik kemerahan dikulit. Sesak (-), batuk(-)
Riwayat Penyakit Dahulu :Tidak pernah mengalami keluhan serupa. Tidak
ada riwayat trauma pada kepala.
Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai keluhan
serupa.
Usaha berobat : Pasien di beri obat obat penurun panas dari warung
oleh ibunya, namun keluhan tidak membaik
Riwayat alergi : Tidak ada alergi makanan dan obat. Riwayat
kehamilan dan persalinan
Pasien merupakan anak ke-1 dari 1 anak, lahir hidup : 1 , lahir mati : - , abortus : -.
Lahir aterm, persalinan spontan, ditolong oleh bidan.
Berat badan lahir : 3400 gram. Panjang badan lahir : 51 cm.

Riwayat Perkembangan
Psikomotor
0 - 6 bulan : mampu tengkurap, mengangkat kepala dan dada bertopang pada tangan
6 bulan : mampu untuk duduk
9 bulan : mampu merangkak
1 - 2 tahun : berjalan perlahan, memegang krayon, bisa makan sendiri
18 bulan : dapat menendang bola
3 tahun : dapat menaiki sepeda beroda tiga
4 tahun : mampu bermain dengan anak-anak lainnya.
5 tahun : mampu melompat, menari


BAHASA
0-3 bulan : Mengoceh spontan/merespon dengan mengoceh
3-6 bulan : tertawa dan menjerit jika diajak bermain
6-12 bulan : mengeluarkan kata-kata tanpa arti, menirukan suara
1-3 tahun : mampu menyusun kalimat
3-5 tahun : pandai berbicara
5 tahun sekarang : pandai berkomunikasi

SOSIAL
1 tahun : berpartisipasi permainan tepuk tangan, sembunyi-sembunyian
1-3 tahun : memperlihakan minat kepada anak lain, bermain bersama anak lain dan menyadari adanya
lingkungan diluar keluarganya
3-5 tahun : menaruh minat kepada aktivitas orag dewasa
Sekarang : mampu berbaur dengan lingkungan sekitar

Susunan keluarga dan Imunisasi
No Nama Umur L/P
Hubungan keluarga, sehat, sakit,
meninggal
1. Tn D 30 tahun L Ayah (sehat)
2. Ny N 28 tahun P Ibu (sehat)
3. An N 8 bulan P Anak (pasien)
Dasar Ulangan Anjuran
1. BCG - 6. HiB -
2. DPT - - - 7. MMR -
3. Polio - - - 8. Hep A -
4. Hep.B - - - 9. Cacar air -
5. Campak -
Penyakit dahulu dan penyakit Keluarga
Diare : - Hepatitis : -
Difteri : - Asma / alergi : -
Campak : - Pneumonia : -
Batuk pilek : - TBC : -
Tetanus : - Batuk rejan : -
Ginjal : - Kejang : -
Tifes perut : - Cacar Air : -
Lainnya : -
Asma : -
Penyakit darah : -
TBC : -
Penyakit keganasan : -
Ginjal : -
Kencing manis : -
Lainnya :

Pemeriksaan fisik
A. PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan Umum : lemah
Kesadaran : compos mentis
Tanda tanda vital
Frekuensi jantung : 80x/menit, regular, kuat angkat (+), bradikardi relatif (-)
Frekuensi napas : 28x/menit, regular, tipe thorakal.
Suhu : 38,0
0
C (axilla)
Waktu pengisian kembali kapiler : 2 detik
Tekanan Darah : 95/70 mmHg
Status gizi
BB sekarang : 28 kg TB sekarang : 135 cm



Kulit : Ptekiae (+), turgor kulit normal
Kelenjar limfe : pembesaran (-)
Otot : nyeri otot seluruh tubuh, tidak ada atrofi pada keempat ekstermitas.
Tulang : Tidak ada deformitas, tidak terdapat tanda radang.
Sendi : Tidak ada deformitas dan tidak terdapat tanda-tanda peradangan.

B. PEMERIKSAAN KHUSUS
Kepala
Bentuk : bulat dan simetris
Ukuran : normocephal
Rambut : hitam, lurus, tipis, tidak mudah dicabut
Mata
Konjungtiva anemis : -/-
Sklera ikterus : -/-
Oedem palpebra : -/-
Refleks cahaya : +/+
Bercak bitot : -/-
Mata cowong : -/-
Air mata : +/+
Perdarahan subkonjungtiva : -/-

Hidung : tidak bersekret, tidak ada pernapasan cuping hidung
Telinga : tidak bersekret, tidak bau, tidak perdarahan
Mulut : tidak sianosis, tidak bau, tidak hiperemis
Lidah : Tidak ada lidah kotor
Faring : tidak tampak hiperemis, tidak tampak tuberkel putih, tidak ada bercak
keputihan
Tonsil : tidak tampak hiperemis, tonsil tidak membesar
Leher
KGB : tidak ada pembesaran
Tiroid : tidak membesar
JVP : tidak meningkat
Kaku kuduk : tidak ada
Deviasi trakea : tidak ada





Dada
Inspeksi : Bentuk normal, simetris, tidak ada retraksi
Palpasi : tidak ada ketertinggalan gerak, tidak ada krepitasi

a. Jantung
Inspeksi : iktus cordis tidak tampak
Palpasi : iktus cordis tidak teraba
Perkusi : redup di ICS III PSL D s/d ICS IV MCL S
Auskultasi : S1S2 tunggal, reguler, suara tambahan (-)

b. Paru
Kanan Kiri
Depan I = simetris, retraksi (-) I = simetris, retraksi (-)
P = fremitus raba (+), menurun P = fremitus raba (+), dBN
P = sonor P = sonor
A = Ves (+), Rh (-). Wh (-) A = Ves (+), Rh (-). Wh (-)
Belakang I = simetris, retraksi (-) I = simetris, retraksi (-)
P = fremitus raba (+), menurun P = fremitus raba (+), dBN
P = sonor P = sonor
A = Ves (+), Rh (-). Wh (-) A = Ves (+), Rh (-). Wh (-)
Perut
Inspeksi : permukaan dinding cembung,
Auskultasi : bising usus (+) 15x/menit
Perkusi : Shifting dullness (+)/asites
Palpasi : soepel, turgor dan elastisitas kulit
normal, hepatomegali (+), splenomegali (-),
nyeri tekan (+/region epigastrium dextra)

Anggota gerak
Atas : akral hangat -/-, odema -/-
Bawah : akral hangat -/-, odema -/-

Anus dan kelamin
Anus : dalam batas normal, tidak ada kelainan
Kelamin : jenis kelamin perempuan , dalam batas normal, tidak ada
kelainan

Pemeriksaan penunjang
Jenis Pemeriksaan
Nilai
(H1MRS)
Nilai
(H2MRS)
Normal
Hematologi
1. Hemoglobin 14,4
14,7
13,4-17,7 gr/dL
2. Leukosit 6,4
9,7
4,3-10,3x10
9
/L
4. Hematokrit 41,2
49,5

38-42%
5. Trombosit 59
44
150-450 x10
9
/L
RESUME : Anamnesis
Pasien mengeluh demam sejak sekitar 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Ibu
pasien mengatakan demam yang dialami oleh putranya muncul secara tiba-tiba dan
langsung tinggi. Demam terus-menerus sepanjang hari tanpa ada penurunan. tidak
kejang, tidak menggigil, keringat di malam hari tidak ada. Pasien mengalami mual dan
muntah bersamaan dengan munculnya demam. Pasien lemah, tidak batuk, tidak pilek,
tidak nyeri perut, tidak ada nyeri otot. Ada nyeri kepala. Bisa buang air besar, tidak
encer, kuning, tidak ada darah/lendir. BAK > 4x/hari warna kuning, tidak ada darah.
Terdapat Rash/bintik kemerahan dikulit. Sesak (-), batuk(-)

Resume : Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik
Keadaan umum: lemah
Suhu axilla: 35,6
0
C
Perkusi perut Shifting dullness (+)
Nyeri tekan abdomen daerah epigastrium dextra
Hepatomegali

Resume : Pemeriksaan penunjang
Lab

Jenis
Pemeriksaan
Nilai
(H1MRS)
Nilai
(H2MRS)
Normal
Hematologi
1.
Hemoglobin
14,4
14,7
13,4-17,7
gr/dL
2. Leukosit 6,4
9,7
4,3-
10,3x10
9
/L
4. Hematokrit 41,2
49,5

38-42%
5. Trombosit 59
44
150-450
x10
9
/L
Diagnosis
Dengue Hemorraghea Fever


PENATALAKSANAAN
Non-medika mentosa
Tirah baring
Banyak minum 1-2L/ hari
Medikamentosa
Infus RA
Praxion syr. 3x1 cth
Ozid inj amp IV
PROGNOSIS
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad fungsionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam